En page 6 du manuel pour la pr\u00e9sentation de demandes de prise en charge par l'assurance-maladie de prestations nouvelles ou controvers\u00e9es (www.ofps.admin.ch > Th\u00e8mes > Assurance-maladie > Prestations > Prestations g\u00e9n\u00e9rales > Formulaires pour la demande de prise en charge), on lit ce qui suit\u00a0: \"Pour les prestations diagnostiques ou th\u00e9rapeutiques fournies par un m\u00e9decin ou par un chiropraticien, il faut avant m\u00eame le d\u00e9p\u00f4t d'une demande que l'OFSP \u00e9tablisse si la prestation est nouvelle ou \u00e0 consid\u00e9rer comme controvers\u00e9e. Pour ce faire, il s'appuie sur le formulaire de d\u00e9claration, puis sur l'avis des associations fa\u00eeti\u00e8res sant\u00e9suisse et FMH, et en dernier lieu sur ses propres recherches. Si la prestation est jug\u00e9e non controvers\u00e9e, elle reste obligatoirement \u00e0 la charge de l'assurance. Le cas \u00e9ch\u00e9ant, l'OFSP aura besoin que le requ\u00e9rant lui fournisse des informations compl\u00e9mentaires en vue d'une inscription dans l'annexe 1 OPAS (par ex. pour d\u00e9signer les indications pour lesquelles la prise en charge est obligatoire). Si par contre la prestation est jug\u00e9e controvers\u00e9e, l'OFSP (apr\u00e8s consultation de la CFPP) recommande au DFI de lister dans un premier temps la prestation en question comme non \u00e0 la charge de l'assurance dans l'annexe 1 de l'OPAS.\"
Ces directives appellent les questions suivantes\u00a0:
1. L'OFSP d\u00e9cide manifestement seul si une prestation est controvers\u00e9e ou non. Sur quels crit\u00e8res fonde-t-il sa d\u00e9cision\u00a0?
2. Pourquoi seules sant\u00e9suisse et la FMH sont-elles consult\u00e9es, et non l'Organisation suisse des patients et les organisations concern\u00e9es\u00a0? Sur quelle base l\u00e9gale l'OFSP se fonde-t-il pour ne consulter que sant\u00e9suisse et la FMH\u00a0?
http\u00a0://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/ 00263/00264/04853/
","ReasonText":null,"DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"1. Le principe de confiance s'applique aux prestations fournies par les m\u00e9decins ou les chiropraticiens, sans qu'une liste positive exhaustive de toutes les prestations obligatoires ne soit n\u00e9cessaire. En th\u00e9orie, des prestations m\u00e9dicales pourraient donc \u00eatre rembours\u00e9es sans que leur efficacit\u00e9, leur ad\u00e9quation et leur \u00e9conomicit\u00e9 (EAE) n'aient \u00e9t\u00e9 examin\u00e9es. Aux termes de l'article 33 de la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie (LAMal\u00a0; RS 832.10), en relation avec l'art.\u00a033, let.\u00a0a, de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal\u00a0; RS 832.102) et l'article 1 de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS\u00a0; RS 832.112.31), les exceptions \u00e0 ce principe de confiance figurent \u00e0 l'annexe 1 de l'OPAS. Celle-ci mentionne les prestations qui sont prises en charge, celles qui le sont \u00e0 certaines conditions et celles qui ne le sont pas.
La proc\u00e9dure mentionn\u00e9e par l'auteur de l'interpellation sert soit \u00e0 maintenir le remboursement d'une prestation selon le principe de confiance, soit \u00e0 soumettre cette prestation \u00e0 une \u00e9valuation approfondie (par ex. suite \u00e0 une demande d'un fabricant ou d'un fournisseur de prestations) et au processus d'\u00e9valuation qui suit. Vu les nombreuses \u00e9volutions que connaissent les prestations m\u00e9dicales et afin de ne pas rallonger les proc\u00e9dures, l'Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique (OFSP) \u00e9tudie d'abord la litt\u00e9rature pour voir si les crit\u00e8res EAE sont remplis. Ce premier examen, men\u00e9 sous forme d'aper\u00e7u (souvent en se basant sur les avis d'experts et apr\u00e8s avoir tri\u00e9 la litt\u00e9rature), n'est pas aussi approfondi que celui effectu\u00e9 dans le cadre d'un dossier complet de demande utilis\u00e9 pour \u00e9valuer une prestation. Les avis des associations fa\u00eeti\u00e8res des m\u00e9decins et des assureurs sont \u00e9galement recueillis. Ce processus est d\u00e9crit en d\u00e9tail dans l'organigramme qui figure dans le document \"Processus de demande pour prestations / analyses nouvelles et produits nouveaux\" (http\u00a0://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/ 00263/00264/04853/index.html\u00a0?lang=fr), tandis que le manuel mentionn\u00e9 par l'auteur de l'interpellation ne le d\u00e9crit que de mani\u00e8re succincte.
