Conform\u00e9ment \u00e0 l'article 34 LAMal, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres co\u00fbts, au titre de l'assurance obligatoire des soins, que ceux des prestations pr\u00e9vues aux articles 25 \u00e0 33 LAMal. Exceptionnellement le Conseil f\u00e9d\u00e9ral peut aussi d\u00e9cider de la prise en charge des co\u00fbts de prestations fournies \u00e0 l'\u00e9tranger pour des raisons m\u00e9dicales. Dans ce contexte, je pose les questions suivantes au Conseil f\u00e9d\u00e9ral\u00a0:
1. Que pense-t-il de la prise en charge de co\u00fbts par l'assurance obligatoire des soins pour des prestations m\u00e9dicales fournies \u00e0 l'\u00e9tranger, non pas pour des raisons m\u00e9dicales, mais exclusivement pour des raisons \u00e9conomiques, ni dans le cadre d'un projet pilote pr\u00e9voyant la prise en charge de prestations fournies \u00e0 l'\u00e9tranger, conform\u00e9ment \u00e0 l'article 36a OAMal\u00a0?
2. Que pense-t-il de l'intention d'un assureur-maladie de prendre en charge, aux frais de l'assurance obligatoire des soins, des m\u00e9dicaments qui ne figurent pas sur la liste des sp\u00e9cialit\u00e9s\u00a0?
3. Des sanctions sont-elles pr\u00e9vues ou d\u00e9j\u00e0 engag\u00e9es contre les assureurs-maladie qui violent les dispositions l\u00e9gales (art. 34 LAMal) et leurs obligations en tant qu'organes d'ex\u00e9cution, conform\u00e9ment \u00e0 l'article 92 LAMal\u00a0?
","ReasonText":"Ces derniers temps, Helsana a fait savoir \u00e0 plusieurs reprises qu'elle remboursait des prestations fournies, dans un pays voisin, \u00e0 certains de ses assur\u00e9s, et cela en dehors du projet pilote autoris\u00e9.
Lors de sa conf\u00e9rence de presse de cette ann\u00e9e, elle a annonc\u00e9 qu'elle comptait dor\u00e9navant rembourser, \u00e0 la charge de l'assurance obligatoire des soins, des m\u00e9dicaments import\u00e9s en parall\u00e8le qui ne figurent pas sur la liste des sp\u00e9cialit\u00e9s. Or, l'article 34 LAMal n'autorise pas de tels remboursements. Du point de vue \u00e9conomique, ils ne seraient d'ailleurs pas judicieux \u00e9tant donn\u00e9 que les m\u00e9dicaments import\u00e9s en parall\u00e8le sont en g\u00e9n\u00e9ral beaucoup plus chers que les g\u00e9n\u00e9riques disponibles sur le march\u00e9 qui contiennent le m\u00eame principe actif et qui sont autoris\u00e9s par Swissmedic.
Afin que tous les assureurs soient mis sur un pied d'\u00e9galit\u00e9 et que la s\u00e9curit\u00e9 des assur\u00e9s soit garantie, le respect des prescriptions l\u00e9gales est indispensable, et aucune violation ne doit \u00eatre tol\u00e9r\u00e9e.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"1. Le principe de territorialit\u00e9 s'applique en g\u00e9n\u00e9ral dans l'assurance-maladie suisse. Cela signifie que seules des prestations fournies en Suisse par des prestataires titulaires d'une autorisation dans ce pays sont rembours\u00e9es. La loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie (LAMal\u00a0; RS 832.10) pr\u00e9voit des exceptions \u00e0 ce principe\u00a0: dans certains cas, l'assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge les co\u00fbts de prestations fournies \u00e0 l'\u00e9tranger (en cas d'urgence, de prestations qui ne peuvent \u00eatre fournies en Suisse ou qui sont fournies dans le cadre de projets pilotes autoris\u00e9s). Depuis l'entr\u00e9e en vigueur de l'accord sur la libre circulation (RS 0.142.112.681) le 1er juin 2002, les assur\u00e9s suisses en traitement dans un \u00c9tat membre de l'UE ont le droit d'\u00eatre rembours\u00e9s dans d'autres cas \u00e9galement. En pr\u00e9sentant la carte europ\u00e9enne d'assurance-maladie durant un s\u00e9jour dans un pays europ\u00e9en, les assur\u00e9s ont droit \u00e0 tous les soins jug\u00e9s n\u00e9cessaires sur le plan m\u00e9dical, au vu du type de prestation et de la dur\u00e9e du s\u00e9jour pr\u00e9vue. En outre, sous certaines conditions et avec l'accord pr\u00e9alable de l'assureur, ils peuvent se rendre dans un \u00c9tat de l'UE pour se soumettre \u00e0 un traitement d\u00e9termin\u00e9\u00a0; dans ce cas, l'assureur doit d\u00e9livrer le formulaire E 112.
Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a connaissance du fait que certains assureurs-maladie, outre ces cas, remboursent \u00e0 leurs assur\u00e9s des prestations m\u00e9dicales fournies dans les pays limitrophes. Il suppose qu'il s'agit de cas isol\u00e9s, une telle pratique \u00e9tant contraire \u00e0 la loi.
2. La liste des sp\u00e9cialit\u00e9s, publi\u00e9e par l'Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique (OFSP), contient le nom de tous les m\u00e9dicaments rembours\u00e9s par l'AOS. L'office \u00e9tablit cette liste apr\u00e8s avoir consult\u00e9 la Commission f\u00e9d\u00e9rale des m\u00e9dicaments pour garantir un approvisionnement en m\u00e9dicaments qui satisfasse aux exigences d'\u00e9conomicit\u00e9, d'ad\u00e9quation et d'efficacit\u00e9. La liste, en principe exhaustive, d\u00e9finit le catalogue des prestations dans le secteur des m\u00e9dicaments.
Les assureurs ne peuvent rembourser que les m\u00e9dicaments qui figurent sur la liste des sp\u00e9cialit\u00e9s. Sont r\u00e9serv\u00e9es les applications rares de m\u00e9dicaments qui ne sont pas autoris\u00e9s mais qui rev\u00eatent une importance vitale pour certains assur\u00e9s atteints de maladies particuli\u00e8res (off label use). Toute pratique de remboursement allant au-del\u00e0 de ces indications est illicite.
3. En principe, l'OFSP peut sanctionner un comportement ill\u00e9gal en premier lieu au moyen d'instructions donn\u00e9es au sens de l'art.\u00a021, al.\u00a03, LAMal et, en second lieu, par des amendes d'ordre selon l'article 93a LAMal.
S'agissant du remboursement de prestations fournies \u00e0 l'\u00e9tranger, l'OFSP a demand\u00e9 \u00e0 Helsana de s'expliquer. Il a d\u00e9cid\u00e9 de renoncer dans l'imm\u00e9diat \u00e0 prendre des mesures de surveillance. \u00c9tant donn\u00e9 la tendance \u00e0 l'ouverture des march\u00e9s de la sant\u00e9 dans l'espace UE, la r\u00e9serve de l'OFSP se justifie.
En ce qui concerne les m\u00e9dicaments, l'OFSP a, entre-temps, fix\u00e9 les crit\u00e8res auxquels les m\u00e9dicaments import\u00e9s en parall\u00e8le apr\u00e8s expiration d'un \u00e9ventuel brevet prot\u00e9geant la pr\u00e9paration originale doivent satisfaire pour pouvoir \u00eatre inscrits dans la liste des sp\u00e9cialit\u00e9s. Il part du principe qu'Helsana ne remboursera les m\u00e9dicaments import\u00e9s en parall\u00e8le que dans ce cadre, si bien que l'adoption de sanctions devrait \u00eatre superflue.
R\u00e9ponse du Conseil f\u00e9d\u00e9ral.","FederalCouncilProposal":8,"FederalCouncilProposalText":null,"FederalCouncilProposalDate":"\/Date(1180483200000)\/","SubmittedBy":"Heberlein Trix","BusinessStatus":229,"BusinessStatusText":"Liquid\u00e9","BusinessStatusDate":"\/Date(1181737074410)\/","ResponsibleDepartment":4,"ResponsibleDepartmentName":"D\u00e9partement de l'int\u00e9rieur","ResponsibleDepartmentAbbreviation":"DFI","IsLeadingDepartment":true,"Tags":"2841","Category":null,"Modified":"\/Date(1690537315507)\/","SubmissionDate":"\/Date(1174262400000)\/","SubmissionCouncil":2,"SubmissionCouncilName":"Conseil des Etats","SubmissionCouncilAbbreviation":"CE","SubmissionSession":4716,"SubmissionLegislativePeriod":47,"FirstCouncil1":2,"FirstCouncil1Name":"Conseil des Etats","FirstCouncil1Abbreviation":"CE","FirstCouncil2":null,"FirstCouncil2Name":null,"FirstCouncil2Abbreviation":null,"TagNames":"Sant\u00e9"}}