Mit der Einf\u00fchrung des Bundesgesetzes vom 18. M\u00e4rz 1994 \u00fcber die Krankenversicherung (KVG SR 832.10) per 1. Januar 1996 wurden die gesetzlichen Grundlagen f\u00fcr die besonderen Versicherungsformen geschaffen. Gest\u00fctzt auf diese Bestimmungen entstanden innert kurzer Zeit verschiedene besondere Versicherungsformen. Zu den h\u00e4ufigsten geh\u00f6ren die sogenannten Health Maintenance Organizations (HMO) und die Hausarztmodelle, seltener sind Versicherungsmodelle mit \u00c4rztelisten. Nach der anf\u00e4nglichen Dynamik stagniert heute der Versichertenbestand bei den besonderen Versicherungsmodellen. Dies zeigte unter anderem die Wirkungsanalyse zum KVG (Bundesamt f\u00fcr Sozialversicherung, Beitr\u00e4ge zur Sozialen Sicherheit, Wirkungsanalyse KVG: Synthesebericht Bern 2001, S. 124).
Diverse Studien haben inzwischen gezeigt, dass eine medizinische Versorgung, die von der Diagnose bis zur letzten Therapie von einer Hand gesteuert wird, aus qualitativen und wirtschaftlichen Gr\u00fcnden gef\u00f6rdert werden sollte. Mit der gescheiterten 2. KVG-Revision h\u00e4tten im Sinne der F\u00f6rderung solcher Managed Care-Modelle die Versicherer verpflichtet werden sollen, allein oder zusammen mit anderen Versicherern eine oder mehrere besondere Versicherungsformen mit eingeschr\u00e4nkter Wahl der Leistungserbringer anzubieten. Das Parlament hatte erg\u00e4nzend vorgeschlagen, dass die Versicherer Modelle anzubieten haben, in denen die Leistungserbringer die mit den Versicherern vereinbarte Budgetverantwortung zu \u00fcbernehmen haben. Damit war faktisch ein Zwang zum Angebot eines integrierten Versorgungsnetzes verbunden, das als Alternative zur Vertragsfreiheit angesehen wurde. Dieser Zusammenhang ist aus Sicht des Bundesrates aufzugeben. Vielmehr sollen die Netzwerke klar als Form von besonderen Versicherungsformen definiert und unabh\u00e4ngig von der Frage der Vertragsfreiheit gesetzlich verankert werden. Der Bundesrat will daher die Rahmenbedingungen f\u00fcr solche Modelle verbessern. Er erachtet die Vertragsfreiheit verbunden mit st\u00e4rkeren Anreizen als das geeignete Mittel, um diese Modelle zu f\u00f6rdern. Die unter den beteiligten Parteien getroffenen Vereinbarungen sollen soweit m\u00f6glich nicht gest\u00fctzt auf gesetzliche Verpflichtungen, sondern gest\u00fctzt auf den freien Wettbewerb getroffen werden. Um die Systematik \u00fcbersichtlicher zu gestalten, werden die bereits bestehenden und die neuen Bestimmungen zum Thema \"Besondere Versicherungsformen\" in einem eigenen Abschnitt zusammengefasst. Neu wird der Begriff der integrierten Versorgungsnetze im Gesetz definiert. In diesen integrierten Netzwerken haben die Leistungserbringer die mit den Versicherern vereinbarte Budgetverantwortung zu \u00fcbernehmen. Im Rahmen dieser Revision schl\u00e4gt der Bundesrat ausserdem Massnahmen im Medikamentenbereich vor. Die Spezialit\u00e4tenliste wird erg\u00e4nzt durch wichtige Arzneimittel f\u00fcr seltene Krankheiten. Zur Eind\u00e4mmung der Medikamentenkosten wird der Leistungserbringer verpflichtet, sowohl bei der Verordnung eines bestimmten Arzneimittels wie auch bei der Abgabe eines Arzneimittels mittels Wirkstoffverschreibung ein preisg\u00fcnstiges Arzneimittel abzugeben. Zudem wird die Regelung bez\u00fcglich der Weitergabe von Verg\u00fcnstigungen, die namentlich auch im Zusammenhang mit Medikamenten stehen, erg\u00e4nzt. (Quelle: Botschaft des Bundesrates)
","Proceedings":"Im St\u00e4nderat f\u00fchrte die Kommissionssprecherin Erika Forster-Vannini (RL, SG) aus, dass man sich im Grundsatz einig sei \u00fcber die Vorteile von alternativen Versicherungsmodellen. Diese Managed-Care-Modelle sollen durch die Zusammenarbeit aller Beteiligten eine optimale Behandlungsqualit\u00e4t erreichen und dabei die vorhandenen Ressourcen so effektiv wie m\u00f6glich nutzen. Die Kommissionsmehrheit setzte wie der Bundesrat daf\u00fcr auf das Prinzip der Freiwilligkeit f\u00fcr Versicherer, Versicherte und Leistungserbringer. Eine Kommissionsminderheit wollte konkretere Regelungen und st\u00e4rkere Anreize per Gesetz festlegen.
