Conform\u00e9ment \u00e0 l'art.\u00a093, al.\u00a01er, de la constitution et \u00e0 l'article 21bis de la loi sur les rapports entre les Conseils, je pr\u00e9sente une initiative parlementaire sous la forme d'un projet r\u00e9dig\u00e9 de toutes pi\u00e8ces.
Titre
Arr\u00eat\u00e9 f\u00e9d\u00e9ral concernant des mesures temporaires contre l'augmentation des co\u00fbts de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie
du ....
Pr\u00e9ambule
L'Assembl\u00e9e f\u00e9d\u00e9rale de la Conf\u00e9d\u00e9ration suisse,
vu l'article 34bis de la constitution, vu l'avis du Conseil f\u00e9d\u00e9ral du ....
arr\u00eate\u00a0:
Art. 1
Titre
Soins \u00e0 domicile
Al. 1
Les prestations fournies conform\u00e9ment \u00e0 l'art.\u00a07, al.\u00a01er, lettres a et b de l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie, sont factur\u00e9es pour une dur\u00e9e de 60 heures au maximum par trimestre. Pour les cas de rigueur, le budget-temps peut \u00eatre prolong\u00e9 par une convention des partenaires tarifaires ou, dans un r\u00e9gime sans convention, par un arr\u00eat\u00e9 du gouvernement cantonal. L'assurance obligatoire des soins en cas de maladie couvre au maximum la taxe forfaitaire pour le traitement infirmier et les soins de base de niveau sup\u00e9rieur, admise pour les h\u00f4pitaux publics.
Al. 2
Les partenaires tarifaires conviennent ou, dans un r\u00e9gime sans convention, les gouvernements cantonaux \u00e9tablissent au minimum trois niveaux de d\u00e9pendance des soins et d\u00e9terminent les co\u00fbts pouvant \u00eatre factur\u00e9s pour chacun de ces niveaux.
Art. 2
Titre
Soins dispens\u00e9s dans les \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux
Al. 1
Les assureurs participent aux co\u00fbts des soins vis\u00e9s par l'art.\u00a07, al.\u00a01er, let.\u00a0c, de l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie. La protection tarifaire pr\u00e9vue par l'article 44 de la loi f\u00e9d\u00e9rale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie n'est pas applicable.
Al. 2
Les partenaires tarifaires conviennent ou, dans un r\u00e9gime sans convention, les gouvernements cantonaux \u00e9tablissent au minimum trois niveaux de d\u00e9pendance des soins et d\u00e9terminent les co\u00fbts pouvant \u00eatre factur\u00e9s pour chacun de ces niveaux.
Al. 3
Les assureurs prennent en charge au maximum la moiti\u00e9 des co\u00fbts convenus.
Art. 3
Titre
Nouveaux fournisseurs de prestations
Texte
Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral ne peut admettre de nouveaux fournisseurs de prestations tant que le pr\u00e9sent arr\u00eat\u00e9 est en vigueur.
Art. 4
Titre
Dispositions finales
Al. 1
Le pr\u00e9sent arr\u00eat\u00e9 est de port\u00e9e g\u00e9n\u00e9rale.
Al. 2
Il est d\u00e9clar\u00e9 urgent selon l'art.\u00a089bis, al.\u00a01er, de la Constitution f\u00e9d\u00e9rale et entre en vigueur le ....
Al. 3
Il est sujet au r\u00e9f\u00e9rendum facultatif selon l'art.\u00a089bis, al.\u00a02, de la Constitution f\u00e9d\u00e9rale et il \u00e9choit au plus tard le 31 d\u00e9cembre 1999.
Al. 4
Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral peut abroger le pr\u00e9sent arr\u00eat\u00e9 avant qu'il n'arrive \u00e0 \u00e9ch\u00e9ance.
