Die Pr\u00fcfung der Angemessenheit von vergleichbaren medizinischen Behandlungen nach den WZW-Kriterien kann im Ergebnis je nach Krankenkasse unterschiedlich ausfallen, und damit fallen auch die daf\u00fcr n\u00f6tigen Kostengutsprachen f\u00fcr die Versicherten unterschiedlich aus. Der Bundesrat wird deshalb beauftragt, zu pr\u00fcfen, ob die in Artikel\u00a013 Absatz\u00a02 KVG festgehaltene Gleichbehandlung von Patientinnen und Patienten nicht besser gew\u00e4hrleistet werden kann, indem Vertrauens\u00e4rzte und Vertrauens\u00e4rztinnen nicht mehr von Versicherungen angestellt werden, sondern im Rahmen von unabh\u00e4ngigen, professionellen Beratungs- und Schlichtungsstellen f\u00fcr den Grund- und Zusatzversicherungsbereich im Gesundheitswesen arbeiten w\u00fcrden, dies zudem nach transparenten Entscheidungsverfahren mit verbindlichen Qualit\u00e4tsanforderungen.
","ReasonText":"Der Bundesrat sei sich der Problematik m\u00f6glicher ungleicher Kostenerstattung durch die Versicherer bewusst, so seine Antwort auf die Motion 12.3816, die den Off-Label Use im Fokus hatte. Die Problematik der Ungleichbehandlung betrifft aber offenbar noch weitere Bereiche der Krankenversicherung. So beschreibt die Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungs\u00e4rzte (SGV) auf ihrer Website unter dem Titel \"Dilemma und Gewissenskonflikte des Vertrauensarztes\" die Position der Vertrauens\u00e4rzte als problematisch. Sie k\u00f6nnten ihre Rolle eines Friedensrichters nicht wahrnehmen. Denn, so die SGV, \"der Vertrauensarzt steht strukturell auf der Seite des Versicherers. Er geniesst nicht das Vertrauen des Patienten, sondern das des Versicherers. Systemisch gesehen sind die Vertrauens\u00e4rzte Interessenvertreter der Versicherer.\" Sie seien nicht unabh\u00e4ngig und ohne Entscheidungskompetenz. Damit sei \"der Patient in der Schweiz faktisch der Entscheidungswillk\u00fcr des Versicherungswesens ausgeliefert\". Es bestehe Handlungsbedarf. Eine Umfrage der SGV bei den Mitgliedern best\u00e4tigt das Anliegen. Die SGV zeigt eine Grundproblematik auf. SGV und Professor Baumann-H\u00f6lzle fordern deshalb:
1. unabh\u00e4ngige professionelle Beratungs- und Schlichtungsstellen f\u00fcr Patienten und Patientinnen, Leistungserbringer und Versicherungen f\u00fcr den Grund- und Zusatzversicherungsbereich im Gesundheitswesen;
2. verbindliche und transparente Entscheidfindungsverfahren, Verfahrensrichtlinien f\u00fcr die individuelle G\u00fcterabw\u00e4gung - ein \"Verfahrensmodell\" also mit verbindlichen Qualit\u00e4tsanforderungen an den Entscheidfindungsprozess.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"Als Voraussetzung der Kostenverg\u00fctung zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) gilt allgemein, dass die Leistungen nach Artikel\u00a032 Absatz\u00a01 des Bundesgesetzes \u00fcber die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) wirksam, zweckm\u00e4ssig und wirtschaftlich sein m\u00fcssen (WZW-Kriterien). Im Einzelfall obliegt diese Pr\u00fcfung den Versicherern, die bestrebt sind, eine einheitliche Praxis bei den Beurteilungen zu erreichen. Die Versicherer lassen sich diesbez\u00fcglich durch einen Vertrauensarzt oder eine Vertrauens\u00e4rztin in medizinischen Fachfragen sowie Fragen der Verg\u00fctung und der Tarifanwendung beraten. Die Vertrauens\u00e4rztinnen und Vertrauens\u00e4rzte werden durch die Versicherer nach R\u00fccksprache mit den kantonalen \u00c4rztegesellschaften bestellt und \u00fcberpr\u00fcfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers im Einzelfall. Ihnen obliegt namentlich die Kontrolle der Wirksamkeit, Zweckm\u00e4ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung im Sinne der Artikel\u00a032 Absatz\u00a01 und 56 Absatz\u00a01 KVG, was sich in den Grenzen des Verh\u00e4ltnism\u00e4ssigkeitsprinzips zu vollziehen hat. Zus\u00e4tzlich hat die Vertrauens\u00e4rzteschaft in dem Sinne eine \"vermittelnde\" Funktion, als sie zu versuchen hat, den betroffenen Parteien versicherungsmedizinische Gesichtspunkte verst\u00e4ndlich darzulegen.
