Der Bundesrat wird beauftragt, zusammen mit den Leistungserbringern, Vertretungen der Patientenschaft und den Versicherern zu pr\u00fcfen, ob die in den Artikeln 32 und 56 KVG postulierte und in den Artikeln 76 und 77 KVV pr\u00e4zisierte \"Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der Leistungen\" mittels differenzierterer Kriterien definiert und rechtlich verankert werden kann. Insbesondere ist die rechtliche Verankerung folgender Kriterien zu pr\u00fcfen:
a. Kriterien, die den Case Mix einer Praxis oder \u00c4rztenetzwerkes ber\u00fccksichtigen; und/oder
b. morbidit\u00e4tskorrelierte Kriterien.
","ReasonText":"Das Ph\u00e4nomen der \u00dcberarztung tr\u00e4gt einige Brisanz in sich, ebenso eine m\u00f6gliche medizinische Unterversorgung aus Kostengr\u00fcnden. Dies zu ermitteln ist Sache der Krankenkassen. Im Gerichtsfall entscheidet das EVG. Um die Wirtschaftlichkeit von Leistungen in einer Praxis zu beurteilen, beachtet man bei der Patientenstruktur lediglich Alter und Geschlecht (s. Art. 28 Abs. 1: \"Statistische Kontrolle der Kosten nach Geschlecht, Alter, Wohnort und Leistungserbringer\").
Versicherer und Versicherungsgericht benutzen bei der Pr\u00fcfung einer allf\u00e4lligen \u00dcberarztung die sogenannte \"statistische Methode\" und definieren einen Durchschnitts- oder Mittelwert. Dabei bleibt der zentrale Faktor \"Patientenmix\", d. h. die Morbidit\u00e4tsdifferenzierung der Patientenstruktur, unbeachtet. Dies relativiert die Aussagekraft des \u00fcblicherweise angewendeten Mittelwertes.
Vom Indiz zum Beweis: Bis 1970 diente die Mittelwert\u00fcberschreitung den Gerichten lediglich als Indiz einer m\u00f6glichen \u00dcberarztung. Heute wird sie als Beweis angesehen. Diese Art der Beurteilung l\u00e4sst wichtige Aspekte wie die Schwere der Krankheiten oder den Case Mix ausser Acht.
In der Antwort auf die Interpellation Teuscher 04.3392 best\u00e4tigt der Bundesrat \"die damit verbundene Schwierigkeit aussagekr\u00e4ftiger Vergleiche\". Die undifferenzierte Mittelwertlimite erlaubt keine \u00fcberzeugende Beurteilung der Angemessenheit einer medizinischen Behandlung in Praxis und \u00c4rztenetzwerk.
Das f\u00fchrt zu unbefriedigenden Urteilen, birgt die Gefahr einer Abw\u00e4rtsspirale in der medizinischen Grundversorgung und setzt falsche Anreize. Je mehr der prozentuale Mittelwert unterschritten wird, desto tiefer sinkt er. \u00c4rztinnen und \u00c4rzte sehen sich so zunehmend vor den Gewissensentscheid gestellt, ob und wie lange sie noch in der Lage sein werden, kosten- und zeitintensive Kranke zu behandeln. Krebskranke, polymorbide und depressive Menschen oder Aidskranke riskieren, nicht mehr lege artis behandelt zu werden. Andererseits k\u00f6nnte es gar zu einer indirekten Verteuerung in der Gesundheitsversorgung kommen, weil aufwendige Patientinnen und Patienten schneller in Spezialpraxen oder ins Spital weitergeleitet werden.
Auch das Schweizerische Gesundheitsobservatorium kritisierte in einer Medienmitteilung vom 11. Oktober 2004 die M\u00e4ngel des von Sant\u00e9suisse und vom EVG angewandten Mittelwertvergleichs. Dieser ber\u00fccksichtige zu wenig die Besonderheiten der einzelnen Praxen und deren Patientenstruktur. Er lasse zudem die Thematik Angemessenheit und \"Qualit\u00e4t der medizinischen Leistungen\" ausser Acht.