","ReasonText":"I. G\u00e9n\u00e9ralit\u00e9s
1. Expos\u00e9 du probl\u00e8me
La prise en charge par l'assurance obligatoire, depuis le 1er janvier 1996, des prestations dispens\u00e9es sous forme ambulatoire ou dans un \u00e9tablissement m\u00e9dico-social se fonde sur les articles 25 et 33 LAMal, ainsi que sur l'article 7 de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS). En outre, l'article 44 LAMal concernant la protection tarifaire est appliqu\u00e9 par les fournisseurs de prestations de telle mani\u00e8re que l'assurance-maladie subvient \u00e0 toutes les prestations touchant les soins, ce qui revient presque \u00e0 cr\u00e9er une assurance des soins. Or, le Parlement s'est express\u00e9ment oppos\u00e9 \u00e0 une telle assurance. Il ressort des d\u00e9lib\u00e9rations des deux Chambres qu'elles n'ont voulu qu'une contribution de l'assurance-maladie aux co\u00fbts de soins de base. Ce qui suit illustre l'\u00e9volution \u00e0 laquelle on a assist\u00e9 dans le canton de Berne en mati\u00e8re de soins depuis l'entr\u00e9e en vigueur de la LAMal\u00a0:
Jusqu'\u00e0 la fin de 1995, les caisses-maladie remboursaient, sans y \u00eatre oblig\u00e9es, les soins au tarif de fr. 11.75 l'heure\u00a0; en 1996, elles ont pay\u00e9 des contributions au tarif de 31 francs fix\u00e9 par le canton. Comme la f\u00e9d\u00e9ration des caisses et les associations de soins \u00e0 domicile ne parvenaient pas \u00e0 s'entendre, le Gouvernement bernois a fix\u00e9 le tarif \u00e0 55 francs pour 1997. Les services de soins \u00e0 domicile demandent, pour 1998, un tarif horaire de 85 francs pour une couverture int\u00e9grale des co\u00fbts. \u00c0 cette majoration des tarifs s'est ajout\u00e9e dans le m\u00eame laps de temps une importante extension du volume fourni. Depuis le d\u00e9but de 1996, les prestations fournies au titre des soins \u00e0 domicile (spitex) ont notablement augment\u00e9 par rapport \u00e0 la situation ayant pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 l'entr\u00e9e en vigueur de la nouvelle loi sur l'assurance-maladie. Les patients qui en 1995 encore demandaient une ou deux fois par semaine des prestations au titre des soins \u00e0 domicile (spitex), en exigent \u00e0 pr\u00e9sent souvent plusieurs fois par jour. Il ressort des constatations faites par une grande caisse que les co\u00fbts occasionn\u00e9s par les s\u00e9jours dans les \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux ont augment\u00e9 de 1,0\u00a0% dans le canton de Berne durant le premier semestre de 1996. Cela tient, entre autres, au fait que des institutions qui ne b\u00e9n\u00e9ficiaient pas de subventions (homes pour personnes \u00e2g\u00e9es, r\u00e9sidences priv\u00e9es pour personnes \u00e2g\u00e9es, etc.) ont le droit, selon la nouvelle loi, d'obtenir des prestations obligatoires des caisses. D'apr\u00e8s les calculs de la F\u00e9d\u00e9ration bernoise des assureurs-maladie, la prise en charge int\u00e9grale des soins (spitex, homes, divisions pour malades chroniques dans les h\u00f4pitaux et les cliniques psychiatriques) entra\u00eenerait des d\u00e9penses de 400 millions de francs environ rien que dans le canton de Berne. Or, cela repr\u00e9sente, et cette constatation est plus importante encore, une augmentation de 315 millions de francs par an par rapport \u00e0 1995. Si on se base sur ces chiffres pour calculer les co\u00fbts qui seront n\u00e9cessaires pour la population de la Suisse tout enti\u00e8re - en admettant qu'une \u00e9volution semblable soit constat\u00e9e dans le reste du pays -, il faudrait compter avec des d\u00e9penses annuelles suppl\u00e9mentaires de pr\u00e8s de 2,4 milliards de francs. Si on met ces chiffres en relation avec la charge actuelle que les cotisations \u00e0 l'assurance-maladie imposent \u00e0 la population suisse, on arrive \u00e0 une majoration des primes d'environ de 15\u00a0% (\u00e9chelonn\u00e9e, le cas \u00e9ch\u00e9ant, sur les ann\u00e9es 1997, 1998 et 1999) uniquement pour les prestations fournies dans le secteur d\u00e9crit.
