Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est invit\u00e9 \u00e0 examiner la pertinence de notre projet de modification de la LAMal visant \u00e0 introduire une restructuration d\u00e9mocratique des caisses-maladie et une organisation de leur association fa\u00eeti\u00e8re selon le mod\u00e8le de la CNA et \u00e0 \u00e9tablir un rapport quant \u00e0 son opportunit\u00e9 et sa faisabilit\u00e9. Les \u00e9l\u00e9ments suivants sont \u00e0 prendre en compte\u00a0:
1. Les caisses-maladie ont une structure d\u00e9mocratique sur le plan local, cantonal et f\u00e9d\u00e9ral. Leurs conseils d'administration sont \u00e9lus par les assur\u00e9s constitu\u00e9s en assembl\u00e9e ou en assembl\u00e9es de d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s \u00e0 ces diff\u00e9rents niveaux. Le professionnalisme des organes de direction et des modalit\u00e9s op\u00e9rationnelles ne sauraient \u00eatre remis en question.
2. Sant\u00e9suisse est de facto davantage un groupement d'int\u00e9r\u00eats priv\u00e9s plut\u00f4t qu'un organe effectivement repr\u00e9sentatif des assur\u00e9s. Une nouvelle organisation fa\u00eeti\u00e8re au niveau national d'int\u00e9r\u00eat public ayant une personnalit\u00e9 juridique et morale propre devrait \u00eatre mise en place. Elle incorpore dans son organisation tous les assureurs existants. Elle dispose des m\u00eames organes que la CNA. Le Conseil d'administration est constitu\u00e9 \u00e0 parts \u00e9gales par des repr\u00e9sentants des assur\u00e9s, des fournisseurs de prestations (associations fa\u00eeti\u00e8res) et des autorit\u00e9s cantonales et f\u00e9d\u00e9rales. Ils sont \u00e9lus par leurs bases respectives. La direction est nomm\u00e9e par le Conseil d'administration. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral l'approuve. Les assureurs peuvent conserver leur personnalit\u00e9 morale et leur certaine autonomie de fonctionnement op\u00e9rationnel, mais sont li\u00e9s par les d\u00e9cisions-cadres de l'organisation fa\u00eeti\u00e8re.
3. La nouvelle organisation et les assureurs membres sont soumis \u00e0 la surveillance de l'OFSP.
4. Les caisses-maladie continuent \u00e0 offrir les prestations de l'assurance sociale de base telles que pr\u00e9vues par la LAMal. Elles ne peuvent en aucun cas pratiquer elles-m\u00eames l'assurance priv\u00e9e et n'ont aucune relation particuli\u00e8re quelconque, juridique, administrative, commerciale ou financi\u00e8re, avec les soci\u00e9t\u00e9s qui assurent ce genre de risques \u00e0 titre compl\u00e9mentaire (conflit d'int\u00e9r\u00eats manifeste). Elles peuvent par contre acheter aupr\u00e8s de soci\u00e9t\u00e9s priv\u00e9es et proposer \u00e0 leurs membres les assurances compl\u00e9mentaires qu'elles estiment les plus avantageuses. Les donn\u00e9es personnelles des assur\u00e9s sont prot\u00e9g\u00e9es, et aucun \u00e9change d'informations les concernant n'est autoris\u00e9.
5. La nouvelle organisation fa\u00eeti\u00e8re et les caisses-maladie qui en sont membres \u00e9tablissent une collaboration avec les fournisseurs de prestations dans le sens d'un v\u00e9ritable partenariat. La gestion des prestations en fonction de l'article 32 LAMal (\u00e9conomicit\u00e9, ad\u00e9quation et efficacit\u00e9 des prestations d\u00e9montr\u00e9e par des m\u00e9thodes scientifiques) est d\u00e9l\u00e9gu\u00e9e \u00e0 un organe paritaire.