Simonetta Sommaruga (S, BE) beantragte namens einer Kommissionsminderheit den Leistungserbringern eine finanzielle Verantwortung f\u00fcr die medizinische Versorgung der Patienten aufzuerlegen. Vorgeschlagen wurde eine risikogerechte Pauschalverg\u00fctung pro Versicherten und eine Beteiligung am Jahresergebnis mit einer Bonus-Malus-Regelung. Der Antrag wurde mit 19 zu 13 Stimmen abgelehnt. Den Krankenkassen soll gem\u00e4ss St\u00e4nderat die M\u00f6glichkeit einger\u00e4umt werden, f\u00fcr Managed-Care-Angebote eine l\u00e4ngere Vertragsdauer (bis drei Jahre) zu verlangen, um eine bessere Risikoverteilung zu erzielen. Ein vorzeitiger R\u00fccktritt ist bei wesentlichen \u00c4nderungen der Versicherungsbedingungen oder gegen spezielle Bezahlung einer vereinbarten Austrittspr\u00e4mie m\u00f6glich. Christiane Brunner (S, GE) beantragte als zus\u00e4tzlichen Austrittsgrund den Fall, dass die Leistungen offensichtlich qualitative M\u00e4ngel haben. Der Antrag wurde mit 20 zu 11 Stimmen angenommen. Eine l\u00e4ngere Diskussion f\u00fchrte der Rat \u00fcber die Abstufung des Selbstbehalts als zus\u00e4tzlichen Anreiz f\u00fcr die Versicherten. Der St\u00e4nderat hatte bereits in der Herbstsession 2004 in der Krankenversicherung-Teilrevision zur Kostenbeteiligung (04.034) als Erstrat eine generelle Erh\u00f6hung des Selbstbehalts von 10 auf 20 Prozent beschlossen. Die Kommissionsmehrheit pl\u00e4dierte daf\u00fcr, einen tieferen Selbstbehalt f\u00fcr Managed-Care-Modelle - anstelle oder erg\u00e4nzend zu den bisher gew\u00e4hrten Pr\u00e4mienrabatten - den Versicherungen zu \u00fcberlassen. Eine Kommissionsminderheit, vertreten durch Simonetta Sommaruga (S, BE) beantragte eine im Gesetz festgelegte Differenzierung des Selbstbehaltes: 10 Prozent f\u00fcr Managed Care sowie f\u00fcr Leistungen in d\u00fcnn besiedelten Gebieten ohne solche Angebote. 20 Prozent f\u00fcr Versicherte, die vom Managed-Care-Angebot nicht Gebrauch machen wollen. Dies sei ein Anreiz f\u00fcr jene 75 Prozent der Versicherten, deren Gesundheitskosten weniger als 7000 Franken pro Jahr ausmachen. Ohne diesen Anreiz f\u00fcr eine koordinierte und integrierte medizinische Betreuung bleibe es bei einer wirkungslosen \"Sch\u00f6ne-Worte-Vorlage\", meinte die Antragsstellerin. Der Antrag der Minderheit wurde schliesslich mit 20 zu 16 Stimmen abgelehnt. Ein weiterer Minderheitsantrag, vertreten durch Bruno Frick (C, SZ) verlangte, dass Kosteneinsparungen aus Managed-Care-Modellen nicht durch den Risikoausgleich unter den Krankenkassen umverteilt, sondern \u00fcber tiefere Pr\u00e4mien und/oder Selbstbehalte und Franchisen an die Versicherten weitergegeben werden m\u00fcssen. Die Ratsmehrheit bezweifelte die Umsetzbarkeit dieses Vorschlags, zudem seien die effektiven Folgen unklar. Mit 20 zu 14 Stimmen wurde der Antrag abgelehnt. In der Gesamtabstimmung wurde die Vorlage mit 16 zu 3 Stimmen bei 12 Enthaltungen gutgeheissen.
Zu den vom Bundesrat vorgeschlagenen Massnahmen im Medikamentenbereich wurden in der Kommission zahlreiche weitergehende Antr\u00e4ge eingereicht. Die Kommission beschloss deshalb, diesen Bereich sp\u00e4ter in einer separaten zweiten Vorlage zu behandeln und dann dem Plenum vorzulegen.
Diese Vorlage zur Medikamentenpreisbildung diskutierte der Rat in der Sommersession 2007. Dabei wurden die urspr\u00fcnglichen Vorschl\u00e4ge des Bundesrates wesentlich erweitert und versch\u00e4rft. Auf Antrag der Kommission beschloss der Rat oppositionslos, dass das Bundesamt f\u00fcr Gesundheit (BAG) k\u00fcnftig die Preise patentgesch\u00fctzter Medikamente alle drei Jahre zu \u00fcberpr\u00fcfen hat und diese wenn n\u00f6tig senken kann. Nach geltendem Recht sind diese Preise praktisch w\u00e4hrend der gesamten Dauer des 15-j\u00e4hrigen Patentschutzes gleich hoch. Zudem muss das BAG k\u00fcnftig automatisch den Preis \u00fcberpr\u00fcfen, wenn ein Medikament breiter anwendbar ist als zun\u00e4chst vermutet. Uneinig war sich der Rat in der Frage, welche L\u00e4nder bei der Preisfestsetzung als Vergleich heranzuziehen sind. Die Kommissionsmehrheit schlug vor, in erster Linie \"wirtschaftlich vergleichbare L\u00e4nder\" zu ber\u00fccksichtigen. Gem\u00e4ss derzeitiger Praxis sind dies D\u00e4nemark, Grossbritannien, Deutschland und die Niederlande. Simonetta Sommaruga (S, BE) beantragte, alle europ\u00e4ischen L\u00e4nder in den Vergleich miteinzubeziehen. Andere Branchen st\u00fcnden auch im Wettbewerb mit Portugal, Spanien oder Polen; es sei nicht gerechtfertigt, die Pharmaindustrie derart vor unliebsamer Konkurrenz zu sch\u00fctzen, argumentierte sie. Der Rat unterst\u00fctzte mit 22 zu 10 Stimmen die Kommissionsmehrheit. In der Gesamtabstimmung hiess der St\u00e4nderat die Vorlage zur Medikamentenpreisbildung mit 33 zu 0 Stimmen gut.