2. Attitude des institutions concern\u00e9es
2.1 Association suisse des services d'aide et de soins \u00e0 domicile
Augmentation des prestations de soins \u00e0 domicile\u00a0: La LAMal a \u00e9largi, il est vrai, les prestations obligatoires pour le traitement infirmier et les soins de base \u00e0 domicile\u00a0; en compensation, toutes les prestations facultatives, faites par les caisses-maladie pour les soins \u00e0 domicile, notamment dans le domaine du m\u00e9nage, sont supprim\u00e9es. Cela constitue souvent une r\u00e9duction des prestations pour les patients. Selon la LAMal, on ne peut pr\u00e9senter de factures suppl\u00e9mentaires pour les prestations de soins \u00e0 domicile ordonn\u00e9es par le m\u00e9decin (protection tarifaire). Nouvellement, les caisses-maladie et les finances publiques doivent couvrir int\u00e9gralement les co\u00fbts. Cependant, beaucoup de cantons ont supprim\u00e9 les subventions qu'ils accordaient pour la couverture des prestations pour soins \u00e0 domicile. Il est \u00e9vident que la suppression de ces subventions augmente les co\u00fbts de soins \u00e0 domicile. Les cantons devraient accorder des mandats de prestations aux organisations qui fournissent ces soins. La teneur de l'ordonnance (art. 51 let. b OAMal) pr\u00e9sente des divergences selon les langues. Dans la version allemande, il est dit que les organisations qui fournissent des soins \u00e0 domicile doivent avoir un mandat de prestations (\"einen Leistungsauftrag haben\"), alors que dans la version fran\u00e7aise, il est dit que les organisations sont admises lorsqu'elles \"ont re\u00e7u un mandat de prestations\". La version allemande permet aux organisations de s'attribuer elles-m\u00eames ce mandat. Aux termes de la version fran\u00e7aise en revanche, il faut conclure que ce mandat doit leur \u00eatre attribu\u00e9 par un tiers. Le mandat de prestations est un moyen important de gestion, servant surtout \u00e0 garantir la qualit\u00e9.
Exigences formul\u00e9es par les organisations qui fournissent des soins \u00e0 domicile au titre de la LAMal\u00a0: La LAMal oblige les caisses \u00e0 couvrir les co\u00fbts du traitement infirmier et des soins de base lorsque ces soins sont prescrits par le m\u00e9decin. Ni la loi, ni l'ordonnance ne limitent la dur\u00e9e de ces prestations. L'Association suisse des services d'aide et de soins \u00e0 domicile n'est pas oppos\u00e9e aux budgets-temps, qui servent de r\u00e9f\u00e9rence au contr\u00f4le d'une gestion \u00e9conome, de l'efficacit\u00e9 et de l'opportunit\u00e9. Comme on ne dispose pas de donn\u00e9es dans ce domaine, cette association calcule actuellement avec le concordat et pour la premi\u00e8re fois les co\u00fbts int\u00e9graux des prestations pour soins \u00e0 domicile dans treize centres servant de r\u00e9f\u00e9rence. Ce relev\u00e9 des donn\u00e9es servira de base aux n\u00e9gociations sur une structure tarifaire nationale des prestations reconnues par la LAMal au titre du traitement infirmier ou des soins de base \u00e0 domicile fond\u00e9s sur le tarif au temps consacr\u00e9. L'Association suisse des services d'aide et de soins \u00e0 domicile s'oppose \u00e0 un budget-temps parce qu'on ne dispose pas de donn\u00e9es suffisantes. Dans un document compl\u00e9mentaire, elle affirme que si on limitait les prestations \u00e0 60 heures par trimestre, environ 40\u00a0% des patients b\u00e9n\u00e9ficiant des soins \u00e0 domicile pourraient invoquer la clause destin\u00e9e \u00e0 \u00e9viter les cas de rigueur. Ce serait le cas pour 10\u00a0% des patients si on \u00e9tablissait un budget-temps de 100 heures par trimestre. L'OFAS a r\u00e9torqu\u00e9 en se pr\u00e9valant de chiffres tir\u00e9s d'un recours et qui prouveraient que si on fixait une limite de 60 heures par trimestre, 8\u00a0% des patients pourraient se pr\u00e9valoir de la clause de la rigueur et auraient besoin d'une assistance accrue.