6. Les normes comptables, administratives, statistiques, de planification et de qualit\u00e9 sont uniformes pour toute la Suisse. Les primes, les valeurs de point du tarif ou des forfaits peuvent varier en fonction des cantons et de r\u00e9gions \u00e0 l'int\u00e9rieur d'un m\u00eame canton conform\u00e9ment \u00e0 la LAMal, mais restent identiques pour tous les assureurs. Il n'y a pas de concurrence entre les diff\u00e9rents assureurs en dehors de la qualit\u00e9 du service offert aux assur\u00e9s.
7. Les modalit\u00e9s de financement sont en principe conformes au mod\u00e8le de la LAMal, mais adapt\u00e9es en fonction des exigences techniques de la nouvelle organisation de l'assurance de base (les r\u00e9serves suivent l'assur\u00e9, etc.). Le public a acc\u00e8s \u00e0 toutes les informations financi\u00e8res et \u00e0 toutes les donn\u00e9es agglom\u00e9r\u00e9es et anonymis\u00e9es. La transparence est garantie. Elle est soumise \u00e0 la surveillance de l'OFSP.
8. Les voies de droit sont adapt\u00e9es dans toute la mesure du possible \u00e0 celles de la LAA dans le cadre de la LPGA.
9. Les comp\u00e9tences en mati\u00e8re sanitaire des cantons et de la Conf\u00e9d\u00e9ration ne sont pas influenc\u00e9es par la nouvelle organisation de l'assurance de base et restent inchang\u00e9es.
","ReasonText":"Ad 1. La d\u00e9mocratisation des caisses-maladie a pour objectif un \u00e9largissement de la participation et une meilleure prise de conscience du public des probl\u00e8mes de sant\u00e9. Ceci devrait favoriser le d\u00e9bat public autour des prestations de l'assurance sociale et l'acceptance des mesures n\u00e9cessaires \u00e0 leur gestion raisonnable, en particulier restrictives.
Ad 2. L'organisation fa\u00eeti\u00e8re actuelle des caisses-maladie est celle d'un groupe d'int\u00e9r\u00eats dont les objectifs ne se recouvrent pas n\u00e9cessairement avec ceux de l'assurance sociale. La structure paritaire de la soci\u00e9t\u00e9 fa\u00eeti\u00e8re pr\u00e9conis\u00e9e oblige un recentrage sur la mission sociale de l'assurance et ses objectifs de sant\u00e9 publique. Elle met un terme \u00e0 la concurrence commerciale st\u00e9rile \u00e0 laquelle se livrent les caisses-maladie pour la remplacer par un \"benchmarking\" qui permet \u00e9galement \u00e0 chacune de se profiler au gr\u00e9 de sa cr\u00e9ativit\u00e9 et de sa performance dans le cadre donn\u00e9. La nomination de la direction par le conseil d'administration sans pr\u00e9rogative particuli\u00e8re du Conseil f\u00e9d\u00e9ral, mais seulement celle \u00e9ventuelle de l'avaliser, permet de garantir une plus grande autonomie de l'institution vis-\u00e0-vis de l'\u00c9tat que la CNA.
Ad 3. Un organe de surveillance externe et reconnu reste indispensable pour assurer le respect du mandat d\u00e9livr\u00e9 par la loi sur le plan op\u00e9rationnel. Le ou les membres du Conseil d'administration n'ont pas les moyens de s'acquitter de cette mission, mais il leur appartient de statuer en fonction de l'observation de la marche des affaires et des r\u00e9sultats. Le r\u00f4le de l'OFSP est \u00e9galement soumis au contr\u00f4le d\u00e9mocratique (commission de gestion). La pr\u00e9sence des cantons (d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s CDS) et de la Conf\u00e9d\u00e9ration dans le conseil d'administration le renforce.
Ad 4. La gestion de l'assurance compl\u00e9mentaire par l'assureur social est source de conflits ou confusions d'int\u00e9r\u00eats manifestes et responsable de la strat\u00e9gie commerciale inad\u00e9quate des caisses-maladie. Les deux domaines d'assurances, social et priv\u00e9, doivent \u00eatre clairement s\u00e9par\u00e9s. L'assurance compl\u00e9mentaire doit \u00e9marger exclusivement aux assureurs priv\u00e9s suisses et \u00e9trangers.