Der Nationalrat befasste sich vorerst mit der Vorlage 2 (Medikamentenpreise). Der deutschsprachige Kommissionssprecher J\u00fcrg Stahl (V, ZH) hielt fest, dass die Kommission die Eckwerte und Ziele der vom St\u00e4nderat vorgeschlagenen Revision \u00fcbernommen habe. Es sei zudem gelungen, Widerspr\u00fcche und Unklarheiten der st\u00e4nder\u00e4tlichen Fassung zu korrigieren. Die dreij\u00e4hrige \u00dcberpr\u00fcfung der Arzneimittel und die \u00dcberpr\u00fcfung bei einer Indikationserweiterung wurden vom Rat oppositionslos gutgeheissen. Ebenfalls nicht ge\u00e4ndert wurde der Kreis der L\u00e4nder, die zum Vergleich beigezogen werden. Zu diskutieren gab der Kommissionsvorschlag, dass bei der Beurteilung der verlangten Preisg\u00fcnstigkeit auch die Kosten f\u00fcr Forschung und Entwicklung ber\u00fccksichtigt werden m\u00fcssen. Eine Kommissionsminderheit, vertreten durch Hugo Fasel (G, FR), lehnte diesen Zusatz ab. Dies sei \"Protektionismus pur\" f\u00fcr die pharmazeutische Industrie, kritisierte er. Auch Bundesrat Pascal Couchepin empfahl, diese Vorgabe im Gesetzestext zu streichen. Der Nationalrat unterst\u00fctzte schliesslich die Kommissionsmehrheit mit 103 zu 63 Stimmen. Ein weiterer Antrag der Kommissionsminderheit verlangte, dass der Bundesrat ausdr\u00fccklich beauftragt wird, f\u00fcr eine preisg\u00fcnstige Arzneimittelversorgung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu sorgen. Dieser Antrag wurde mit 112 zu 60 Stimmen abgelehnt. In der Gesamtabstimmung stimmte der Rat der Vorlage mit 157 zu 16 Stimmen zu.
In der Differenzbereinigung bei der Medikamentenpreisvorlage ging es im St\u00e4nderat um die Frage der Definition von preisg\u00fcnstigen Arzneimitteln und um die entsprechende Versorgung. Die Kommissionsmehrheit lehnte die Formulierung des Nationalrates ab, wonach bei der Beurteilung der Preisg\u00fcnstigkeit nicht nur der m\u00f6glichst geringe finanzielle Aufwand f\u00fcr die Heilwirkung, sondern auch die Kosten f\u00fcr Forschung und Entwicklung zu ber\u00fccksichtigen seien. Kommissionssprecher Urs Schwaller (CEg, FR) meinte, dass diese Formulierung verwirrlich sei, zudem werde dem Anliegen bereits in entsprechenden Bestimmungen im KVG und in der Verordnung Rechnung getragen. Als Ersatz f\u00fcr den zu streichenden Artikel\u00a052a Absatz\u00a03 schlug die Kommission vor, den Bundesrat zu beauftragen, f\u00fcr eine preisg\u00fcnstige Arzneimittelversorgung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu sorgen. Rolf Schweiger (RL, ZG) wehrte sich f\u00fcr die Fassung des Nationalrates. Mit der Erw\u00e4hnung der Kosten f\u00fcr Forschung und Entwicklung auf Gesetzesstufe w\u00fcrden auch Anreize geschaffen, innovative Arzneimittel mit belegtem therapeutischem Mehrnutzen in die Spezialit\u00e4tenlisten aufzunehmen. Bundesrat Pascal Couchepin warnte vor einer Flut von Rekursen seitens der Pharmaindustrie, wenn man \"preisg\u00fcnstig\" im Gesetz definieren wolle. Gesetzesbestimmungen m\u00fcssten einfach und klar sein, weshalb er die Kommissionsfassung unterst\u00fctze. Der St\u00e4nderat stimmte dem Vorschlag der Kommission mit 25 zu 13 Stimmen zu.
