Par le message du 18 septembre 2000 (FF 2001 693 ss), le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a soumis une proposition de r\u00e9vision de la loi f\u00e9d\u00e9rale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal\u00a0; RS 832.10) dans le domaine du financement hospitalier. Apr\u00e8s trois ans de discussions au Parlement, le projet a \u00e9t\u00e9 rejet\u00e9 par le Conseil national le 17 d\u00e9cembre 2003. Les modifications visant \u00e0 une nouvelle r\u00e9glementation du financement hospitalier n'ayant pratiquement pas \u00e9t\u00e9 contest\u00e9es, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral reprend ce projet en l'adaptant, selon les n\u00e9cessit\u00e9s, \u00e0 l'\u00e9volution de la situation. Il a renonc\u00e9 par exemple \u00e0 la notion de traitement semi-hospitalier et a tenu compte des r\u00e9sultats du rapport d'expert sur des mod\u00e8les de financement moniste. Les grandes orientations restent toutefois inchang\u00e9es\u00a0: la r\u00e9vision de la loi vise \u00e0 \u00e9liminer les impr\u00e9cisions qui perturbent le fonctionnement du syst\u00e8me et \u00e0 appliquer de mani\u00e8re coh\u00e9rente les principes inscrits dans la loi. La r\u00e9partition du financement entre les assureurs et les cantons sera fix\u00e9e dans la loi afin que la responsabilit\u00e9 des partenaires financiers soit fix\u00e9e sans ambigu\u00eft\u00e9. Le financement sera li\u00e9 aux prestations dans une optique d'accroissement de la transparence et d'incitation \u00e0 une plus grande efficience. La planification devra en outre tenir compte de toutes les prestations soumises \u00e0 cette loi et garantir \u00e0 toutes les personnes assur\u00e9es, qu'elles aient ou non contract\u00e9 une assurance compl\u00e9mentaire, la couverture des besoins en soins.
Les conditions pour l'estimation des cons\u00e9quences financi\u00e8res des modifications l\u00e9gislatives ont chang\u00e9, et ce notamment pour les cantons. La cause en est une d\u00e9cision du Tribunal f\u00e9d\u00e9ral des assurances dans laquelle celui-ci confirme l'obligation des cantons de participer aux co\u00fbts du traitement des assur\u00e9s compl\u00e9mentaires dans les h\u00f4pitaux publics ou subventionn\u00e9s par les pouvoirs publics \u00e9galement \u00e0 l'int\u00e9rieur du canton. Parce que la mise en oeuvre compl\u00e8te et imm\u00e9diate de cette d\u00e9cision aurait occasionn\u00e9 aux cantons des charges financi\u00e8res consid\u00e9rables, le Parlement a \u00e9dict\u00e9 la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'adaptation des participations cantonales aux co\u00fbts des traitements hospitaliers dispens\u00e9s dans le canton selon la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie, qui pr\u00e9voit l'augmentation par \u00e9tapes des participations cantonales. La charge financi\u00e8re suppl\u00e9mentaire pour les cantons r\u00e9sultant du passage \u00e0 un syst\u00e8me de financement des prestations dual-fixe, telle qu'elle avait \u00e9t\u00e9 estim\u00e9e \u00e0 l'\u00e9poque, est aujourd'hui en partie d\u00e9j\u00e0 support\u00e9e par ces derniers. Bien que les modifications de loi propos\u00e9es par le Conseil f\u00e9d\u00e9ral en mati\u00e8re de financement hospitalier et de planification hospitali\u00e8re dans les deux projets se distinguent seulement par quelques d\u00e9tails, les cons\u00e9quences financi\u00e8res attendues du pr\u00e9sent projet ne peuvent pas \u00eatre compar\u00e9s avec celles qui ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9dites en l'an 2000. Afin que lesdites cons\u00e9quences soient \u00e9galement supportables pour les cantons et l'assurance obligatoire des soins, il y a lieu \u00e0 nouveau de pr\u00e9voir une r\u00e9glementation appropri\u00e9e du passage par \u00e9tapes \u00e0 un nouveau syst\u00e8me de financement. Une proposition y relative se trouve dans les dispositions transitoires.
