Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est charg\u00e9 d'examiner, conjointement avec les fournisseurs de prestations, les repr\u00e9sentants des patients et ceux des assureurs, si le principe du \"contr\u00f4le du caract\u00e8re \u00e9conomique des prestations\" fix\u00e9 aux articles 32 et 56 LAMal et pr\u00e9cis\u00e9 aux articles 76 et 77 OAMal peut \u00eatre d\u00e9fini dans la l\u00e9gislation selon des crit\u00e8res diff\u00e9renci\u00e9s. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral examinera en outre s'il y a moyen d'inscrire dans la l\u00e9gislation\u00a0:
a. des crit\u00e8res tenant compte de l'\u00e9ventail des cas (case-mix) d'un cabinet ou d'un r\u00e9seau de m\u00e9decins\u00a0; et/ou
b. des crit\u00e8res li\u00e9s \u00e0 la morbidit\u00e9.
","ReasonText":"Le ph\u00e9nom\u00e8ne de la surm\u00e9dicalisation (polypragmasie), de m\u00eame que celui du risque de sous-approvisionnement m\u00e9dical pour des raisons d'\u00e9conomie sont des sujets d'actualit\u00e9 tr\u00e8s d\u00e9licats. C'est aux caisses-maladie d'\u00e9valuer la situation. Lorsque la justice est saisie, la d\u00e9cision incombe au Tribunal f\u00e9d\u00e9ral des assurances (TFA). Pour juger du caract\u00e8re \u00e9conomique des prestations fournies par un cabinet m\u00e9dical, seuls l'\u00e2ge et le sexe sont pris en consid\u00e9ration lorsqu'on passe en revue la structure des patients (cf. art. 28 al. 1 let. c OAMal\u00a0: \"contr\u00f4le statistique des co\u00fbts d'apr\u00e8s le sexe, l'\u00e2ge, le lieu de r\u00e9sidence, le fournisseur de prestations\").
Pour \u00e9valuer des cas \u00e9ventuels de polypragmasie, les assureurs et le TFA utilisent la \"m\u00e9thode statistique\" et d\u00e9finissent un co\u00fbt moyen. Or cette m\u00e9thode ne prend pas en compte le facteur principal qu'est le case-mix, \u00e0 savoir la diff\u00e9renciation de la structure des patients en fonction de la morbidit\u00e9. Cela relativise donc la valeur indicative du co\u00fbt moyen, qui est le crit\u00e8re g\u00e9n\u00e9ralement appliqu\u00e9.
De l'indice \u00e0 la preuve\u00a0: avant 1970, le d\u00e9passement du co\u00fbt moyen \u00e9tait consid\u00e9r\u00e9, par les tribunaux, comme un simple indice d'une surm\u00e9dicalisation \u00e9ventuelle. Aujourd'hui ces derniers y voient une preuve. Cette mani\u00e8re de consid\u00e9rer les choses fait abstraction d'aspects importants tels que la gravit\u00e9 des maladies ou le case-mix.
Dans sa r\u00e9ponse \u00e0 l'interpellation Teuscher 04.3392, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral confirme qu'il est de ce fait difficile de comparer des \u00e9chantillons de traitement. Le fait que la limite du co\u00fbt moyen ne soit pas diff\u00e9renci\u00e9e ne permet pas d'\u00e9valuer de mani\u00e8re convaincante l'ad\u00e9quation d'un traitement m\u00e9dical dans un cabinet ou dans un r\u00e9seau de m\u00e9decins.
Cette situation a pour corollaire des jugements insatisfaisants, mais elle risque aussi de cr\u00e9er une spirale descendante dans l'approvisionnement m\u00e9dical de base en donnant de mauvaises incitations. Plus les prestataires sont en-dessous du co\u00fbt moyen, plus ce dernier aura tendance \u00e0 baisser. Il est donc de plus en plus fr\u00e9quent que des m\u00e9decins se trouvent face \u00e0 des cas de conscience et doivent d\u00e9cider s'ils sont encore en mesure de soigner des malades n\u00e9cessitant un traitement long et on\u00e9reux et combien de temps ils pourront encore le faire. Les canc\u00e9reux, les patients polymorbides, d\u00e9pressifs ou atteints du sida risquent alors de ne plus \u00eatre trait\u00e9s dans les r\u00e8gles de l'art. Mais cette situation pourrait aussi rench\u00e9rir indirectement les soins dans la mesure o\u00f9 les patients qui ont besoin de traitements co\u00fbteux seront peut-\u00eatre aiguill\u00e9s plus rapidement vers des cabinets sp\u00e9cialis\u00e9s ou un h\u00f4pital.
