Im Handbuch zur Antragstellung f\u00fcr Kosten\u00fcbernahme bei neuen oder umstrittenen Leistungen steht:
\"Bei diagnostischen oder therapeutischen Leistungen der \u00c4rzteschaft sowie der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen ist vor dem eigentlichen Antrag die Frage zu beantworten, ob die Leistung als neu oder umstritten einzustufen und demzufolge \u00fcberhaupt durch die ELGK zu pr\u00fcfen sei. Dazu st\u00fctzt sich das BAG erstens auf das ausgef\u00fcllte Meldeformular, zweitens auf die Stellungnahmen der Spitzenverb\u00e4nde Sant\u00e9suisse und FMH und drittens auf eigene Recherchen. Wird die beantragte Leistung als unbestritten beurteilt, gilt sie weiterhin als leistungspflichtig. Unter Umst\u00e4nden bedarf das BAG weiterer Informationen der Antragstellenden im Hinblick auf einen Eintrag in Anhang 1 KLV (z. B. zur Bezeichnung leistungspflichtiger Indikationen). Wird die Leistung dagegen als umstritten beurteilt, empfiehlt das BAG nach Konsultation der ELGK dem EDI, die Leistung zum n\u00e4chstm\u00f6glichen Zeitpunkt als nicht leistungspflichtig in Anhang 1 KLV aufzuf\u00fchren\" (Beilage Seite 6).
Folgende Fragen an den Bundesrat erscheinen mir pr\u00fcfenswert:
1. Das BAG entscheidet offenbar selber, ob eine Leistung als unbestritten oder als bestritten einzustufen ist. Welche Kriterien wendet das BAG an?
2. Wieso werden nur die FMH und Sant\u00e9suisse, nicht aber Patientenorganisationen und betroffene Verb\u00e4nde konsultiert? Auf der Basis welcher Rechtsgrundlage werden einzig FMH und Sant\u00e9suisse konsultiert?
Link zu den Unterlagen: http://www.bag.admin.ch/themen/ krankenversicherung/00263/00264/04853/
","ReasonText":null,"DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"1. F\u00fcr \u00e4rztliche bzw. chiropraktische Leistungen gilt das Vertrauensprinzip ohne abschliessende Positivliste aller Pflichtleistungen. Medizinische Leistungen k\u00f6nnen somit theoretisch verg\u00fctet werden, ohne dass deren Wirksamkeit, Zweckm\u00e4ssigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) gepr\u00fcft worden w\u00e4ren. Nach Artikel\u00a033 des Bundesgesetzes \u00fcber die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in Verbindung mit Artikel\u00a033 Buchstabe\u00a0a der Verordnung \u00fcber die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) und Artikel\u00a01 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) werden die Ausnahmen von diesem Vertrauensprinzip in Anhang 1 der KLV vermerkt. Dort aufgef\u00fchrt sind diejenigen Leistungen, die \u00fcbernommen, nur unter bestimmten Voraussetzungen \u00fcbernommen oder nicht \u00fcbernommen werden.
Das von der Interpellantin angesprochene Verfahren dient dazu, eine Leistung entweder weiterhin unter dem Vertrauensprinzip zu belassen oder aber - z. B. anhand eines Antrages eines Herstellers oder eines Leistungserbringers - einer vertieften Evaluation zu unterziehen und dem nachfolgenden Pr\u00fcfungsprozess zuzuweisen. Angesichts der Vielzahl von Entwicklungen im Bereich der medizinischen Leistungen und im Sinne schlanker Abl\u00e4ufe verschafft sich das Bundesamt f\u00fcr Gesundheit (BAG) anhand der Literatur einen ersten \u00dcberblick \u00fcber die Erf\u00fcllung der WZW-Kriterien. Die Tiefe dieser ersten Pr\u00fcfung ist nicht dieselbe (oft basierend auf Expertenmeinungen und gezielter Sichtung der Literatur) wie bei einem vollst\u00e4ndigen Antragsdossier, das in der Evaluation einer Leistung verwendet wird. Es werden die Dachverb\u00e4nde der \u00c4rzteschaft und der Versicherer nach deren Beurteilung der Leistung befragt. Das Verfahren ist in einem Flowchart im Dokument \"Antragsprozess neue Leistungen, Produkte, Analysen\" (http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/04853/index.html?lang=de) im Detail beschrieben, das von der Interpellantin zitierte Handbuch beschreibt den Prozess in abgek\u00fcrzter Weise.
Die Zuweisungen zum unbestrittenen oder umstrittenen Status werden der Eidgen\u00f6ssischen Leistungs- und Grundsatzkommission (ELGK) unterbreitet. In dieser Kommission, welche das Eidgen\u00f6ssische Departement des Innern (EDI) bez\u00fcglich Leistungspflicht ber\u00e4t, sind neben der \u00c4rzteschaft und den Versicherern auch die Versicherten mit zwei Repr\u00e4sentanten (gegenw\u00e4rtig beide von Patientenorganisationen) und weitere Stakeholder vertreten. Wird eine Leistung als unbestritten eingestuft, gilt weiterhin das Vertrauensprinzip. Wird die Leistung als umstritten eingestuft, ist eine detaillierte Pr\u00fcfung der Erf\u00fcllung der WZW-Kriterien anhand eines vollst\u00e4ndigen Antragsdossiers erforderlich. Zudem werden die Ergebnisse der Abkl\u00e4rung der ELGK vorgelegt, die anschliessend dem EDI eine Empfehlung im Hinblick auf eine allf\u00e4llige Anpassung von Anhang 1 der KLV abgibt. Der Vorsteher des EDI entscheidet, ob eine umstrittene Leistung bis zum Nachweis der Erf\u00fcllung der WZW-Kriterien vorl\u00e4ufig leistungspflichtig bleibt oder nicht.
Die Parlamentarische Verwaltungskontrolle hat das Verfahren im Jahr 2008 gepr\u00fcft und als zweckm\u00e4ssig beurteilt. Die von der Gesch\u00e4ftspr\u00fcfungskommission des Nationalrates im Jahre 2009 abgegebenen Empfehlungen zum Prozess der Umstrittenheitsabkl\u00e4rung (Ausbau der Fr\u00fcherkennung von Leistungen, die der Evaluation bed\u00fcrfen, Verbesserungen im Bereich der Kriterien und Prozesse) sind teilweise bereits umgesetzt. Um die Versorgungsqualit\u00e4t zu f\u00f6rdern, hat der Bundesrat denn auch in seinen gesundheitspolitischen Priorit\u00e4ten \"Gesundheit 2020\" die St\u00e4rkung von sogenannten Health Technology Assessments als Massnahme genannt.
2. Die Konsultation der \u00c4rzteschaft und der Versicherer ist sachlich begr\u00fcndet: Die Expertise \u00fcber die Wirksamkeit und Zweckm\u00e4ssigkeit (insbesondere \u00fcber den Zusatznutzen und die Sicherheit im Vergleich zu bestehenden Leistungen) ist in erster Linie in den in der Verbindung der Schweizer \u00c4rztinnen und \u00c4rzte (FMH) zusammengeschlossenen medizinischen Fachgesellschaften vorhanden, diejenige \u00fcber die Wirtschaftlichkeit, insbesondere \u00fcber das absehbare Volumen und die Kostenfolgen, bei den Krankenversicherern. Wie bereits ausgef\u00fchrt, sind in der ELGK hingegen auch die Versicherten und Patienten mit zwei Repr\u00e4sentanten vertreten.
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