Ad 5. Un syst\u00e8me partenarial bien compris est la cl\u00e9 du contr\u00f4le des co\u00fbts selon les principes postul\u00e9s par la LAMal, \u00e9conomicit\u00e9 du traitement, efficacit\u00e9, ad\u00e9quation. Une relation autoritaire de l'assureur envers les fournisseurs de prestations est ressentie comme une entrave \u00e0 la libert\u00e9 th\u00e9rapeutique. Le mod\u00e8le de la LAA ne peut par cons\u00e9quent pas \u00eatre repris ici sans autres pour cette raison. Il est impossible d'imposer des crit\u00e8res de qualit\u00e9 ou d'efficacit\u00e9 et un dispositif de contr\u00f4le autre que ceux consentis d'un commun accord avec prise en compte \u00e0 la fois de l'aspect m\u00e9dical et de l'\u00e9conomique (philosophie de l'\u00c9vidence Based Medicine).
Ad 6. L'unification des normes et m\u00e9thodologies est une condition sine qua non de la transparence et du \"benchmarking\". Dans ce cadre une autonomie suffisante doit \u00eatre accord\u00e9e aux cercles de qualit\u00e9 loco-r\u00e9gionaux pour faire preuve de cr\u00e9ativit\u00e9 en fonction des conditions locales. Le maintien d'une solidarit\u00e9 par canton ou r\u00e9gion au sein d'un m\u00eame canton selon la LAMal vise essentiellement \u00e0 ne pas ouvrir simultan\u00e9ment plusieurs chantiers controvers\u00e9s \u00e0 la fois. Mais il serait souhaitable \u00e0 terme de l'\u00e9tendre au-del\u00e0 des fronti\u00e8res cantonales \u00e0 sept \u00e0 huit r\u00e9gions recouvrant ensemble toute la Suisse pour limiter les disparit\u00e9s et in\u00e9galit\u00e9s dans toute la mesure du possible. Les collectifs repr\u00e9sent\u00e9s par les diff\u00e9rents cantons pris individuellement ont des tailles trop variables et trop peu homog\u00e8nes pour avoir une valeur v\u00e9ritablement repr\u00e9sentative.
Ad 7./8./9. Ne n\u00e9cessitent pas de remarque suppl\u00e9mentaire.
Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral se voit confront\u00e9 chaque automne \u00e0 des hausses de primes consid\u00e9rables augurant \u00e0 court et moyen terme non seulement un probl\u00e8me social, mais aussi de financement quasiment insoluble et non sans discr\u00e9pances embarrassantes\u00a0: de 1996 \u00e0 2001, les primes ont augment\u00e9 de 30\u00a0% alors que les co\u00fbts de la sant\u00e9 de 21,6\u00a0% seulement. La 2e r\u00e9vision devait \u00e0 la fois r\u00e9soudre les probl\u00e8mes des co\u00fbts de la sant\u00e9 et les probl\u00e8mes sociaux. Son refus le 17 d\u00e9cembre 2003 par le Conseil national permet d'ouvrir de nouveaux chantiers. Malheureusemant aucune solution nouvelle et originale ne se d\u00e9gage des projets que le gouvernement entend mettre procha\u00eenement en consultation. On semble se diriger davantage vers des solutions politiques et de gestion des flux financiers plut\u00f4t qu'une am\u00e9lioration fondamentale des performances du syst\u00e8me.
Quelles que soient les solutions mises en oeuvre, les co\u00fbts de la sant\u00e9 ne vont pas ni se stabiliser, ni diminuer. Tout au plus pourra-t-on mieux en contr\u00f4ler la croissance. Tant le vieillissement d\u00e9mographique que les progr\u00e8s de la technologie m\u00e9dicale auront des cons\u00e9quences in\u00e9luctables. Sans doute faudra-t-il \u00e0 br\u00e8ve \u00e9ch\u00e9ance d\u00e9j\u00e0 faire des choix entre ce qui \u00e9marge \u00e0 l'assurance sociale et ce qui n'en rel\u00e8ve pas. Ces choix ne sauraient \u00eatre des d\u00e9cisions empreintes d'arbitraire de l'administration ou d'int\u00e9r\u00eats divers des caisses-maladie. Ils doivent reposer sur les connaissances scientifiques accumul\u00e9es et faire l'objet d'un d\u00e9bat public.