L'Observatoire suisse de la sant\u00e9 a lui aussi critiqu\u00e9, dans un communiqu\u00e9 dat\u00e9 du 11 octobre 2004, les m\u00e9thodes de comparaison du co\u00fbt moyen qu'appliquent Sant\u00e9suisse et le TFA, estimant qu'elles ne tiennent pas suffisamment compte des particularit\u00e9s de chaque cabinet m\u00e9dical, ni de la structure du collectif des patients, mais surtout qu'elles ne prennent pas en consid\u00e9ration l'ad\u00e9quation et la qualit\u00e9 des prestations m\u00e9dicales.
Comme la Suisse ne conna\u00eet pas encore de m\u00e9thode d'\u00e9valuation de la qualit\u00e9 des prestations qui soit applicable \u00e0 tous les cas, il faut que la Conf\u00e9d\u00e9ration s'entende au moins avec les assureurs et les fournisseurs de prestations pour d\u00e9finir des crit\u00e8res de comparaison solides et pertinents. L'article 118 Cst. lui impose d'ailleurs une obligation de prot\u00e9ger la sant\u00e9. Elle est donc tenue de fixer des mesures d'incitation et des crit\u00e8res d'\u00e9valuation ad\u00e9quats. Il ne faut pas que le crit\u00e8re de l'\u00e9conomicit\u00e9 des prestations s'applique au d\u00e9triment des soins \u00e0 prodiguer aux patients, et notamment aux malades chroniques et aux personnes gravement malades.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral tient d'embl\u00e9e \u00e0 relever que si la l\u00e9gislation sur l'assurance-maladie pose le principe d'un contr\u00f4le du caract\u00e8re \u00e9conomique des prestations par les assureurs, elle ne d\u00e9finit cependant pas selon quelle ou quelles m\u00e9thodes et sur la base de quel ou quels crit\u00e8res ce contr\u00f4le doit intervenir (art. 56 LAMal en relation avec l'art. 76 OAMal). Le l\u00e9gislateur a consid\u00e9r\u00e9 \u00e0 cet \u00e9gard que dans la mesure o\u00f9 les assureurs-maladie ont re\u00e7u le mandat l\u00e9gal d'exercer ce contr\u00f4le, il leur incombe de choisir la m\u00e9thode la plus appropri\u00e9e pour remplir cette t\u00e2che.
Dans une jurisprudence d\u00e9sormais bien \u00e9tablie, le Tribunal f\u00e9d\u00e9ral des assurances (TFA) n'a pas seulement consid\u00e9r\u00e9 que la m\u00e9thode statistique utilis\u00e9e par Sant\u00e9suisse \u00e9tait suffisante \u00e0 elle seule pour trancher de l'existence ou de l'absence de polypragmasie (surconsommation m\u00e9dicale), mais il a fini par consid\u00e9rer le r\u00e9sultat \u00e9lev\u00e9 obtenu par un m\u00e9decin sur la base de cette m\u00e9thode non plus simplement comme un indice, mais comme un mode de preuve de polypragmasie. Or, estime le TFA dans cette m\u00eame jurisprudence, on ne peut conclure \u00e0 la polypragmasie que \"lorsqu'un nombre important de factures du m\u00eame m\u00e9decin \u00e0 un assureur-maladie sont en moyenne consid\u00e9rablement plus \u00e9lev\u00e9es que les notes d'honoraires de m\u00e9decins exer\u00e7ant leur activit\u00e9 dans le m\u00eame rayon g\u00e9ographique et ayant une client\u00e8le a peu pr\u00e8s \u00e9gale, sans que les particularit\u00e9s qui influencent la moyenne puissent \u00eatre invoqu\u00e9es\". Ainsi, contrairement \u00e0 ce que pr\u00e9tend le postulat, la prise en compte de la structure (case mix) de la patient\u00e8le tant du point de vue de la morbidit\u00e9 que de l'\u00e2ge et des sexes fait d\u00e9j\u00e0 partie int\u00e9grante du processus de contr\u00f4le statistique auquel proc\u00e8dent les assureurs-maladie. Il n'est donc pas n\u00e9cessaire de mentionner express\u00e9ment cette exigence dans la l\u00e9gislation. Le probl\u00e8me qui se pose en l'esp\u00e8ce n'est, \u00e0 cet \u00e9gard, pas tant celui de l'ancrage l\u00e9gislatif d'une exigence d\u00e9j\u00e0 clairement \u00e9tablie dans la jurisprudence que celui de la mise en place d'instruments et d'indicateurs pratiques. Ces derniers doivent permettre une comparaison aussi optimale que possible de l'activit\u00e9 m\u00e9dicale, comparaison qui tienne compte non seulement des co\u00fbts des prestations fournies, mais aussi de la qualit\u00e9 de ces derni\u00e8res (mesure co\u00fbts/b\u00e9n\u00e9fices). Une am\u00e9lioration des bases de donn\u00e9es \u00e0 tous les niveaux, mais surtout sur le plan statistique et notamment dans le domaine ambulatoire, est \u00e0 cet \u00e9gard n\u00e9cessaire.
