La nouvelle loi sur l'assurance-maladie contient une s\u00e9rie de dispositions et de termes qui ne sont pas clairement d\u00e9finis, ce qui rend difficile, voire impossible, l'application de cette loi. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral et le DFI sont donc pri\u00e9s de r\u00e9pondre aux questions suivantes pour tirer au clair plusieurs points.
1. Pour pouvoir r\u00e9pondre aux exigences en mati\u00e8re de caract\u00e8re \u00e9conomique, de planification et de tarification figurant dans la LAMal (Cf. notamment les articles 25 et 49), il faut disposer d'une seule et m\u00eame d\u00e9finition du terme de traitement semihospitalier, qui soit accept\u00e9e par tous les acteurs \u00e9voluant dans le domaine de la sant\u00e9.
Comment le Conseil f\u00e9d\u00e9ral et le DFI d\u00e9finissent-ils le terme de traitement semihospitalier, qui figure pour la premi\u00e8re fois dans la loi\u00a0? En quoi un s\u00e9jour dans une institution prodiguant des soins semi-hospitaliers se distingue-t-il d'un traitement ambulatoire et d'un s\u00e9jour en milieu hospitalier\u00a0?
2. Le syst\u00e8me de la garantie de prise en charge des frais des assur\u00e9s qui, pour des raisons m\u00e9dicales, recourent aux services d'un h\u00f4pital situ\u00e9 hors de leur canton de r\u00e9sidence, pose de gros probl\u00e8mes, sans parler du fait qu'il est \u00e0 l'origine d'un diff\u00e9rend entre caisses et cantons \u00e0 propos des prestations que ces derniers se doivent de fournir en cas d'hospitalisation en division priv\u00e9e ou semi-priv\u00e9e dans un autre canton. Qui plus est, il existe des probl\u00e8mes de d\u00e9limitation des comp\u00e9tences entre la Conf\u00e9d\u00e9ration et les cantons au sujet des demandeurs d'asile et des r\u00e9fugi\u00e9s. En vertu de l'article 41, 3e alin\u00e9a, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est tenu de r\u00e9gler les d\u00e9tails.
S'est-il d\u00e9j\u00e0 acquitt\u00e9 de cette obligation\u00a0? D'ici \u00e0 quand va-t-il rendre publique et \u00e9dicter la r\u00e9glementation n\u00e9cessaire\u00a0?
3. Plusieurs h\u00f4pitaux et cantons sont manifestement confront\u00e9s \u00e0 des probl\u00e8mes d'interpr\u00e9tation et d'acceptation de l'article 44.
En vertu de la nouveaut\u00e9 que constitue la protection tarifaire, il n'est plus possible d'effectuer, \u00e0 titre priv\u00e9, des traitements ambulatoires en milieu hospitalier (consultations priv\u00e9es); si cela devait tout de m\u00eame se produire, l'institution fournissant ces prestations serait exclue du syst\u00e8me de la LAMal. Cette interpr\u00e9tation est-elle correcte\u00a0?
4. La loi sur l'assurance-accidents ne pr\u00e9voit ni quote-part \u00e0 la charge du patient, ni traitement m\u00e9dical priv\u00e9. Certains h\u00f4pitaux ont cependant pour habitude d'admettre comme patients priv\u00e9s ou couverts par la LAMal les patients accident\u00e9s qui leur sont confi\u00e9s.
Une telle pratique est-elle autoris\u00e9e\u00a0? Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral et l'OFAS ont-ils connaissance de tels changements d'assurance\u00a0? Comment r\u00e9agissent-ils \u00e0 cela\u00a0?
5. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est-il pr\u00eat \u00e0 faire parvenir aux cantons, d\u00e8s que possible, des instructions claires au sujet des questions 3 et 4\u00a0?
","ReasonText":null,"DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"1. La notion de traitement semi-hospitalier a \u00e9t\u00e9 introduite dans la LAMal afin que des traitements dont le caract\u00e8re n'est ni strictement ambulatoire ni strictement hospitalier puissent aussi \u00eatre rembours\u00e9s en vertu de conventions tarifaires sp\u00e9ciales dans les limites des prestations l\u00e9gales. L'\u00e9tendue des prestations prises en charge marque clairement la diff\u00e9rence par rapport au traitement ambulatoire puisque, par exemple, le s\u00e9jour dans une institution prodiguant des soins semi-hospitaliers, cit\u00e9 \u00e0 l'article 25, 2e alin\u00e9a, lettre e, LAMal, est \u00e9galement consid\u00e9r\u00e9 comme traitement semi-hospitalier. De ce fait, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral avait, dans son message concernant la r\u00e9vision de l'assurance-maladie (tir\u00e9 \u00e0 part, p. 73), d\u00e9j\u00e0 renonc\u00e9 \u00e0 d\u00e9finir le traitement semi-hospitalier de mani\u00e8re plus pr\u00e9cise, afin surtout de conc\u00e9der la plus grande libert\u00e9 d'am\u00e9nagement possible aux partenaires tarifaires.