","Proceedings":"La commission pr\u00e9paratoire du Conseil des \u00c9tats avait \u00e9labor\u00e9 sa propre proposition concernant la nouvelle r\u00e9glementation du financement hospitalier. Cette proposition se distingue du message du Conseil f\u00e9d\u00e9ral sur des points importants, comme l'a expliqu\u00e9 la pr\u00e9sidente de la commission Christiane Brunner (S, GE) : elle pr\u00e9voit le m\u00eame mode de financement pour toutes les prestations, qu'elles soient dispens\u00e9es en ambulatoire ou dans un h\u00f4pital public ou priv\u00e9. Selon ce mod\u00e8le, les assurances-maladie paieraient 70\u00a0% des prestations et les cantons 30\u00a0%, \u00e9tant entendu que les contributions des cantons seraient vers\u00e9es aux prestataires de soins via les assurances-maladie (syst\u00e8me moniste). Comme dans la proposition du Conseil f\u00e9d\u00e9ral, il ne s'agirait plus de payer les frais hospitaliers mais les prestations (forfaits par cas). Le mod\u00e8le propos\u00e9 et approuv\u00e9 par l'ensemble de la commission du Conseil des \u00c9tats ne devrait avoir aucune incidence sur les co\u00fbts ni entra\u00eener de hausse des primes.
Les membres du conseil ont \u00e9t\u00e9 unanimes pour entrer en mati\u00e8re sur le projet et r\u00e9clamer une am\u00e9lioration de l'organisation du financement des h\u00f4pitaux. Au cours de la discussion, les propositions de la commission ont \u00e9t\u00e9 bien accueillies par la majorit\u00e9 des parlementaires. Trois propositions de renvoi \u00e0 la commission ont toutefois \u00e9t\u00e9 d\u00e9pos\u00e9es\u00a0: Ernst Leuenberger (S, SO) et Hans Hess (RL, OW) souhaitaient que la commission trouve conjointement avec les cantons une solution viable pour le financement hospitalier, tandis que Franz Wicki (C, LU) d\u00e9sirait uniquement une consultation appropri\u00e9e des cantons sur le projet de la commission. Les cantons avaient en effet r\u00e9serv\u00e9 un accueil tr\u00e8s critique aux propositions de la commission pr\u00e9paratoire, mena\u00e7ant m\u00eame de demander la tenue d'un r\u00e9f\u00e9rendum\u00a0: ils craignaient une hausse des co\u00fbts ainsi qu'une forte r\u00e9duction de leur marge de manoeuvre. La proposition Wicki l'a emport\u00e9 sur les deux autres propositions, par 27 voix contre 15. Le renvoi a finalement \u00e9t\u00e9 vot\u00e9 par 36 voix contre 1.
Dans le cadre du nouvel examen du projet, Christiane Brunner (S, GE), rapporteur de la commission, a expliqu\u00e9 que celle-ci avait d\u00e9cid\u00e9, apr\u00e8s la consultation des cantons demand\u00e9e pr\u00e9c\u00e9demment, d'abandonner le mod\u00e8le qu'elle avait pr\u00e9sent\u00e9 \u00e0 la session d'automne 2005 et de demander au Conseil f\u00e9d\u00e9ral qu'il lui soumette un nouveau projet dit \" variante bis \". C'est sur la base de cette variante bis, proche du message initial, que la commission a ensuite travaill\u00e9. Au gr\u00e9 des appr\u00e9ciations, les nouvelles propositions de la commission ont \u00e9t\u00e9 qualifi\u00e9es de compromis de realpolitik ou de mini-r\u00e9formette. Philipp St\u00e4helin (C, TG) a propos\u00e9 de s'en tenir au projet original de la commission malgr\u00e9 l'opposition des cantons. Le conseil a toutefois rejet\u00e9 cette proposition par 21 voix contre 14 pour suivre la majorit\u00e9 de la commission. Par cons\u00e9quent, des forfaits li\u00e9s aux prestations seront introduits partout en Suisse, lesquels comprendront les co\u00fbts d'investissement des h\u00f4pitaux. Il sera ainsi plus ais\u00e9 de comparer les prestations hospitali\u00e8res \u00e0 financer. Les frais seront r\u00e9partis entre les cantons et les assureurs dans les proportions respectives de 60 et 40\u00a0%. Les cantons o\u00f9 les primes de caisse-maladie sont modiques n'en supporteront toutefois que 45\u00a0% au minimum. Les cantons effectueront donc \u00e9galement des versements aux assur\u00e9s compl\u00e9mentaires et aux h\u00f4pitaux priv\u00e9s, \u00e0 condition que ceux-ci figurent sur leur liste des h\u00f4pitaux. Au vote sur l'ensemble, le projet de financement hospitalier a \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9 par 25 voix contre 1, avec 9 abstentions.
