Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est charg\u00e9 de formuler sous une forme positive le catalogue des prestations de l'assurance de base et de le soumettre \u00e0 un examen rigoureux bas\u00e9 sur les trois crit\u00e8res que sont l'efficacit\u00e9, l'ad\u00e9quation et l'\u00e9conomicit\u00e9 (crit\u00e8res EAE). Les nouvelles prestations propos\u00e9es ne seront int\u00e9gr\u00e9es dans le catalogue que s'il peut \u00eatre d\u00e9montr\u00e9 de fa\u00e7on suffisante qu'elles constituent r\u00e9ellement un atout suppl\u00e9mentaire.
Il faudra veiller \u00e0 ce que les nouvelles prestations ne soient pas prises en charge par l'assurance de base\u00a0:
a. si elles ne sont pas directement li\u00e9es \u00e0 une th\u00e9rapie ou au traitement d'une maladie\u00a0;
b. si elles vont au-del\u00e0 de ce qui est n\u00e9cessaire sur le plan m\u00e9dical\u00a0;
c. si elles ne r\u00e9pondent pas aux crit\u00e8res EAE\u00a0;
d. si elles ont trait au mode de vie.
Le catalogue des prestations devra en outre \u00eatre r\u00e9examin\u00e9 tous les deux ans.
","ReasonText":"Nous voulons sans cesse \u00e9largir l'\u00e9ventail des prestations de l'assurance de base tout en pestant contre l'explosion des co\u00fbts. Or, cet accroissement du volume des prestations est une des raisons qui explique l'augmentation des co\u00fbts de la sant\u00e9. Les primes rendent compte des co\u00fbts.
Une partie de la solution est \u00e0 chercher dans la formulation positive du catalogue des prestations. Des \u00e9bauches de solution ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 tent\u00e9es au niveau parlementaire (par ex. la motion St\u00e4helin 02.3122). Ce qui manque, ce sont les r\u00e9sultats.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"Les prestations \u00e0 la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS) doivent \u00eatre efficaces, appropri\u00e9es et \u00e9conomiques (crit\u00e8res EAE), selon l'art. 32 de la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie (LAMal\u00a0; RS 832.10). Cette derni\u00e8re ne pr\u00e9voit aucune liste positive pour les prestations fournies par un m\u00e9decin ou un chiropraticien. Au contraire, le caract\u00e8re obligatoire des prestations diagnostiques et th\u00e9rapeutiques est implicite (principe de la confiance). Si les crit\u00e8res EAE ne sont pas remplis pour une prestation, ou ne le sont qu'\u00e0 certaines conditions, le DFI pr\u00e9cise que les co\u00fbts li\u00e9s \u00e0 cette prestation ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont \u00e0 certaines conditions (art. 33 LAMal). Par contre, il existe un catalogue des prestations formul\u00e9 sous une forme positive pour les prestations non m\u00e9dicales. Dans ce cas-l\u00e0, l'exigence exprim\u00e9e dans la motion est d\u00e9j\u00e0 satisfaite.
En 2008, le Contr\u00f4le parlementaire de l'administration a analys\u00e9 en d\u00e9tail le processus de d\u00e9termination et de contr\u00f4le des prestations m\u00e9dicales dans l'assurance obligatoire des soins sur mandat de la Commission de gestion du Conseil national (CdG-N). Dans ce cadre, il a \u00e9galement examin\u00e9 la question de la liste positive ou n\u00e9gative. Selon son rapport, une v\u00e9ritable liste positive pour les prestations m\u00e9dicales exigerait beaucoup de travail pour les instances d'\u00e9valuation et pour l'administration, puisqu'elle impliquerait vraisemblablement un syst\u00e8me comptant des milliers de positions et n\u00e9cessitant sans cesse des mises \u00e0 jour en fonction des progr\u00e8s de la m\u00e9decine. Pour ce faire, l'ensemble des prestations devraient \u00eatre \u00e9valu\u00e9es par rapport aux diverses indications pour chaque prestation, en fonction des crit\u00e8res EAE. En janvier 2009, la CdG-N a recommand\u00e9 au Conseil f\u00e9d\u00e9ral d'optimiser le syst\u00e8me au lieu de le changer.
Dans sa r\u00e9ponse du 24 juin 2009, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral partage cet avis\u00a0: passer au syst\u00e8me de la liste positive, avec la mise \u00e0 jour qui en d\u00e9coule, impliquerait une importante charge de travail, car des milliers de positions devraient \u00eatre \u00e9valu\u00e9es et r\u00e9\u00e9valu\u00e9es p\u00e9riodiquement. En lieu et place, et conform\u00e9ment aux recommandations, il mise sur une optimisation de la d\u00e9tection des prestations ne satisfaisant pas aux crit\u00e8res EAE.
L'introduction d'une liste positive ne r\u00e9sout pas le probl\u00e8me du recours aux prestations m\u00e9dicales en dehors du domaine vis\u00e9 par l'AOS. Il peut \u00eatre recouru \u00e0 une certaine prestation dans plusieurs cas de figure\u00a0: dans le cadre du traitement d'une maladie\u00a0; dans le m\u00eame cadre, mais en lieu et place d'une option de traitement plus simple, voire dans un contexte non li\u00e9 \u00e0 une maladie. Ce n'est pas en instaurant une liste positive que l'on garantira l'ad\u00e9quation des prestations, mais en apportant des corrections au syst\u00e8me incitatif. Dans le secteur hospitalier, de telles corrections ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 introduites par le nouveau financement hospitalier. Dans le secteur ambulatoire, les contr\u00f4les du caract\u00e8re \u00e9conomique que les assureurs effectuent aupr\u00e8s des fournisseurs de prestations selon l'article 56 LAMal peuvent encourager le recours ad\u00e9quat aux moyens m\u00e9dicaux au cas par cas et inciter les prestataires \u00e0 \u00e9laborer des directives en mati\u00e8re d'\u00e9valuation et de traitement. En outre, des propositions visant \u00e0 introduire la libert\u00e9 de contracter et \u00e0 encourager le \"managed care\" ont \u00e9t\u00e9 soumises au Parlement. Elles devraient \u00e9galement permettre d'am\u00e9liorer les syst\u00e8mes incitatifs.
Pour ce qui est des conditions r\u00e9gissant la prise en charge de nouvelles prestations, il convient de relever que les crit\u00e8res d\u00e9taill\u00e9s dans la motion constituent aujourd'hui d\u00e9j\u00e0 la base de l'examen. Aussi l'exigence de la motion est-elle satisfaite quant \u00e0 l'examen du catalogue de prestations existant, qui est une t\u00e2che permanente tant prescrite par la loi qu'effectu\u00e9e dans la pratique. Toutefois, cette \u00e9valuation peut certainement encore \u00eatre renforc\u00e9e.
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