Ich bitte den Bundesrat um die Beantwortung folgender Fragen:
1. Muss im Case Management ein Case Manager notwendigerweise eine medizinisch ausgebildete Person sein, oder soll zugelassen werden, dass auch Personen aus der Verwaltung im Behandlungsprozess intervenieren?
2. Gewisse Kassen weisen dem Case Manager Aufgaben zu wie die Festlegung der Behandlungsziele und -pl\u00e4ne. Bed\u00fcrfte diese Funktion nicht entsprechend einer besonderen Anerkennung bzw. erfordert sie nicht besondere Fachkenntnisse, damit namentlich der Schutz der Patientinnen und Patienten bzw. Versicherten gew\u00e4hrleistet ist?
3. Erlauben die geltenden gesetzlichen Bestimmungen den Kassen, \u00fcber ihre Case Manager
a. die Patientinnen und Patienten bzw. Versicherten zu einer Besprechung zu Hause \u00fcber die Behandlung zu verpflichten?
b. f\u00fcr Einzelf\u00e4lle mit den Leistungserbringern Pauschalen oder Tarifvereinbarungen f\u00fcr die Kosten\u00fcbernahme auszuhandeln?
c. bei Patientinnen und Patienten im Laufe der Behandlung direkt zu intervenieren und, nachdem sie eine Vollmacht erhalten haben, in die Behandlung durch die Leistungserbringer einzugreifen?
d. von Patientinnen oder Patienten bzw. Versicherten Informationen \u00fcber Einzelheiten der vom Leistungserbringer durchgef\u00fchrten Behandlung zu verlangen?
4. Wie steht es um die Gleichbehandlung der Patientinnen und Patienten und die geltenden Tarifvertr\u00e4ge, wenn eine Kasse f\u00fcr jeden Fall das Behandlungsverfahren und die Kosten einzeln aushandeln kann? Ist die Praxis des Feilschens gesetzeskonform?
5. Wie sind die Verfahrensabl\u00e4ufe, namentlich die Zust\u00e4ndigkeiten, im Verh\u00e4ltnis zwischen dem Vertrauensarzt der Kasse und dem Case Manager zu regeln?
6. Mit welche Schutzmassnahmen wird sichergestellt, dass diese Praktiken nicht zu einer Rationierung der Krankenpflege f\u00fchren?
7. Besteht nicht die Gefahr, dass ohne besondere Regelungen Wirtschaftlichkeitserw\u00e4gungen wichtiger werden als die Qualit\u00e4t der Behandlungen?
8. Sind der Datenschutz und das Arztgeheimnis bei der Anwendung des Case Managements gewahrt?
","ReasonText":"Manche Krankenkassen haben das Verfahren des sogenannten \"Case Managements\" eingef\u00fchrt. Zweck des Case Managements ist die Koordination von Behandlungen oder sogar \"die optimale Organisation aller Massnahmen, damit die versicherte Person die geeigneten Behandlungen erh\u00e4lt\". Ziel ist in der Theorie, die Wirksamkeit, Zweckm\u00e4ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen m\u00f6glichst optimal zu erreichen. Allerdings zeigt sich, dass die Kassen auch versuchen, besondere Tarifvertr\u00e4ge und Einzelvereinbarungen auszuhandeln.
F\u00fcr die Durchf\u00fchrung des Case Managements haben die Krankenkassen die Funktion des \"Case Managers\" geschaffen. Diese arbeitet \"die Behandlungsziele und den entsprechenden Massnahmenplan aus. Im Idealfall werden die Leistungserbringer in diese Gespr\u00e4che mit einbezogen.\" Die Erfahrung zeigt, dass der Case Manager je nach Kasse sowohl eine Ausbildung in der Pflege wie eine kaufm\u00e4nnische Ausbildung haben kann.