Synchronisation du d\u00e9veloppement des soins \u00e0 domicile et de la r\u00e9duction du nombre de lits d'h\u00f4pitaux\u00a0: Les soins \u00e0 domicile contribuent aussi \u00e0 faire baisser le nombre des nuit\u00e9es dans les h\u00f4pitaux\u00a0; mais cela peut-il \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme un d\u00e9mant\u00e8lement\u00a0? La prestation de soins \u00e0 domicile n'est pas en mesure d'influencer cette diminution.
Enfin, les repr\u00e9sentantes de services d'aide et de soins \u00e0 domicile insistent sur le fait que ces services et les \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux ne peuvent pas \u00eatre trait\u00e9s de la m\u00eame fa\u00e7on. L'article 50 LAMal ne constitue pas une r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale sur le d\u00e9dommagement des soins \u00e0 domicile, il se borne \u00e0 mentionner les prestations pour soins faites dans les \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux qui sont rembours\u00e9es. Des contributions forfaitaires sont possibles pour la r\u00e9mun\u00e9ration des prestations pour soins dans les \u00e9tablissements pr\u00e9cit\u00e9s. Du point de vue structurel, les \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux servent \u00e0 assurer les traitements stationnaires. Les cantons et les communes doivent participer substantiellement au financement de ces \u00e9tablissements comme ils le font pour les h\u00f4pitaux. En revanche, les soins \u00e0 domicile doivent \u00eatre class\u00e9s, du point de vue structurel, dans le domaine des traitements ambulatoires. Dans ce cas, les assureurs doivent prendre en charge l'int\u00e9gralit\u00e9 des prestations pour soins pr\u00e9vues par la LAMal.
2.2 Caisses-maladie
Le financement des soins aux malades ne doit en aucun cas \u00eatre transf\u00e9r\u00e9 enti\u00e8rement \u00e0 l'assurance-maladie obligatoire. Le l\u00e9gislateur n'avait pas l'intention d'instituer une assurance des soins par la LAMal. Il pr\u00e9voyait que l'assurance-maladie rembourserait une contribution faite au titre des frais m\u00e9dicaux et pharmaceutiques. Le conseiller aux \u00c9tats Huber, rapporteur de la commission LAMal, s'est prononc\u00e9 au Parlement pour le remboursement partiel des co\u00fbts de soins de base par l'assurance-maladie\u00a0; il a d\u00e9clar\u00e9 que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral admettait pour l'essentiel que les assureurs devaient couvrir le traitement d'une maladie au sens traditionnel du terme, mais qu'ils ne seraient pas en \u00e9tat de prendre en charge l'assistance int\u00e9grale. Cette conception fondamentale est actuellement m\u00e9connue tant des fournisseurs de prestations que des autorit\u00e9s, ce qui a pour effet que l'augmentation de 805 millions de francs des frais m\u00e9dicaux et pharmaceutiques (685 millions de francs pour les \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux, 120 millions de francs pour les soins \u00e0 domicile), chiffre avanc\u00e9 par l'Office f\u00e9d\u00e9ral des assurances sociales lors de la campagne ayant pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 la votation, est de loin d\u00e9pass\u00e9e. Avant le scrutin, l'OFAS escomptait que les tarifs journaliers des \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux seraient de 50 \u00e0 70 francs. C'est la raison pour laquelle les caisses-maladie exigent que la Conf\u00e9d\u00e9ration fixe une contribution aux frais m\u00e9dicaux et pharmaceutiques et qu'elle fasse la distinction entre la moyenne et la forte d\u00e9pendance des soins. Elles demandent en outre que l'on \u00e9tablisse un budget-temps par jour, semaine ou mois. Elles exigent \u00e9galement que les gouvernements cantonaux donnent un mandat de prestations aux services de soins \u00e0 domicile et qu'ils \u00e9laborent des dispositions sur l'admission des fournisseurs de prestations. Enfin leurs repr\u00e9sentants r\u00e9it\u00e8rent leur demande visant \u00e0 stopper l'admission de nouveaux groupes de fournisseurs de prestations.
