La loi f\u00e9d\u00e9rale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal\u00a0; RS 832.10) pr\u00e9voit plusieurs instruments de ma\u00eetrise des co\u00fbts dans le domaine hospitalier qui ont commenc\u00e9 \u00e0 porter leurs fruits, comme la planification des h\u00f4pitaux et des EMS par les cantons (art. 39) ou la comp\u00e9tence pour les cantons d'introduire un budget global (art. 51). Par contre, dans le domaine ambulatoire, les assureurs-maladie sont tenus de conclure une convention tarifaire et de prendre en charge les prestations fournies par tous les fournisseurs de prestations admis selon la loi. Un fournisseur de prestations qui remplit les conditions l\u00e9gales d'admission (art. 35 \u00e0 40) peut en effet pratiquer \u00e0 la charge de l'assurance obligatoire des soins sans que les assureurs-maladie aient la possibilit\u00e9 de l'exclure de ce march\u00e9. En ce sens, il y a obligation de contracter. Les assureurs n'ont de ce fait en principe aucun moyen de s'opposer \u00e0 l'accroissement du volume des prestations provoqu\u00e9 par l'augmentation constante du nombre de fournisseurs de prestations.
Le Parlement a adopt\u00e9, le 24 mars 2000, dans le cadre de la 1re r\u00e9vision de la LAMal, un art. 55a qui conf\u00e8re au Conseil f\u00e9d\u00e9ral la comp\u00e9tence, pour une dur\u00e9e limit\u00e9e \u00e0 trois ans au maximum, de faire d\u00e9pendre de la preuve d'un besoin l'admission de certains fournisseurs de prestations \u00e0 pratiquer dans le secteur ambulatoire \u00e0 la charge de l'assurance obligatoire des soins. Selon cette disposition, il incombe au Conseil f\u00e9d\u00e9ral de fixer les crit\u00e8res correspondants et aux cantons de d\u00e9signer les fournisseurs de prestations. Cette mesure a \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9e d'une part, dans la perspective de l'entr\u00e9e en vigueur des accords bilat\u00e9raux avec la Communaut\u00e9 europ\u00e9enne et ses \u00c9tats membres, et notamment de l'accord sur la libre circulation des personnes, et d'autre part, en tant que mesure extraordinaire \u00e0 court terme afin de donner un coup de frein \u00e0 l'augmentation des co\u00fbts de la sant\u00e9 dans le secteur ambulatoire r\u00e9sultant de l'augmentation constante du nombre de fournisseurs de prestations.
Le 3 juillet 2002, faisant usage de la d\u00e9l\u00e9gation de comp\u00e9tence que lui conf\u00e8re l'art. 55a LAMal, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a d\u00e9cid\u00e9 de limiter l'admission des fournisseurs de prestations \u00e0 pratiquer \u00e0 la charge de l'assurance obligatoire des soins. Il a fix\u00e9 les modalit\u00e9s de cette limitation dans une ordonnance \u00e9dict\u00e9e sp\u00e9cialement \u00e0 cet effet (ordonnance sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations \u00e0 pratiquer \u00e0 la charge de l'assurance-maladie obligatoire\u00a0; RS 832.103). Cette ordonnance est entr\u00e9e en vigueur le 4 juillet 2002. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a soulign\u00e9 d'embl\u00e9e que cette limitation de l'admission devait constituer une mesure extraordinaire, limit\u00e9e dans le temps, qui doit courir jusqu'\u00e0 l'entr\u00e9e en vigueur d'une nouvelle r\u00e9glementation visant \u00e0 limiter l'admission des fournisseurs de prestations, mais au plus tard jusqu'au 3 juillet 2005, date o\u00f9 l'ordonnance arrive \u00e0 \u00e9ch\u00e9ance. L'objectif du Conseil f\u00e9d\u00e9ral \u00e9tait que soit \u00e9labor\u00e9, dans l'intervalle, par le Parlement, un mod\u00e8le r\u00e9aliste de suppression de l'obligation de contracter.
