Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est charg\u00e9 de r\u00e9pondre aux questions suivantes\u00a0:
1. Quel montant atteint actuellement le d\u00e9ficit des \u00e9tablissements m\u00e9dicosociaux (EMS) dans le domaine des prestations \u00e0 la charge des caisses\u00a0? La revue \"Saldo\", qui a consacr\u00e9 un article \u00e0 ce sujet au printemps, l'\u00e9value \u00e0 deux bons milliards de francs par an.
2. Quels moyens la LAMal offre-t-elle aux \u00e9tablissements m\u00e9dicosociaux pour combler ce d\u00e9ficit\u00a0?
3. Certains croient savoir que l'on tente parfois de r\u00e9percuter les co\u00fbts non couverts des EMS sur les patients en usant de moyens contestables, voire ill\u00e9gaux. Ce soup\u00e7on est-il fond\u00e9\u00a0?
4. Quelles mesures envisage-t-on de prendre pour garantir une pleine transparence des co\u00fbts dans les EMS, comme l'exige la LAMal\u00a0?
","ReasonText":"Depuis qu'une tarification en fonction du niveau de soins requis a \u00e9t\u00e9 introduite pour la facturation des prestations de soins et d'encadrement dans les \u00e9tablissements m\u00e9dicosociaux (EMS), les organismes ind\u00e9pendants se font r\u00e9guli\u00e8rement l'\u00e9cho des plaintes r\u00e9currentes des r\u00e9sidents ou de leurs proches, qui mettent en cause la classification pratiqu\u00e9e. Il arriverait fr\u00e9quemment, par exemple, que les r\u00e9sidents d'EMS ayant besoin de soins soient class\u00e9s dans un degr\u00e9 BESA (Bewohner-Einstufung- und Abrechnungssystem) sup\u00e9rieur \u00e0 ce qu'exigeraient leurs besoins r\u00e9els. On peut d'ailleurs consid\u00e9rer que les cas signal\u00e9s ne sont que la pointe de l'iceberg, certaines patients ne se manifestant pas par crainte de repr\u00e9sailles ou tout simplement par ignorance - les personnes concern\u00e9es ne savent souvent pas exactement dans quelle degr\u00e9 BESA elles sont class\u00e9es.
Les caisses-maladie font les frais de ces abus, mais les r\u00e9sidents des EMS et leurs proches sont souvent eux aussi oblig\u00e9s de mettre la main au porte-monnaie. En effet, les soins non couverts \u00e0 la charge des caisses sont fr\u00e9quemment imput\u00e9s directement aux r\u00e9sidents comme frais de pension. Par ailleurs, certains EMS ont \u00e9tabli des forfaits de soins et d'encadrement abusifs afin de pouvoir r\u00e9percuter les frais non couverts sur les r\u00e9sidents. Or, cette pratique du forfait contourne syst\u00e9matiquement la r\u00e8gle de la transparence des co\u00fbts que la LAMal impose aux EMS.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"1. Cette question est en rapport direct avec les tarifs-cadres fix\u00e9s \u00e0 l'article 9a de l'ordonnance du DFI sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS\u00a0; RS 832.112.31). Le 1er janvier 1998, des mesures b\u00e9n\u00e9ficiant d'un large soutien ont \u00e9t\u00e9 introduites, en raison notamment du manque de transparence des co\u00fbts\u00a0: des tarifs-cadres, d\u00e9terminant une limite maximale pour l'\u00e9tablissement des tarifs, ont \u00e9t\u00e9 fix\u00e9s pour les EMS et le domaine des soins \u00e0 domicile (Spitex). Cependant, les fournisseurs de prestations et les cantons ont \u00e9lev\u00e9 la voix ces derni\u00e8res ann\u00e9es, critiquant le fait que le syst\u00e8me des tarifs-cadre ne permet pas de couvrir, et de loin, les co\u00fbts des prestations de soins mentionn\u00e9es \u00e0 l'art.\u00a07, al.\u00a02, OPAS.
Les EMS ne justifient toujours pas les co\u00fbts des prestations de soins LAMal de mani\u00e8re transparente, et ce pour plusieurs raisons\u00a0: d'abord, les \u00e9tablissements m\u00e9dicosociaux ne remplissent pas la condition de base n\u00e9cessaire \u00e0 la transparence des co\u00fbts, \u00e0 savoir une comptabilit\u00e9 analytique rigoureuse et conforme \u00e0 la LAMal incluant le classement des prestations. Les EMS consentent toutefois de plus en plus d'efforts pour concevoir et introduire de tels instruments, de sorte qu'il devrait y avoir plus de transparence \u00e0 l'avenir. Ensuite, les avis sont quelque peu partag\u00e9s entre les assureurs et les fournisseurs de prestations pour savoir quels sont les co\u00fbts imputables, par exemple en ce qui concerne les co\u00fbts indirects. Enfin, en raison de la d\u00e9finition assez large des soins de base inscrits \u00e0 l'art.\u00a07, al.\u00a02, let.\u00a0c, OPAS, il existe un probl\u00e8me de d\u00e9limitation concernant les prestations d'assistance non soumises \u00e0 la LAMal.
