Das Bundesgesetz vom 18 M\u00e4rz 1994 \u00fcber die Krankenversicherung (KVG) steht im Zeichen der drei Ziele Schliessung von L\u00fccken im Leistungskatalog, St\u00e4rkung der Solidarit\u00e4t zwischen den Versicherten und Kosteneind\u00e4mmung. Das erste Ziel, die Schliessung von L\u00fccken im Leistungskatalog, ist heute weitgehend erreicht.
Nicht vollst\u00e4ndig erreicht werden konnte das Ziel der St\u00e4rkung der Solidarit\u00e4t: In Bezug auf die station\u00e4re Versorgung ging das Gesetz davon aus, dass die Krankenversicherung nur einen Teil der Kosten zu \u00fcbernehmen hat, die Kantone sollten wegen ihrer Zust\u00e4ndigkeit f\u00fcr die Versorgung ebenfalls einen finanziellen Anteil leisten. Auch nach Inkrafttreten des neuen Gesetzes hielt der R\u00fcckgang der Kantonsbeitr\u00e4ge an die Spitalfinanzierung an. Damit wurde ein Aspekt der sozialen Abfederung des Systems geschw\u00e4cht. Ebenfalls nicht im vom Bundesrat gew\u00fcnschten Ausmass erreicht werden konnte das Ziel der Kosteneind\u00e4mmung - im Jahre 1999 betrug die Kostensteigerung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung immer noch 4,1 Prozent.
Seit Inkrafttreten des Gesetzes war zwischen Kantonen und Krankenversicherern umstritten, wie Artikel\u00a041 Absatz\u00a03 KVG bez\u00fcglich der Beitragsleistung an medizinisch indizierte ausserkantonale Spitalbehandlungen zu interpretieren sei. In zwei Grundsatzurteilen hat das Eidgen\u00f6ssische Versicherungsgericht (EVG) im Dezember 1997 entschieden, dass die Beitragspflicht der Kantone bei einem ausserkantonalen Spitalaufenthalt unabh\u00e4ngig von der Art der Abteilung eines \u00f6ffentlichen oder \u00f6ffentlich subventionierten Spitals besteht. Gleichzeitig entschied das Gericht, dass bei einem nicht subventionierten Spital diese Ausgleichspflicht nicht zur Anwendung kommen k\u00f6nne. Nicht ausgesprochen hat sich das EVG zur Frage, ob die Kantone auch bei innerkantonaler Behandlung einen Beitrag an die Behandlung von zusatzversicherten Patientinnen und Patienten zu leisten haben. Die Systematik des Gesetzes, welche von einer obligatorischen, von allen Versicherten finanzierten Grundversicherung und von einer von der obligatorischen Grundversicherung klar abgegrenzten freiwilligen Zusatzversicherung ausgeht, l\u00e4sst auf eine solche Beitragspflicht schliessen. Die im Juni 1997 eingereichte Volksinitiative \"f\u00fcr eine freie Arzt und Spitalwahl\" fordert diese Beitragspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sowie der Kantone, jedoch an s\u00e4mtliche Spit\u00e4ler und nicht nur an die \u00f6ffentlichen und \u00f6ffentlich subventionierten.
Mit dieser Teilrevision sollen die nach Inkrafttreten des neuen Krankenversicherungsgesetzes aufgetretenen Unklarheiten einer dauerhaften L\u00f6sung zugef\u00fchrt werden. Die im Gesetz verankerten Grunds\u00e4tze sollen konsequent umgesetzt werden, ohne das System in Frage zu stellen. An dieser Stelle soll insbesondere kein monistisches Finanzierungssystem - das heisst ein System, in dem alle Mittel von den Versicherern zu den Leistungserbringern fliessen - vorgeschlagen werden. Da einerseits die Rahmenbedingungen und andererseits der politische Konsens, welche beim \u00dcbergang zu einem monistischen System erf\u00fcllt sein m\u00fcssten, nicht gegeben sind, h\u00e4lt der Bundesrat ein aus einer Quelle finanziertes Verg\u00fctungssystem einzig in der langen Frist allenfalls f\u00fcr realisierbar. Indessen tragen die in dieser Teilrevision vorgesehenen Massnahmen dazu bei, dass dereinst die Einf\u00fchrung eines monistischen Systems denkbar ist. Nicht in Frage kommt f\u00fcr den Bundesrat eine Teilrevision mit dem Ziel, eine Regelung im Sinne des vormaligen Kranken- und Unfallversicherungsgesetzes wieder einzuf\u00fchren. Jede auch nur teilweise R\u00fcckf\u00fchrung des heutigen Systems in die Richtung der Mechanismen der alten Kranken- und Unfallversicherung l\u00e4uft den Zielsetzungen einer sozialen Krankenversicherung diametral entgegen. Ideen, ausgehend von rein finanziellen \u00dcberlegungen, auch in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zwei oder mehrere Kategorien von Versicherten zu bilden, f\u00fchren unweigerlich zum Bruch des Solidarsystems in der Krankenversicherung und zu unkontrollierbaren, weil ohnehin nicht Marktmechanismen gehorchenden Kostensteigerungen.