La LAMal a instaur\u00e9 une assurance-maladie solidaire obligatoire de type beveridgien garantissant l'acc\u00e8s pour tous. Elle a voulu parall\u00e8lement incorporer la concurrence commerciale selon les r\u00e8gles du march\u00e9. Les deux principes sont manifestement contradictoires, voire incompatibles. La concurrence entre les caisses-maladie n'a eu strictement aucun effet sur la ma\u00eetrise des co\u00fbts, mais par contre engendr\u00e9 toute une s\u00e9rie de cons\u00e9quences perverses.
1. Les co\u00fbts administratifs additionnels cons\u00e9cutifs aux changements de caisse par les assur\u00e9s sont loin d'\u00eatre n\u00e9gligeables.
2. L'absence de transfert des r\u00e9serves oblige la caisse d'accueil \u00e0 les reconstituer. Cela oblige \u00e0 un suppl\u00e9ment de prime sans aucun rapport avec les co\u00fbts de la sant\u00e9 et qui se reporte sur l'ensemble des assur\u00e9s de la dite caisse. La situation d'une caisse au d\u00e9part avantageuse peut m\u00eame devenir pr\u00e9caire lorsqu'elle se trouve confront\u00e9e \u00e0 une grande masse de nouveaux assur\u00e9s.
3. La lutte que se livrent les assureurs pour augmenter leur part de march\u00e9 aboutit \u00e0 une opacit\u00e9 des donn\u00e9es administratives et financi\u00e8res, ainsi qu'\u00e0 une publicit\u00e9 choquante.
4. Il est incompr\u00e9hensible pour les assur\u00e9s que les primes puissent varier jusqu'\u00e0 30\u00a0% d'une caisse \u00e0 l'autre dans le cadre d'une assurance sociale solidaire obligatoire et pour des prestations identiques.
5. La compensation des risques dont le syst\u00e8me de p\u00e9r\u00e9quation est manifestement inadapt\u00e9 doit \u00eatre revu puisqu'il n'emp\u00eache pas la s\u00e9lection des risques.
La concurrence entre les caisses-maladie n'a donc non seulement pas d\u00e9velopp\u00e9 les effets escompt\u00e9s, mais bien au contraire d\u00e9bouch\u00e9 sur des charges additionnelles non souhaitables et non justifi\u00e9es. De toute \u00e9vidence le mod\u00e8le doit \u00eatre repens\u00e9.
Nous sommes actuellement confront\u00e9s \u00e0 deux strat\u00e9gies fondamentalement divergentes. La premi\u00e8re envisage davantage de lib\u00e9ralisation encore avec transfert de pouvoirs aux caisses-maladie. Malgr\u00e9 l'\u00e9chec de la 2\u00e8me r\u00e9vision de la LAMal, ce type d'approche est repris par les projets du gouvernement qui seront mis procha\u00eenement en consultation.
L'autre variante est celle de rassembler les caisses autour d'une m\u00e9thodologie unique, la concurrence ne jouant plus que sur la qualit\u00e9 des prestations fournies aux assur\u00e9s.