Des discussions \u00e0 ce sujet ont pr\u00e9cis\u00e9ment eu lieu lors des d\u00e9bats sur la 2e r\u00e9vision de la LAMal. La conf\u00e9rence de conciliation est parvenue \u00e0 trouver un accord sur un mod\u00e8le de suppression partielle de l'obligation de contracter. Toutefois, le Conseil national a rejet\u00e9 le projet de r\u00e9vision de la LAMal lors du vote final intervenu lors de la session d'hiver 2003. Cette situation comme l'\u00e9ch\u00e9ance au 3 juillet 2005 de l'ordonnance sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations \u00e0 pratiquer \u00e0 la charge de l'assurance-maladie obligatoire obligent le Conseil f\u00e9d\u00e9ral \u00e0 proposer au Parlement, dans des d\u00e9lais tr\u00e8s brefs, une nouvelle r\u00e9glementation en mati\u00e8re d'admission des fournisseurs de prestations dispensant des prestations ambulatoires pour \u00e9viter d'\u00eatre confront\u00e9 \u00e0 une augmentation brutale du nombre de ces derniers.
Avec son mod\u00e8le de suppression de l'obligation de contracter dans le secteur ambulatoire, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral entend notamment renforcer la concurrence entre les fournisseurs de prestations d'une m\u00eame branche en conf\u00e9rant aux assureurs maladie la libert\u00e9 de les choisir mais aussi cr\u00e9er les conditions propres \u00e0 permettre une limitation de la couverture exc\u00e9dentaire en soins ambulatoires l\u00e0 o\u00f9 cela s'av\u00e8re n\u00e9cessaire, en responsabilisant les cantons \u00e0 cet \u00e9gard. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral souhaite \u00e9galement renforcer l'arsenal et accro\u00eetre la port\u00e9e des sanctions qui peuvent \u00eatre prononc\u00e9es contre les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les pr\u00e9ceptes d'\u00e9conomicit\u00e9 et de qualit\u00e9 des prestations (\"moutons noirs\") afin de rendre le syst\u00e8me r\u00e9pressif de la LAMal plus dissuasif qu'actuellement. (Source\u00a0: message du Conseil f\u00e9d\u00e9ral.)
","Proceedings":"Le Conseil des \u00c9tats s'est tout d'abord pench\u00e9 sur le deuxi\u00e8me projet (admission selon le besoin), portant sur l'opportunit\u00e9 de prolonger \u00e0 nouveau le gel des admissions, en vigueur depuis juillet 2002, comme cela avait d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 fait jusqu'en juillet 2008. Si le rapporteur de la commission, Erika Forster-Vannini (RL, SG), a admis que cette mesure remplit \" \u00e0 peine, peu, voire pas du tout \" ses objectifs, elle a toutefois soulign\u00e9 le risque latent d'un accroissement incontr\u00f4l\u00e9 du nombre de fournisseurs de prestations si cette r\u00e9glementation n'est pas prorog\u00e9e sans solution de rechange. Elle a ajout\u00e9 qu'une solution consensuelle en mati\u00e8re de limitation des admissions et de libert\u00e9 de contracter ne saurait cependant \u00eatre trouv\u00e9e d'ici 2008, en d\u00e9pit de la volont\u00e9 de la commission de r\u00e9soudre ce probl\u00e8me le plus rapidement possible. En outre, les cantons disposent d'une grande latitude pour appliquer cette disposition \u00e0 leur mani\u00e8re. Cela \u00e9tant la commission a donc propos\u00e9 que cette mesure soit prolong\u00e9e jusqu'\u00e0 fin 2010 au moyen d'une loi f\u00e9d\u00e9rale urgente. L'entr\u00e9e en mati\u00e8re n'a pas \u00e9t\u00e9 disput\u00e9e. Une proposition de minorit\u00e9 de la commission, emmen\u00e9e par Anita Fetz (S, BS), demandait que cette mesure ne s'applique pas aux fournisseurs de soins de base, soit les g\u00e9n\u00e9ralistes, les internistes, les m\u00e9decins exer\u00e7ant en cabinet de groupe, les p\u00e9diatres, les sages-femmes et les gyn\u00e9cologues. Cette proposition a toutefois \u00e9t\u00e9 rejet\u00e9e par 28 voix contre 9. Le conseiller f\u00e9d\u00e9ral Pascal Couchepin a contest\u00e9 l'argument des opposants selon lequel cette mesure d\u00e9couragerait les jeunes m\u00e9decins, en pr\u00e9cisant que la seule restriction \u00e0 laquelle ces derniers sont soumis est qu'ils ne peuvent pas s'\u00e9tablir \u00e0 o\u00f9 ils le veulent, au moment o\u00f9 ils le veulent. Se ralliant \u00e0 la position de sa commission, le Conseil des \u00c9tats a prorog\u00e9 la limitation des admissions jusqu'\u00e0 fin 2010 par 28 voix contre 8.