Da die Schweiz noch keine allgemein etablierte Methode der Qualit\u00e4tsmessung kennt, hat sich der Bund zumindest f\u00fcr die Wirtschaftlichkeitsbemessung mit den Versicherern und Leistungserbringern auf solide und aussagekr\u00e4ftige Vergleichskriterien zu einigen. Artikel\u00a0118 der Bundesverfassung verpflichtet den Bund zum Schutz der Gesundheit. Als Garant des Gesundheitsschutzes hat er demnach die richtigen Anreize und Messkriterien zu setzen. Der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit darf dabei nicht zulasten der Gesundheitsversorgung der Patientinnen und Patienten gehen, vor allem nicht zulasten der Chronisch- und Schwerkranken.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"Zun\u00e4chst m\u00f6chte der Bundesrat auf den folgenden Punkt hinweisen: In der Krankenversicherungsgesetzgebung ist zwar der Grundsatz verankert, dass die Wirtschaftlichkeit der Leistungen durch die Versicherer kontrolliert wird, doch es ist nicht festgelegt, nach welcher Methode bzw. welchen Methoden und gest\u00fctzt auf welches Kriterium bzw. welche Kriterien diese Kontrolle zu erfolgen hat (Art. 56 KVG in Verbindung mit Art. 76 KVV). Der Gesetzgeber ging in diesem Zusammenhang von der Auffassung aus, dass die Krankenversicherer den gesetzlichen Auftrag zur Aus\u00fcbung dieser Kontrolle erhalten haben und daher auch selbst die Methode ausw\u00e4hlen sollen, die f\u00fcr die Wahrnehmung dieser Aufgabe am geeignetsten ist.
Im Rahmen einer mittlerweile gut etablierten Rechtsprechung befand das Eidgen\u00f6ssische Versicherungsgericht (EVG), dass die von Sant\u00e9suisse verwendete statistische Methode ausreicht, um das Vorliegen einer \u00dcberarztung festzustellen. Ausserdem hielt das EVG fest, dass ein hohes Kostenvolumen eines Arztes, das auf der Grundlage dieser Methode festgestellt wird, nicht nur ein Indiz, sondern ein Beweismittel f\u00fcr das Vorliegen einer \u00dcberarztung darstellt. Innerhalb der gleichen Rechtsprechung befand das EVG, dass nur dann von einer \u00dcberarztung ausgegangen werden kann, wenn eine betr\u00e4chtliche Zahl der Rechnungen, die ein Arzt an einen Krankenversicherer stellt, im Durchschnitt deutlich \u00fcber den Rechnungen von anderen \u00c4rzten liegt, die in der gleichen Region t\u00e4tig sind und eine \u00e4hnliche Patientenstruktur aufweisen, und dass keine Besonderheiten geltend gemacht werden k\u00f6nnen, die den Durchschnitt beeinflussen. Im Gegensatz zur Forderung im Postulat bildet die Ber\u00fccksichtigung der Patientenstruktur (Case Mix) sowohl hinsichtlich der Morbidit\u00e4t als auch in Bezug auf das Alter und das Geschlecht bereits einen integrierenden Bestandteil der statistischen Methode, die von den Krankenversicherern angewandt wird. Aus diesem Grund ist es nicht notwendig, dieses Erfordernis in den Rechtsvorschriften explizit aufzuf\u00fchren. Das Problem, das sich im vorliegenden Fall stellt, besteht somit nicht in der gesetzlichen Verankerung eines in der Rechtsprechung bereits klar festgehaltenen Erfordernisses, sondern vielmehr in der Einf\u00fchrung von praktischen Instrumenten und Indikatoren. Diese m\u00fcssen einen m\u00f6glichst optimalen Vergleich der \u00e4rztlichen T\u00e4tigkeit erm\u00f6glichen. Im Rahmen dieses Vergleichs sind nicht nur die Kosten der erbrachten Leistungen, sondern auch deren Qualit\u00e4t zu ber\u00fccksichtigen (Erfassung des Kosten-Nutzen-Verh\u00e4ltnisses). In diesem Zusammenhang ist eine Verbesserung der Datenbanken auf allen Ebenen, insbesondere im statistischen und im ambulanten Bereich, erforderlich.
