Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est charg\u00e9 de modifier les dispositions pertinentes de la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie (LAMal) de mani\u00e8re \u00e0 ce que les \u00e9tablissements m\u00e9dicosociaux (EMS) puissent facturer eux-m\u00eames aux caisses-maladie l'int\u00e9gralit\u00e9 des prestations prises en charge par l'assurance obligatoire des soins et appliquer une tarification forfaitaire.
","ReasonText":"Aux termes de l'art.\u00a039, al.\u00a03, LAMal, les EMS sont tenus de proposer une gamme compl\u00e8te de prestations\u00a0: outre les prestations de soins proprement dites fournies par le personnel qualifi\u00e9 n\u00e9cessaire, ils doivent \u00e9galement fournir toutes les prestations m\u00e9dicales annexes. L'article 50 LAMal est cependant interpr\u00e9t\u00e9 de telle mani\u00e8re que les EMS ne peuvent facturer eux-m\u00eames que les prestations de soins proprement dites, et non toutes les prestations m\u00e9dicales annexes qui sont pourtant n\u00e9cessaires telles que les soins m\u00e9dicaux, les produits figurant sur la liste des moyens et appareils (LiMA), les m\u00e9dicaments, les prestations param\u00e9dicales et les prestations m\u00e9dicales de laboratoire.
L'Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique et la soci\u00e9t\u00e9 Tarifsuisse SA semblent estimer que les EMS ne peuvent facturer ces prestations eux-m\u00eames ou par forfait, mais qu'il faut appliquer un tarif \u00e0 la prestation (LiMA) et que les prestations m\u00e9dicales doivent \u00eatre factur\u00e9es par les m\u00e9decins selon le Tarmed. Par ailleurs, toujours selon cette interpr\u00e9tation, le mat\u00e9riel de soins (consommables) et les produits figurant sur la LiMA ne peuvent \u00eatre factur\u00e9s en sus (en compl\u00e9ment aux prestations de soins vis\u00e9es \u00e0 l'art. 7 OPAS) ou plus pr\u00e9cis\u00e9ment ne peuvent \u00eatre factur\u00e9s aux caisses-maladie que si les pensionnaires les utilisent eux-m\u00eames, c'est-\u00e0-dire sans l'aide du personnel soignant.
Cette interpr\u00e9tation de la loi est coup\u00e9e de la r\u00e9alit\u00e9, d\u00e9favorable aux patients, bureaucratique et co\u00fbteuse. Les EMS qui ont \u00e9t\u00e9 contraints de passer d'un syst\u00e8me de forfaits qui fonctionnait bien au tarif \u00e0 la prestation ont d\u00fb cr\u00e9er plusieurs postes \u00e0 cause de cette lubie bureaucratique. Il faut que les EMS puissent facturer eux-m\u00eames toutes les prestations \u00e0 la charge de l'assurance qui sont fournies aux patients dans leurs locaux et qu'ils puissent \u00e9galement appliquer une tarification forfaitaire, comme dans le domaine des soins hospitaliers aigus.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"Conform\u00e9ment \u00e0 l'art.\u00a025, al.\u00a02, de la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie (LAMal\u00a0; RS 832.10), l'assurance obligatoire des soins (AOS) prend notamment en charge les prestations des m\u00e9decins et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un m\u00e9decin. Ces prestations comprennent \u00e9galement les examens, les traitements et les soins dispens\u00e9s dans un \u00e9tablissement m\u00e9dicosocial (EMS).
En outre, seuls les fournisseurs de prestations vis\u00e9s \u00e0 l'art.\u00a035, al.\u00a02, LAMal et remplissant les conditions correspondantes (art. 35 al. 1 et art. 36 \u00e0 40 LAMal) sont admis \u00e0 pratiquer \u00e0 la charge de l'AOS. Les m\u00e9decins et les EMS en font notamment partie. L'art.\u00a039, al.\u00a01, LAMal fixe les conditions d'admission pour les h\u00f4pitaux. Conform\u00e9ment \u00e0 l'alin\u00e9a 3 du m\u00eame article, ces conditions s'appliquent, par analogie, aux EMS.