Ind\u00e9pendamment du mod\u00e8le finalement choisi par le Parlement ou le peuple, l'assur\u00e9, confin\u00e9 actuellement dans un r\u00f4le quasiment passif en dehors de sa consommation \u00e9ventuelle de m\u00e9decine, doit \u00eatre responsabilis\u00e9 davantage. \u00c0 cette fin et \u00e0 titre de soci\u00e9taire il doit pouvoir s'exprimer et participer plus activement \u00e0 la gestion de sa caisse. Notre projet de d\u00e9mocratisation s'inspire en partie des modalit\u00e9s de fonctionnement de la CNA.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est conscient de la n\u00e9cessit\u00e9 de r\u00e9formes importantes dans le domaine de l'assurance-maladie sociale et en particulier en ce qui concerne le financement de celle-ci et la ma\u00eetrise des co\u00fbts de la sant\u00e9. C'est pourquoi, dans l'expos\u00e9 de sa strat\u00e9gie globale suite au rejet de la r\u00e9vision de la LAMal en d\u00e9cembre 2003, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral confirme ses objectifs d'optimiser la LAMal et de renforcer les \u00e9l\u00e9ments de ma\u00eetrise des co\u00fbts. Il a ainsi r\u00e9cemment adopt\u00e9 le projet concernant le premier train de r\u00e9formes de l'assurance-maladie, lesquelles portent sur la compensation des risques, le financement des h\u00f4pitaux, la libert\u00e9 de contracter, la r\u00e9duction des primes et la participation aux co\u00fbts.
Le l\u00e9gislateur a sciemment int\u00e9gr\u00e9 la concurrence entre assureurs-maladie dans la LAMal parce que c'est un instrument \u00e0 la fois essentiel et efficace dans la mise en oeuvre des mesures de ma\u00eetrise des co\u00fbts dans le secteur de la sant\u00e9. Les \u00e9ventuelles faiblesses (co\u00fbts administratifs suppl\u00e9mentaires, manque de transparence) sont annul\u00e9es par les mesures administratives n\u00e9cessaires dans le domaine de la surveillance. Les syst\u00e8mes de sant\u00e9 fortement centralis\u00e9s d'o\u00f9 est pratiquement absente toute forme de concurrence que l'on peut observer dans d'autres pays d'Europe occidentale connaissent \u00e9galement les m\u00eames probl\u00e8mes de croissance persistante et constante des co\u00fbts de la sant\u00e9.
Ainsi, force est d'admettre que ce n'est pas tant la structure des assureurs-maladie qui est la cause de l'accroissement continu des co\u00fbts de la sant\u00e9, mais plut\u00f4t les facteurs connus que sont notamment les progr\u00e8s de la m\u00e9decine, l'augmentation constante du volume des prestations de soins ainsi que l'accroissement des maladies chroniques d\u00fb au vieillissement de la population. Il est par cons\u00e9quent fort douteux que la limitation de la concurrence entre assureurs et la suppression de l'autonomie de ceux-ci par la mise en place de nouvelles structures des assureurs-maladie extr\u00eamement contraignante ainsi qu'une nouvelle organisation fa\u00eeti\u00e8re au niveau national pour mieux repr\u00e9senter les int\u00e9r\u00eats des assur\u00e9s comme le demande le postulat permettent une ma\u00eetrise des co\u00fbts plus efficace. Bien plus, la mise en place de telles structures supprimerait toute diversit\u00e9 et conduirait \u00e0 plus ou moins br\u00e8ve \u00e9ch\u00e9ance \u00e0 la constitution d'une caisse-maladie unique que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a rejet\u00e9 jusqu'\u00e0 pr\u00e9sent dans diff\u00e9rentes prises de position.
En outre, l'interdiction pour les assureurs-maladie de pratiquer eux-m\u00eames l'assurance compl\u00e9mentaire au sens de la LCA, ainsi que le propose le postulat, serait assur\u00e9ment une restriction excessive de l'autonomie de ceux-ci. Si, en soi, un renforcement de la responsabilit\u00e9 individuelle des assur\u00e9s face \u00e0 l'accroissement des co\u00fbts de la sant\u00e9 est souhaitable, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral estime que cela ne doit pas se faire au d\u00e9triment de l'autonomie dont les assureurs-maladie disposent dans le cadre de la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie.
Convaincu que les r\u00e9formes fondamentales du syst\u00e8me de l'assurance-maladie sociale pr\u00e9conis\u00e9es par le pr\u00e9sent postulat seraient une source de blocages incessants et se heurteraient \u00e0 de tr\u00e8s fortes oppositions de divers milieux, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral propose le rejet du postulat et consid\u00e8re que l'\u00e9tablissement d'un rapport \u00e0 ce sujet n'est pas n\u00e9cessaire.
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