Der Anteil der Kantone an der Finanzierung der Spit\u00e4ler (inkl. Investitionskosten) ist seit Anfang der Neunzigerjahre r\u00fcckl\u00e4ufig und sank von 35,5 Prozent im Jahre 1991 auf 29,7 Prozent im Jahre 1998. Wenn die \u00f6ffentlichen Haushalte 1998 denselben Anteil an der Finanzierung der Spit\u00e4ler \u00fcbernommen h\u00e4tten wie 1991, w\u00e4ren ihnen zus\u00e4tzliche Ausgaben im Umfang von rund 1,4 Milliarden Franken erwachsen. Mit der Teilrevision soll diesem schleichenden R\u00fcckzug der \u00f6ffentlichen Hand aus der Spitalfinanzierung Einhalt geboten werden - um eine weitergehende kontinuierliche Verlagerung der Finanzlast auf die Krankenversicherung und die damit verbundene \u00dcberw\u00e4lzung auf die Kopfpr\u00e4mien zu verhindern. Aus diesem Grund schl\u00e4gt der Bundesrat den Wechsel zu einem System mit je h\u00e4lftigen Finanzierungsanteilen vor, in dem nicht die Verschiebung der Kosten auf die anderen beteiligten Partner, sondern die Eind\u00e4mmung der Gesamtkosten im Zentrum steht.
Mit einem auf Kosteneind\u00e4mmung ausgerichteten System im Widerspruch steht das implizit aus dem vormaligen Kranken- und Unfallversicherungsgesetz \u00fcbernommene Prinzip der Deckung der anrechenbaren Betriebskosten. Zumeist werden die gesamten Betriebsdefizite der \u00f6ffentlichen Spit\u00e4ler von der \u00f6ffentlichen Hand getragen. Solche Rahmenbedingungen bilden wenig Anreiz zu betriebswirtschaftlichem Denken. Mit der Teilrevision soll vollst\u00e4ndig vom Prinzip der Kostendeckung abger\u00fcckt und zur Finanzierung von Leistungen \u00fcbergegangen werden.
Dieser \u00dcbergang von der Institutsfinanzierung zur Leistungsfinanzierung ist im Grundsatz schon in der Regelung des neuen KVG angelegt. Tarifierung und Abrechnungsverhalten von Spit\u00e4lern und Krankenversicherern sollen jedoch k\u00fcnftig konsequent auf die Leistungsfinanzierung ausgerichtet werden. Weil die medizinische Entwicklung dazu gef\u00fchrt hat, dass Leistungen, insbesondere chirurgische Eingriffe, die fr\u00fcher im station\u00e4ren Rahmen durchgef\u00fchrt wurden, heute teilstation\u00e4r oder ambulant erbracht werden, sind Schnittstellen entstanden, die sich laufend ver\u00e4ndern. Um in dieser Beziehung Klarheit zu schaffen, sollen mit dieser Teilrevision alle im Spital erbrachten Leistungen, das heisst sowohl station\u00e4re als auch teilstation\u00e4re, zu deren Erbringung eine Spitalinfrastruktur erforderlich ist, dem gleichen Finanzierungsregime unterstellt werden. Gleichzeitig soll der teilstation\u00e4re Bereich, in Anlehnung an den station\u00e4ren, der Planungspflicht unterstellt werden. Im Spitalbereich stehen verschiedene kosteneind\u00e4mmende Instrumente (kantonale Kompetenz zur Einf\u00fchrung eines Globalbudgets, Spital- und Pflegeheimplanung) zur Verf\u00fcgung; die Spitalplanung zeigt bereits erste Wirkungen. Hingegen sind die Krankenversicherer im ambulanten Bereich faktisch gezwungen, mit allen gesetzlich zugelassenen Leistungserbringern einen Tarifvertrag abzuschliessen. Damit haben sie grunds\u00e4tzlich keine Mittel zur Unterbindung jener Mengenausweitung, welche durch die stetige Zunahme von zugelassenen Leistungserbringern bedingt ist. Aufgrund einer vom Parlament im Rahmen der Beratungen zur ersten Teilrevision des KVG \u00fcberwiesenen Motion hat der Bundesrat einen Vorschlag zur Aufhebung des Kontrahierungszwanges in die Vernehmlassung gegeben. Dieser Vorschlag sah ein Modell vor, das die Aufhebung des Kontrahierungszwanges auf den ambulanten Bereich beschr\u00e4nken will. Gem\u00e4ss dem vorgeschlagenen Modell sollte den Versicherten nur noch die Wahl unter den Leistungserbringern im ambulanten Bereich offen stehen, die mit ihrem Versicherer einen Tarifvertrag abgeschlossen haben und damit f\u00fcr diesen t\u00e4tig sein d\u00fcrfen. Aus den Stellungnahmen wurde deutlich, dass viele Beteiligte grunds\u00e4tzlich eine St\u00e4rkung des Wettbewerbsgedankens im KVG und somit auch die Idee einer Aufhebung des Kontrahierungszwanges bef\u00fcrworten, indessen das vorgeschlagene Modell mit Skepsis betrachten oder dieses gar f\u00fcr untauglich und unpraktikabel halten. Auf ein alternatives Modell, welches mehr Akzeptanz hervorrufen w\u00fcrde, liess sich auf Grund der Stellungnahmen allerdings nicht schliessen. Der Bundesrat sieht deshalb davon ab, im Rahmen dieser Teilrevision das wettbewerbliche Vertragsmodell im ambulanten Bereich generell vorzuschlagen. Eine Aufhebung des Kontrahierungszwangs sieht er lediglich in Bezug auf \u00fcber 65-j\u00e4hrige Leistungserbringer vor.
","Proceedings":"Im St\u00e4nderat stellte Kommissionspr\u00e4sidentin Christine Beerli (R, BE) einleitend fest, dass die Schweiz ein qualitativ ausserordentlich hoch stehendes Gesundheitswesen habe. Gesundheit und Wohlbefinden h\u00e4tten in unserer Gesellschaft zu Recht einen hohen Stellenwert. Bedenklich sei jedoch, dass wir alles und vor allem das beste haben wollen, aber daf\u00fcr m\u00f6glichst wenig bezahlen m\u00f6chten. Diese Rechnung gehe nicht auf. F\u00fcr die Kommission steht die KVG-Teilrevision auf drei Pfeilern: Bei der Spitalfinanzierung und auch bei den Investitionen werden sich k\u00fcnftig die Kantone und die Krankenkassen die Kosten h\u00e4lftig teilen, die Pr\u00e4mienbelastung wird auf acht Einkommensprozente begrenzt und der Kontrahierungszwang wird abgeschafft.