Les caisses-maladie peuvent faire \u00e9tat de factures concernant des soins \u00e0 domicile pour 746 heures de traitement prodigu\u00e9s durant 31 jours, ce qui repr\u00e9sente une moyenne de plus de 24 heures par jour. Dans un autre cas, les co\u00fbts de soins \u00e0 domicile d\u00e9passaient m\u00eame ceux d'h\u00f4pitaux pour maladies aigu\u00ebs.
2.3 Cantons
La Conf\u00e9rence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires s'oppose \u00e0 l'adoption d'un arr\u00eat\u00e9 f\u00e9d\u00e9ral urgent. Les cantons font remarquer qu'il ne faut pas recourir \u00e0 la l\u00e9gislation d'urgence un an seulement apr\u00e8s l'entr\u00e9e en vigueur de la LAMal. En outre, leurs gouvernements craignent que le transfert, pr\u00e9vu par la LAMal, du secteur public aux assureurs, des co\u00fbts dans le domaine des soins \u00e0 domicile et des \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux puisse m\u00eame \u00eatre partiellement annul\u00e9, ce qui remettrait en cause la r\u00e9partition des co\u00fbts qui avait \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9e. Au surplus, les cantons rappellent les entretiens qui ont eu lieu avec les fournisseurs de prestations et les assureurs\u00a0; ils estiment qu'on devrait accorder une importance suffisante \u00e0 ces entretiens.
3. Consid\u00e9rations
Il faut stopper l'\u00e9volution d\u00e9crite. On ne dispose certes pas encore de chiffres confirm\u00e9s pour tout le pays. Au bout d'une ann\u00e9e, on constate cependant, \u00e0 la suite des enqu\u00eates faites par r\u00e9gions et en se fondant sur un grand nombre d'exemples, un accroissement manifeste dans ce domaine. En adoptant le pr\u00e9sent arr\u00eat\u00e9 f\u00e9d\u00e9ral, le Parlement peut arr\u00eater cette extension des prestations et cette augmentation des co\u00fbts qu'il n'avait jamais souhait\u00e9es, ou en tout cas les freiner. La proposition de la commission se justifie non seulement par l'\u00e9volution qui se dessine sur le plan quantitatif, mais aussi par les consid\u00e9rations suivantes\u00a0:
- Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a constamment affirm\u00e9, lors de la campagne ayant pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 la votation sur la LAMal, que les articles 25 et 33 provoqueraient des d\u00e9penses suppl\u00e9mentaires de l'ordre de 850 \u00e0 900 millions de francs dans le domaine des prestations pour soins. Ces chiffres se fondaient sur un tarif horaire d'environ 50 francs.
- On peut affirmer que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral et le Parlement n'ont pas \u00e9valu\u00e9 correctement les cons\u00e9quences que pourrait avoir l'interpr\u00e9tation des articles 25 et 33 en liaison avec l'article 44 LAMal sur la protection tarifaire ou qu'on s'est involontairement mal exprim\u00e9. Mais d'aucuns ont attir\u00e9 l'attention \u00e0 plusieurs reprises, dans le d\u00e9bat au Conseil des \u00c9tats notamment, sur le fait qu'il s'agissait uniquement de contributions des caisses \u00e0 la couverture des co\u00fbts, et non d'une prise en charge int\u00e9grale.
