Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est charg\u00e9 d'introduire dans la LAMal les dispositions qui assureront que la v\u00e9rification du calcul de la r\u00e9mun\u00e9ration et du caract\u00e8re \u00e9conomique de la prestation, pr\u00e9vue \u00e0 l'art.\u00a042, al.\u00a03, LAMal, sera effectu\u00e9e par un organe de r\u00e9vision externe, ind\u00e9pendant du d\u00e9biteur de la r\u00e9mun\u00e9ration, lorsqu'il s'agira d'\u00e9valuer les forfaits par cas li\u00e9s au diagnostic (DRG) pour les s\u00e9jours hospitaliers en soins somatiques aigus.
","ReasonText":"Personne ne conteste que l'introduction des DRG, le 1er janvier 2012, devra s'accompagner d'une v\u00e9rification appropri\u00e9e de l'encodage sur lequel doit reposer la facturation. Dans une premi\u00e8re \u00e9tape, les assureurs et les cantons, en tant que payeurs, devront analyser les particularit\u00e9s du syst\u00e8me, en recourant \u00e0 des proc\u00e9dures statistiques. Cette analyse n\u00e9cessitera des donn\u00e9es syst\u00e9matiques, anonymis\u00e9es, et non pas des donn\u00e9es personnelles portant sur les diagnostics et les th\u00e9rapies d\u00e9taill\u00e9s, qui n'apportent aucune plus-value pour l'ex\u00e9cution des t\u00e2ches en question et peuvent faire croire qu'elles seront utilis\u00e9es \u00e0 d'autres fins, plus ou moins l\u00e9gitimes.
Parall\u00e8lement, l'encodage des DRG devra \u00eatre v\u00e9rifi\u00e9 par des contr\u00f4les ponctuels, pour garantir que la r\u00e9mun\u00e9ration et le caract\u00e8re \u00e9conomique des prestations auront \u00e9t\u00e9 correctement d\u00e9termin\u00e9s. La v\u00e9rification devra s'effectuer sur place, \u00e0 l'h\u00f4pital, et s'appuyer sur l'histoire compl\u00e8te du patient. Les donn\u00e9es n\u00e9cessaires \u00e0 cet effet, personnelles et non anonymis\u00e9es, sont sensibles au point de vue de la protection des donn\u00e9es et de leur appartenance car il est presque impossible de v\u00e9rifier qu'elles ont bien \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9es conform\u00e9ment au but vis\u00e9. Pour cette raison et pour des raisons d'efficacit\u00e9, il faut renoncer \u00e0 consacrer de pr\u00e9cieuses ressources \u00e0 \u00e9tablir aupr\u00e8s de chaque assureur et autre payeur \u00e9ventuel des centres de comp\u00e9tences d\u00e9di\u00e9s \u00e0 la v\u00e9rification des codes. Cette r\u00e9vision doit \u00eatre confi\u00e9e \u00e0 des entreprises ind\u00e9pendantes des assureurs et des prestataires de services. Les co\u00fbts en seront financ\u00e9s par le biais des conventions tarifaires.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"Du point de vue des objectifs vis\u00e9s, il est essentiel de distinguer entre les deux t\u00e2ches l\u00e9gales que sont d'une part, la v\u00e9rification du calcul de la r\u00e9mun\u00e9ration et du caract\u00e8re \u00e9conomique de la prestation et d'autre part, la r\u00e9vision du codage.
Selon l'art.\u00a042, al.\u00a03, de la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie (LAMal\u00a0; RS 832.10), le fournisseur de prestations doit remettre au d\u00e9biteur de la r\u00e9mun\u00e9ration, \u00e0 savoir l'assureur en cas de traitement hospitalier, une facture d\u00e9taill\u00e9e et compr\u00e9hensible, ainsi que toutes les indications n\u00e9cessaires. L'objectif de cette disposition est de permettre \u00e0 ce dernier de v\u00e9rifier le calcul de la r\u00e9mun\u00e9ration et le caract\u00e8re \u00e9conomique de la prestation. Cette v\u00e9rification, qui doit \u00eatre effectu\u00e9e de mani\u00e8re syst\u00e9matique, repr\u00e9sente l'une des t\u00e2ches principales des assureurs et constitue une \u00e9tape obligatoire qui intervient ex ante, donc avant le remboursement des prestations \u00e0 charge de la LAMal. Cette disposition est applicable ind\u00e9pendamment du type de r\u00e9mun\u00e9ration et concerne aussi bien le domaine ambulatoire que stationnaire.