Pour ce qui concerne les prestations fournies et la facturation, les h\u00f4pitaux et les EMS ne sont pas \u00e9quivalents. L'article 50 LAMal, qui r\u00e8gle la prise en charge des co\u00fbts dans les EMS, fait le lien entre l'article 39 LAMal, qui concerne l'admission de ces \u00e9tablissements, et l'article 25a LAMal, qui se r\u00e9f\u00e8re aux soins pris en charge par l'AOS en cas de maladie et dispens\u00e9s notamment dans les EMS. Ces \u00e9tablissements se distinguent par le fait qu'ils garantissent un accueil, un suivi et des soins sur le long terme. Ils servent avant tout de cadre pour prodiguer des soins et non pour la fourniture de prestations par d'autres prestataires. Si ces derniers sont autoris\u00e9s \u00e0 exercer \u00e0 la charge de l'AOS et fournissent sur place des prestations pour des patients s\u00e9journant dans un EMS, ils facturent ces prestations de mani\u00e8re ind\u00e9pendante. Aujourd'hui, les assureurs et les EMS ont d\u00e9j\u00e0 la possibilit\u00e9 de convenir de forfaits au sens de l'article 43 alin\u00e9a3 LAMal pour les prestations m\u00e9dicales, th\u00e9rapeutiques et d'autres prestations LAMal. Dans le cadre de ces forfaits, les EMS peuvent facturer, en plus des prestations de soins, d'autres prestations prises en charge selon la LAMal, ce qui correspond en partie \u00e0 la demande de la pr\u00e9sente motion. Ainsi, cette possibilit\u00e9 est offerte notamment \u00e0 de plus grands EMS qui proposent eux-m\u00eames ces prestations avec le personnel qualifi\u00e9 correspondant et cela, sans crainte d'une augmentation inad\u00e9quate des prestations. En revanche, les EMS, dans lesquels d'autres prestations prises en charge selon la LAMal sont fournies par des fournisseurs de prestations externes et factur\u00e9es selon des tarifs \u00e0 la prestation, ne sont pas oblig\u00e9s de convenir de r\u00e9glementations suppl\u00e9mentaires avec ces fournisseurs de prestations. Par cons\u00e9quent, la r\u00e9glementation pr\u00e9sent\u00e9e ci-dessus n'entra\u00eene aucune charge suppl\u00e9mentaire pour les EMS.
Pour ce qui concerne la facturation du mat\u00e9riel de soin, il y a lieu de distinguer le mat\u00e9riel n\u00e9cessaire pour les prestations de soins du mat\u00e9riel entrant dans le champ d'application de la liste des moyens et appareils (LiMA). En vertu de l'article 25a LAMal, les prestations de soins vis\u00e9es \u00e0 l'article 7 de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS\u00a0; RS 832.112.31) sont financ\u00e9es par l'AOS, la personne assur\u00e9e et les cantons. La l\u00e9gislation ne pr\u00e9voit toutefois pas de facturation s\u00e9par\u00e9e pour le mat\u00e9riel de soin n\u00e9cessaire pour fournir ces prestations. Le mat\u00e9riel servant \u00e0 fournir les prestations figurant \u00e0 l'art.\u00a07, al.\u00a02, OPAS fait partie int\u00e9grante des prestations de soins, qu'il figure dans la LiMA ou non. Conform\u00e9ment \u00e0 l'article 20 OPAS, la LiMA sert uniquement au remboursement des moyens et appareils remis sur prescription m\u00e9dicale par un centre de remise et utilis\u00e9s par l'assur\u00e9 lui-m\u00eame ou avec l'aide d'un intervenant non professionnel impliqu\u00e9 dans l'examen ou le traitement.
D'aucuns ont d\u00e9j\u00e0 soulev\u00e9 la question de la facturation du mat\u00e9riel de soin. Pour cette raison, l'Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique et les associations concern\u00e9es m\u00e8nent actuellement des discussions afin d'analyser le remboursement du mat\u00e9riel utilis\u00e9 pour des soins ambulatoires et dans des EMS. Dans ce domaine, comme en ce qui concerne les autres points ouverts en lien avec le financement des soins (comme par exemple le financement r\u00e9siduel lors de s\u00e9jours hors canton en EMS ou le syst\u00e8me d'\u00e9valuation des soins), le Conseil f\u00e9d\u00e9ral estime important de maintenir la charge administrative des EMS \u00e0 un niveau qui soit le plus faible possible.
Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral estime que la r\u00e9glementation actuelle correspond aux t\u00e2ches des EMS et qu'il n'est donc pas n\u00e9cessaire de modifier la l\u00e9gislation.
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