Bei der Spitalfinanzierung geht es um kantonale Beitr\u00e4ge an die Spitalkosten von Patienten, die nicht nur \u00fcber eine Grund- sondern auch \u00fcber eine Zusatzversicherung verf\u00fcgen. Hier besteht auch aufgrund von Urteilen des Eidgen\u00f6ssischen Versicherungsgerichtes, welche entsprechende Sockelbeitr\u00e4ge auch an Zusatzversicherte verlangen, ein Handlungsbedarf. Neu ist auch ein Wechsel von der Institutions- zur Leistungsfinanzierung: Die Spit\u00e4ler werden nicht mehr subventioniert, sondern erhalten leistungsbezogene Pauschalen. Die Kommission schlug zudem vor, mittelfristig auf eine monistische Finanzierung der Spitalleistungen zu wechseln. Der Bundesrat wurde beauftragt, innert f\u00fcnf Jahren eine entsprechende Revisionsvorlage zu unterbreiten. Die Krankenkassen sollen dann allein f\u00fcr die Spitalkosten aufkommen; der Kantonsbeitrag soll an die Krankenkassen gehen bzw. den Versicherten \u00fcber die Pr\u00e4mienverbilligungen ausbezahlt werden. Ein Antrag von Rolf B\u00fcttiker (R, SO) auf R\u00fcckweisung an den Bundesrat mit dem Auftrag, direkt zu einer monistischen Finanzierung \u00fcberzugehen, lehnte der Rat mit 31 zu 4 Stimmen ab. Mit der neuen Spitalfinanzierung kommen auf die Kantone Mehrbelastungen im Umfang von rund einer Milliarde Franken zu. Gegen den Widerstand von Kommissionspr\u00e4sidentin Christine Beerli und Bundesr\u00e4tin Ruth Dreifuss stimmte der St\u00e4nderat mit 33 zu 4 Stimmen einer von Hansruedi Stadler (C, UR) vorgeschlagenen \u00dcbergangsl\u00f6sung zu. Damit m\u00fcssen die Kantone ihren Anteil der Spitalkosten in Viertelschritten bis vier Jahre nach Inkrafttreten des Gesetzes \u00fcbernehmen.
Unbestritten war der zweite Hauptpunkt der Revision: Mit einem Sozialziel wird die Belastung der Versicherten durch die Krankenkassenpr\u00e4mien auf maximal acht Prozent des Haushalteinkommens begrenzt. Dieser Vorschlag der Kommission m\u00f6chte Christine Beerli auch als indirekter Gegenvorschlag zur SP-Volksinitiative \"Gesundheit muss bezahlbar bleiben\" verstanden wissen. Der entsprechende Mehraufwand des Bundes f\u00fcr Pr\u00e4mienverbilligungen betr\u00e4gt 300 Millionen Franken pro Jahr.
Als dritter Schwerpunkt hat der Rat schliesslich mit 33 zu 3 Stimmen den Kontrahierungszwang abgeschafft. Die Krankenkassen sind nicht mehr verpflichtet, mit jedem Leistungserbringer einen Vertrag abzuschliessen. Damit soll das Wachstum der \u00c4rztedichte gebremst werden, was sich positiv auf die Gesundheitskosten auswirke. In der folgenden Session legte der Rat die Details dieses Grundsatzentscheides fest. Bereits zuvor hatte er beschlossen, dass die Versicherer die Vorgaben der Kantone f\u00fcr die Versorgungssicherheit ber\u00fccksichtigen m\u00fcssen. Eine \u00dcbergangsklausel sichert zudem den Chronischkranken die weitere Behandlung beim Arzt ihrer Wahl zu. Auf Antrag der Kommission beschloss der St\u00e4nderat, dass \u00c4rzte und Krankenkassen die Kriterien selber aushandeln, die \u00c4rzte erf\u00fcllen m\u00fcssen, damit sie einen Vertrag mit der Kasse bekommen. Weiter k\u00f6nnen sich abgewiesene \u00c4rzte an eine tripartite Schiedskommission (je zwei Vertreter der \u00c4rzteschaft und der Krankenkassen und ein Vertreter des Kantons, der den Vorsitz f\u00fchrt) wenden. Damit w\u00fcrden Leitplanken gegen eine \u00dcbermacht der Krankenversicherer angebracht, sagte Beerli. Dem widersprach Fran\u00e7oise Saudan (R, GE). Sie h\u00e4tte die moderate L\u00f6sung des Bundesrates zum Kontrahierungszwang vorgezogen und sah in den Vorschl\u00e4gen der Kommission eine Verlagerung des Gleichgewichts in Richtung der Krankenkassen. Mich\u00e8le Berger (R, NE) bef\u00fcrchtete durch diese Regelungen einen schrittweisen Ausschluss von Medizinern, die sich mit schweren und komplizierten F\u00e4llen befassen, was schliesslich zu einer Zweiklassenmedizin f\u00fchre. Zudem liessen die Vorschl\u00e4ge der Kommission viele Fragen offen und seien zum Teil widerspr\u00fcchlich. Trotz dieser Bedenken stimmte der St\u00e4nderat den entsprechenden Bestimmungen zur Aufhebung des Kontrahierungszwanges mit 37 zu 3 und 36 zu 3 Stimmen zu.