Lors des auditions, la commission pr\u00e9paratoire \u00e9tait arriv\u00e9e \u00e0 la conclusion qu'il convenait de modifier non seulement le financement hospitalier, mais aussi la compensation des risques. \u00c0 cet effet, elle a propos\u00e9 d'inscrire un nouvel article 18a dans la loi sur l'assurance-maladie. Rolf Escher (C, VS) craignait qu'un \u00e9largissement de la compensation des risques ne pousse les assur\u00e9s \u00e0 formuler davantage de pr\u00e9tentions et ne provoque une hausse des co\u00fbts. Allant \u00e0 l'encontre de ce point de vue, le conseil est entr\u00e9 en mati\u00e8re sur l'objet par 24 voix contre 14. Afin d'am\u00e9liorer la compensation entre les caisses-maladie, le Conseil des \u00c9tats a d\u00e9cid\u00e9 en outre de tenir compte, en plus des crit\u00e8res de l'\u00e2ge et du sexe, de celui du risque de maladie \u00e9lev\u00e9. Concr\u00e8tement, les caisses recevront aussi de l'argent pour les assur\u00e9s ayant s\u00e9journ\u00e9 dans un h\u00f4pital ou un \u00e9tablissement m\u00e9dicosocial l'ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente. La pr\u00e9sidente de la commission, Erika Forster (RL, SG), a pr\u00e9cis\u00e9 que l'am\u00e9lioration de la compensation des risques permettrait d'enrayer la s\u00e9lection des risques pratiqu\u00e9e par les caisses. La nouvelle mouture de la compensation des risques a \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9e par 23 voix contre 7.
Au Conseil national, Ruth Humbel N\u00e4f (C, AG), rapporteur germanophone de la commission, a d\u00e9clar\u00e9 que le projet consacr\u00e9 au financement hospitalier constituait la partie la plus importante et la plus efficace de la r\u00e9vision de l'assurance-maladie. Le conseil est ensuite entr\u00e9 en mati\u00e8re sur l'objet par 161 voix contre 3, malgr\u00e9 une proposition de Marianne Huguenin (-, VD) qui se voulait une mise en garde contre les cons\u00e9quences n\u00e9gatives du syst\u00e8me concurrentiel. Concernant l'introduction des forfaits par cas, la Chambre basse s'est largement ralli\u00e9e \u00e0 l'avis du Conseil des \u00c9tats. Une minorit\u00e9 de la commission, emmen\u00e9e par Jacqueline Fehr (S, ZH), souhaitait n\u00e9anmoins, au contraire du Conseil des \u00c9tats, que les co\u00fbts d'investissement destin\u00e9s \u00e0 l'infrastructure ne soient pas inclus dans les forfaits. Le groupe socialiste et le groupe des Verts craignaient que les h\u00f4pitaux priv\u00e9s ne fussent avantag\u00e9s\u00a0: en effet, ces derniers pourraient r\u00e9aliser leurs investissements selon de tout autres crit\u00e8res et, de cette fa\u00e7on, se r\u00e9server la meilleure part du g\u00e2teau. La majorit\u00e9 du conseil entendant toutefois permettre une comptabilit\u00e9 int\u00e9grant tous les co\u00fbts concern\u00e9s, celui-ci a finalement adopt\u00e9 l'inclusion des investissements par 104 voix contre 59. Au sujet des h\u00f4pitaux inscrits sur la liste idoine, la mani\u00e8re de r\u00e9partir les co\u00fbts entre les cantons et les assureurs a donn\u00e9 lieu \u00e0 d'intenses discussions. Yves Guisan (RL, VD), rapporteur francophone de la commission, a relev\u00e9 que cette r\u00e9partition variait d'un canton \u00e0 l'autre. Ainsi, en 2004, la part cantonale atteignait en moyenne 58\u00a0%, les pourcentages respectifs allant de 38,3 (Thurgovie) \u00e0 73,4\u00a0% (Gen\u00e8ve). La commission a propos\u00e9 de fixer la part cantonale \u00e0 55\u00a0% au moins. De son c\u00f4t\u00e9, le groupe socialiste a soutenu une proposition de