Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est charg\u00e9 de pr\u00e9senter dans un rapport les cons\u00e9quences sur la qualit\u00e9 des soins et sur le rapport co\u00fbt-efficacit\u00e9 du passage dans l'assurance-maladie du principe du remboursement des co\u00fbts au principe des prestations en nature (tel que le pr\u00e9voit la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-accidents). Ce rapport analysera en particulier les effets d'un meilleur pilotage des prestations par les assureurs et d'un plus grand engagement de leur part dans le domaine de la pr\u00e9vention.
","ReasonText":"Dans la campagne sur la caisse unique, la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA) a r\u00e9guli\u00e8rement \u00e9t\u00e9 cit\u00e9e en exemple par les partisans d'une caisse unique, en ce sens qu'elle garantirait une offre de soins de qualit\u00e9 et un bon rapport co\u00fbt-efficacit\u00e9. Ce sont notamment les mesures pr\u00e9ventives prises par la CNA et son pilotage des prestations qui ont \u00e9t\u00e9 qualifi\u00e9es d'exemplaires. Nul n'a cependant relev\u00e9 que la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-accidents (LAA) donne aux assureurs (tant aux prestataires priv\u00e9s qu'\u00e0 la CNA) des possibilit\u00e9s d'intervention bien plus \u00e9tendues que ce que pr\u00e9voit la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie (LAMal). La LAA repose en effet sur le principe des prestations en nature, tandis que la LAMal applique le principe du remboursement des co\u00fbts, ce qui signifie principalement que les assureurs soumis \u00e0 la LAA financent des prestations et peuvent contribuer \u00e0 leur pilotage tandis que les assureurs soumis \u00e0 la LAMal doivent avant tout rembourser les co\u00fbts qui leur sont factur\u00e9s. La LAMal ne permet ainsi de financer des mesures pr\u00e9ventives que de mani\u00e8re tr\u00e8s limit\u00e9e et exclut pratiquement tout pilotage des prestations.
Il faut examiner dans quelle mesure des \u00e9l\u00e9ments de la LAA peuvent \u00eatre repris dans la LAMal pour donner une plus grande marge de manoeuvre aux assureurs-maladie dans la pr\u00e9vention et le pilotage des prestations, en d\u00e9gageant les avantages et les inconv\u00e9nients pour notre syst\u00e8me de sant\u00e9, pour les assur\u00e9s et les patients et pour les fournisseurs de prestations.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"Lorsque les prestations des assurances sociales sont r\u00e9gies par le principe du remboursement des co\u00fbts, comme c'est le cas dans l'assurance obligatoire des soins, c'est l'assur\u00e9 qui est le d\u00e9biteur envers le fournisseur de prestations, m\u00eame s'il peut pr\u00e9tendre au remboursement des co\u00fbts par l'assureur. Avec le principe des prestations en nature, \u00e0 l'inverse, le d\u00e9biteur des prestations est l'assureur lui-m\u00eame. Ce second principe est en vigueur dans l'assurance-invalidit\u00e9, dans l'assurance-accidents selon la LAA et dans l'assurance militaire. Au sein m\u00eame de ce syst\u00e8me, une distinction peut \u00eatre faite selon que l'assureur fournit lui-m\u00eame les prestations en nature (par ex., traitement curatif dans un \u00e9tablissement hospitalier qui lui appartient) ou qu'il le fait par l'interm\u00e9diaire d'un fournisseur de prestations. Ce syst\u00e8me permet \u00e0 l'assureur d'exercer une influence directe sur le d\u00e9roulement et sur l'\u00e9volution des traitements et des actes m\u00e9dicaux.
La loi f\u00e9d\u00e9rale sur la partie g\u00e9n\u00e9rale du droit des assurances sociales (LPGA\u00a0; RS 830.1) d\u00e9finit aux articles 3 et 4 ce qu'il faut entendre par accident et par maladie. Selon cette d\u00e9finition, un accident est un \u00e9v\u00e9nement clairement circonscrit, tandis que la maladie comprend toutes les autres atteintes \u00e0 la sant\u00e9 physique, mentale ou psychique qui ne sont pas dues \u00e0 un accident. Contrairement \u00e0 l'assurance-accidents, il n'existe pas dans l'assurance-maladie d'\u00e9v\u00e9nement clairement d\u00e9limit\u00e9 occasionnant des dommages dont la r\u00e9paration rel\u00e8ve de la responsabilit\u00e9 de l'assureur et dont les cons\u00e9quences financi\u00e8res doivent \u00eatre couvertes par cet assureur en versant des indemnit\u00e9s journali\u00e8res ou des rentes. Il n'y a, en ce sens, pas de responsabilit\u00e9 de r\u00e9sultat dans un tel mod\u00e8le. La sant\u00e9 humaine est une r\u00e9alit\u00e9 bien trop complexe pour qu'un assureur-maladie puisse clairement d\u00e9limiter une am\u00e9lioration ou une d\u00e9t\u00e9rioration de l'\u00e9tat de sant\u00e9 d'une personne sur une p\u00e9riode d'assurance d\u00e9termin\u00e9e et pour qu'il puisse en \u00eatre tenu responsable sur le plan \u00e9conomique. Il n'est en effet pas possible d'attribuer \u00e0 l'assureur la responsabilit\u00e9 pour la nature et l'\u00e9tendue des prestations fournies d\u00e8s lors que la cause des co\u00fbts \u00e0 rembourser n'est pas clairement identifi\u00e9e. Il n'y a alors pas d'autre choix que de d\u00e9terminer l'\u00e9tendue des dommages sur la base des prestations fournies.
C'est donc pour toutes ces raisons que les principes de remboursement ne sont pas les m\u00eames dans la LAA et la LAMal et qu'ils ne peuvent pas \u00eatre facilement transpos\u00e9s d'une assurance \u00e0 l'autre.
En outre, la LAA ne reconna\u00eet aux assur\u00e9s ni le libre choix du m\u00e9decin ni le libre choix de l'h\u00f4pital, alors que la LAMal leur conf\u00e8re ce droit pour autant qu'ils n'aient pas volontairement opt\u00e9 pour un r\u00e9seau de soins. Les r\u00e9sultats sans appel de la votation sur les soins int\u00e9gr\u00e9s de juin 2012 ont rappel\u00e9 l'attachement de la population suisse \u00e0 cette libert\u00e9.
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