Der Nationalrat lehnte die Revision nach einer ausgedehnten Detailberatung in der Gesamtabstimmung mit 93 zu 89 Stimmen ab. Die sozialdemokratische und die gr\u00fcne Fraktion stimmten der Vorlage geschlossen zu, w\u00e4hrend sie von den Fraktionen der FDP und SVP fast ebenso geschlossen abgelehnt wurde. Die CVP-Fraktion stimmte mehrheitlich zu. Ausschlaggebend f\u00fcr das Nein der FDP-Fraktion war der Entscheid, den Bundesbeitrag an die Pr\u00e4mienverbilligung statt um 150 um 300 Millionen Franken zu erh\u00f6hen und k\u00fcnftig diese Bundesbeitr\u00e4ge zu indexieren und sie der Kostenentwicklung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anzupassen. Bei der Beitragserh\u00f6hung folgte der Nationalrat dem St\u00e4nderat mit 97 zu 89 Stimmen. Die SVP-Fraktion lehnte die Vorlage ab, weil sie nichts beitrage gegen die Kostensteigerung im Gesundheitswesen und nicht zu mehr Wettbewerb f\u00fchre.
Zuvor lehnte der Nationalrat, im Gegensatz zum St\u00e4nderat, die Aufhebung des Kontrahierungszwanges mit 91 zu 76 Stimmen ab. Der Rat folgte damit seiner Kommission, welche vorschlug, vorerst nur die H\u00fcrden im Bereich der Grundversicherung zu erh\u00f6hen. Kassen und Leistungserbringer sollten dazu bis Ende 2004 die Bedingungen aushandeln. Der Rat lehnte es auch mit 87 zu 83 Stimmen ab, die Mindestfranchise von 230 auf 400 Franken zu erh\u00f6hen. Der Nationalrat beschloss gem\u00e4ss Antrag der Kommission, dass neu der Bund die Planung der Spitzenmedizin \u00fcbernehmen soll. Mit 75 zu 73 Stimmen legte er auch fest, dass die Apotheker bei gleicher Eignung zwingend das jeweils preisg\u00fcnstigste Medikament abgeben m\u00fcssen.
In der Frage der Spitalfinanzierung war sich der Nationalrat mit dem St\u00e4nderat einig. Er lehnte es mit 106 zu 55 Stimmen ab, den Kostenbeitrag der Kantone auf die \u00f6ffentlichen und \u00f6ffentlich subventionierten Spit\u00e4ler zu beschr\u00e4nken. Auch beim Grundsatz, dass die Pr\u00e4mienbelastung einen gewissen Anteil des Einkommens der Versicherten nicht \u00fcbersteigen soll, folgte der Nationalrat dem St\u00e4nderat. Allerdings war die Grosse Kammer der Meinung, dass die maximale Belastung f\u00fcr Familien und Einzelpersonen unterschiedlich sowie nach Einkommenskategorien abgestuft sein soll.
Bei der Weiterbehandlung der Vorlage f\u00fchrte der St\u00e4nderat eine zweite Detailberatung durch. Er ber\u00fccksichtigte dabei auch die Diskussionen im Nationalrat, obwohl dieser in der Gesamtabstimmung die durchberatene Vorlage verworfen hatte. Kommissionssprecher Bruno Frick (C, SZ) bezeichnete den durch die Kommission teilweise \u00fcberarbeiteten Entwurf als insgesamt verbesserte Neuauflage der KVG-Teilrevision. Dabei seien auch einige Schlagl\u00f6cher ausgebessert worden, die zur Ablehnung im Nationalrat gef\u00fchrt hatten.
Bei der Aufhebung des Vertragszwangs hielt der Rat an seinen Beschl\u00fcssen fest, erg\u00e4nzte sie aber, indem er der Vertragsfreiheit klare Grenzen setzte. Danach k\u00f6nnen die Kantone festlegen, wie viele \u00c4rzte gebraucht werden; die Kassen schliessen dann mit mindestens so vielen \u00c4rzten pro Sparte Vertr\u00e4ge ab. Zudem haben Leistungserbringer, die anfangs 2003 zugelassen waren bei Inkrafttreten des Gesetzes in jedem Fall ein Anrecht auf einen vierj\u00e4hrigen Vertrag.
Bei der Spitalfinanzierung war sich der Rat weiterhin einig, dass die je h\u00e4lftige Finanzierung durch Krankenkassen und Kantone in Zukunft \u00fcber eine einzige Zahlstelle abgewickelt werden soll. Eine Kommissionsminderheit wollte diese monistische Finanzierung bereits 2007 und nicht erst in 10 Jahren realisiert haben. Der Antrag unterlag jedoch mit 22 zu 8 Stimmen.
Der St\u00e4nderat \u00fcbernahm bei der Ausgestaltung der Pr\u00e4mienverbilligung die nationalr\u00e4tliche Version. Statt der urspr\u00fcnglich beschlossenen fixen Grenze von maximal acht Einkommensprozenten soll die Pr\u00e4mienbelastung f\u00fcr weniger gut verdienende Alleinstehende je nach Einkommen zwischen vier und zw\u00f6lf Prozent des Einkommens liegen und f\u00fcr Familien mit Kindern zwischen zwei und zehn Prozent. Diese Regelung bedeute einen guten indirekten Gegenvorschlag zur SP-Gesundheitsinitiative meinte Kommissionssprecher Bruno Frick (C, SZ). Umstritten war die zus\u00e4tzliche Pr\u00e4mienentlastung bei Kindern. Mit 18 zu 17 Stimmen folgte der Rat seiner Kommission und beschloss, dass beim zweiten Kind nur die halbe Pr\u00e4mie bezahlt werden muss und vom dritten Kind an die Pr\u00e4mie ganz wegf\u00e4llt. Christiane Brunner (S, GE) unterlag mit ihrem Antrag, wonach diese Entlastung von den Krankenkassen und nicht via Pr\u00e4mienverbilligung von der \u00f6ffentlichen Hand zu zahlen sei mit 21 gegen 11 Stimmen.