minorit\u00e9 visant \u00e0 fixer ce minimum \u00e0 60\u00a0%. Le conseil a suivi la proposition de la commission par 111 voix contre 65. Il a rejet\u00e9 en outre, par 113 voix contre 58, la possibilit\u00e9 envisag\u00e9e par le Conseil des \u00c9tats de permettre aux cantons connaissant un niveau de prime inf\u00e9rieur \u00e0 la moyenne nationale de r\u00e9duire leur part \u00e0 45\u00a0%. L'argument de la majorit\u00e9 r\u00e9sidait dans l'excessive complexit\u00e9 d'une telle solution. Par ailleurs, et sur proposition de la commission, le Conseil national a d\u00e9cid\u00e9, par 132 voix contre 30, que les assur\u00e9s auraient d\u00e9sormais le libre choix de leur h\u00f4pital dans toute la Suisse (dans le cadre de la liste des h\u00f4pitaux), m\u00eame sans assurance compl\u00e9mentaire ad\u00e9quate. Cette libert\u00e9 fera jouer la concurrence, au dire de Pierre Triponez (RL, BE). Seuls le groupe des Verts et le groupe PEV/UDF ont contest\u00e9 le libre choix de l'h\u00f4pital. Estimant que cette disposition, co\u00fbteuse pour les cantons, n'apportait aucun avantage suppl\u00e9mentaire, Franziska Teuscher (G, BE) a demand\u00e9, en vain, que l'on s'en tienne \u00e0 la version du Conseil des \u00c9tats. Le conseil s'est aussi prononc\u00e9 en faveur du libre choix dans un autre domaine, soit celui des maisons de naissance. Allant \u00e0 l'encontre des voeux du groupe UDC, le Conseil national a d\u00e9cid\u00e9, par 118 voix contre 53, d'assimiler dans la loi les maisons de naissance aux h\u00f4pitaux. Une controverse s'est en outre d\u00e9velopp\u00e9e sur la question des h\u00f4pitaux conventionn\u00e9s. Contrairement \u00e0 la proposition de la commission, qui \u00e9tait soutenue par la gauche et par le groupe des Verts, le Conseil national a maintenu, par 102 voix contre 69, la proposition du Conseil des \u00c9tats relative aux h\u00f4pitaux conventionn\u00e9s. \u00c0 l'avenir, les assureurs pourront donc \u00e9galement conclure des conventions avec des h\u00f4pitaux priv\u00e9s qui ne figurent pas sur une liste cantonale et qui ne re\u00e7oivent pas de participations cantonales. Toutefois, la gauche a consid\u00e9r\u00e9 que cette possibilit\u00e9 contrecarrait la planification hospitali\u00e8re des cantons, cr\u00e9ant une surcapacit\u00e9 support\u00e9e par l'assurance de base et provoquant une hausse des co\u00fbts. Enfin, le conflit qui couvait entre les cantons au sujet des emplacements r\u00e9serv\u00e9s \u00e0 la m\u00e9decine de pointe a aussi \u00e9t\u00e9 \u00e9voqu\u00e9. Sur la proposition de sa commission et conform\u00e9ment \u00e0 la version du Conseil des \u00c9tats, le Conseil national a d\u00e9cid\u00e9 que les cantons proc\u00e9deraient ensemble \u00e0 la planification nationale. Cependant, au cas o\u00f9 ceux-ci n'y parviendraient pas en temps utile, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral devrait d\u00e9terminer quels h\u00f4pitaux seraient inscrits sur les listes et pour quelles sp\u00e9cialit\u00e9s. Au vote sur l'ensemble, le Conseil national a soutenu le projet par 113 voix contre 54. Pour sa part, le groupe socialiste a rejet\u00e9 le projet parce qu'il a jug\u00e9 que la d\u00e9cision concernant les h\u00f4pitaux conventionn\u00e9s \u00e9tait incoh\u00e9rente et qu'elle nuisait \u00e0 la planification hospitali\u00e8re.
Le projet 2, ajout\u00e9 au financement hospitalier par le Conseil des \u00c9tats et consacr\u00e9 \u00e0 la compensation des risques, n'a pas encore \u00e9t\u00e9 examin\u00e9 par le Conseil national.