In der Folge hatte sich der Nationalrat erneut mit der Differenz in Artikel\u00a052a Absatz\u00a03 zu befassen, bei dem es um die Arzneimittelversorgung im Zusammenhang mit der Wirtschaftlichkeit beziehungsweise um die angemessene Ber\u00fccksichtigung der Kosten f\u00fcr Forschung und Entwicklung geht, wie Kommissionspr\u00e4sident J\u00fcrg Stahl (V, ZH) ausf\u00fchrte. Die Kommissionsmehrheit kam zum Schluss, dass die fr\u00fcher vom Nationalrat beschlossene Formulierung die richtige sei und beantragte, daran festzuhalten. Eine Minderheit I, vertreten durch Ruth Humbel N\u00e4f (CEg, AG) wollte als Kompromiss im Gesetzestext auf die Ber\u00fccksichtigung der Forschungs- und Entwicklungskosten verzichten und daf\u00fcr ausdr\u00fccklich festhalten, dass bei Originalpr\u00e4paraten der therapeutische Mehrwert zu ber\u00fccksichtigen sei. Zudem solle der Bundesrat auf eine preisg\u00fcnstige Arzneimittelverg\u00fctung achten, so der Vorschlag. Jacqueline Fehr (S, ZH) beantragte, der Formulierung des St\u00e4nderates zu folgen, die einfach und verst\u00e4ndlich sei. Die Minderheit I unterlag dem Vorschlag der Kommissionsmehrheit mit 76 zu 102 Stimmen. Danach obsiegte der Antrag der Kommissionsmehrheit gegen\u00fcber der Fassung des St\u00e4nderates mit 111 zu 66 Stimmen.
Im St\u00e4nderat schlug Urs Schwaller (CEg, FR) namens der Kommission vor, sowohl die vom St\u00e4nderat zuvor eingef\u00fcgte Formulierung in Absatz\u00a03 von Art. 52a als auch die Nationalratsfassung des Absatzes 3 zu streichen. Die Kommission erhoffte sich damit eine Kl\u00e4rung der Situation und einen Abschluss der Diskussion. Man wolle nach wie vor an der jetzigen Praxis und dem entsprechenden Preisfestsetzungsmechanismus nichts \u00e4ndern. Die entsprechenden Grunds\u00e4tze seien im unbestrittenen Absatz\u00a04 von Art. 52a sowie in Artikel\u00a043 KVG gen\u00fcgend festgelegt. Rolf Schweiger (RL, ZG) beantragte eine modifizierte Fassung des nationalr\u00e4tlichen Vorschlags. Der Rat unterst\u00fctzte mit 36 zu 4 Stimmen den Streichungsantrag der Kommission.
Im Nationalrat stellte J\u00fcrg Stahl (V, ZH) einen neuen Vorschlag der Kommission f\u00fcr den umstrittenen Absatz\u00a03 von Art. 52a vor. Demnach sollen Medikamente als preisg\u00fcnstig gelten, wenn sie die indizierte Heilwirkung mit m\u00f6glichst geringem finanziellen Aufwand gew\u00e4hrleisten. Zudem solle bei Originalpr\u00e4paraten der therapeutische Mehrwert bei der Preisbildung angemessen ber\u00fccksichtigt werden. W\u00e4hrend der Kommissionssprecher diesen Absatz als Herzst\u00fcck der Teilrevision bezeichnete, vertrat Jacqueline Fehr (S, ZH) als Vertreterin der Kommissionsminderheit die Ansicht, dass es sich dabei wahrscheinlich um den \u00fcberfl\u00fcssigsten Teil der Revision handle. Sie beantragte, dem St\u00e4nderat zu folgen und mit einer Streichung Unklarheiten und Rechtsstreitigkeiten zu vermeiden. Der Rat folgte seiner Kommission und entschied sich mit 108 zu 65 Stimmen f\u00fcr die neue Formulierung.
Die damit notwendig gewordene Einigungskonferenz schloss sich dem Vorschlag des St\u00e4nderates an und beantragte mit 15 zu 10 Stimmen die Streichung des umstrittenen Art. 52a Abs. 3.
Der St\u00e4nderat stimmte dem Vorschlag der Einigungskonferenz stillschweigend zu.
Im Nationalrat beantragte Toni Bortoluzzi (V, ZH), den Antrag der Einigungskonferenz abzulehnen. Das Ergebnis sei unbefriedigend, weil man ein wesentliches Element, n\u00e4mlich den Aspekt der Wirtschaftlichkeit im Zulassungsverfahren willk\u00fcrlich aus der Revision herausgebrochen habe. Man solle diese \"halbbatzige Geschichte\" nun beerdigen. Pierre Triponez (RL, BE) gab bekannt, dass eine Mehrheit der FDP-Liberalen-Fraktion ebenfalls f\u00fcr Ablehnung stimmen werde. Jacqueline Fehr (S, ZH) warb im Namen der SP-Fraktion f\u00fcr Zustimmung und gab zu bedenken, dass mit der Gesetzesrevision und dem Vorschlag der Einigungskonferenz ein Instrument geschaffen werde, um die Medikamentenpreise zu senken. Dies sei auch der Grund, weshalb die Pharmalobby in den letzten Tagen und Wochen sehr intensiv gegen diese Revision lobbyiert habe. Der Rat lehnte den Antrag der Einigungskonferenz mit 97 zu 83 Stimmen ab. Damit war die Vorlage 2 dieses Gesch\u00e4fts gescheitert.
