Der Bundesrat wird um die Beantwortung folgender Frage ersucht:
Die Krankenversicherer forcieren aus Kostengr\u00fcnden zunehmend anstelle der ambulanten Pflege zu Hause die Verlegung der Patienten in ein Pflegeheim - dies auf indirekte Weise \u00fcber die Ablehnung von ambulanter pflegerischer Leistung. Das widerspricht einmal mehr der Strategie \"ambulant vor station\u00e4r\". Welche Massnahmen gedenkt er zu ergreifen, damit dem Grundsatz \"ambulant vor station\u00e4r\" durch die Krankenversicherer Nachachtung verschafft wird?
","ReasonText":null,"DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund einer \u00e4rztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a des Bundesgesetzes vom 18. M\u00e4rz 1994 \u00fcber die Krankenversicherung, KVG; SR 832.10). Die Pflegeleistungen, die in Artikel\u00a07 der Verordnung \u00fcber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) definiert sind, k\u00f6nnen somit ebenso gut im Pflegeheim wie ambulant erbracht werden. Es ist in erster Linie Sache des verschreibenden Arztes oder der verschreibenden \u00c4rztin, die Leistungen zu bestimmen, die durch Pflegefachleute oder durch Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause zu erbringen sind, und zwar aufgrund einer Bedarfsabkl\u00e4rung, die nicht nur die Gesamtsituation und den Hilfebedarf des Patienten oder der Patientin, sondern auch dessen oder deren Umfeld einbezieht (Art. 8 Abs. 1 und 2 KLV). In diesem Rahmen ist es nach dem Grundsatz \"ambulant vor station\u00e4r\" zu ber\u00fccksichtigen, wenn der Patient oder die Patientin der ambulanten Pflege gegen\u00fcber dem Pflegeheim den Vorzug gibt. Im geltenden System ist es Sache der Krankenversicherer, namentlich die Wirtschaftlichkeit der Leistungen zu \u00fcberpr\u00fcfen. Gem\u00e4ss Artikel\u00a032 KVG werden n\u00e4mlich nur wirksame, zweckm\u00e4ssige und wirtschaftliche Leistungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung \u00fcbernommen. Die Krankenversicherer k\u00f6nnen folglich die Verg\u00fctung von Leistungen verweigern, die \u00fcber das im Interesse der versicherten Person liegende und f\u00fcr den Behandlungszweck erforderliche Mass hinausgehen und somit das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht erf\u00fcllen (Art. 56 Abs. 1 und 2 KVG).
Die Rechtsprechung hat die Grunds\u00e4tze der Wirksamkeit, Zweckm\u00e4ssigkeit und Wirtschaftlichkeit gekl\u00e4rt. Das Bundesgericht hat festgehalten (BGE 139 V 135, Erw. 4.4.1. bis 4.4.5.), dass das angestrebte diagnostische oder therapeutische Resultat mit wissenschaftlichen Methoden objektiv erzielt werden k\u00f6nnen muss und dass die Zweckm\u00e4ssigkeit einer Massnahme auf medizinischen Kriterien beruht. Die zweckm\u00e4ssige L\u00f6sung ist diejenige, die das beste diagnostische oder therapeutische Ergebnis aufweist und \u00e4rztlich verordnet werden muss (BGE 125 V 85, Erw. 4a). Die Frage nach der Wirtschaftlichkeit der Leistungen stellt sich, wenn es verschiedene alternative L\u00f6sungen gibt. Hier m\u00fcssen Kosten und Nutzen jeder Massnahme gegeneinander abgewogen werden. Kann das angestrebte Ziel mit mehreren Massnahmen erreicht werden, aber eine davon ist deutlich kosteng\u00fcnstiger als die anderen, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf Verg\u00fctung der Kosten der teuersten Massnahme (BGE 124 V 196, Erw. 4). Das Wirtschaftlichkeitsgebot bezieht sich nicht nur auf Art und Umfang der durchzuf\u00fchrenden diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, sondern auch auf die Behandlungsform (ambulant, im Spital, im Pflegeheim; BGE 126 V 334, Erw. 2b). Werden zu Hause oder im Pflegeheim erbrachte Leistungen alternativ gepr\u00fcft, rechtfertigt der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit es jedoch nicht, dass der Versicherer die \u00dcbernahme von Pflegeleistungen zu Hause automatisch auf die Beitr\u00e4ge beschr\u00e4nkt, die er bei einem Aufenthalt im Pflegeheim entrichten m\u00fcsste. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf also nicht \u00fcber einen strikten Vergleich der Kosten zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erfolgen (BGE 139 V 135, Erw. 4.5). Aber wenn Massnahmen im Pflegeheim ebenfalls zweckm\u00e4ssig sind und ein nachweisliches Missverh\u00e4ltnis zwischen den Kosten vorliegt, kann die Erbringung von Pflegeleistungen zu Hause nicht mehr als wirtschaftlich erachtet werden, selbst in Anbetracht der berechtigten Interessen der versicherten Person (K 175/00 Rl).
Der Bundesrat ist der Ansicht, dass der Grundsatz \"ambulant vor station\u00e4r\" im Interesse der Versicherten so weit wie m\u00f6glich beachtet werden muss. Gleichzeitig ist jedoch auch der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit zu ber\u00fccksichtigen. In diesem Sinne besteht kein Handlungsbedarf.
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