Bei der H\u00f6he der Bundesbeitr\u00e4ge revidierte der St\u00e4nderat seinen urspr\u00fcnglichen Beschluss. Statt der 300 Millionen Franken schlug die Kommission eine Aufstockung um 200 Millionen Franken vor. Christine Beerli (R, BE) beantragte eine Erh\u00f6hung um 150 Millionen Franken und setzte sich mit 17 zu 14 Stimmen durch. Der Rat beschloss zudem mit 22 gegen 8 Stimmen, dass die j\u00e4hrlichen Bundesbeitr\u00e4ge indexiert werden, aufgrund der Kostenentwicklung in der obligatorischen Krankenversicherung und unter Ber\u00fccksichtigung der Finanzlage des Bundes und der Kantone. Eugen David (C, SG) warnte davor, dass bei fehlender Indexierung am Schluss die Kantone zus\u00e4tzliche Kosten f\u00fcr die Pr\u00e4mienverbilligung, f\u00fcr die neu ein Rechtsanspruch besteht, tragen m\u00fcssten.
Beim Selbstbehalt beschloss der St\u00e4nderat eine Versch\u00e4rfung. Nur noch wer Mitglied einer kosteng\u00fcnstigen Netzwerkversicherung (etwa HMO) ist, zahlt wie bisher einen Selbstbehalt von 10 Prozent. Bei allen anderen Versicherten wird der Selbstbehalt auf 20 Prozent erh\u00f6ht. Ein Streichungsantrag von Michel B\u00e9guelin (S, VD), der diese Erh\u00f6hung bek\u00e4mpfte, wurde mit 4 gegen 27 Stimmen abgelehnt.
Mit 21 zu 8 Stimmen beschloss der Rat die F\u00f6rderung von Generika, indem bei gleicher Eignung die preisg\u00fcnstigen Arzneimittel verordnet und abgegeben werden m\u00fcssen. Bez\u00fcglich Spitzenmedizin verpflichtete er die Kantone zur gemeinsamen Planung, beziehungsweise den Bund, falls die Kantone dieser Aufgabe nicht zeitgerecht nachkommen.
Neu in die Vorlage aufgenommen hat der St\u00e4nderat schliesslich die Finanzierung der Pflegeleistungen, obwohl dieses Thema urspr\u00fcnglich erst f\u00fcr die dritte KVG-Revision vorgesehen war. Nach geltendem Recht m\u00fcssen die Kassen f\u00fcr alle krankheitsbedingten Pflegekosten aufkommen. Auf Antrag der Kommission beschloss der St\u00e4nderat, dass die Krankenkassen neu nur noch \"einen Beitrag\" der Pflegekosten, dessen H\u00f6he vom Bundesrat zu bestimmen ist, \u00fcbernehmen sollen. Aktuell zahlen die Krankenversicherer f\u00fcr die Pflege in Pflegeheimen nicht mehr wie fr\u00fcher nur eine Fallpauschale sondern \u00fcbernehmen aufgrund der seit 1. Januar 2003 g\u00fcltigen Verordnung \u00fcber die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spit\u00e4ler und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) die effektiven Kosten. Die Krankenversicherer bef\u00fcrchten aufgrund dieser Verordnung f\u00fcr sich Mehrkosten von etwa einer Milliarde Franken. Erika Forster (R, SG) wollte zumindest die Langzeitpflege von der vorgeschlagenen Regelung ausnehmen, unterlag aber mit 26 zu 11 Stimmen. Ernst Leuenberger (S, SO) verwies darauf, dass der Bundesrat zu diesem Thema im Hinblick auf die n\u00e4chste KVG-Revision eine Arbeitsgruppe eingesetzt habe und bezeichnete den Kommissionsantrag als Schnellschuss\u00fcbung. Seine Frage, wer denn die Milliarde Franken Mehrkosten zahle, wenn sie die Krankenkassen nicht zahle, wurde nicht beantwortet. Sein Antrag, die jetzige Finanzierungsregelung beizubehalten wurde mit 31 zu 5 Stimmen abgelehnt.
Bei der erneuten Beratung der Vorlage stimmte der Nationalrat nun der Lockerung des Vertragszwanges mit den vom St\u00e4nderat formulierten Rahmenbedingungen mit 153 zu 18 Stimmen zu. Dabei setzte er noch einen zus\u00e4tzlichen Akzent zur F\u00f6rderung von \u00c4rztenetzwerken mit Budgetverantwortung. Mit in derartigen Netzwerken angeschlossenen Medizinern m\u00fcssen die Krankenversicherer zwingend Vertr\u00e4ge abschliessen. Zus\u00e4tzlich k\u00f6nnen Chronischkranke und Betagte ihren Arzt behalten. Auf Antrag einer Kommissionsminderheit \u00fcbernahm der Nationalrat mit 87 zu 82 Stimmen eine entsprechende vom St\u00e4nderat vorgesehene Ausnahmebestimmung. Der Rat verpflichtete die Krankenkassen dazu, k\u00fcnftig solche \u00c4rztenetzwerke anzubieten und schloss sich damit dem St\u00e4nderat an. F\u00fcr abgelegene Gebiete kann der Bundesrat Ausnahmen erlassen. Allerdings sollen diejenigen Versicherten, die sich nicht einem \u00c4rztenetzwerk anschliessen, nicht mit einem h\u00f6heren Selbstbehalt von 20 Prozent bestraft werden. Mit 134 zu 23 Stimmen widersetzte sich in diesem Punkt der Nationalrat dem St\u00e4nderat und beschloss auch im Hinblick auf m\u00f6gliche Vollzugsprobleme, dass weiterhin f\u00fcr alle ein Selbstbehalt von 10 Prozent gelten soll. Nichts wissen wollte der Nationalrat von einkommensabh\u00e4ngigen Franchisen. Er lehnte einen entsprechenden Vorschlag von linker Seite mit 97 zu 58 Stimmen ab. Ebenfalls lehnte es der Rat mit 96 zu 60 Stimmen ab, die Kompetenz zur Festlegung der Franchise vom Bundesrat auf das Parlament zu \u00fcbertragen.