Die Vertrauens\u00e4rzteschaft ist von Gesetzes wegen nicht mit Entscheidkompetenz ausgestattet; d. h., die Stellungnahmen des Vertrauensarztes bzw. der Vertrauens\u00e4rztin sind f\u00fcr die Versicherer nicht bindend. Der Vertrauensarzt bzw. die Vertrauens\u00e4rztin hat die divergierenden Interessen der Versicherten, der Versicherer und der Leistungserbringer in vern\u00fcnftiger Weise abzuw\u00e4gen und dem Versicherer eine Beurteilung in Form einer Expertise abzugeben. In ihrem Urteil ist die Vertrauens\u00e4rzteschaft unabh\u00e4ngig, dies bedeutet, dass ihr weder Versicherer noch Leistungserbringer, noch deren Verb\u00e4nde Weisungen erteilen k\u00f6nnen (Art. 57 Abs. 5 KVG). Fachlich-inhaltlich ist der Vertrauensarzt bzw. die Vertrauens\u00e4rztin also weisungsunabh\u00e4ngig. Die gesetzlich vorgeschriebene Unabh\u00e4ngigkeit muss sich auch in der Organisation des vertrauens\u00e4rztlichen Dienstes (VAD) niederschlagen, d. h., in r\u00e4umlicher Hinsicht m\u00fcssen die Bereiche des VAD gen\u00fcgend abgetrennt und abschliessbar sein oder k\u00f6nnen auch vollst\u00e4ndig ausgelagert werden. Fast die H\u00e4lfte der Versicherer verf\u00fcgt bereits heute \u00fcber externe Vertrauens\u00e4rzte bzw. einen ausgelagerten VAD. Beispielsweise bietet auch der Verband der kleineren und mittleren Krankenversicherer (RVK) diese Dienstleistung an. Es bestehen folglich bereits heute die gesetzlichen Grundlagen, die die n\u00f6tige Unabh\u00e4ngigkeit der Vertrauens\u00e4rzte gew\u00e4hrleisten.
Grunds\u00e4tzlich ist festzustellen, dass verschiedene \u00c4rzte und \u00c4rztinnen unterschiedliche Einzelf\u00e4lle beurteilen, was dazu f\u00fchren kann, dass Expertisen unterschiedlich ausfallen. Der Bundesrat zeigt Verst\u00e4ndnis f\u00fcr das Anliegen der Postulantin, weist allerdings darauf hin, dass das Vorliegen von unterschiedlichen Einzelfallbeurteilungen nicht zu einer Gef\u00e4hrdung der Gleichbehandlung f\u00fchrt. Von Bedeutung in diesem Zusammenhang ist dabei, dass die einzelnen Vertrauens\u00e4rzte und Vertrauens\u00e4rztinnen nach den gleichen Grunds\u00e4tzen arbeiten. Dazu tr\u00e4gt einerseits die Weiter- und Fortbildung der Vertrauens\u00e4rzte und Vertrauens\u00e4rztinnen bei. Die Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens\u00e4rzte (SGV) spielt hierbei eine zentrale Rolle, insbesondere indem sie die von der FMH als F\u00e4higkeitsausweis anerkannte Weiterbildung zum \"Vertrauensarzt\" anbietet und mit weiteren Partnern, wie der Interessengemeinschaft Versicherungsmedizin Schweiz (Swiss Insurance Medicine), die Fortbildung und Vernetzung mit Fachspezialisten erm\u00f6glicht und verschiedene Grundlagen und Leitartikel zu medizinischen Fachfragen ver\u00f6ffentlicht. Andererseits sind die Instrumente der Bezeichnung der \u00e4rztlichen Leistungen im Rahmen der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) vorhanden, die bei Fragen der Leistungspflicht f\u00fcr umstrittene Leistungen eine n\u00e4here Bezeichnung der Voraussetzungen erm\u00f6glichen.