In der Praxis werfen verschiedene konkrete Beobachtungen Fragen im Hinblick auf die geltende Gesetzgebung auf:
- Case Manager handeln Pauschalen aus f\u00fcr die \u00dcbernahme der gesamten Kosten im Rahmen der Hauspflege oder der Pflege in einem Pflegeheim.
- Case Manager intervenieren bei Entscheiden \u00fcber die \u00dcbernahme von einzelnen Leistungen durch die Leistungserbringer (z. B. Hauspflege).
- Auf die Versicherten wird Druck ausge\u00fcbt, damit sie eine Vollmacht erteilen, dass der Case Manager intervenieren kann; es wird in den Behandlungsprozess eingegriffen.
- Es bestehen Konflikte zwischen den verschiedenen Kontrollverfahren (z. B. Vorbescheide \u00fcber Kosten f\u00fcr Hauspflege) und die durch Case Manager ergriffenen Massnahmen.
- Verh\u00e4ltnis von geforderten Informationen und Datenschutz.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"Mit dem Begriff \"Case Management\" wird eine urspr\u00fcnglich in der Sozialarbeit zur Bew\u00e4ltigung komplexer Probleme entwickelte Arbeitsmethode umschrieben, die in verschiedensten Auspr\u00e4gungen zunehmend auch im schweizerischen Gesundheitswesen Anwendung findet. Dabei gibt es weder eine einheitliche Begriffsbestimmung, noch bestehen gesetzliche Anforderungen an die Aufgaben und die Funktion eines Case Managers. Der Stand der Professionalisierung ist noch nicht \u00fcberall einheitlich und konsolidiert. Gute Erfahrungen hat die Suva im Bereich der obligatorischen Unfallversicherung gemacht, und das Case Management wird auch bei einzelnen Krankenversicherern durchgef\u00fchrt. Im Bereich der Krankenversicherung \u00fcbernehmen die Case Manager unterschiedliche Rollen: Sie k\u00f6nnen selbstst\u00e4ndig t\u00e4tig oder aber von den Krankenversicherern angestellt sein. Beim Case Management handelt es sich um eine freiwillige Zusammenarbeit aller Beteiligten mit dem Ziel einer auf den Patienten abgestimmten und damit effizienzsteigernden Behandlung. Das Case Management basiert auf der schriftlichen Zustimmung des Patienten. Die Kompetenzen des Case Managers sind durch das Selbstbestimmungsrecht des Patienten begrenzt. Letztendlich bestimmt die betroffene Person, ob eine medizinisch gebotene Behandlung vorgenommen wird oder nicht. Sie kann die Einwilligung f\u00fcr die Durchf\u00fchrung eines Case Managements jederzeit widerrufen.
1./2. Es bestehen keine gesetzlichen Anforderungen an die Aufgaben und die Funktion eines Case Managers. Wer diese Funktion aus\u00fcbt, verf\u00fcgt vorteilhaft selbst \u00fcber fundierte medizinische Kenntnisse und kennt die f\u00fcr die Patientenbetreuung verantwortlichen Betriebe aus eigener Berufserfahrung. Zudem sollte diese Person \u00fcber Kenntnisse der \"best practice\" bezogen auf die jeweiligen Erkrankungen (Guidelines) und andererseits \u00fcber die Qualit\u00e4tsbenchmarks der spezialisierten Behandlungseinrichtungen verf\u00fcgen. Diese Person muss mit dem Patienten, der \u00c4rzteschaft und den Spit\u00e4lern oder anderen Einrichtungen zusammenarbeiten. Ausgehend von den individuellen Patientenbed\u00fcrfnissen sollte der Case Manager mit allen Beteiligten eine sinnvolle und qualitativ gute Behandlung vereinbaren k\u00f6nnen. Die Transparenz des Case Managements und die Einhaltung des Datenschutzes sind daher sehr wichtig.