Compte tenu de ce qui vient d'\u00eatre expos\u00e9, il est difficile de chiffrer actuellement avec pr\u00e9cision les co\u00fbts effectifs des prestations de soins LAMal. Il n'est donc pas possible d'obtenir des donn\u00e9es fiables sur le montant des d\u00e9ficits.
2./3. La protection tarifaire est applicable conform\u00e9ment \u00e0 l'article 44 de la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie (LAMal\u00a0; RS 832.10). En cons\u00e9quence, les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fix\u00e9s par convention ou par l'autorit\u00e9 comp\u00e9tente\u00a0; ils ne peuvent exiger de r\u00e9mun\u00e9ration plus \u00e9lev\u00e9e pour des prestations fournies en application de la LAMal. L'art.\u00a09a, al.\u00a03, OPAS indique par ailleurs explicitement que la protection tarifaire s'applique \u00e9galement aux tarifs-cadres. C'est pourquoi le Conseil f\u00e9d\u00e9ral estime qu'il n'est pas permis de facturer des d\u00e9ficits \u00e9ventuels aux personnes tributaires des soins. En revanche, les prestations d'assistance non prises en charge par la LAMal peuvent \u00e9videmment \u00eatre factur\u00e9es aux pensionnaires des EMS. Toutefois, en raison du manque de transparence des co\u00fbts, il existe une zone d'ombre en ce qui concerne la d\u00e9limitation et la facturation des prestations LAMal.
Comme les tarifs-cadres en vigueur pr\u00e9sentaient quelques probl\u00e8mes et qu'aucune solution \u00e0 long terme ne se profilait, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a approuv\u00e9 le 16 f\u00e9vrier 2005 \u00e0 l'intention du Parlement un message sur la r\u00e9organisation du financement des soins. Entre-temps, le Conseil des \u00c9tats a d\u00e9battu du projet \u00e0 la session d'automne 2006 en tant que premi\u00e8re chambre et adopt\u00e9 un mod\u00e8le qui pr\u00e9voit que l'assurance-maladie versera d\u00e9sormais une contribution pour les prestations de soins.
4. La transparence des co\u00fbts est une exigence inscrite \u00e0 l'article 50 en relation avec l'art.\u00a049, al.\u00a06, LAMal. Sur cette base, l'ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des co\u00fbts et le classement des prestations par les h\u00f4pitaux et les \u00e9tablissements m\u00e9dicosociaux dans l'assurance-maladie (OCP) a \u00e9t\u00e9 \u00e9dict\u00e9e le 1er janvier 2003. Dans le cadre de la statistique r\u00e9vis\u00e9e des \u00e9tablissements de sant\u00e9 non hospitaliers \u00e9tablie par l'Office f\u00e9d\u00e9ral de la statistique, tous les EMS sont contraints, depuis le 1er janvier 2006, de justifier leurs co\u00fbts conform\u00e9ment aux exigences de l'OCP. Cette derni\u00e8re pr\u00e9cise \u00e9galement qu'une \u00e9tude sur le degr\u00e9 de r\u00e9alisation des objectifs doit \u00eatre effectu\u00e9e trois ans apr\u00e8s son entr\u00e9e en vigueur. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral souhaite attendre les r\u00e9sultats de cette \u00e9valuation, dont le mandat a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 attribu\u00e9, pour savoir si d'autres mesures suppl\u00e9mentaires sont n\u00e9cessaires.
Par ailleurs, le mod\u00e8le de financement adopt\u00e9 par le Conseil des \u00c9tats pr\u00e9voit de maintenir l'exigence de la transparence des co\u00fbts.
R\u00e9ponse du Conseil f\u00e9d\u00e9ral.","FederalCouncilProposal":8,"FederalCouncilProposalText":null,"FederalCouncilProposalDate":"\/Date(1172620800000)\/","SubmittedBy":"Fehr Hans-J\u00fcrg","BusinessStatus":229,"BusinessStatusText":"Liquid\u00e9","BusinessStatusDate":"\/Date(1174661143837)\/","ResponsibleDepartment":4,"ResponsibleDepartmentName":"D\u00e9partement de l'int\u00e9rieur","ResponsibleDepartmentAbbreviation":"DFI","IsLeadingDepartment":true,"Tags":"2841","Category":null,"Modified":"\/Date(1690545018147)\/","SubmissionDate":"\/Date(1166572800000)\/","SubmissionCouncil":1,"SubmissionCouncilName":"Conseil national","SubmissionCouncilAbbreviation":"CN","SubmissionSession":4715,"SubmissionLegislativePeriod":47,"FirstCouncil1":1,"FirstCouncil1Name":"Conseil national","FirstCouncil1Abbreviation":"CN","FirstCouncil2":null,"FirstCouncil2Name":null,"FirstCouncil2Abbreviation":null,"TagNames":"Sant\u00e9"}}