- Presque toutes les forces politiques ont approuv\u00e9 le soutien \u00e0 accorder aux soins \u00e0 domicile, dans l'espoir \u00e9vident de r\u00e9aliser des \u00e9conomies. Ces consid\u00e9rations ne s'av\u00e8rent cependant que si elles ont pour effet de r\u00e9duire les capacit\u00e9s hospitali\u00e8res, ce qui n'est encore nullement le cas. Le d\u00e9veloppement des soins \u00e0 domicile devrait, pour bien faire, aller de pair avec la r\u00e9duction du nombre des lits d'h\u00f4pitaux pr\u00e9vus pour les soins aigus.
- Le d\u00e9veloppement des co\u00fbts a pour effet de transf\u00e9rer massivement ceux-ci du contribuable \u00e0 l'assur\u00e9 payant des primes. Si le l\u00e9gislateur a effectivement voulu qu'un transfert ait lieu, il n'avait certainement pas souhait\u00e9 qu'il ait lieu dans de telles proportions. Il s'agit maintenant surtout de stopper l'extension massive du volume et des co\u00fbts qui se dessine.
II. Partie sp\u00e9ciale
4. Explications concernant les dispositions de l'arr\u00eat\u00e9 f\u00e9d\u00e9ral
Art. 1, Soins \u00e0 domicile
Selon les dispositions f\u00e9d\u00e9rales, les assureurs doivent couvrir int\u00e9gralement les co\u00fbts des prestations fournies par les associations de soins \u00e0 domicile conform\u00e9ment \u00e0 l'article 7 OPAS. L'article 1er du pr\u00e9sent arr\u00eat\u00e9 maintient ce principe. Mais l'\u00e9volution pr\u00e9visible des co\u00fbts et l'extension \u00e0 attendre du volume seront frein\u00e9es par l'instauration d'un budget-temps des soins \u00e0 fournir. Par trimestre, les fournisseurs des prestations ne devront donc facturer que 60 heures tant que l'arr\u00eat\u00e9 f\u00e9d\u00e9ral sera en vigueur. Ce budget semble \u00eatre suffisant, compte tenu des chiffres disponibles, puisqu'on peut admettre qu'environ 90\u00a0% des patients pourront \u00eatre soign\u00e9s convenablement, gr\u00e2ce \u00e0 lui. Les partenaires tarifaires devront n\u00e9gocier un budget sup\u00e9rieur pour les patients requ\u00e9rant davantage de prestations pour des raisons m\u00e9dicales. Pour d\u00e9terminer s'il y a cas de rigueur, ils pourront, par exemple, cr\u00e9er une autorit\u00e9 ind\u00e9pendante de contr\u00f4le ou laisser au m\u00e9decin-conseil le soin de d\u00e9terminer, si les mesures pr\u00e9conis\u00e9es sont m\u00e9dicalement n\u00e9cessaires. Par cette disposition sur les cas de rigueur on garantit que les patients jouiront de prestations au-del\u00e0 des 60 heures r\u00e9glementaires par trimestre, si cela est n\u00e9cessaire. Il faut en outre relever que les assur\u00e9s n'auront pas \u00e0 supporter des co\u00fbts suppl\u00e9mentaires selon cette r\u00e9glementation. \u00c0 l'alin\u00e9a 2 on \u00e9tablit une classification des niveaux de d\u00e9pendance des soins, par analogie avec la r\u00e9glementation pr\u00e9vue pour les \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux. De la sorte, on pourra \u00e9valuer de fa\u00e7on diff\u00e9renci\u00e9e les soins n\u00e9cessaires et g\u00e9rer les co\u00fbts en cons\u00e9quence. En d\u00e9pit de toutes les affirmations contraires, cette classification est possible pour les soins \u00e0 domicile \u00e9galement.