M\u00eame si la m\u00e9thode de contr\u00f4le statistique \u00e0 laquelle recourt Sant\u00e9suisse comporte un certain nombre de d\u00e9fauts, elle pr\u00e9sente cependant l'avantage non n\u00e9gligeable de permettre un examen standardis\u00e9, large, rapide et continu de l'\u00e9conomicit\u00e9 comme le montre une \u00e9tude de l'Observatoire suisse de la sant\u00e9 sur les aspects \u00e9conomiques et qualitatifs des cabinets m\u00e9dicaux. L'application que font les assureurs-maladie de cette m\u00e9thode est en outre relativement nuanc\u00e9e. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral en veut pour preuve le seuil de d\u00e9passement des co\u00fbts moyens relativement g\u00e9n\u00e9reux que les assureurs-maladie tol\u00e8rent et le nombre peu important d'affaires qui sont port\u00e9es devant les tribunaux si l'on se base sur les chiffres produits dans la r\u00e9ponse \u00e0 l'interpellation Teuscher 04.3392. Ainsi, pour qu'un m\u00e9decin soit class\u00e9 dans la cat\u00e9gorie \"critique\", il faut un d\u00e9passement de 20 \u00e0 30\u00a0% par rapport aux co\u00fbts moyens du groupe t\u00e9moin, apr\u00e8s prise en compte de la structure de sa patient\u00e8le. Si un tel d\u00e9passement se produit, le m\u00e9decin a la possibilit\u00e9 de justifier ses co\u00fbts. S'il y parvient, ce qui est souvent le cas, la proc\u00e9dure est close. Dans le cas contraire, il dispose d'un an pour abaisser ses co\u00fbts en dessous de la moyenne des co\u00fbts du groupe t\u00e9moin. C'est seulment s'il ne le fait pas que des demandes de remboursement en justice sont envisag\u00e9es.
Compte tenu de ce qui pr\u00e9c\u00e8de, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral consid\u00e8re que rien ne permet de conclure que les assureurs-maladie exercent une pression inappropri\u00e9e sur les fournisseurs de prestations et que la prise en charge des patients chroniques et lourds soit de ce fait mise en danger. Par ailleurs, m\u00eame si le Conseil f\u00e9d\u00e9ral partage l'avis exprim\u00e9 dans le postulat (\u00e0 savoir pour que la m\u00e9thode de comparaison des co\u00fbts moyens puisse \u00eatre appliqu\u00e9e, la structure de la patient\u00e8le doit \u00eatre aussi homog\u00e8ne que possible quant \u00e0 la morbidit\u00e9, l'\u00e2ge et le sexe), il estime qu'il ne se justifie pas de compl\u00e9ter la l\u00e9gislation sur l'assurance-maladie en ce sens, pour les motifs d\u00e9j\u00e0 exprim\u00e9s plus haut.
Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral propose de rejeter le postulat.","FederalCouncilProposal":20,"FederalCouncilProposalText":"Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral propose de rejeter le postulat.","FederalCouncilProposalDate":"\/Date(1115769600000)\/","SubmittedBy":"Heim Bea","BusinessStatus":229,"BusinessStatusText":"Liquid\u00e9","BusinessStatusDate":"\/Date(1237463740133)\/","ResponsibleDepartment":4,"ResponsibleDepartmentName":"D\u00e9partement de l'int\u00e9rieur","ResponsibleDepartmentAbbreviation":"DFI","IsLeadingDepartment":true,"Tags":"2841","Category":null,"Modified":"\/Date(1690540566740)\/","SubmissionDate":"\/Date(1110326400000)\/","SubmissionCouncil":1,"SubmissionCouncilName":"Conseil national","SubmissionCouncilAbbreviation":"CN","SubmissionSession":4707,"SubmissionLegislativePeriod":47,"FirstCouncil1":1,"FirstCouncil1Name":"Conseil national","FirstCouncil1Abbreviation":"CN","FirstCouncil2":null,"FirstCouncil2Name":null,"FirstCouncil2Abbreviation":null,"TagNames":"Sant\u00e9"}}