Die speziellen Einzelf\u00e4lle von Verg\u00fctungsentscheiden, in denen nach Artikel\u00a071a der Verordnung \u00fcber die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) ein Arzneimittel der Spezialit\u00e4tenliste (SL) ausserhalb der von Swissmedic genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der Limitation der SL oder nach Artikel\u00a071b KVV ein nicht in der SL aufgef\u00fchrtes Arzneimittel angewendet werden soll, stellen eine besondere Herausforderung dar. Darauf hat der Bundesrat in seiner Antwort auf die Interpellation Humbel 14.3180 hingewiesen und sich bereiterkl\u00e4rt, nach Vorliegen der Evaluation zur Umsetzung dieser Verordnungsbestimmungen verschiedene L\u00f6sungsans\u00e4tze aufseiten der Akteure oder des Bundes zu pr\u00fcfen. In der Antwort auf die Interpellation Humbel 14.3180 hat sich der Bundesrat auch zur Frage der Beratungs- und Schlichtungsstelle ge\u00e4ussert. Da die Vertrauens\u00e4rzte und Vertrauens\u00e4rztinnen, wie oben dargelegt, keine verbindlichen Beschl\u00fcsse fassen, ist auch kein diesbez\u00fcgliches Entscheidungsverfahren festzulegen. Die bereits bestehende Ombudsstelle Krankenversicherung, deren Zust\u00e4ndigkeit sich auf alle Fragen in Bezug auf die OKP erstreckt, reicht grunds\u00e4tzlich aus. Dem Patienten oder der Patientin steht bei einem ablehnenden Entscheid eines Versicherers der Rechtsweg offen. Die Forderung der Postulantin nach einer Auslagerung der Vertrauens\u00e4rzte und Vertrauens\u00e4rztinnen in von den Versicherern unabh\u00e4ngige Organisationen w\u00fcrde zudem die Frage der Gleichbehandlung der Versicherten nicht l\u00f6sen. Auch in einer solchen Organisation w\u00fcrden verschiedene \u00c4rzte und \u00c4rztinnen die einzelnen F\u00e4lle beurteilen, was dazu f\u00fchren kann, dass die Einzelfallbeurteilungen unterschiedlich ausfallen, ohne dass indessen die Gleichbehandlung gef\u00e4hrdet ist (vgl. diesbez\u00fcglich auch die Stellungnahme des Bundesrates zur Motion Steiert 12.3816). Weiter w\u00fcrde die vermittelnde sowie beratende Funktion der Vertrauens\u00e4rzteschaft in Fach- und Tariffragen bei einer Auslagerung verlorengehen.
Abschliessend gilt es darauf hinzuweisen, dass das auf der Website der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungs\u00e4rzte (SGV) publizierte und im Postulat erw\u00e4hnte Dokument Teil des \"Manuals der Schweizer Vertrauens- und Versicherungs\u00e4rzte: ein Handbuch der Versicherungsmedizin\" bildet. In den einleitenden Bemerkungen wird darauf hingewiesen, dass einzelne Kapitel nicht von Mitgliedern der SGV erstellt worden sind und damit die pers\u00f6nliche Meinung der Autoren wiedergeben. Der Bundesrat weist darauf hin, dass Kapitel 19 des Manuals mit dem Titel \"Dilemma und Gewissenskonflikte in der Rolle des Vertrauensarztes\" nicht von einem Mitglied der SGV verfasst worden und in diesem Sinne nicht als eine offizielle Haltung der SGV zu verstehen ist.
Im Bereich der Zusatzversicherungen nach dem Bundesgesetz \u00fcber den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) m\u00fcssen die Versicherer eine Organisation aufbauen, welche eine einwandfreie Einhaltung der vertraglichen Leistungspflichten sicherstellt. Die Versicherer sind aber grunds\u00e4tzlich frei in der Gestaltung ihrer Organisation. In der Regel stellt die Vertrauensarztstelle einen wichtigen Pfeiler in der Schadenbearbeitung dar. Wenn missbr\u00e4uchliches Verhalten der Versicherungsunternehmen festgestellt w\u00fcrde, h\u00e4tte die Finma nach dem Bundesgesetz betreffend die Aufsicht \u00fcber Versicherungsunternehmen (VAG; SR 961.01) einzugreifen.
Der Bundesrat sieht aufgrund der vorstehenden Ausf\u00fchrungen keinen organisatorischen Handlungsbedarf im Sinne des Postulates.
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