Artikel\u00a056 des Bundesgesetzes \u00fcber die Krankenversicherung bestimmt u. a., dass medizinische Behandlungen wirtschaftlich sein m\u00fcssen. Dieses an sich sinnvolle Grundprinzip f\u00fchrt in einigen Regionen zu Konflikten zwischen den Versicherern und den Leistungserbringern, mit der negativen Auswirkung, dass die Qualit\u00e4t der Behandlungen sinkt und so die Versicherten bestraft werden. Es besteht tats\u00e4chlich die Gefahr, dass bestimmte Leistungserbringer ungerechtfertigterweise die Behandlungen verringern, weil sie keine Einw\u00e4nde seitens der Versicherer riskieren wollen, oder dass Leistungserbringer Patientinnen und Patienten, die gesundheitlich besonders benachteiligt sind, ablehnen oder sie zu anderen Leistungserbringern abschieben. Solche Konflikte sind erst recht beunruhigend, wenn vorwiegend Allgemeinmedizinerinnen und Allgemeinmediziner involviert sind. Die Spannungen, zu denen es dadurch verschiedentlich kommt, erschweren ausserdem das Bem\u00fchen darum, dass alle Akteure des Gesundheitssektors gemeinsame Anstrengungen unternehmen im Hinblick auf eine effizientere (aber die Qualit\u00e4t der Behandlungen nicht beeintr\u00e4chtigende) Eind\u00e4mmung der Gesundheitskosten.
Daher stelle ich dem Bundesrat die folgenden Fragen:
1. Besteht seiner Ansicht nach nicht die Gefahr, dass die Konflikte zwischen Versicherern und Leistungserbringern letztlich vor allem den Versicherten schaden - insbesondere jenen, die gesundheitlich benachteiligt sind -, solange es keine ausreichend objektiven und transparenten Methoden zur Pr\u00fcfung der Wirtschaftlichkeit von Behandlungen gibt?
2. Inwieweit kann er garantieren, dass die von Sant\u00e9suisse verwendete statistische Methode konzeptionell stringent ist, alle erforderlichen Quellen abdeckt und objektiv angewendet wird?
3. Ist er nicht der Ansicht, dass die statistischen Erhebungen zwar dazu verwendet werden k\u00f6nnen, Problemf\u00e4lle grob zu erfassen, dass sich aber die folgenden Schritte auf st\u00e4rker analytisch ausgerichtete und punktuelle Pr\u00fcfungen abst\u00fctzen m\u00fcssen, bei denen Patiententyp und Art der Behandlung ausreichend ber\u00fccksichtigt werden?
4. Ist er nicht der Ansicht, dass bei den gegenw\u00e4rtigen Verfahren zur Pr\u00fcfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungen die Behandlungsqualit\u00e4t nicht so ber\u00fccksichtigt wird, wie es w\u00fcnschenswert w\u00e4re?
5. H\u00e4lt er es nicht f\u00fcr angebracht, auf Verordnungsstufe oder mit entsprechenden Richtlinien die wichtigsten Kriterien und Modalit\u00e4ten zur Bestimmung der Wirtschaftlichkeit von Behandlungen festzulegen, damit es weniger Streitf\u00e4lle gibt und die Verfahren einheitlicher werden?
6. Welche Massnahmen sieht er vor, um zu gew\u00e4hrleisten, dass die Verfahren zur Pr\u00fcfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungen korrekt ausgearbeitet und durchgef\u00fchrt werden?
","ReasonText":null,"DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"Die Kontrolle der Einhaltung der Wirtschaftlichkeit stellt eine der zentralen Aufgaben der Krankenversicherer dar und ist eine \u00f6ffentlich-rechtliche Aufgabe. Artikel\u00a056 des Bundesgesetzes vom 18. M\u00e4rz 1994 \u00fcber die Krankenversicherung (SR 832.10) bestimmt, dass zu Unrecht bezahlte Verg\u00fctungen vom Leistungserbringer zur\u00fcckgefordert werden. Die bundesgerichtliche Rechtsprechung h\u00e4lt zur Pr\u00fcfung der Wirtschaftlichkeit der \u00e4rztlichen Behandlungen fest, dass die statistische Methode bei Verdacht auf ein unwirtschaftliches Verhalten einer \u00c4rztin oder eines Arztes verwendet werden kann, um diesen Verdacht zu begr\u00fcnden.