La commission du Conseil national a propos\u00e9 de ne pas entrer en mati\u00e8re sur le projet 2 (prolongation du gel des admissions pour les nouveaux cabinets m\u00e9dicaux). Les membres des groupes UDC, RL et des Verts ainsi qu'une partie du groupe CEg se sont prononc\u00e9s en faveur de la lev\u00e9e du gel des admissions. Roland Borer (V, SO) a d\u00e9plor\u00e9 l'inefficacit\u00e9 de cette \" mesure relevant de l'\u00e9conomie planifi\u00e9e \", m\u00eame si, selon lui, les autorisations de pratiquer ne devraient pas \u00eatre d\u00e9livr\u00e9es automatiquement \u00e0 tous les m\u00e9decins\u00a0: simplement, dans un syst\u00e8me de libre concurrence, l'octroi d'une autorisation devrait \u00eatre subordonn\u00e9 \u00e0 des crit\u00e8res de niveau et de qualit\u00e9 des prestations. Par ailleurs, Roland Borer a estim\u00e9 que seule l'abrogation de cette mesure permettrait d'amener le Conseil des \u00c9tats \u00e0 \u00e9laborer une proposition visant \u00e0 lever l'obligation de contracter pour les assureurs et les m\u00e9decins. Yvonne Gilli (G, SG) a \u00e9galement qualifi\u00e9 le gel des admissions de mesure inad\u00e9quate, faisant remarquer que les m\u00e9decins d'h\u00f4pitaux et les m\u00e9decins rattach\u00e9s \u00e0 des HMO, qui, eux, ne sont pas soumis \u00e0 cette r\u00e9glementation, pouvaient \u00e9largir leurs prestations sans restrictions. Une minorit\u00e9 de la commission, repr\u00e9sent\u00e9e par Ruth Humbel N\u00e4f (CEg, AG), a contest\u00e9 les critiques formul\u00e9es \u00e0 l'encontre du gel des admissions. Selon elle, cette mesure aurait en effet permis, dans les cantons o\u00f9 elle a \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9e, de stabiliser le nombre des m\u00e9decins et de limiter l'afflux de praticiens allemands venant exercer en Suisse. Le conseiller f\u00e9d\u00e9ral Pascal Couchepin a mis en garde contre les \" cons\u00e9quences dramatiques \" que pourrait entra\u00eener une abrogation de cet instrument sur les co\u00fbts de la sant\u00e9. Une partie importante des quelque 6 000 m\u00e9decins \u00e9trangers exer\u00e7ant actuellement dans les h\u00f4pitaux suisses, en particulier les sp\u00e9cialistes, pourraient en effet profiter de l'occasion pour ouvrir leur propre cabinet. Le groupe socialiste a \u00e9galement souhait\u00e9 prolonger le gel des admissions. Jacqueline Fehr (S, ZH) a d\u00e9plor\u00e9 que cet instrument n'ait pas \u00e9t\u00e9 bien exploit\u00e9. Elle a exprim\u00e9 sa crainte de voir l'UDC et le PRD profiter du chaos qui r\u00e9sulterait tr\u00e8s probablement d'une lev\u00e9e du gel des admissions pour vanter les bienfaits de la libert\u00e9 de contracter aupr\u00e8s de la population. Le PS proposerait au contraire que ce soit l'\u00c9tat qui g\u00e8re l'offre des fournisseurs de prestations dans les diff\u00e9rents secteurs, comme c'est d\u00e9j\u00e0 le cas dans le domaine de l'\u00e9ducation. Ainsi, la possibilit\u00e9 d'ouvrir son propre cabinet ne serait pas donn\u00e9e \u00e0 tous les m\u00e9decins. En contrepartie, l'obligation de contracter serait maintenue. Le Conseil national s'est finalement ralli\u00e9 \u00e0 la d\u00e9cision de la majorit\u00e9 de la commission et a d\u00e9cid\u00e9, par 116 voix contre 67, de ne pas entrer en mati\u00e8re.