3. Da das Case Management keine speziellen gesetzlichen Anforderungen erf\u00fcllen muss, basieren die einzelnen Behandlungsschritte auf der Vereinbarung. Ein Gespr\u00e4ch kann immer nur im Einvernehmen mit dem Patienten gef\u00fchrt werden. Mit der ausdr\u00fccklichen Genehmigung des Patienten kann der Case Manager alle Beteiligten des Behandlungsprozesses zusammenbringen und dadurch die Behandlung optimieren. Die Zustimmung der betroffenen Person ist auch unabdingbar, damit der Case Manager Einblick in die Krankendaten und allenfalls weitere pers\u00f6nliche Daten und Unterlagen erhalten kann. F\u00fcr die Versicherten tritt das bei einer Krankenkasse angesiedelte Case Management in erster Linie so in Erscheinung, dass sich eine bestimmte Person ausserhalb des Leistungserbringers um sie und ihre Krankheit k\u00fcmmert und dass sie in den Entscheidprozess mit einbezogen werden.
4. Das KVG verbietet es den Versicherern nicht, Vereinbarungen \u00fcber spezifische Behandlungsprogramme f\u00fcr einzelne Krankheiten abzuschliessen. Es m\u00fcssen die vom KVG verlangten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckm\u00e4ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen erf\u00fcllt sein. Es steht dann der versicherten Person frei, ob sie sich einem f\u00fcr sie vorgesehenen Behandlungsprogramm anschliessen will oder nicht. Im Hinblick auf unterschiedlich verhandelte Preise/Tarife f\u00fcr Leistungen/Programme ist festzuhalten, dass es sich hier um ein gewolltes wettbewerbliches Element des KVG handelt (Tarifvielfalt).
5. Der Vertrauensarzt und der Case Manager haben zwei unterschiedliche Funktionen. Der Case Manager koordiniert den Behandlungsprozess. Der Vertrauensarzt hat nach KVG die wichtige Funktion der Feststellung der Leistungspflicht im Einzelfall. Dementsprechend wird verlangt, dass ein Vertrauensarzt die Zulassungsvoraussetzungen nach Artikel\u00a036 KVG erf\u00fcllt und mindestens f\u00fcnf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spital\u00e4rztlicher Stellung t\u00e4tig gewesen ist. Da der Case Manager diese gesetzlichen Voraussetzungen nicht zwingend erf\u00fcllt, kann seine Beurteilung nicht die vertrauens\u00e4rztliche Bewilligung ersetzen.
6. Der Patient hat auch beim Case Management Anspruch auf s\u00e4mtliche gesetzlichen Pflichtleistungen.
7. In komplexen Pflegesituationen soll die Fallf\u00fchrung mit dem Ziel der Koordination der verschiedenen Leistungen sowohl die Verbesserung der Behandlungsqualit\u00e4t bewirken als auch Kosten senken. Das Case Management richtet sich an Patienten mit bestimmten Krankheiten, welche sich in komplexen Lebenssituationen befinden und w\u00e4hrend des Krankheitsereignisses eine Vielfalt von verschiedenen Dienstleistungen in Anspruch nehmen (station\u00e4rer und ambulanter Versorgungsbereich). Im Vordergrund steht dabei die Koordination der verschiedenen Stationen innerhalb der Behandlungskette. Eine ganzheitliche Betreuung unterst\u00fctzt den Patienten im Behandlungsablauf und erschliesst Rationalisierungsreserven.
8. Der Entscheid \u00fcber die Durchf\u00fchrung eines Case Managements bedarf der ausdr\u00fccklichen Zustimmung des Patienten. Da es sich bei den Gesundheitsdaten um besonders sensible und sch\u00fctzenswerte Daten handelt, sind an die Einwilligung erh\u00f6hte Anforderungen zu stellen. Der Patient muss wissen, dass er nicht verpflichtet ist, einem Case Management zuzustimmen. Er muss \u00fcberdies aufgekl\u00e4rt werden, was mit dem Case Management bezweckt und welche Daten wie bearbeitet werden. Die Einwilligung f\u00fcr die Durchf\u00fchrung eines Case Managements kann jederzeit widerrufen werden.
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