1. Die \u00dcberpr\u00fcfung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringer durch die Versicherer erfolgt in einem mehrstufigen Prozess. F\u00fcr die statistische Vorselektion werden die Rechnungen der im ambulanten Bereich t\u00e4tigen \u00c4rztinnen und \u00c4rzte seit dem Jahr 2004 von Sant\u00e9suisse nach der Anova-Methode \u00fcberpr\u00fcft. Im ersten Schritt werden die Faktoren Facharztgruppe, Alter und Geschlecht der Patienten und Standort (Kanton) ber\u00fccksichtigt. Dadurch wird ein standardisiertes und transparentes Verfahren gew\u00e4hrleistet. Die Standardisierung hat den Vorteil, dass Facharztgruppen mit ung\u00fcnstiger Patientenstruktur nicht benachteiligt werden. Weil sich die Kennwerte auf den Durchschnitt der massgebenden Fachgruppe beziehen, m\u00fcssen Patientinnen und Patienten von \u00c4rzten, die besonders aufwendige Behandlungen durchf\u00fchren m\u00fcssen, nicht bef\u00fcrchten, dass ihnen aus dem Wirtschaftlichkeitsverfahren ein Nachteil erw\u00e4chst.
2. Die von Sant\u00e9suisse angewandte Methode ist nachvollziehbar und beruht auf objektiven Kriterien. Als Datenbasis dienen das Zahlstellenregister und der Datenpool von Sant\u00e9suisse. Das Seminar f\u00fcr Statistik der ETH Z\u00fcrich kam in seinem Gutachten vom September 2005 zum Schluss, dass die von Sant\u00e9suisse verwendete Anova-Methode auf anerkannten statistischen Methoden beruht.
3. Die mit der Anova-Methode herausgefilterten \"auff\u00e4lligen\" Leistungserbringer werden von Sant\u00e9suisse in Zusammenarbeit mit den Krankenversicherern analysiert. Dabei werden alle zur Verf\u00fcgung stehenden Zusatzinformationen herangezogen. Falls keine Begr\u00fcndung f\u00fcr die hohen Kosten eruiert werden kann, wird der Leistungserbringer entweder mit einem Warnbrief auf seine hohen Indices aufmerksam gemacht, oder aber das Gespr\u00e4ch wird gesucht. Kann keine einvernehmliche L\u00f6sung gefunden werden, wird ein gerichtliches Verfahren eingeleitet.
4. In der Tat wird die Qualit\u00e4t nicht in die Beurteilung einbezogen. Insbesondere im ambulanten \u00e4rztlichen Bereich fehlen dazu die Grundlagen weitgehend. Auch liegen keine Qualit\u00e4tssicherungsvertr\u00e4ge zwischen Leistungserbringern und Versicherern vor. Weil kaum Grundlagen vorhanden sind, ist mit einer baldigen Erhebung von Qualit\u00e4tsindikatoren nicht zu rechnen. Die Verwaltung erarbeitet zurzeit ein Qualit\u00e4tskonzept, das auch die Ver\u00f6ffentlichung von Qualit\u00e4tsindikatoren im Spitalbereich beinhaltet.
5./6. Das obenbeschriebene Vorgehen von Sant\u00e9suisse steht bereits im Bestreben, die Rechtsverfahren m\u00f6glichst einzuschr\u00e4nken. Es ist auch davon auszugehen, dass die Verfahren zur \u00dcberpr\u00fcfung der Wirtschaftlichkeit korrekt durchgef\u00fchrt werden. Festzuhalten ist zudem, dass die Zahl der effektiv gef\u00fchrten Verfahren gegen\u00fcber der Gesamtzahl der im ambulanten Bereich t\u00e4tigen Leistungserbringer sehr klein ist. Weil die Definition des Wirtschaftlichkeitsbegriffs auf Verordnungsebene nur sehr abstrakt gehalten werden k\u00f6nnte, k\u00f6nnte durch den Erlass einer Verordnung die Zahl der Streitf\u00e4lle nicht verringert werden.
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