Dreieinhalb Jahre nach dem St\u00e4nderat befasste sich der Nationalrat als Zweitrat mit der KVG-Revision zu Managed Care (Vorlage 1). In diese Vorlage integrierte die vorberatende Kommission zudem die KVG-Revisionen Kostenbeteiligung (04.034) und Vertragsfreiheit (04.032). Kommissionssprecherin Ruth Humbel (CEg, AG) nannte als zentrale Elemente der Vorlage a) die Verpflichtung der Krankenversicherer, Managed-Care-Modelle anzubieten, b) die Budgetmitverantwortung f\u00fcr die integrierten Versorgungsnetze und c) der differenzierte Selbstbehalt f\u00fcr die Versicherten (10 Prozent Selbstbehalt wie bisher f\u00fcr Managed-Care-Versicherte, neu 20 Prozent Selbstbehalt f\u00fcr jene Versicherten, die den Arzt weiterhin frei w\u00e4hlen und wechseln wollen). Damit soll die medizinische Behandlung in \u00c4rztenetzwerken zur Regel werden. F\u00fcr die Kommission, so deren Sprecherin, sei die Vorlage eine ausbalancierte Gesetzesrevision, die von allen Akteuren im Gesundheitswesen einen Beitrag abverlange. Alle Fraktionen betonten die Bedeutung und den Wert von Managed Care, beziehungsweise der integrierten medizinischen Versorgung. Das Eintreten auf die Vorlage war unbestritten.
Uneinig war sich der Rat in der Frage der Kostenbeteiligung der Versicherten. Eine linksgr\u00fcne Kommissionsminderheit bek\u00e4mpfte die Erh\u00f6hung des Selbstbehalts auf 20 Prozent f\u00fcr traditionell Versicherte und pl\u00e4dierte f\u00fcr Anreize statt Bestrafung bei der Einf\u00fchrung des neuen Modells. Jacqueline Fehr (S, ZH) erinnerte daran, dass die Patientenorganisationen es nicht akzeptieren w\u00fcrden, wenn die finanzielle Belastung f\u00fcr die Kranken erneut steige. In der folgenden Diskussion unterst\u00fctzte die Minderheit einen Kompromissvorschlag von Jean-Fran\u00e7ois Steiert (S, FR), der den Selbstbehalt auf 5 Prozent (Managed-Care-Versicherte) und 15 Prozent f\u00fcr die anderen Versicherten festlegen wollte. Eine Mehrheit unterst\u00fctzte jedoch die erhoffte \"Hebelwirkung\" des differenzierten Selbstbehalts von 10 und 20 Prozent und stimmte dem Vorschlag der Kommission mit 109 zu 57 Stimmen zu. Ebenfalls gegen die Stimmen aus dem linksgr\u00fcnen Lager beschloss der Nationalrat auf Antrag seiner Kommission mit 114 zu 59 Stimmen, dass Versicherte in der Regel drei Jahre lang in einem Managed-Care-Modell verbleiben m\u00fcssen, ausser sie bezahlen eine Austrittspr\u00e4mie.
Die von der Kommission vorgeschlagene Verpflichtung der Krankenversicherer, \u00fcberall mindestes ein Managed-Care-Modell anzubieten wurde von der FDP-Liberalen-Fraktion bek\u00e4mpft. Pierre Triponet (RL, BE) bef\u00fcrchtete, dass ein Angebotszwang die Innovationskraft von Managed Care hemmen w\u00fcrde und glaubte, dass sich das Angebot von selber erfolgreich entwickeln werde. Eine Mehrheit des Rates unterst\u00fctze den Kommissionsantrag und damit einen Angebotszwang mit 99 zu 67 Stimmen.
Beim Thema der Ausgestaltung der Integrierten Versorgung beantragte Christine Goll (S, ZH) namens einer Kommissionsminderheit, die Bestimmungen betreffend Budgetmitverantwortung der \u00c4rztenetzwerke zu streichen. Diese w\u00fcrde eine verdeckte Rationierung beg\u00fcnstigen und Anreize zur Unterversorgung bilden, war ihr Vorwurf. Der Rat folgte der Kommission und lehnte diesen Minderheitsantrag mit 125 zu 43 Stimmen ab. Dagegen stimmte der Nationalrat einem Einzelantrag F\u00fcglistaller (V, AG) mit 104 zu 71 Stimmen zu, der statt einer \"kann\"-Formulierung den Bundesrat verpflichtet, Anforderung an die Qualit\u00e4t und den Umfang der Budgetmitverantwortung der Versorgungsnetze festzulegen.
Ein von der SVP-Fraktion unterst\u00fctzter Minderheitsantrag, der den Vertragszwang zwischen Kassen und \u00c4rzten ausserhalb der Netzwerke aufheben wollte, wurde mit 108 zu 51 Stimmen abgelehnt.
Mit der Managed-Care-Vorlage beschloss der Rat auf Antrag seiner Kommission mit 121 zu 53 Stimmen auch eine Verfeinerung des Risikoausgleichs zwischen den Kassen. Neu soll neben Alter und Geschlecht auch der Gesundheitszustand der Patienten in die Berechnung der Ausgleichszahlungen einbezogen werden. Vertreter der SVP-Fraktion wehrten sich erfolglos gegen diese Neugestaltung des Risikoausgleichs.