In der Frage der Spitalfinanzierung (je h\u00e4lftige Finanzierung durch Kantone und Krankenversicherer) schloss sich der Nationalrat dem St\u00e4nderat an.
Ebenfalls grunds\u00e4tzlich unbestritten blieb das neue System der Pr\u00e4mienverbilligung mit einem differenzierten Sozialziel. Auf Antrag von Yves Guisan (R, VD) erg\u00e4nzte der Rat mit 108 zu 33 Stimmen die Fassung des St\u00e4nderates mit einer Klausel, wonach die Kantone ein H\u00f6chsteinkommen festzulegen haben f\u00fcr den Anspruch auf Pr\u00e4mienverbilligung. Bei der Pr\u00e4mienbefreiung f\u00fcr Kinder \u00fcbernahm der Nationalrat mit 84 zu 65 Stimmen den Vorschlag des St\u00e4nderates. Bei der Frage der Finanzierung der Pr\u00e4mienverbilligung, beziehungsweise der Erh\u00f6hung der Bundesbeitr\u00e4ge nach Inkrafttreten der Gesetzesrevision, standen verschiedene Vorschl\u00e4ge im Raum, n\u00e4mlich zwischen 150 Millionen Franken (b\u00fcrgerliche Kommissionsminderheit I) und 500 Millionen Franken (links-gr\u00fcne Minderheit II). Das gesetzte Sozialziel und die Kinderpr\u00e4mienverbilligungen seien nur mit diesem h\u00f6heren Betrag \u00fcberhaupt finanzierbar argumentierte Franco Cavalli (S, TI). Schliesslich setzte sich der Antrag der Kommissionsmehrheit mit zus\u00e4tzlichen 200 Millionen Franken mit 75 zu 67 Stimmen gegen den geringeren Betrag und mit 90 zu 52 Stimmen gegen den h\u00f6heren Betrag der Minderheit II durch.
Auf Antrag der Kommission beschloss der Nationalrat - entgegen der Vorstellung des St\u00e4nderates - die Frage der Finanzierung der Pflegeleistungen erst in der n\u00e4chsten KVG-Revision zu behandeln.
Entgegen seiner fr\u00fcheren Haltung lehnte der Nationalrat diesmal mit 100 zu 56 Stimmen den Vorschlag ab, dass statt Medikamentenmarken grunds\u00e4tzlich Wirkstoffe verschrieben werden sollen und bei gleicher Eignung immer das preisg\u00fcnstigste Medikament abzugeben sei. Die in einem anderen Artikel vom St\u00e4nderat vorgesehene F\u00f6rderung von Generika blieb unbestritten.
Deutlich verworfen wurden Antr\u00e4ge der Linken, welche die Grundversicherung um eine freiwillige Hotellerieversicherung f\u00fcr die Wahl von Einzel- oder Zweierzimmer im Spital erg\u00e4nzen wollten, einen von Kassen, Kantonen und Bund alimentierten Hochkostenpool f\u00fcr teure Behandlungen vorsahen sowie Billigkassen verbieten wollten.
In der Gesamtabstimmung nahm der Nationalrat die so durchberatene Vorlage mit 86 zu 48 Stimmen an. Der Sprecher der SP-Fraktion, Franco Cavalli (S, TI) erkl\u00e4rte, dass seine Fraktion gegen diese Revision stimmen werde, weil keine kostend\u00e4mpfenden Massnahmen und zuwenig zus\u00e4tzliche Bundessubventionen f\u00fcr die Pr\u00e4mienverbilligung beschlossen worden seien. Demgegen\u00fcber zeigte sich Felix Gutzwiller (R, ZH) f\u00fcr seine Fraktion befriedigt von den gef\u00e4llten Beschl\u00fcssen, welche einen Beitrag zur Qualit\u00e4tssicherung und zur Kostend\u00e4mpfung leisten w\u00fcrden.