Lors de l'\u00e9limination des divergences, le Conseil des \u00c9tats s'est ralli\u00e9 au Conseil national sur certains points. Le sujet du libre choix de l'h\u00f4pital a suscit\u00e9 de longs d\u00e9bats. Une majorit\u00e9 de la commission \u00e9tait d'accord pour que les assur\u00e9s puissent choisir de suivre un traitement dans tout h\u00f4pital de Suisse inscrit sur une liste hospitali\u00e8re cantonale\u00a0; cependant, le canton de domicile et la caisse-maladie de l'assur\u00e9 prendraient en charge uniquement le tarif en vigueur dans ledit canton. La majorit\u00e9 a consid\u00e9r\u00e9 que cette solution permettait de tenir compte des souhaits des cantons. La minorit\u00e9 de la commission s'est prononc\u00e9e quant \u00e0 elle pour le libre choix de l'h\u00f4pital sans cette restriction. Ernst Leuenberger (S, SO), en tant qu'\" envoy\u00e9 de son canton \", s'est oppos\u00e9 au principe du libre choix de l'h\u00f4pital, soucieux de limiter ainsi un traitement hors du canton de domicile \u00e0 des motifs m\u00e9dicaux, conform\u00e9ment au point de vue initial du Conseil f\u00e9d\u00e9ral. Selon lui, le libre choix de l'h\u00f4pital engendre chaque ann\u00e9e 60 millions de francs de frais suppl\u00e9mentaires pour le canton de Soleure. Hans Lauri (V, BE) a indiqu\u00e9 que ce montant atteignait entre 160 et 200 millions de francs pour le canton de Berne. La proposition Leuenberger a \u00e9t\u00e9 rejet\u00e9e par 28 voix contre 3. Lors de la discussion sur le libre choix de l'h\u00f4pital, la pr\u00e9sidente de la commission, Erika Forster (RL, SG), a insist\u00e9 sur le fait que la planification hospitali\u00e8re des cantons n'en souffrirait pas et a rappel\u00e9 qu'actuellement, 80\u00a0% des assur\u00e9s choisissaient d\u00e9j\u00e0 librement leur h\u00f4pital gr\u00e2ce \u00e0 une assurance compl\u00e9mentaire. Par ailleurs, le conseiller f\u00e9d\u00e9ral Pascal Couchepin doute qu'on en arrive \u00e0 un tourisme hospitalier, car personne n'aime se faire op\u00e9rer loin de son domicile. Selon lui, seuls 2 \u00e0 3\u00a0% des patients souhaitent se faire traiter hors de leur canton. Anita Fetz (S, BS), repr\u00e9sentant la minorit\u00e9 de la commission, a mis en garde le conseil contre une \" m\u00e9decine \u00e0 deux vitesses \". Elle a estim\u00e9 que la totalit\u00e9 des frais devait \u00eatre prise en charge, m\u00eame si le traitement hors du canton \u00e9tait plus on\u00e9reux que dans le canton de domicile. A d\u00e9faut de quoi, seuls les patients qui peuvent se payer une assurance compl\u00e9mentaire pourront choisir librement leur h\u00f4pital. Philipp St\u00e4helin (C, TG) a d\u00e9clar\u00e9 qu'une soci\u00e9t\u00e9 \u00e0 deux vitesses ne risquait pas d'appara\u00eetre, mais qu'au contraire la proposition de la majorit\u00e9 cr\u00e9erait une pression sur les cantons pratiquant des tarifs \u00e9lev\u00e9s. Sur la question du libre choix de l'h\u00f4pital, le Conseil des \u00c9tats a finalement suivi l'avis de la majorit\u00e9 de la commission par 30 voix contre 6. S'agissant de la cl\u00e9 de r\u00e9partition des frais hospitaliers entre cantons et caisses-maladie, la commission a \u00e9galement propos\u00e9 un compromis que le Conseil des \u00c9tats a accept\u00e9 par 29 voix contre 4\u00a0: comme l'avait d\u00e9cid\u00e9 le Conseil national, les cantons devront prendre \u00e0 leur charge au moins 55\u00a0% des frais. Le Conseil des \u00c9tats a cependant maintenu la r\u00e8gle sp\u00e9ciale selon laquelle les cantons dont les primes sont basses peuvent r\u00e9duire leur part \u00e0 45\u00a0%. Par ailleurs, il ne s'est pas oppos\u00e9 aux articles introduits par le Conseil national, qui mentionnent express\u00e9ment les maisons de naissance comme \u00e9tant des prestataires de traitements hospitaliers. Il s'est content\u00e9 d'ajouter une clause garantissant que les maisons de naissance seraient soumises \u00e0 la planification hospitali\u00e8re cantonale.