Bei der weiteren Behandlung der Managed Care-Vorlage wich der St\u00e4nderat in zwei wesentlichen Bereichen von den Vorschl\u00e4gen des Nationalrates ab: Bei der Angebotspflicht und beim differenzierten Selbstbehalt. Eine Kommissionsmehrheit beantragte, die Kassen von der Pflicht zu befreien, alleine oder im Verbund \u00fcberall ein Managed-Care-Modell anzubieten. Urs Schwaller (CEg, FR) argumentierte, dass die integrierten Versorgungsnetze dank der versprochenen besseren Koordination und Qualit\u00e4t von den Versicherten verlangt werden und damit werde dieses Angebot f\u00fcr die Versicherer zu einem Wettbewerbsvorteil. Einen Angebotszwang brauche es deshalb gar nicht. Auch Alex Kuprecht (V, SZ) meinte, nicht der Staat sondern die Versicherten m\u00fcssten das Angebot steuern. Liliane Maury Pasquier (S, GE) gab zu bedenken, dass ohne Angebotszwang zahlreiche interessierte Versicherte ungerechtfertigterweise zu einem h\u00f6heren Selbstbehalt gezwungen w\u00fcrden, weil in ihrer Region kein entsprechendes Managed-Care-Modell vorhanden sei. Laut Bundesrat Didier Burkhalter ginge es mit der Angebotspflicht nicht um eine Verstaatlichung, sondern um ein klares Signal des Staates zugunsten von Managed Care. Der Rat folgte schliesslich seiner Kommission und strich mit 21 zu 14 Stimmen die Angebotspflicht f\u00fcr die Versicherer. Beim differenzierten Selbstbehalt beantragte die Kommission einen Satz von 5 Prozent f\u00fcr Managed-Care-Versicherte und f\u00fcr diejenigen, die weiterhin den Arzt frei w\u00e4hlen wollen einen Kostenanteil von 15 Prozent. Als Gegenantrag schlug Ren\u00e9 Imoberdorf (CEg, VS) vor, auf eine Differenzierung zu verzichten und den Selbstbehalt auf 10 Prozent zu belassen. Der St\u00e4nderat stimmte dem Kommissionsantrag mit 24 zu 8 Stimmen zu. Weiter bestimmte er auf Antrag der Kommission mit 29 zu 4 Stimmen, dass der maximale Selbstbehalt - entgegen der Fassung des Nationalrates - im Gesetz verankert werden soll und auf j\u00e4hrlich 500 Franken f\u00fcr Managed-Care-Versicherte und f\u00fcr die anderen Versicherten auf 1000 Franken zu begrenzen sei. Der vom Nationalrat eingef\u00fcgte verbindliche Auftrag an den Bundesrat, f\u00fcr integrierte Versorgungsnetze Qualit\u00e4tsanforderungen und den Umfang der Budgetmitverantwortung festzulegen ersetzte der St\u00e4nderat stillschweigend durch eine \"Kann\"-Formulierung. Bei der vorzeitigen Aufl\u00f6sung von mehrj\u00e4hrigen Versicherungsvertr\u00e4gen strich der St\u00e4nderat mit 19 zu 15 Stimmen als m\u00f6glichen Grund die vom Nationalrat vorgesehene \u00fcberdurchschnittliche Pr\u00e4mienerh\u00f6hung. Die vom Nationalrat vorgesehene Budgetmitverantwortung der Leistungserbringer in einem integrierten Versorgungsnetz wurde nicht bestritten und auch bei den Bestimmungen zum verfeinerten Risikoausgleich schloss sich der St\u00e4nderat dem Nationalrat an.
In der weiteren Phase der Differenzbereinigung beharrte der Nationalrat im Wesentlichen auf seinen Entscheiden. Umstritten war insbesondere die Frage des differenzierten Selbstbehalts. Die Kommission hatte einen Kompromissvorschlag eingebracht mit 7,5 Prozent Selbstbehalt f\u00fcr Managed-Care-Versicherte und 15 Prozent bei freier Arztwahl. St\u00e9phane Rossini (S, VS) warb f\u00fcr das st\u00e4nder\u00e4tliche Modell mit 5 Prozent f\u00fcr Managed-Care-Versicherte und 15 Prozent f\u00fcr traditionell Versicherte. Man solle bei diesem Systemwechsel die Leute nicht bestrafen sondern belohnen, meinte er. Eine andere Kommissionsminderheit, vertreten durch Toni Bortoluzzi (V, ZH), wollte am urspr\u00fcnglichen Beschluss festhalten, n\u00e4mlich den bisherigen Selbstbehalt von 10 Prozent nur noch f\u00fcr Managed-Care-Versicherte und 20 Prozent f\u00fcr traditionell Versicherte. Nur so k\u00f6nne ein Pr\u00e4mienschub verhindert werden, waren die Vertreter der SVP und eine Mehrheit von FDP und CVP \u00fcberzeugt. Das St\u00e4nderatsmodell unterlag zun\u00e4chst dem Kommissionsvorschlag mit 60 zu 63 Stimmen. Schliesslich setzte sich die Minderheit Bortoluzzi mit 95 zu 80 Stimmen durch. Mit 111 zu 88 Stimmen lehnte es der Nationalrat zudem ab, dem Vorschlag des St\u00e4nderats zu folgen und die maximale Kostenbeteiligung f\u00fcr den Einzelnen in Franken (500 Franken mit Managed Care, bzw. 1000 Franken f\u00fcr die anderen) im Gesetz zu verankern.