Im St\u00e4nderat ging es in der Folge um die \"Feinjustierung\" der Vorlage, wie sich Kommissionssprecher Bruno Frick (C, SZ) ausdr\u00fcckte. Allerdings w\u00fcrden trotzdem einige Differenzen zum Nationalrat, auch materieller Art, bis zur Einigungskonferenz bestehen bleiben. Weiterhin umstritten war die Frage der Pflegefinanzierung, die der Nationalrat wie auch der Bundesrat nicht in dieser Teilrevision behandelt haben m\u00f6chte. Die Kommissionsmehrheit beantragte, dass der St\u00e4nderat grunds\u00e4tzlich an seinem Beschluss, jedoch mit etwas anderer Formulierung festhalten soll. Demzufolge h\u00e4tten die Krankenversicherer nur noch einen \"Beitrag an die Massnahmen der Grundpflege\" zu leisten. Auch nach l\u00e4ngerer Debatte blieb zu diesem Thema vieles unklar, insbesondere die Auswirkungen und die Rolle der Spitex. Der Rat stimmte sodann einem Ordnungsantrag von Marianne Slongo (C, NW) mit 18 zu 11 Stimmen zu und wies diesen Punkt zur weiteren Pr\u00fcfung zur\u00fcck an die Kommission. Entgegen der Meinung des Nationalrates lehnte es der St\u00e4nderat mit 31 zu 6 Stimmen weiterhin ab, den Aufenthalt im Geburtshaus durch die Krankenversicherung zu bezahlen. Bei der Frage des Selbstbehaltes beantragte die Kommission mehrheitlich, daran festzuhalten, dass jene Versicherten, die sich nicht an einem \u00c4rztenetzwerk anschliessen, einen Selbstbehalt von 20 statt von 10 Prozent bezahlen sollen. Dieser Kommissionsantrag wurde mit 24 zu 10 Stimmen angenommen. Jean Studer (S, NE) wies vergeblich darauf hin, dass solche Netzwerke in vielen Gegenden nicht vorhanden sind und sich die vorgeschlagene Verdoppelung des Selbstbehaltes kontraproduktiv auf die F\u00f6rderung von Netzwerken auswirken k\u00f6nne. Kommissionssprecher Bruno Frick (C, SZ) liess allerdings durchblicken, dass die Kommission in der Einigungskonferenz auf eine L\u00f6sung einschwenken k\u00f6nnte, die dem Bundesrat die Kompetenz gibt, den jetzigen Selbstbehalt zu erh\u00f6hen. Mit 22 zu 19 Stimmen schaffte der St\u00e4nderat auf Antrag einer Kommissionsminderheit die von ihm geschaffene und vom Nationalrat \u00fcbernommene Regelung wieder ab, wonach die Pr\u00e4mien f\u00fcr das zweite Kind halbiert und f\u00fcr die weiteren Kinder vollst\u00e4ndig erlassen werden sollen. Christine Beerli (R, BE) bezeichnete den generellen Pr\u00e4mienerlass f\u00fcr Kinder als Giesskannenprinzip, weil damit auch jene Familien ber\u00fccksichtigt w\u00fcrden, die keinen Anspruch auf die gesetzliche Pr\u00e4mienverbilligung h\u00e4tten. Die j\u00e4hrlichen Beitr\u00e4ge des Bundes an die Kantone f\u00fcr die Pr\u00e4mienverbilligung sollen nicht nur, wie vom Nationalrat beschlossen, von der Kostenentwicklung in der Krankenversicherung abh\u00e4ngig sein. Mit 34 zu 4 Stimmen legte der St\u00e4nderat fest, dass der Bundesrat bei der Festlegung auch die Finanzlage des Bundes und der Kantone ber\u00fccksichtigen muss. Bei der Frage der Finanzierung der Pr\u00e4mienverbilligung, beziehungsweise der Erh\u00f6hung der Bundesbeitr\u00e4ge nach Inkrafttreten der Gesetzesrevision, schloss sich der St\u00e4nderat den 200 Millionen Franken des Nationalrates an. Einen Antrag von Christiane Brunner (S, GE) auf eine Erh\u00f6hung um 350 Millionen lehnte der Rat mit 33 zu 6 Stimmen ab. F\u00fcr die Zeit bis zum Inkrafttreten des revidierten KVG verabschiedete der St\u00e4nderat einen Bundesbeschluss der f\u00fcr die Jahre 2004 bis 2007 insgesamt 9,6 Milliarden Franken Bundesgelder f\u00fcr die Pr\u00e4mienverbilligung vorsieht (03.042). Eine Minderheit kritisierte, das darin vorgesehene j\u00e4hrliche Wachstum von 1,5 Prozent entspreche nicht der Kostenentwicklung im Gesundheitswesen. Ihr Antrag, die Beitr\u00e4ge j\u00e4hrlich um 6 Prozent aufzustocken, scheiterte jedoch mit 30 zu 6 Stimmen.
In der Wintersession 2003 f\u00fchrte der St\u00e4nderat die Differenzbereinigung zu Ende. Bei der Frage der Finanzierung der Pflegeleistungen schloss sich der St\u00e4nderat nun dem Nationalrat an und verzichtete derzeit auf eine \u00c4nderung. Gleichzeitig beschloss der Rat in den \u00dcbergangsbestimmungen, dass die diesbez\u00fcglichen vom Bundesrat per 1. Januar 2003 festgelegten Tarife pro Stunden und Tag nicht \u00fcberschritten werden d\u00fcrfen bis dieser Bereich gesetzlich neu geregelt ist. Zudem wurde der Bundesrat mit einer Motion beauftragt, bis Ende 2004 einen Vorschlag zur Neuordnung der Finanzierung der Krankenpflege vorzulegen. Weiter beschloss der St\u00e4nderat in den \u00dcbergangsbestimmungen, dass private gegen\u00fcber \u00f6ffentlichen Spit\u00e4lern in der Spitalplanung der Kantone nicht benachteiligt werden d\u00fcrfen. Die Kommissionsmehrheit wollte diese Bestimmung auf zwei Jahre beschr\u00e4nken. Peter Briner (RL, SH) setzte sich mit seinem Antrag mit 20 zu 16 Stimmen durch, wonach dieser Grundsatz bis zur Einf\u00fchrung eines monistischen Finanzierungssystems gilt.