Le Conseil national a tout d'abord d\u00e9battu du projet 2 relatif \u00e0 la compensation des risques, pr\u00e9sent\u00e9 par le Conseil des \u00c9tats. Ce projet faisait l'objet d'une proposition de non-entr\u00e9e en mati\u00e8re, d'une proposition de renvoi et d'une proposition de report. Ruth Humbel N\u00e4f (C, AG), rapporteur germanophone de la commission, a estim\u00e9 qu'il convenait d'affiner le syst\u00e8me de compensation des risques dans l'assurance-maladie, suivant ainsi la proposition du Conseil des \u00c9tats qui prend en compte, outre l'\u00e2ge, le sexe et le canton, un \u00e9ventuel s\u00e9jour dans un h\u00f4pital ou un \u00e9tablissement m\u00e9dicosocial l'ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente. Selon elle, c'est uniquement si les risques sont effectivement compens\u00e9s que les assurances pourront se concentrer sur des concepts de traitement de bonne qualit\u00e9 et le plus efficaces possible, m\u00eame pour les malades chroniques. Roland Borer (V, SO) a d\u00e9clar\u00e9 qu'il \u00e9tait inutile d'affiner la compensation des risques et que le syst\u00e8me actuel \u00e9tait suffisant\u00a0; il a recommand\u00e9 de ne pas entrer en mati\u00e8re sur le projet. Il a en outre soutenu que la compensation des risques \u00e9tait une gigantesque redistribution, qui ne modifiait en rien le co\u00fbt global de la sant\u00e9. Selon J\u00fcrg Stahl (V, ZH), la compensation des risques fait obstacle \u00e0 la concurrence. Il a par ailleurs d\u00e9clar\u00e9 qu'il \u00e9tait impossible de prouver que les caisses-maladie faisaient la chasse aux bons risques, comme on le leur reproche. Outre le groupe UDC, la majorit\u00e9 du groupe radical-lib\u00e9ral a demand\u00e9 la non-entr\u00e9e en mati\u00e8re sur le projet. Le Conseil national a finalement d\u00e9cid\u00e9 d'entrer en mati\u00e8re par 93 voix contre 74, et a rejet\u00e9 le renvoi par 88 voix contre 80. Dans la discussion par article, le conseil s'est enti\u00e8rement ralli\u00e9 aux propositions de la majorit\u00e9 de la commission. Il a compl\u00e9t\u00e9 le projet du Conseil des \u00c9tats en d\u00e9cidant de prendre en compte, dans le cadre du s\u00e9jour dans un h\u00f4pital ou un \u00e9tablissement m\u00e9dicosocial l'ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente, uniquement les s\u00e9jours de plus de trois jours. Le conseil a par ailleurs rejet\u00e9 par 103 voix contre 57 une proposition de la gauche visant \u00e0 inscrire d\u00e9finitivement dans la loi la compensation des risques modifi\u00e9e. Ainsi, la compensation demeure limit\u00e9e dans le temps\u00a0: cinq ans apr\u00e8s l'entr\u00e9e en vigueur du nouveau financement hospitalier selon le projet du Conseil national. Ce projet a \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9 par 107 voix contre 58 au vote sur l'ensemble.
Lors de l'\u00e9limination des divergences concernant le projet 1 (financement hospitalier), les d\u00e9bats au Conseil national ont port\u00e9 sur la marge de manoeuvre dans le libre choix de l'h\u00f4pital. La commission charg\u00e9e de l'examen pr\u00e9alable a propos\u00e9 de se rallier au compromis propos\u00e9 par le Conseil des \u00c9tats, selon lequel les soins administr\u00e9s hors du canton pour des raisons non m\u00e9dicales sont pris en charge jusqu'\u00e0 concurrence du tarif applicable au lieu de r\u00e9sidence du patient. Une minorit\u00e9 de la commission, emmen\u00e9e par Claude Ruey (RL, VD) et soutenue par les groupes RL et UDC, avait d\u00e9fendu le concept d'origine, qui pr\u00e9voyait une libert\u00e9 totale dans le choix de l'h\u00f4pital et sans lequel, selon la minorit\u00e9, l'on renoncerait \u00e0 un \u00e9l\u00e9ment-clef du projet. Si le rapporteur du groupe CEg, Reto Wehrli (CEg, SZ) a soutenu la majorit\u00e9, c'est notamment pour arriver \u00e0 une solution avant la fin de l'ann\u00e9e. Selon lui, il s'agit de mettre fin aux d\u00e9lib\u00e9rations\u00a0; il y aura toujours la possibilit\u00e9 de revenir sur la question ult\u00e9rieurement. Le Conseil national a suivi la majorit\u00e9 de la commission, se ralliant \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des \u00c9tats par 97 voix contre 87. En ce qui concerne la r\u00e9partition des co\u00fbts entre les cantons et les assureurs, la commission a propos\u00e9 de fixer la part des cantons \u00e0 55\u00a0% et celle des assureurs \u00e0 45\u00a0% et de ne laisser aucune marge de manoeuvre. Ruth Humbel (CEg, AG), rapporteur de la commission, a expliqu\u00e9 que le syst\u00e8me des menus propos\u00e9 par le Conseil des \u00c9tats (participation des cantons aux co\u00fbts entre 45 et 55\u00a0%) entra\u00eenerait une ins\u00e9curit\u00e9 du droit et pourrait mener \u00e0 une forte hausse des primes. Le conseiller f\u00e9d\u00e9ral Pascal Couchepin a estim\u00e9 que la proposition du Conseil des \u00c9tats \u00e9tait inapplicable et irr\u00e9aliste. La proposition du Conseil des \u00c9tats a \u00e9t\u00e9 soutenue par le groupe CEg. Le Conseil national a toutefois suivi sa commission et a maintenu sa d\u00e9cision par 147 voix contre 35.