Bei der Frage des Angebots setzte sich der Kommissionsantrag mit 129 zu 52 Stimmen durch, der den Krankenkassen vorschreibt, dass sie \u00fcberall mindestens ein Managed-Care-Modell anbieten m\u00fcssen. Die Mehrheit wurde von den Sprecherinnen der SP, der Gr\u00fcnen und der CEg-Fraktion unterst\u00fctzt. Ohne Gegenantrag verbot der Nationalrat den Kassen dabei ausdr\u00fccklich, eigene Netzwerke zu betreiben. Bei der Frage der Qualit\u00e4tsanforderungen und dem Umfang der Budgetmitverantwortung der integrierten Versorgungsnetze, die der Bundesrat festlegen soll, schloss sich der Rat auf Antrag der Kommission mit 117 zu 64 Stimmen dem St\u00e4nderat an. Damit wurde die verbindliche Verpflichtung durch eine \"Kann\"-Formulierung ersetzt.
Umstritten blieb die Vertragsdauer. Um die Kontinuit\u00e4t der Behandlung zu gew\u00e4hrleisten, sollen die Kassen die Versicherten bis zu drei Jahren in Managed-Care-Angebote binden k\u00f6nnen. Ein Antrag von Silvia Schenker (S, BS) auf Streichung dieser \"Knebelungsvertr\u00e4ge\", welche die Versicherten davon abhalten w\u00fcrden, dieses Versicherungsmodell zu w\u00e4hlen, wurde mit 115 zu 61 Stimmen abgelehnt. Gleichzeit beschloss der Rat jedoch, dass die Kassen auch einj\u00e4hrige Vertr\u00e4ge (mit geringeren Pr\u00e4mienrabatten) anbieten m\u00fcssen. Der Nationalrat beharrte im weiteren darauf, dass eine \u00fcberdurchschnittliche Pr\u00e4mienerh\u00f6hung ein Grund ist f\u00fcr die vorzeitige Aufl\u00f6sung eines mehrj\u00e4hrigen Versicherungsvertrags.
In der weiteren Differenzbereinigung diskutierte der St\u00e4nderat im Wesentlichen die folgenden Themen: Die Unabh\u00e4ngigkeit der integrierten Versorgungsnetze, die Pflicht der Versicherer, solche Einrichtungen anzubieten und die Kostenbeteiligung der Versicherten.
Die vom Nationalrat eingef\u00fcgte Bestimmung, wonach Krankenkassen selber keine integrierten Versorgungsnetze f\u00fchren d\u00fcrfen, lehnte die Kommission ab. Dies aus zwei Gr\u00fcnden: Zum einen k\u00f6nne man den Kassen im Rahmen des KVG nicht verbieten, Angebote im Zusatzversicherungsbereich anzubieten, zudem k\u00f6nne mit einer Holdingstruktur dieses Verbot umgangen werden. Zweitens habe der Nationalrat diese Forderung erst im Laufe des Differenzbereinigungsverfahrens neu eingebracht, was nicht statthaft sei. Der Rat folgte der Kommissionsmehrheit mit 33 zu 10 Stimmen
Im Weiteren blieb der St\u00e4nderat oppositionslos bei seiner Haltung, wonach f\u00fcr die Kassen keine Pflicht festgeschrieben werden soll, \u00fcberall Managed-Care-Modelle anzubieten. Ein Zwang sei nicht zielf\u00fchrend, meinte Erika Forster-Vannini (RL, SG) namens der Kommission. Im Sinne eines Kompromisses wollte man jedoch dem Nationalrat entgegenkommen. In den \u00dcbergangsbestimmungen legte der St\u00e4nderat fest, dass der Bundesrat innerhalb von f\u00fcnf Jahren nach Inkrafttreten des Gesetzes geeignete Massnahmen ergreifen kann, insbesondere auch eine Angebotspflicht f\u00fcr die Kassen, sollte sich wider Erwarten kein gen\u00fcgendes Angebot an Netzwerken entwickeln.
Umstritten blieb die Ausgestaltung des differenzierten Selbstbehalts. Die Kommission schlug als Selbstbehalts\u00e4tze 15 Prozent f\u00fcr weiterhin traditionell Versicherte vor und neu 7,5 Prozent (statt 5 Prozent) f\u00fcr Managed-Care-Versicherte. Felix Gutzwiller (RL, ZH) beantragte, die Variante des Nationalrates zu \u00fcbernehmen (20 und 10 Prozent). Der Rat folgte der Kommissionsmehrheit mit 21 zu 19 Stimmen. Der St\u00e4nderat hielt im \u00dcbrigen ohne Gegenantrag daran fest, die j\u00e4hrlichen Maximalbetr\u00e4ge des Selbstbehalts ins Gesetz zu schreiben (500 Franken f\u00fcr Managed-Care-Versicherte, 1000 Franken f\u00fcr die anderen).
In der Frage der Vertragsdauer und den Gr\u00fcnden f\u00fcr eine vorzeitige Aufl\u00f6sung des Versicherungsvertrags \u00fcbernahm der St\u00e4nderat diskussionslos die Fassung des Nationalrates.