Nach der erneuten Debatte im Nationalrat blieben noch einige Differenzen zum St\u00e4nderat bestehen. Der Rat beharrte diskussionslos darauf, dass der Aufenthalt in den Geburtsh\u00e4usern in den Leistungskatalog der Grundversicherung aufgenommen wird. Geburtsh\u00e4user seien sinnvolle Einrichtungen und tr\u00fcgen nicht zur Kostensteigerung bei, argumentierte Kommissionssprecher Jost Gross (S, TG). Ebenfalls ohne Diskussion stellte sich der Nationalrat gegen den Vorschlag des St\u00e4nderates, wonach die Patienten neu einen Selbstbehalt von 20 statt 10 Prozent \u00fcbernehmen m\u00fcssen, sofern sie sich nicht in einem \u00c4rztenetzwerk behandeln lassen. Der Nationalrat blieb auch bei den Pr\u00e4mienrabatten f\u00fcr Kinder mit 92 zu 90 Stimmen bei seiner Haltung. Danach soll die Krankenkassenpr\u00e4mie beim zweiten Kind um die H\u00e4lfte verbilligt werden und ab dem dritten Kind soll der Staat die ganze Pr\u00e4mie \u00fcbernehmen, dies unabh\u00e4ngig von der finanziellen Situation der Eltern. Ein Antrag von Yves Guisan (RL, VD), wonach diese Rabatte nur f\u00fcr Familien in bescheidenen finanziellen Verh\u00e4ltnissen gelten sollen, wurde mit 90 zu 88 Stimmen abgelehnt. Mit 128 zu 42 Stimmen hielt der Nationalrat ausserdem an seinem Beschluss betreffend der Anpassung der j\u00e4hrlichen Beitr\u00e4ge des Bundes an die Kantone f\u00fcr die Pr\u00e4mienverbilligung fest. Diese sollen von der Kostenentwicklung in der Krankenversicherung abh\u00e4ngig sein. Die Finanzlage des Bundes und der Kantone soll dabei, entgegen der Meinung des St\u00e4nderates, keine Rolle spielen. Es gehe nicht an, ein Sozialziel in der KVG-Revision festzulegen und dann die erforderlichen Mittel nicht bereitzustellen, sagte Kommissionssprecher Jost Gross (S, TG). Bei den \u00dcbergangsbestimmungen (keine Benachteiligung der Privatspit\u00e4ler und vorl\u00e4ufig keine Erh\u00f6hung der Krankenpflegetarife) schloss sich der Nationalrat mit 99 zu 78 Stimmen dem St\u00e4nderat an.
Die notwendig gewordene Einigungskonferenz hatte demzufolge eine Reihe von Differenzen zu bereinigen. Der St\u00e4nderat stimmte dem Antrag der Einigungskonferenz zu. Kommissionssprecher Bruno Frick (C, SZ) erl\u00e4uterte zuvor deren Beschl\u00fcsse: Beim Selbstbehalt entschied die Konferenz, generell bei 10 Prozent zu bleiben, hingegen soll der Bundesrat die Kompetenz erhalten, den Selbstbehalt auf bis zu 20 Prozent zu erh\u00f6hen, wenn die Patienten nicht eine der besonderen Versicherungsformen beanspruchen. Die vom Nationalrat gew\u00fcnschte Verg\u00fcnstigung der Kinderpr\u00e4mien lehnte die Konferenz mit 12 zu 10 Stimmen ab. Bei der Aufnahme der Geburtsh\u00e4user in den Leistungskatalog folgte die Konferenz dem Nationalrat. Bez\u00fcglich Nichtber\u00fccksichtigung der Finanzlage von Bund und Kantonen bei der Festlegung der Beitr\u00e4ge an die Pr\u00e4mienverbilligung \u00fcbernahm die Konferenz ebenfalls die Fassung des Nationalrates. Mit 15 zu 7 Stimmen beschloss sie, dass sich gestiegene Gesundheitskosten direkt in h\u00f6heren Bundesbeitr\u00e4gen widerspiegeln sollen.
Im Nationalrat beantragte Yves Guisan (RL, VD), die Antr\u00e4ge der Einigungskonferenz und damit die gesamte Vorlage abzulehnen. Das Gesetz sei ein schlechtes Gesetz mit mehr Nachteilen als Vorteilen. Es enthalte zudem viele Angriffsfl\u00e4chen wie zum Beispiel die Lockerung des Kontrahierungszwanges, welche zu einer Zweiklassen-Medizin f\u00fchre. Mit einer Ablehnung k\u00f6nne man zudem ein Referendum vermeiden und sich sofort auf einer realistischeren Grundlage wieder finden. Unterst\u00fctzung erhielt der Antrag von der gr\u00fcnen und der sozialdemokratischen Fraktion. Franziska Teuscher (G, BE) stellte fest, das f\u00fcr die Gr\u00fcnen die sozialen Ziele dieser KVG-Revision nicht erreicht seien. F\u00fcr St\u00e9phane Rossini (S, VS) n\u00fctzen die guten sozialen Absichten nichts, wenn nicht die notwendigen finanziellen Mittel dazu bereitgestellt werden. Weiter sah der SP-Sprecher den Zugang zu einer qualitativ guten medizinischen Versorgung f\u00fcr alle durch eine Beschr\u00e4nkung der freien Arztwahl gef\u00e4hrdet. Auch bekomme man mit dieser Revision, die Privatspit\u00e4ler privilegiere und naiv auf den Markt vertraue, die Kosten des Gesundheitswesens nicht in den Griff. Namens der CVP-Fraktion erkl\u00e4rte Th\u00e9r\u00e8se Meyer (C, FR), dass mit dem Verzicht auf die Pr\u00e4mienverg\u00fcnstigungen f\u00fcr Kinder, obwohl viermal durch den Nationalrat best\u00e4tigt, die Familien nicht entlastet w\u00fcrden. Die CVP-Fraktion k\u00f6nne deshalb den Antr\u00e4gen der Einigungskonferenz nicht zustimmen. Die Fraktionen der FDP und der SVP gaben \"ohne grosse Begeisterung\" ihre Zustimmung zur Revision bekannt. Der Rat folgte schliesslich mit 71 zu 66 Stimmen und 35 Enthaltungen dem Antrag Guisan und lehnte damit die Vorlage ab.
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