Toujours en ce qui concerne le projet 1 (financement hospitalier), le Conseil des \u00c9tats s'en est tenu \u00e0 son mod\u00e8le de r\u00e9partition des co\u00fbts. Philipp St\u00e4helin (CEg, TG) a d\u00e9clar\u00e9 qu'il ne fallait pas opter pour un syst\u00e8me qui ne laisse aucune marge de manoeuvre aux cantons, car il p\u00e9naliserait les cantons qui se sont engag\u00e9s en faveur d'un syst\u00e8me de sant\u00e9 peu co\u00fbteux. Au contraire, Gis\u00e8le Ory (S, NE) a propos\u00e9 de se rallier \u00e0 la version du Conseil national, qu'elle estime plus claire. Sur proposition de sa commission, le Conseil des \u00c9tats a maintenu son syst\u00e8me des menus par 27 voix contre 10, contredisant ainsi le Conseil national.
En ce qui concerne les divergences sur le projet 2 (compensation des risques), le Conseil des \u00c9tats a suivi tacitement toutes les propositions de sa commission, rejetant notamment l'indicateur de morbidit\u00e9 pr\u00e9vu par le Conseil national\u00a0: Erika Forster-Vannini (RL, SG), rapporteur de la commission, a estim\u00e9 que son application aurait pos\u00e9 probl\u00e8me et que l'am\u00e9lioration de la compensation des risques serait surcharg\u00e9e. N\u00e9anmoins, la CSSS-E a d\u00e9pos\u00e9 un postulat (07.3769) qui charge le Conseil f\u00e9d\u00e9ral d'examiner les effets qu'aurait un facteur de morbidit\u00e9 sur la compensation des risques. En outre, le Conseil des \u00c9tats a refus\u00e9 que le s\u00e9jour dans un h\u00f4pital l'ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente dure au moins trois jours pour qu'il soit un crit\u00e8re d\u00e9terminant pour l'\u00e9valuation d'un risque de maladie \u00e9lev\u00e9\u00a0: selon le Conseil des \u00c9tats, la solution adopt\u00e9e par le Conseil national pourrait mener, dans certains cas, \u00e0 des incitations inopportunes et \u00e0 des s\u00e9jours prolong\u00e9s \u00e0 l'h\u00f4pital. Par contre, le Conseil des \u00c9tats s'est ralli\u00e9 \u00e0 la Chambre basse et a limit\u00e9 \u00e0 cinq ans la dur\u00e9e de validit\u00e9 de la compensation des risques. En ce qui concerne l'entr\u00e9e en vigueur de la nouvelle compensation des risques, le Conseil des \u00c9tats a rejet\u00e9 la proposition du Conseil national de la lier au projet 1 sur le financement hospitalier et a d\u00e9cid\u00e9 que la loi entrerait en vigueur le 1er janvier 2011.
Sur proposition de sa commission, le Conseil national a une nouvelle fois rejet\u00e9 le mod\u00e8le de r\u00e9partition des co\u00fbts propos\u00e9 par le Conseil des \u00c9tats dans le cadre du financement hospitalier (projet 1), maintenant \u00e0 55\u00a0% la participation aux co\u00fbts des cantons. La Chambre basse s'est n\u00e9anmoins \u00e9cart\u00e9e de la proposition de la Chambre haute en pr\u00e9voyant une d\u00e9rogation dans les dispositions transitoires pour les cantons ayant, lors de l'entr\u00e9e en vigueur de la loi, un niveau de primes en-dessous de la moyenne. Ceux-ci pourraient ainsi dans un premier temps fixer leur participation entre 45 et 55\u00a0% et disposeraient ensuite d'un d\u00e9lai de cinq ans (jusqu'au 1er janvier 2017) pour atteindre progressivement la quote-part de 55\u00a0% inscrite dans la loi. En outre, le conseil a maintenu l'inscription dans la loi du concept de s\u00e9curit\u00e9 de l'approvisionnement des soins qu'il avait introduit lors de la planification hospitali\u00e8re.