Art. 2, Soins dispens\u00e9s dans les \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux
Comme on l'a expos\u00e9 pr\u00e9c\u00e9demment, le l\u00e9gislateur n'a pas voulu transformer l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie en une v\u00e9ritable assurance des soins. Afin de pouvoir ma\u00eetriser suffisamment t\u00f4t les co\u00fbts r\u00e9sultant des soins prodigu\u00e9s dans les \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux, il faudra donc exiger des assureurs seulement la prise en charge d'une contribution aux co\u00fbts des prestations fournies au titre de l'article 7 OPAS. Par une telle r\u00e9glementation, la couverture int\u00e9grale des co\u00fbts par les assureurs ne sera plus garantie, de sorte que ceux-ci ne jouiront pas non plus d'une protection tarifaire conform\u00e9ment \u00e0 l'article 44 LAMal. Par cons\u00e9quent, il faudra supprimer par cette r\u00e9glementation la protection tarifaire dans ce domaine de prestations. Cela signifie que les d\u00e9penses non couvertes des fournisseurs de prestations devront \u00eatre prises en charge par des tiers. Ces tiers pourront \u00eatre les assur\u00e9s eux-m\u00eames, ou les cantons, les communes ou d'autres collectivit\u00e9s.
Cette disposition obligera les partenaires tarifaires \u00e0 \u00e9tablir une classification \u00e0 trois niveaux ou plus de la d\u00e9pendance de soins et d'en fixer les co\u00fbts. Cette classification rendra le co\u00fbt de ces prestations plus transparent et permettra de les rembourser plus exactement. On pourra aussi mieux appr\u00e9cier la rentabilit\u00e9 des prestations fournies. Des syst\u00e8mes de classification de ce genre ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9s dans plusieurs cantons. La souplesse de la disposition permettra aux partenaires tarifaires de maintenir les syst\u00e8mes en vigueur.
\u00c0 l'alin\u00e9a 1er de la pr\u00e9sente disposition on a inscrit le principe selon lequel les assureurs sont d\u00e9sormais uniquement tenus de prendre en charge une contribution aux co\u00fbts des prestations pour soins fournis dans des \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux. \u00c0 l'alin\u00e9a 3 il est pr\u00e9cis\u00e9 que cette contribution se monte au maximum \u00e0 la moiti\u00e9 des co\u00fbts pr\u00e9vus dans le tarif.
Art. 3, Nouveaux fournisseurs de prestations
Conform\u00e9ment aux dispositions du droit f\u00e9d\u00e9ral, il faut, lorsqu'on admet de nouveaux fournisseurs de prestations au titre de l'article 38 LAMal, se fonder sur le fait que les prestations doivent \u00eatre int\u00e9gralement prises en charge par les assureurs. Par cons\u00e9quent, chaque fois que l'on admet de nouveaux fournisseurs de prestations, on doit compter non seulement avec une augmentation du volume, mais aussi avec une consid\u00e9rable augmentation des co\u00fbts de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Ces augmentations doivent \u00eatre r\u00e9percut\u00e9es chaque ann\u00e9e par les assureurs sur les assur\u00e9s sous forme de majoration des primes. Rappelons \u00e0 ce sujet que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral devra prochainement se prononcer sur l'admission des psychoth\u00e9rapeutes ind\u00e9pendants. Selon l'\u00e9valuation du concordat suisse des assureurs-maladie, on doit admettre que la reconnaissance de ces psychoth\u00e9rapeutes provoquera une extension des prestations de l'ordre de 135 millions de francs (selon les donn\u00e9es \u00e9tablies en 1996). Pour cette raison, les assureurs notamment demandent que l'on adopte un moratoire pour l'admission de nouveaux fournisseurs de prestations en mati\u00e8re d'assurance-maladie sociale. Vu l'\u00e9norme majoration des primes (parall\u00e8le aux co\u00fbts), qui pose des probl\u00e8mes politiques extr\u00eamement d\u00e9licats, un moratoire est quasiment in\u00e9vitable. Les fournisseurs de prestations concern\u00e9s qui attendent une d\u00e9cision ne peuvent gu\u00e8re \u00eatre satisfaits de cette situation. Il faut cependant relever que l'arr\u00eat\u00e9 est de dur\u00e9e limit\u00e9e et ne contient donc pas un refus d\u00e9finitif \u00e0 leur endroit. Les assur\u00e9s, payant des primes, ont surtout int\u00e9r\u00eat, compte tenu de la situation \u00e9conomique et sociale, \u00e0 voir fl\u00e9chir la progression des primes. Il ne s'agit pas de proc\u00e9der \u00e0 une discrimination d'\u00e9ventuels nouveaux fournisseurs de prestations, mais de tenir compte de ce qu'il est possible et in\u00e9vitable de faire vu la situation politique.