Dans le cadre de la mise en oeuvre de la nouvelle r\u00e9glementation du financement hospitalier, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a modifi\u00e9 l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal\u00a0; RS 832.102) en octobre 2008. Dans la perspective de l'introduction des forfaits li\u00e9s aux prestations, l'art.\u00a059d, al.\u00a02, OAMal, pr\u00e9voit ainsi que dans le cas d'un mod\u00e8le de r\u00e9mun\u00e9ration li\u00e9 aux prestations bas\u00e9 sur un syst\u00e8me de classification des patients de type DRG (Diagnosis Related Groups), la convention tarifaire comprend en outre le manuel de codage et un concept pour la r\u00e9vision du codage. L'Office f\u00e9d\u00e9ral de la statistique, en tant qu'organe responsable pour l'\u00e9diction des r\u00e8gles de codage en Suisse, met \u00e0 jour le manuel de codage annuellement en coop\u00e9ration avec les partenaires tarifaires. Dans le cadre du syst\u00e8me Swiss DRG, la r\u00e9vision du codage a pour objectif de contr\u00f4ler et d'\u00e9valuer la qualit\u00e9 du codage dans les h\u00f4pitaux. Contrairement \u00e0 la v\u00e9rification syst\u00e9matique des factures pr\u00e9cit\u00e9e, la r\u00e9vision du codage n'a lieu en principe qu'une fois par ann\u00e9e et sous la forme d'un contr\u00f4le par \u00e9chantillonnage. En outre, cette mesure intervient ex post, c'est-\u00e0-dire apr\u00e8s le remboursement effectif des prestations factur\u00e9es. Dans le cadre de sa d\u00e9cision d'approbation du 6 juillet 2011 concernant la structure tarifaire Swiss DRG 1.0, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a approuv\u00e9 le manuel de codage ainsi que le concept pour la r\u00e9vision du codage dans la forme convenue par les partenaires tarifaires au niveau national.
De l'avis du Conseil f\u00e9d\u00e9ral, la r\u00e9vision du codage, qui vise essentiellement \u00e0 garantir la qualit\u00e9 du codage, n'est pas une mesure qui peut se substituer au contr\u00f4le syst\u00e9matique des factures par les assureurs pr\u00e9vu \u00e0 l'art.\u00a042, al.\u00a03, LAMal. En outre, dans le respect du principe de l'autonomie tarifaire, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral estime qu'il appartient aux partenaires tarifaires de d\u00e9cider d'attribuer le mandat de proc\u00e9der \u00e0 la r\u00e9vision du codage au sens de l'art.\u00a059d, al.\u00a02, OAMal, \u00e0 des r\u00e9viseurs ind\u00e9pendants, comme pr\u00e9vu dans le r\u00e8glement actuel sur l'ex\u00e9cution de la r\u00e9vision du codage, ou de confier plut\u00f4t cette t\u00e2che \u00e0 un organisme ind\u00e9pendant des fournisseurs de prestations et des assureurs.
Les h\u00f4pitaux ont rejet\u00e9 une convention entre \"H+ Les H\u00f4pitaux de Suisse\" et Saant\u00e9suisse, l'association des assureurs-maladie, du 5 juillet 2011, qui comportait \u00e9galement une r\u00e9glementation sur la transmission des donn\u00e9es ; cette convention a donc \u00e9chou\u00e9. Comme le Conseil f\u00e9d\u00e9ral le mentionne \u00e9galement dans sa r\u00e9ponse \u00e0 l'interpellation Cassis 11.3622, \"Syst\u00e8me des forfaits par cas Swiss DRG. Protection des donn\u00e9es et de la personnalit\u00e9\", il va maintenant examiner l'int\u00e9gration par voie d'ordonnance des principes de la transmission des donn\u00e9es et du contr\u00f4le des comptes. Il s'agira de prendre en consid\u00e9ration aussi bien la protection des donn\u00e9es que la t\u00e2che des assureurs-maladie relative au contr\u00f4le des factures. Sur la base de ce qui pr\u00e9c\u00e8de, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral ne voit en revanche pas la n\u00e9cessit\u00e9 de remanier les bases l\u00e9gales dans le sens o\u00f9 le demande la motion.
Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral propose de rejeter la motion.","FederalCouncilProposal":21,"FederalCouncilProposalText":"Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral propose de rejeter la motion.","FederalCouncilProposalDate":"\/Date(1316131200000)\/","SubmittedBy":"Cassis Ignazio","BusinessStatus":229,"BusinessStatusText":"Liquid\u00e9","BusinessStatusDate":"\/Date(1366156800000)\/","ResponsibleDepartment":4,"ResponsibleDepartmentName":"D\u00e9partement de l'int\u00e9rieur","ResponsibleDepartmentAbbreviation":"DFI","IsLeadingDepartment":true,"Tags":"2841","Category":null,"Modified":"\/Date(1690541762983)\/","SubmissionDate":"\/Date(1302739200000)\/","SubmissionCouncil":1,"SubmissionCouncilName":"Conseil national","SubmissionCouncilAbbreviation":"CN","SubmissionSession":4818,"SubmissionLegislativePeriod":48,"FirstCouncil1":1,"FirstCouncil1Name":"Conseil national","FirstCouncil1Abbreviation":"CN","FirstCouncil2":null,"FirstCouncil2Name":null,"FirstCouncil2Abbreviation":null,"TagNames":"Sant\u00e9"}}