Pour ce qui est de la compensation des risques (projet 2), une majorit\u00e9 de la commission a propos\u00e9 de se rallier au Conseil des \u00c9tats en ne fixant pas dans la loi quelle doit \u00eatre la dur\u00e9e minimale d'une hospitalisation pour que ses co\u00fbts soient int\u00e9gr\u00e9s dans les calculs relatifs \u00e0 la compensation des risques. J\u00fcrg Stahl (V, ZH) s'est pour sa part farouchement oppos\u00e9 \u00e0 l'argumentation de la Chambre haute, affirmant en effet que la compensation des risques n'\u00e9tait qu'une op\u00e9ration de transfert financier interne. Au nom d'une minorit\u00e9 de la commission, il a donc propos\u00e9 de conserver la version du Conseil national relative \u00e0 l'inscription dans la loi de la dur\u00e9e minimale d'hospitalisation, ce que le conseil a accept\u00e9 par 89 voix contre 74. Une majorit\u00e9 de la commission souhaitait \u00e9galement se rallier au Conseil des \u00c9tats pour ce qui est de la date d'entr\u00e9e en vigueur, mais l\u00e0 encore, la Chambre basse a suivi par 100 voix contre 77 la proposition d'une minorit\u00e9 de la commission et a maintenu, dans le projet 1 (financement hospitalier), sa volont\u00e9 de lier la date d'entr\u00e9e en vigueur de ce projet \u00e0 celle du forfait par cas.
Suite \u00e0 cela, le Conseil des \u00c9tats a accept\u00e9 que la dur\u00e9e minimale d'hospitalisation d\u00e9terminante pour l'int\u00e9gration dans la compensation des risques soit fix\u00e9e \u00e0 trois jours, ou plut\u00f4t trois nuits, comme l'a pr\u00e9cis\u00e9 le rapporteur de la commission Erika Forster-Vannini (RL, SG). Pour ce qui est de l'entr\u00e9e en vigueur du mod\u00e8le affin\u00e9 de compensation des risques, une majorit\u00e9 de la commission a propos\u00e9, \u00e0 titre de compromis, de le fixer au 1er janvier 2012, en prolongeant d'un an la validit\u00e9 du syst\u00e8me actuel. Une minorit\u00e9 de la commission, emmen\u00e9e par Gis\u00e8le Ory (S, NE), ne souhaitait pas repousser l'entr\u00e9e en vigueur et a maintenu la date du 1er janvier 2011. La Chambre des cantons a suivi la majorit\u00e9 de la commission par 17 voix contre 16.
Le Conseil national a finalement accept\u00e9 la proposition du Conseil des \u00c9tats de fixer au 1er janvier 2012 l'entr\u00e9e en vigueur de la nouvelle compensation des risques, sous r\u00e9serve toutefois que les forfaits par cas pr\u00e9vus dans le projet 1 soient entr\u00e9s en vigueur \u00e0 cette date.
La Conf\u00e9rence de conciliation a ensuite formul\u00e9 une proposition pour \u00e9liminer les divergences restantes, propositions que tant le Conseil des \u00c9tats que le Conseil national ont accept\u00e9es. Dans le projet 1, la r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9 de l'approvisionnement des soins a ainsi \u00e0 nouveau \u00e9t\u00e9 biff\u00e9e. En ce qui concerne le mod\u00e8le de r\u00e9partition des co\u00fbts, c'est la version du Conseil national qui a \u00e9t\u00e9 reprise dans son int\u00e9gralit\u00e9. Enfin, pour ce qui est de l'entr\u00e9e en vigueur de la nouvelle compensation des risques, c'est l'option du Conseil des \u00c9tats qui a \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9e dans les grandes lignes.
Au vote final, le projet 1 a \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9 par 30 voix contre 0 au Conseil des \u00c9tats et par 90 voix contre 52 au Conseil national . Le projet 2 a \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9, respectivement par 41 voix contre 0 et par 117 voix contre 78.
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