Art. 4, Dispositions finales
L'alin\u00e9a 1er et l'alin\u00e9a 3 contiennent les dispositions transitoires usuelles d'un arr\u00eat\u00e9 f\u00e9d\u00e9ral urgent, lequel sera en vigueur tout au plus jusqu'au 31 d\u00e9cembre 1999. Par l'alin\u00e9a 4, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est autoris\u00e9 \u00e0 abroger l'arr\u00eat\u00e9, le cas \u00e9ch\u00e9ant, avant cette date.
5. Cons\u00e9quences financi\u00e8res et effets sur l'\u00e9tat du personnel
L'adoption du projet n'entra\u00eenera pas de co\u00fbts suppl\u00e9mentaires pour la Conf\u00e9d\u00e9ration et n'aura aucun effet sur l'\u00e9tat du personnel.
6. Constitutionnalit\u00e9
Le pr\u00e9sent arr\u00eat\u00e9 se fonde sur les articles 34bis et 89bis de la Constitution f\u00e9d\u00e9rale.
L'article 34bis de la Constitution f\u00e9d\u00e9rale donne \u00e0 la Conf\u00e9d\u00e9ration des attributions \u00e9tendues lui permettant d'instituer une assurance-maladie. Ces attributions comprennent aussi, comme dans le droit en vigueur, des dispositions d\u00e9finissant le domaine dans lesquelles les prestations sont fournies, les conditions et l'ampleur d'une prise en charge des co\u00fbts et les conditions de l'admission de nouveaux fournisseurs de prestations.
Les mesures propos\u00e9es seront prises sous la forme d'un arr\u00eat\u00e9 f\u00e9d\u00e9ral de port\u00e9e g\u00e9n\u00e9ral et de dur\u00e9e limit\u00e9e. De tels arr\u00eat\u00e9s peuvent \u00eatre d\u00e9clar\u00e9s urgents aux termes de l'article 89bis de la constitution, si leur entr\u00e9e en vigueur ne souffre aucun retard. L'urgence est due \u00e0 l'augmentation inqui\u00e9tante des co\u00fbts de l'assurance-maladie en raison des prestations fournies dans le domaine des soins aux malades, \u00e9volution qui sera encore accentu\u00e9e par l'admission de nouveaux fournisseurs de prestations. \u00c9tant donn\u00e9 qu'il est urgent de stopper la majoration des primes de l'assurance-maladie, on ne saurait attendre l'application de r\u00e9visions de lois correspondantes. L'entr\u00e9e en vigueur \u00e0 br\u00e8ve \u00e9ch\u00e9ance de cet arr\u00eat\u00e9 f\u00e9d\u00e9ral est aussi n\u00e9cessaire pour des raisons de fond. En effet, si cette mesure est diff\u00e9r\u00e9e, il se pourrait que jusqu'\u00e0 l'expiration du d\u00e9lai r\u00e9f\u00e9rendaire et \u00e0 une votation \u00e9ventuelle, la majoration des co\u00fbts ait tellement progress\u00e9 que des dispositions plus s\u00e9v\u00e8res que celles qui sont propos\u00e9es ici s'imposent. En ce sens, il est justifi\u00e9 de mettre l'arr\u00eat\u00e9 f\u00e9d\u00e9ral en vigueur au 1er janvier 1998. Cela permettrait, d'une part, d'appliquer rapidement les mesures de lutte contre l'augmentation des co\u00fbts et, d'autre part, de laisser aux partenaires tarifaires suffisamment de temps pour s'adapter \u00e0 la situation nouvelle.
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