In der Mitteilung vom 28. Februar 2014 zu den Ergebnissen der in Auftrag gegebenen Evaluation meint das Bundesamt f\u00fcr Gesundheit (BAG), dass die Einf\u00fchrung der Artikel\u00a071a und 71b KVV Verbesserungen ergeben habe. Tats\u00e4chlich ist dies aber keineswegs der Fall, wie das folgende Beispiel zeigt: Ein Onkologe des Kantonsspitals Aarau kam aufgrund seiner Diagnose und klinischer Daten zum Schluss, einen Patienten mit einem in der Spezialit\u00e4tenliste (SL) aufgenommenen Krebsmedikament zu therapieren, in Kombination mit einem Chemotherapeutikum, das ebenfalls auf der SL figuriert. Die Kombination beider Pr\u00e4parate entspricht jedoch nicht den SL-Limitationen, weshalb die Therapieverg\u00fctung gem\u00e4ss den Artikeln 71a und 71b KVV zu erfolgen hat. Nach einem wochenlangen Schriftwechsel entschied eine Krankenkasse, die medikament\u00f6se Therapie nur zur H\u00e4lfte zu verg\u00fcten, und dies, obschon die gew\u00e4hlte Kombination beim Patienten Nutzen zeigt und kosteng\u00fcnstiger ist als eine kassenpflichtige Kombination oder eine station\u00e4re Behandlung. Die Folge: Die Differenz der Medikamentenkosten musste - um den Patienten mit seiner lebensbedrohenden Krebserkrankung in fortgeschrittenem Stadium nicht noch zus\u00e4tzlich zu belasten - das Kantonsspital Aarau \u00fcbernehmen. Ein anderer Krankenversicherer war gleichzeitig mit einer identischen Kombinationsverg\u00fctung konfrontiert und entschied innert zwei Tagen, die Kosten vollumf\u00e4nglich zu \u00fcbernehmen. Das BAG, das mit diesem Fall konfrontiert worden ist, best\u00e4tigte, dass die Krankenversicherer Verg\u00fctungen nach den Artikeln 71a und 71b KVV frei entscheiden k\u00f6nnen, und verwies den Patienten auf den Rechtsweg! Dieses Beispiel zeigt, dass Kontraindikationen von Kombinationsmedikamenten und Dosierungs\u00e4nderungen aufgrund der Vertr\u00e4glichkeit dazu f\u00fchren k\u00f6nnen, dass ein Medikament nicht mehr gem\u00e4ss SL, sondern nach den Artikeln 71a und 71b KVV zu verg\u00fcten ist. Und da sind die Versicherer frei, die Verg\u00fctung festzusetzen. Deshalb ersuche ich den Bundesrat, folgende Fragen zu beantworten:
1. Wie beurteilt er die Situation, dass bei einer teilweisen oder ganzen Verg\u00fctungsverweigerung der Patient auf den Rechtsweg verwiesen wird, um die \u00dcbernahme der Kosten einer f\u00fcr ihn wirksamen Therapie zu erstreiten?
2. Ist er bereit, eine Meldestelle einzurichten - im BAG intern oder extern - wo Betroffene (Patienten, Patientenorganisationen, \u00c4rzte, Spit\u00e4ler, Pharma) F\u00e4lle zu den Artikeln 71a und 71b KVV melden k\u00f6nnen?
","ReasonText":null,"DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"1. Der Bundesrat hatte bereits die Gelegenheit (u. a. Interpellation Berberat 13.4191, \"Zulassungs\u00fcberschreitender Einsatz von Medikamenten bei seltenen Krankheiten. Wo stehen wir?\", und Motion Steiert 12.3816, \"Gleichbehandlung der Patientinnen und Patienten beim Zugang zu Medikamenten\"), auszuf\u00fchren, unter welchen Bedingungen Arzneimittel \u00fcber die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) verg\u00fctet werden. Bei einer Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb der von Swissmedic genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der Limitation der Spezialit\u00e4tenliste (SL) haben die Krankenversicherer Einzelf\u00e4lle zu beurteilen und k\u00f6nnen nach Konsultation des Vertrauensarztes eine Kostengutsprache sprechen. Es gilt zu beachten, dass f\u00fcr jede Anwendung ausserhalb der Fachinformation die Wirksamkeit und Sicherheit nicht durch Swissmedic gepr\u00fcft und im Rahmen der Zulassungsverf\u00fcgung best\u00e4tigt wurde. Ebenso fehlt bei einer Anwendung ausserhalb der SL-Limitation eine Pr\u00fcfung bez\u00fcglich Erf\u00fcllung der Kriterien der Wirksamkeit, Zweckm\u00e4ssigkeit und Wirtschaftlichkeit durch das Bundesamt f\u00fcr Gesundheit (BAG). Es w\u00e4re die Aufgabe der Zulassungsinhaberin eines Arzneimittels, bei Vorliegen neuer Daten zur Wirksamkeit neuer Kombinationstherapien oder Dosierungen bei Swissmedic eine Indikationserweiterung zu beantragen und beim BAG um eine \u00c4nderung der Limitation zu ersuchen. Ist dies (noch) nicht erfolgt, muss der Vertrauensarzt eine Einzelfallbeurteilung vornehmen und eine Empfehlung an den Krankenversicherer abgeben. Je nach erwartetem Nutzen obliegt es dem Krankenversicherer, die maximale Verg\u00fctung festzulegen. Der Bundesrat hat in seiner Stellungnahme zur Motion Steiert 12.3816 ausgef\u00fchrt, dass die Einzelfallbeurteilungen unterschiedlich ausfallen k\u00f6nnen.
