On a r\u00e9cemment appris que des assur\u00e9s ayant atteint l'\u00e2ge de 20 ans, dont les m\u00e9dicaments ne figurant pas dans la liste de sp\u00e9cialit\u00e9s avaient toujours \u00e9t\u00e9 rembours\u00e9s par l'AI au titre des mesures m\u00e9dicales prises en charge de 0 \u00e0 20 ans, se sont vu refuser le remboursement de ces m\u00e9dicaments par l'assurance-maladie lors du passage au r\u00e9gime LAMal. L'AI avait pourtant fait toutes les v\u00e9rifications n\u00e9cessaires afin d'\u00e9tablir le bien-fond\u00e9 du remboursement.
Le cas de l'HOM-3 est exemplaire \u00e0 cet \u00e9gard. Ce substitut alimentaire reconnu par les endocrinologues et les diab\u00e9tologues pour le traitement de l'homocytinurie, une maladie g\u00e9n\u00e9tique rare, permet aux malades d'absorber les prot\u00e9ines n\u00e9cessaires. L'AI a toujours rembours\u00e9 ce m\u00e9dicament (le co\u00fbt du traitement peut atteindre 20 000 francs par an), malgr\u00e9 les dispositions rigoureuses en la mati\u00e8re, alors que certaines caisses-maladie ont refus\u00e9 de le rembourser lorsque les assur\u00e9s ont atteint l'\u00e2ge de 20 ans.
1. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est-il au courant de la situation\u00a0?
2. Combien de personnes sont-elles touch\u00e9es par le changement de r\u00e9gime impos\u00e9 par les caisses-maladie concernant les m\u00e9dicaments ou pr\u00e9parations auparavant pris en charge par l'AI\u00a0?
3. Que pense-t-il du fait que certains m\u00e9dicaments ou pr\u00e9parations sont \u00e0 juste titre reconnus par l'AI mais ne sont plus rembours\u00e9s par les caisses-maladie lorsque les assur\u00e9s atteignent l'\u00e2ge de 20 ans\u00a0?
4. Quelles sont les cons\u00e9quences de ce changement de r\u00e9gime pour les assur\u00e9s concern\u00e9s\u00a0?
5. Estime-t-il n\u00e9cessaire d'intervenir pour corriger un paradoxe susceptible de compromettre des traitements lorsque les assur\u00e9s atteignent l'\u00e2ge de 20 ans\u00a0? Si oui, comment\u00a0?
","ReasonText":null,"DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"1./2. Conform\u00e9ment \u00e0 l'article 35 de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal\u00a0; RS 832.102), l'assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge les mesures th\u00e9rapeutiques rembours\u00e9es par l'assurance-invalidit\u00e9 (AI) pour les assur\u00e9s jusqu'\u00e0 leur vingti\u00e8me ann\u00e9e. L'art.\u00a052, al.\u00a01, let.\u00a0b, de la loi f\u00e9d\u00e9rale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal\u00a0; RS 832.10) indique que l'OFSP \u00e9tablit une liste, avec prix, des pr\u00e9parations pharmaceutiques (liste des sp\u00e9cialit\u00e9s, LS). Y figure \u00e9galement la liste des m\u00e9dicaments en mati\u00e8re d'infirmit\u00e9s cong\u00e9nitales (LMIC), qui contient les m\u00e9dicaments pris en charge par l'AI en cas d'infirmit\u00e9 cong\u00e9nitale et rembours\u00e9s par l'AOS aux patients d\u00e8s leur vingti\u00e8me ann\u00e9e (art. 52 al. 2 LAMal).
La pr\u00e9paration HOM 3 Advanta, destin\u00e9e aux personnes atteintes d'homocystinurie, est rembours\u00e9e par l'AI et figure dans la LMIC. De ce fait, l'AOS la rembourse \u00e9galement aux patients ayant atteint leur vingti\u00e8me ann\u00e9e si elle \u00e9tait auparavant prise en charge par l'AI.