Les d\u00e9cisions quant au caract\u00e8re controvers\u00e9 ou non d'une prestation sont soumises \u00e0 la Commission f\u00e9d\u00e9rale des prestations g\u00e9n\u00e9rales et des principes (CFPP). Cette commission, qui conseille le D\u00e9partement f\u00e9d\u00e9ral de l'int\u00e9rieur (DFI) \u00e0 ce sujet, compte, en plus des m\u00e9decins et des assureurs, deux repr\u00e9sentants des assur\u00e9s (il s'agit actuellement de deux repr\u00e9sentants d'organisations de patients) ainsi que d'autres acteurs. Si une prestation n'est pas controvers\u00e9e, le principe de confiance continue de s'appliquer. Dans le cas contraire, une \u00e9valuation d\u00e9taill\u00e9e des crit\u00e8res EAE \u00e0 l'aide d'un dossier complet de demande est n\u00e9cessaire. En outre, les r\u00e9sultats de l'\u00e9valuation sont pr\u00e9sent\u00e9s \u00e0 la CFPP, qui \u00e9met ensuite une recommandation \u00e0 l'intention du DFI en vue d'une \u00e9ventuelle modification de l'annexe 1 de l'OPAS. Le chef du DFI d\u00e9cide si une prestation controvers\u00e9e est provisoirement rembours\u00e9e ou non jusqu'\u00e0 ce qu'il ait \u00e9t\u00e9 prouv\u00e9 qu'elle remplit les crit\u00e8res EAE.
Le contr\u00f4le parlementaire de l'administration a \u00e9valu\u00e9 cette proc\u00e9dure en 2008 et l'a jug\u00e9e ad\u00e9quate. Les recommandations \u00e9mises en 2009 par la Commission de gestion du Conseil national concernant l'\u00e9valuation des prestations controvers\u00e9es (renforcement du processus visant \u00e0 d\u00e9tecter les prestations n\u00e9cessitant une \u00e9valuation\u00a0; am\u00e9liorations des crit\u00e8res et des processus) ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 partiellement mises en oeuvre. Pour promouvoir la qualit\u00e9 des soins, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a \u00e9galement inscrit le renforcement du Health Technology Assessment dans les priorit\u00e9s en mati\u00e8re de politique sanitaire de sa strat\u00e9gie \"Sant\u00e9 2020\".
2. La consultation des m\u00e9decins et des assureurs repose sur une base objective\u00a0: les organisations professionnelles regroup\u00e9es au sein de la F\u00e9d\u00e9ration des m\u00e9decins suisses (FMH) disposent avant tout des connaissances n\u00e9cessaires pour \u00e9valuer l'efficacit\u00e9 et l'ad\u00e9quation (notamment le b\u00e9n\u00e9fice suppl\u00e9mentaire et la s\u00e9curit\u00e9 par rapport aux prestations existantes), alors que les assureurs poss\u00e8dent l'expertise requise pour \u00e9valuer l'\u00e9conomicit\u00e9, notamment les volumes attendus et cons\u00e9quences financi\u00e8res. En revanche, comme mentionn\u00e9 plus haut, il y a aussi au sein de la CFPP deux personnes qui repr\u00e9sentent les assur\u00e9s et les patients.
R\u00e9ponse du Conseil f\u00e9d\u00e9ral.","FederalCouncilProposal":8,"FederalCouncilProposalText":null,"FederalCouncilProposalDate":"\/Date(1394150400000)\/","SubmittedBy":"Gilli Yvonne","BusinessStatus":229,"BusinessStatusText":"Liquid\u00e9","BusinessStatusDate":"\/Date(1403222400000)\/","ResponsibleDepartment":4,"ResponsibleDepartmentName":"D\u00e9partement de l'int\u00e9rieur","ResponsibleDepartmentAbbreviation":"DFI","IsLeadingDepartment":true,"Tags":"2841","Category":null,"Modified":"\/Date(1690528138557)\/","SubmissionDate":"\/Date(1385942400000)\/","SubmissionCouncil":1,"SubmissionCouncilName":"Conseil national","SubmissionCouncilAbbreviation":"CN","SubmissionSession":4911,"SubmissionLegislativePeriod":49,"FirstCouncil1":1,"FirstCouncil1Name":"Conseil national","FirstCouncil1Abbreviation":"CN","FirstCouncil2":null,"FirstCouncil2Name":null,"FirstCouncil2Abbreviation":null,"TagNames":"Sant\u00e9"}}