Vor diesem Hintergrund weist die von Sant\u00e9suisse verwendete statistische Methode zwar einige M\u00e4ngel auf, doch gleichzeitig hat sie den bedeutenden Vorteil, dass sie eine standardisierte, breitangelegte, rasche und anhaltende Kontrolle der Wirtschaftlichkeit erm\u00f6glicht. Dies ergibt sich aus einer Studie des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums \u00fcber die wirtschaftlichen und qualitativen Aspekte von Arztpraxen. Ausserdem wird diese Methode von den Krankenversicherern verh\u00e4ltnism\u00e4ssig differenziert angewandt. Der Bundesrat verweist diesbez\u00fcglich darauf, dass die von den Krankenversicherern tolerierte Schwelle f\u00fcr die \u00dcberschreitung der Durchschnittskosten relativ grossz\u00fcgig angesetzt ist und dass entsprechend den Zahlen, die in seiner Antwort auf die Interpellation Teuscher 04.3392 aufgef\u00fchrt sind, nur wenige F\u00e4lle vor Gericht kommen. Damit ein Arzt in die \"kritische\" Kategorie eingestuft wird, m\u00fcssen seine Kosten nach Ber\u00fccksichtigung der Patientenstruktur 20 bis 30 Prozent \u00fcber den Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe liegen. Wenn eine solche \u00dcberschreitung der Durchschnittskosten vorliegt, hat der Arzt die M\u00f6glichkeit, seine Kosten zu begr\u00fcnden. Gelingt ihm dies, was oft der Fall ist, wird das Verfahren eingestellt. Im gegenteiligen Fall hat er ein Jahr Zeit, um seine Kosten unter den Durchschnittswert der Kosten der Vergleichsgruppe zu senken. Erst wenn eine solche Kostensenkung nicht eintritt, werden auf gerichtlichem Weg R\u00fcckerstattungsforderungen gestellt.
Ausgehend von den obigen Ausf\u00fchrungen deutet nach Auffassung des Bundesrates nichts darauf hin, dass die Krankenversicherer einen unangemessenen Druck auf die Leistungserbringer aus\u00fcben und dass die Behandlung von chronischkranken und schwerkranken Patienten gef\u00e4hrdet ist. Der Bundesrat teilt zwar die im Postulat zum Ausdruck gebrachte Ansicht, dass die Patientenstruktur hinsichtlich Morbidit\u00e4t, Alter und Geschlecht m\u00f6glichst homogen sein muss, damit die Methode des Vergleichs der Durchschnittskosten angewandt werden kann. Aus den oben dargelegten Gr\u00fcnden ist er jedoch der Auffassung, dass es nicht gerechtfertigt ist, die Krankenversicherungsgesetzgebung in diesem Sinne zu erg\u00e4nzen.
Der Bundesrat beantragt die Ablehnung des Postulates.","FederalCouncilProposal":20,"FederalCouncilProposalText":"Der Bundesrat beantragt die Ablehnung des Postulates.","FederalCouncilProposalDate":"\/Date(1115769600000)\/","SubmittedBy":"Heim Bea","BusinessStatus":229,"BusinessStatusText":"Erledigt","BusinessStatusDate":"\/Date(1237463740133)\/","ResponsibleDepartment":4,"ResponsibleDepartmentName":"Departement des Innern","ResponsibleDepartmentAbbreviation":"EDI","IsLeadingDepartment":true,"Tags":"2841","Category":null,"Modified":"\/Date(1690540566740)\/","SubmissionDate":"\/Date(1110326400000)\/","SubmissionCouncil":1,"SubmissionCouncilName":"Nationalrat","SubmissionCouncilAbbreviation":"NR","SubmissionSession":4707,"SubmissionLegislativePeriod":47,"FirstCouncil1":1,"FirstCouncil1Name":"Nationalrat","FirstCouncil1Abbreviation":"NR","FirstCouncil2":null,"FirstCouncil2Name":null,"FirstCouncil2Abbreviation":null,"TagNames":"Gesundheit"}}