L'OFSP sait que dans certains cas, le passage de l'AI \u00e0 l'AOS peut engendrer des probl\u00e8mes, en particulier lorsqu'un m\u00e9dicament n'est pas inscrit dans la LMIC. Ni l'OFSP ni l'Office f\u00e9d\u00e9ral des assurances sociales (OFAS) ne disposent de chiffres indiquant la fr\u00e9quence de ces probl\u00e8mes. Ces deux offices sont r\u00e9guli\u00e8rement en contact avec des sp\u00e9cialistes traitant des infirmit\u00e9s cong\u00e9nitales. Il n'est jusqu'ici jamais apparu que ces cas \u00e9taient nombreux.
3./4. Si l'assureur-maladie refuse de rembourser un m\u00e9dicament et rend une d\u00e9cision n\u00e9gative \u00e0 l'assur\u00e9, celui-ci peut faire recours. Ces cas sont toutefois rares. La plupart du temps, les m\u00e9decins traitants sont en mesure de montrer aux assureurs que, selon la LAMal et les ordonnances qui s'y rapportent, un remboursement par l'AOS est indiqu\u00e9, \u00e9tant donn\u00e9 que l'AI a rembours\u00e9 le m\u00e9dicament jusqu'\u00e0 ce que l'assur\u00e9 ait atteint sa vingti\u00e8me ann\u00e9e. Ce principe s'applique notamment aux m\u00e9dicaments autoris\u00e9s en Suisse et utilis\u00e9s conform\u00e9ment aux prescriptions de l'information professionnelle.
5. Dans le cadre du concept \u00e9labor\u00e9 actuellement par l'OFAS et intitul\u00e9 \"Optimisation des mesures m\u00e9dicales\", il est pr\u00e9vu de mieux conformer la loi f\u00e9d\u00e9rale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidit\u00e9 (LAI\u00a0; RS 831.20) \u00e0 la LAMal. En particulier, les crit\u00e8res d'efficacit\u00e9, d'ad\u00e9quation et d'\u00e9conomicit\u00e9 des m\u00e9dicaments doivent \u00e9galement s'appliquer dans le cadre de l'AI. \u00c0 cette fin, l'OFSP et l'OFAS ont renforc\u00e9 leur collaboration ces derni\u00e8res ann\u00e9es en ce qui concerne les m\u00e9dicaments \u00e0 rembourser par l'AI et l'AOS. Ainsi des circulaires annuelles de l'OFAS d\u00e9terminent, par exemple, quels produits alimentaires di\u00e9t\u00e9tiques assimil\u00e9s \u00e0 des m\u00e9dicaments sont rembours\u00e9s par l'AI\u00a0; l'OFSP met ensuite \u00e0 jour la LMIC. Ces mesures permettent de r\u00e9duire les probl\u00e8mes survenant lors du passage de l'AI \u00e0 l'AOS.
R\u00e9ponse du Conseil f\u00e9d\u00e9ral.","FederalCouncilProposal":8,"FederalCouncilProposalText":null,"FederalCouncilProposalDate":"\/Date(1416355200000)\/","SubmittedBy":"Carobbio Guscetti Marina","BusinessStatus":229,"BusinessStatusText":"Liquid\u00e9","BusinessStatusDate":"\/Date(1418342400000)\/","ResponsibleDepartment":4,"ResponsibleDepartmentName":"D\u00e9partement de l'int\u00e9rieur","ResponsibleDepartmentAbbreviation":"DFI","IsLeadingDepartment":true,"Tags":"28|2836|2841","Category":null,"Modified":"\/Date(1690525751660)\/","SubmissionDate":"\/Date(1411689600000)\/","SubmissionCouncil":1,"SubmissionCouncilName":"Conseil national","SubmissionCouncilAbbreviation":"CN","SubmissionSession":4915,"SubmissionLegislativePeriod":49,"FirstCouncil1":1,"FirstCouncil1Name":"Conseil national","FirstCouncil1Abbreviation":"CN","FirstCouncil2":null,"FirstCouncil2Name":null,"FirstCouncil2Abbreviation":null,"TagNames":"Questions sociales|Protection sociale|Sant\u00e9"}}