Au Conseil des \u00c9tats, Urs Schwaller (CEg, FR) a d\u00e9fendu, au nom de l'unanimit\u00e9 de la commission, la prolongation du gel des admissions pour les cabinets m\u00e9dicaux (projet 2). D'apr\u00e8s lui, abroger purement et simplement l'arr\u00eat\u00e9 risquerait d'engendrer un surco\u00fbt de 300 \u00e0 400 millions de francs. La commission a d\u00e9j\u00e0 \u00e9tudi\u00e9 plusieurs options destin\u00e9es \u00e0 remplacer les dispositions concern\u00e9es, lesquelles options remettent en cause la libert\u00e9 de contracter. Dans l'une d'elles, par exemple, une obligation de contracter resterait applicable aux m\u00e9decins de premier recours, mais pas aux sp\u00e9cialistes. Une autre option consisterait \u00e0 distinguer les cabinets conventionnels et ceux reli\u00e9s \u00e0 un r\u00e9seau de m\u00e9decins. De leur c\u00f4t\u00e9, les cantons proposent que leur soit octroy\u00e9e la comp\u00e9tence de limiter l'admission des sp\u00e9cialistes en fonction du besoin. Enfin, un assureur maladie propose d'inclure dans l'assurance de base le principe d'un r\u00e9seau de m\u00e9decins ou d'un r\u00e9seau de soins int\u00e9gr\u00e9s. Quiconque voudrait choisir librement parmi les fournisseurs de prestations devrait alors payer une franchise ou une quote-part plus \u00e9lev\u00e9es. La commission souhaite pr\u00e9senter un projet au conseil \u00e0 l'automne d\u00e9j\u00e0. Elle consid\u00e8re qu'il est r\u00e9aliste de pr\u00e9voir un d\u00e9lai d'un an pour l'examen d'une nouvelle r\u00e9glementation par les deux conseils. Au cas o\u00f9 le Conseil national suivrait l'opinion de la commission et entrerait en mati\u00e8re sur la prolongation du gel des admissions, celle-ci ne pourrait de toute fa\u00e7on aller au del\u00e0 de 2009. Verena Diener (CEg, ZH) a propos\u00e9 de se rallier \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil national et de ne pas entrer en mati\u00e8re sur cet objet. Elle a estim\u00e9 que voir un arr\u00eat\u00e9 f\u00e9d\u00e9ral urgent \u00eatre prorog\u00e9 \u00e0 trois reprises pouvait para\u00eetre \u00e9quivoque dans un \u00c9tat de droit. En outre, elle est d'avis qu'une certaine pression permettrait de secouer un peu le syst\u00e8me, trop rigide \u00e0 son go\u00fbt, et qu'il serait inopportun d'envoyer les jeunes m\u00e9decins sur une voie de garage. Cependant, le conseil s'est ralli\u00e9 aux r\u00e9flexions de la commission et a confirm\u00e9, par 34 voix contre 4, la d\u00e9cision d'entr\u00e9e en mati\u00e8re.
Ainsi, le Conseil national a d\u00fb se prononcer encore une fois sur l'entr\u00e9e en mati\u00e8re sur le projet 2 (gel des admissions). Au nom de la majorit\u00e9 de la commission, Silvia Schenker (S, BS) a recommand\u00e9 de se ranger \u00e0 l'opinion du Conseil des \u00c9tats et de prolonger le gel des admissions. Elle craignait que la suppression pure et simple de cette disposition n'entra\u00eene l'ouverture de nombreux nouveaux cabinets, avec les cons\u00e9quences sur les co\u00fbts que cela impliquerait. Par ailleurs, les d\u00e9put\u00e9s ont pris acte de ce que la Chambre haute souhaitait pr\u00e9senter rapidement un projet visant \u00e0 assouplir l'obligation de contracter. Une minorit\u00e9 de la commission, repr\u00e9sent\u00e9e par Claude Ruey (RL, VD), a jug\u00e9 que la prolongation du gel des admissions n'\u00e9tait ni utile ni admissible dans un syst\u00e8me lib\u00e9ral, ajoutant qu'il ne fallait pas s'attendre \u00e0 une \" avalanche \" de m\u00e9decins. Sans enthousiasme, le Conseil national s'est ralli\u00e9 \u00e0 la majorit\u00e9 de la commission et a d\u00e9cid\u00e9, par 134 voix contre 37, d'entrer en mati\u00e8re sur le projet. Outre le groupe socialiste, ce sont les groupes CEg, RL et UDC qui ont vot\u00e9 en majorit\u00e9 pour une prorogation de la disposition, limit\u00e9e toutefois \u00e0 la fin 2009. Parlant pour une minorit\u00e9 de la commission, Yvonne Gilli (G, SG) a propos\u00e9 d'exclure les m\u00e9decins de premier recours de ce gel des admissions prolong\u00e9. Le conseil ne voulant cependant rien modifier dans ces mesures provisoires, il a rejet\u00e9 sa proposition par 113 voix contre 58. Au vote sur l'ensemble, l'arr\u00eat\u00e9 visant \u00e0 prolonger le gel des admissions a \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9 par 161 voix contre 15.