Dem BAG steht zwar die Aufsicht \u00fcber die Krankenversicherer zu. Das Amt hat indessen keine Kompetenz zur Beurteilung des therapeutischen Nutzens bei der Anwendung von Arzneimitteln im Einzelfall. Das BAG kann folglich nicht in Einzelf\u00e4llen pr\u00fcfen, ob die Beurteilung des therapeutischen Nutzens und die Festlegung der maximalen Verg\u00fctungsh\u00f6he durch den Krankenversicherer korrekt sind. Das BAG k\u00f6nnte h\u00f6chstens bei seriellen Kostenverweigerungen seitens eines Krankenversicherers einschreiten. Entsprechend steht dem Patienten oder der Patientin bei einem ablehnenden Entscheid seitens des Krankenversicherers der Rechtsweg offen. Das Gericht hat in diesen F\u00e4llen eine umfassende Kognition, zu \u00fcberpr\u00fcfen, ob ein hoher therapeutischer Nutzen vorliegt, der die Verg\u00fctung der Arzneimittelkosten durch die OKP rechtfertigt.
Auch wenn die Situation f\u00fcr einzelne Patienten unbefriedigend ist, hat die Evaluation der Umsetzung der Artikel\u00a071a und 71b KVV vom 28. Januar 2014 (http://www.bag.admin.ch/evalu-ation/01759/02074/13897/index.html?lang=de) doch gezeigt, dass seitens der Krankenversicherer nun verbesserte Voraussetzungen f\u00fcr die Gew\u00e4hrung des rechtsgleichen Zugangs zu Therapien nach den Artikeln 71a und 71b KVV im Vergleich zur Situation vor der Einf\u00fchrung der Artikel bestehen. Es wurde aber auch erkannt, dass noch Verbesserungsbedarf besteht. Der Bundesrat hat diesen Handlungsbedarf mit der Annahme der Motion Steiert 12.3816 anerkannt. Dabei hat er sich bereiterkl\u00e4rt, nach Vorliegen der Evaluation verschiedene L\u00f6sungsans\u00e4tze zu pr\u00fcfen. Aufgrund der Ergebnisse der Evaluation wird das EDI/BAG nun pr\u00fcfen, mit welchen Massnahmen das aufgezeigte Verbesserungspotenzial zur Umsetzung der Artikel\u00a071a und 71b KVV genutzt werden kann, sei es aufseiten der Akteure oder aufseiten des Bundes.
2. Der Bundesrat anerkennt das Anliegen der Interpellantin, eine Meldestelle einzurichten, wo Patienten F\u00e4lle zu den Artikeln 71a und 71b KVV melden k\u00f6nnen. Der Bundesrat ist jedoch der Auffassung, dass die bereits bestehende Ombudsstelle der Krankenversicherer grunds\u00e4tzlich ausreicht. Die Zust\u00e4ndigkeit der Ombudsstelle erstreckt sich auf alle Fragen zur OKP. Dort werden bereits heute Fragen im Zusammenhang mit der Verg\u00fctung von Arzneimitteln im Einzelfall beantwortet.
Zudem pr\u00fcft der Bundesrat im Rahmen der Erarbeitung des Berichtes in Erf\u00fcllung der Postulate Steiert 12.3207, Kessler 12.3100, Gilli 12.3124 und Heim 13.4151, inwiefern die Transparenz im Bereich der sowohl auf kantonaler als auch auf Bundesebene geregelten Patienten- und Versichertenrechte beispielsweise mit einer zentralen Informationsplattform oder einer Anlaufstelle verbessert werden k\u00f6nnte.
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