Der Nationalrat hatte sich in der Folge mit den verbliebenen Differenzen bei der Frage der Ausgestaltung der integrierten Versorgungsnetzwerke und der H\u00f6he des differenzierten Selbstbehalts zu befassen. Bei der Fixierung des absoluten Selbstbehalts in Franken schwenkte er mit 110 zu 43 Stimmen auf die St\u00e4nderatsl\u00f6sung ein (j\u00e4hrlich 500 Franken, bzw. 1000 Franken f\u00fcr Nicht-Managed-Care-Versicherte). Allerdings strich er die M\u00f6glichkeit, dass der Bundesrat diese Betr\u00e4ge periodisch der Teuerung anpassen kann. Bei der prozentm\u00e4ssigen H\u00f6he des Selbstbehalts beantragte die Kommission, am Modell 10 Prozent f\u00fcr Managed-Care-Versicherte und 20 Prozent f\u00fcr Normalversicherte festzuhalten. Eine Kommissionsminderheit, vertreten durch Jacqueline Fehr (S, ZH) setze sich f\u00fcr die St\u00e4nderatsvariante ein. Der Rat folgte mit 98 zu 54 Stimmen der Kommissionsmehrheit. Auf Antrag der Kommission hielt der Nationalrat mit 128 zu 35 Stimmen ebenfalls an seinem Entschluss fest, die Kassen zu einem fl\u00e4chendeckenden Angebot von Managed-Care-Modellen zu verpflichten. Der Rat beharrte auch mit 121 zu 22 Stimmen darauf, dass die Krankenkassen nicht selber solche \u00c4rztenetzwerke f\u00fchren oder diese mitfinanzieren d\u00fcrfen. Ein Kompromissantrag, der bereits bestehende, von Kassen gef\u00fchrte oder mitfinanzierte Netzwerke noch f\u00fcr zehn Jahre erlauben wollte, scheiterte mit 86 zu 61 Stimmen.
Die notwendig gewordene Einigungskonferenz beantragte den R\u00e4ten bei der Frage des Selbstbehalts 10 Prozent f\u00fcr Managed-Care-Versicherte und 15 Prozent f\u00fcr Normalversicherte, die weiterhin den Arzt frei w\u00e4hlen wollen. Gem\u00e4ss Antrag der Konferenz sollen die Kassen nicht fl\u00e4chendeckend Managed-Care-Modelle anbieten m\u00fcssen, falls sich jedoch innert drei Jahren kein gen\u00fcgendes Angebot an \u00c4rztenetzwerken entwickelt, soll der Bundesrat geeignete Massnahmen vorschlagen. Ebenfalls kann der Bundesrat die fixierten Frankenbetr\u00e4ge des Selbstbehalts der Kostenentwicklung anpassen. Weiter schlug die Einigungskonferenz vor, dass es, wie vom Nationalrat verlangt, den Kassen verwehrt ist, eigene Netzwerke zu f\u00fchren oder zu finanzieren. Bereits bestehende entsprechende Einrichtungen d\u00fcrfen noch maximal f\u00fcnf Jahre weiterbestehen.
Der St\u00e4nderat nahm den Vorschlag der Einigungskonferenz mit 28 zu 9 Stimmen an. Liliane Maury Pasquier (S, GE) empfahl dessen Ablehnung. Christine Egerszegi-Obrist (RL, AG) setzte sich f\u00fcr die Zustimmung ein und erinnerte daran, dass in der Vorlage auch eine sinnvolle Erweiterung des Risikoausgleichs unter den Kassen enthalten sei.
Im Nationalrat bestritt Jacqueline Fehr (S, ZH) im Namen der SP-Fraktion den Kompromisscharakter der Vorlage und lehnte den Vorschlag der Einigungskonferenz ab. Sie kritisierte, dass die Patientinnen und Patienten mehr belastet w\u00fcrden und dass die Krankenkassen nicht verpflichtet werden, \u00c4rztenetzwerke anzubieten. Damit werde die Revision zu einer substanzlosen Prestigevorlage. Die b\u00fcrgerlichen Fraktionen und auch die Gr\u00fcne Fraktion sagten mehrheitlich Ja zum Antrag der Einigungskonferenz. F\u00fcr Toni Bortoluzzi (V, ZH) stimmte die Richtung der Vorlage, allen Akteuren werde etwas abverlangt, die Revision st\u00e4rke die Haus\u00e4rzte und trete der intransparenten Mengenausweitung entgegen. Der Nationalrat unterst\u00fctzte den Antrag der Einigungskonferenz mit 111 zu 39 Stimmen bei 10 Enthaltungen.
Auf Antrag der Redaktionskommission schlossen beide R\u00e4te vor der Schlussabstimmung oppositionslos eine festgestellte L\u00fccke in den \u00dcbergangsbestimmungen. Es wird festgehalten, dass f\u00fcr Versicherte in Kantonen, in denen keine integrierten Versorgungsnetze angeboten werden, weiterhin ein Selbstbehalt von 10 Prozent, beziehungsweise ein j\u00e4hrlicher H\u00f6chstbetrag von 700 Franken gilt.
In der Schlussabstimmung wurde das Bundesgesetz im St\u00e4nderat mit 28 zu 6 Stimmen bei 10 Enthaltungen und im Nationalrat mit 133 zu 46 Stimmen bei 17 Enthaltungen angenommen.
Die Vorlage wurde in der Volksabstimmung vom 17. Juni 2012 mit 76\u00a0Prozent Nein-Stimmen abgelehnt.
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