D\u00e8s lors, le Conseil des \u00c9tats n'avait plus qu'\u00e0se prononcer sur la dur\u00e9e du gel des admissions. Avec la voix pr\u00e9pond\u00e9rante de son pr\u00e9sident, Urs Schwaller (CEg, FR), la commission a d\u00e9cid\u00e9 de se rallier \u00e0 l'avis du Conseil national sur ce point. Simonetta Sommaruga (S, BE) a affirm\u00e9 qu'il n'\u00e9tait pas r\u00e9aliste de penser qu'une r\u00e9glementation de remplacement d\u00e9finitive, qui reste \u00e0 d\u00e9terminer, puisse entrer en vigueur d'ici au 1er janvier 2010. Consid\u00e9rant la coordination n\u00e9cessaire avec les autres r\u00e9visions de la LAMal qui sont en suspens, elle a estim\u00e9 que ce d\u00e9lai \u00e9tait trop court et qu'il valait mieux s'en tenir au d\u00e9lai fix\u00e9 initialement, soit la fin 2010. Le conseil a toutefois suivi l'avis de la commission, par 23 voix contre 14, choisissant ainsi le d\u00e9lai le plus bref.
Le Conseil des \u00c9tats s'est ensuite pench\u00e9 sur le projet 1 (libert\u00e9 de contracter). Comme l'a relev\u00e9 le pr\u00e9sident de la commission, Urs Schwaller (CEg, FR), ses membres ne sont pas parvenus \u00e0 se mettre d'accord sur une alternative \u00e0 la proposition du Conseil f\u00e9d\u00e9ral visant un assouplissement partiel de ce principe\u00a0: d'une part, le mod\u00e8le d\u00e9velopp\u00e9 par les cantons et la FMH, qui pr\u00e9voyait une gestion conjointe du nombre de cabinets en cas de pl\u00e9thore ou de p\u00e9nurie de praticiens, n'a pas trouv\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 leurs yeux ; d'autre part, la commission a finalement rejet\u00e9, par 7 voix contre 6, une version remodel\u00e9e du mod\u00e8le dual propos\u00e9 par les caisses-maladie (il s'agissait de permettre aux patients de choisir entre le mod\u00e8le d'assurance obligatoire actuel et une variante pr\u00e9voyant un choix restreint de m\u00e9decins). Estimant qu'un renvoi du projet \u00e0 la commission ou au Conseil f\u00e9d\u00e9ral n'apporterait quasiment rien, Urs Schwaller a ensuite indiqu\u00e9 que la commission recommandait au conseil ne pas entrer en mati\u00e8re sur le projet, afin de donner un signal clair au Conseil national qui, en sa qualit\u00e9 de second conseil, devait \u00e9galement se pencher sur deux objets apparent\u00e9s (04.034 - participation aux co\u00fbts et 04.062 - r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s). Consid\u00e9rant ce proc\u00e9d\u00e9 comme une capitulation inacceptable, Verena Diener (CEg, ZH) a propos\u00e9 de renvoyer le projet \u00e0 la commission avec mandat d'\u00e9laborer une solution pour assouplir l'obligation de contracter. Durant les d\u00e9bats, pratiquement tous les orateurs toutes opinions confondues ont exprim\u00e9 leur m\u00e9contentement de voir le dossier dans l'impasse ; ils se sont en outre accord\u00e9s sur la n\u00e9cessit\u00e9 de trouver une solution avant que le gel des admissions n'arrive \u00e0 \u00e9ch\u00e9ance fin 2009. Le conseiller f\u00e9d\u00e9ral Pascal Couchepin a lui aussi partag\u00e9 cet avis ; selon lui, la commission a \u00e9t\u00e9 victime de son perfectionnisme dans sa recherche d'une alternative\u00a0: il s'agit maintenant de trouver rapidement une solution simple que le Conseil national devra adopter en mars 2009. Suivant la proposition de sa commission, le Conseil des \u00c9tats a d\u00e9cid\u00e9, par 23 voix contre 19, de ne pas entrer en mati\u00e8re sur le projet.
Sur proposition de sa commission, le Conseil national a suivi le Conseil des \u00c9tats et a d\u00e9cid\u00e9 sans discussion, de ne pas entrer en mati\u00e8re sur le projet 1. Ceci faisant suite aux d\u00e9lib\u00e9rations du conseil sur cette th\u00e9matique dans le cadre du projet Managed-Care (04.062).
Au vote final, le projet 2 a \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9 par 39 voix contre 0 au Conseil des \u00c9tats et 168 voix contre 12 au Conseil national.
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