2. N'oublions pas que la LAMal r\u00e8gle l'assurance-maladie sociale, autrement dit l'assurance de base, alors que les assurances compl\u00e9mentaires rel\u00e8vent du droit des assurances priv\u00e9es. La loi est interpr\u00e9t\u00e9e de fa\u00e7on quasiment uniforme\u00a0: en cas de s\u00e9jour dans une division priv\u00e9e ou semi-priv\u00e9e, si celle-ci est admise par la LAMal, les assur\u00e9s re\u00e7oivent le montant que l'assurance de base aurait allou\u00e9 pour une hospitalisation en division commune. Quant \u00e0 savoir si les cantons sont aussi tenus de fournir leur contribution lorsqu'un traitement est appliqu\u00e9 en division priv\u00e9e ou semi-priv\u00e9e, il s'agit \u00e9galement d'une question d'interpr\u00e9tation de la LAMal. Et c'est en d\u00e9finitive aux tribunaux comp\u00e9tents de juger ces questions d'interpr\u00e9tation relatives \u00e0 l'obligation de fournir des prestations. Cependant, vu les d\u00e9saccords qui opposent cantons et assureurs-maladie, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est dispos\u00e9 \u00e0 demander que la contribution obligatoire des cantons fasse l'objet d'une mise au point plus approfondie. Apr\u00e8s quoi, il sera en mesure de d\u00e9cider si une r\u00e9glementation peut \u00eatre \u00e9dict\u00e9e en vertu de l'article 41, 3e alin\u00e9a, LAMal. En ce qui concerne le conflit de comp\u00e9tences \u00e9voqu\u00e9 au sujet des demandeurs d'asile et des r\u00e9fugi\u00e9s, il faut retenir que, conform\u00e9ment aux dispositions du droit d'asile, la Conf\u00e9d\u00e9ration ne doit rembourser aux cantons que les frais engag\u00e9s pour l'assistance des requ\u00e9rants et des personnes admises provisoirement (art. 20b, 1er al., LAsi et art 14c, 7e al., LSEE). Elle n'est nullement tenue de prendre en charge les frais que les cantons enregistrent dans le cadre des services publics (en mati\u00e8re de sant\u00e9, notamment) en raison de l'autorisation de s\u00e9journer en Suisse que les demandeurs d'asile et les personnes admises provisoirement obtiennent en vertu du droit d'asile. Dans le cas de la diff\u00e9rence de tarif que le canton de r\u00e9sidence doit rembourser \u00e0 l'assureur conform\u00e9ment \u00e0 l'article 41, 3e alin\u00e9a, LAMal, il s'agit de frais r\u00e9sultant de la planification hospitali\u00e8re qui font partie int\u00e9grante des services publics cantonaux et doivent, \u00e0 ce titre, \u00eatre pris en charge non pas par la Conf\u00e9d\u00e9ration, mais par les cantons, aux termes de l'article 41, 3e alin\u00e9a. Cette probl\u00e9matique est cependant att\u00e9nu\u00e9e si l'on attribue les r\u00e9fugi\u00e9s et les demandeurs d'asile au canton dans lequel le traitement m\u00e9dical requis est effectu\u00e9 et qui, en cons\u00e9quence, garantira \u00e9galement la prise en charge int\u00e9grale par l'assurance-maladie.
3. Eu \u00e9gard \u00e0 l'article 44, LAMal, il faut \u00e0 vrai dire partir du fait que le traitement ambulatoire, qu'il soit appliqu\u00e9 dans un h\u00f4pital ou au cabinet du m\u00e9decin, ne peut pas faire l'objet d'une facturation plus \u00e9lev\u00e9e que celle que pr\u00e9voit le tarif de l'assurance-maladie. Le fournisseur de prestations qui refuse de fournir des prestations conform\u00e9ment \u00e0 la LAMal et, partant, de pratiquer \u00e0 la charge de l'assurance-maladie sociale, doit se r\u00e9cuser (art. 44, 2e al., LAMal). La r\u00e9cusation a pour cons\u00e9quence que le fournisseur de prestations n'exerce plus dans les limites de la LAMal et que la relation entre le m\u00e9decin traitant et les patients acquiert un caract\u00e8re de droit priv\u00e9. Il y a lieu d'admettre que les m\u00e9decins qui consultent \u00e0 titre priv\u00e9 dans un h\u00f4pital devraient facturer leurs honoraires ind\u00e9pendamment de celui-ci. Dans le cas contraire, l'h\u00f4pital est effectivement menac\u00e9 d'exclusion.
4. L'assurance-maladie, sur demande de l'assurance-accidents ou de la personne assur\u00e9e, doit avancer les prestations, s'il n'est pas certain que l'obligation d'allouer les prestations incombe \u00e0 l'assurance-accidents. Si, toutefois, il ne fait aucun doute qu'une autre assurance sociale est oblig\u00e9e d'octroyer des prestations, celles-ci pr\u00e9c\u00e8dent les prestations de l'assurance-maladie. Si n\u00e9cessaire, les assureurs proc\u00e8dent \u00e0 un d\u00e9compte entre eux et \u00e0 l'\u00e9gard de l'assur\u00e9. L'attitude cit\u00e9e, que du reste l'OFAS ignore, ne pourrait pas entra\u00eener des r\u00e9sultats diff\u00e9rents.
5. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral, dans la mesure de ses comp\u00e9tences, examinera s'il y a lieu de remettre aux cantons des instructions relatives \u00e0 l'application de la LAMal. Mais dans les deux cas \u00e9voqu\u00e9s, il ne dispose justement d'aucun fondement juridique le lui permettant. Il incombe aux assureurs-maladie et aux assur\u00e9s d'imposer, si n\u00e9cessaire, une attitude correcte. Enfin, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral aimerait relever que la LAMal entend accorder aux partenaires oeuvrant dans le domaine de la sant\u00e9 toute la flexibilit\u00e9 qu'autorise une assurance-maladie obligatoire pour laisser le champ libre aux conventions.
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