Mit der Revision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) vom 23. Dezember 2011 wurden Leistungserbringer und Versicherer in Artikel\u00a056 Absatz\u00a06 KVG verpflichtet, eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit zu vereinbaren. F\u00fcr \u00c4rzte legt der Bundesrat die Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit nach Artikel\u00a056 Absatz\u00a06 fest, wenn sie sich nicht innert 12 Monaten nach Inkrafttreten der vorliegenden \u00c4nderung vertraglich auf eine Methode geeinigt haben. In diesem Zusammenhang bitte ich den Bundesrat, folgende Fragen zu beantworten:
1. Sind die Tarifpartner dem Auftrag in Artikel\u00a056 Absatz\u00a06 KVG fristgerecht nachgekommen?
2. Funktioniert das System der Wirtschaftlichkeitspr\u00fcfungen nach Ansicht des Bundesrates heute nach einheitlichen, transparenten und justiziablen Kriterien, und werden jeweils nicht nur einzelne Behandlungen betrachtet, sondern der ganze Behandlungsprozess?
3. Falls nein: Ist er bereit, Rahmenbedingungen f\u00fcr Wirtschaftlichkeitspr\u00fcfungen nach einheitlichen, transparenten und justiziablen Kriterien zu schaffen, welche die gesamten Behandlungsprozesse ber\u00fccksichtigen?
4. Ist er auch der Ansicht, dass Wirtschaftlichkeitspr\u00fcfungen, welche nicht einzelne Leistungserbringer, sondern die gesamten Behandlungsprozesse ber\u00fccksichtigen, die Interessen der Patienten und Finanzierer besser wahrnehmen als staatliche Planungsprozesse mit Rationierungscharakter?
","ReasonText":"Bund und Kantone versuchen immer wieder, das Kostenwachstum im Gesundheitswesen durch Planungsmassnahmen zu bremsen. In der Westschweiz nimmt der politische Druck zur Planung bei medizinischen Grossger\u00e4ten zu, die einfach durch eine Erh\u00f6hung der Ger\u00e4teauslastung im Mehrschichtbetrieb oder Untersuchungen in Nachbarkantonen ausgehebelt werden kann. Inputorientierte staatliche Planung ist hinsichtlich Qualit\u00e4t und Patientennutzen nicht zielf\u00fchrend, um kostentreibenden Mengenausweitungen zu begegnen. Resultatorientierte Wirtschaftlichkeitspr\u00fcfungen, welche den gesamten Behandlungsprozess ber\u00fccksichtigen und auf transparenten, justiziablen Kriterien basieren, sind der richtige Weg. Statt neue Planungsinstrumente zu implementieren, sollte der Bund das Notwendige veranlassen, um das Instrument der Wirtschaftlichkeitspr\u00fcfung so auszugestalten, dass es erfolgreich umgesetzt werden kann und die Leistungserbringung nach den WZW-Kriterien des KVG beurteilt.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"1. Im Bereich der \u00c4rzteschaft pr\u00e4sentiert sich die Situation wie folgt: Mit Schreiben vom 23. Januar 2014 hat Sant\u00e9suisse dem Bundesamt f\u00fcr Gesundheit (BAG) den Vertrag zwischen FMH (Verbindung der Schweizer \u00c4rztinnen und \u00c4rzte), Sant\u00e9suisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und Curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) betreffend Erf\u00fcllung der gesetzlichen Vorgabe nach Artikel\u00a056 Absatz\u00a06 des Bundesgesetzes \u00fcber die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) zugestellt. Als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der \u00c4rzte wurde darin die Varianzanalyse festgelegt. Das heute verwendete Varianzanalysenmodell mit demografischen, erkl\u00e4renden Variablen solle k\u00fcnftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt werden und unter anderem durch Morbidit\u00e4tsvariablen erg\u00e4nzt werden. W\u00e4hrend sich die Kompetenz zur subsidi\u00e4ren Festlegung der Methode durch den Bundesrat auf die \u00c4rzteschaft beschr\u00e4nkt, betrifft Artikel\u00a056 Absatz\u00a06 KVG alle Leistungserbringergruppen. Im zweiten grossen Bereich neben den frei praktizierenden \u00c4rzten, n\u00e4mlich bei den Spit\u00e4lern (station\u00e4re Behandlung), wurden gewisse Elemente im Rahmen der DRG-Einf\u00fchrung auf nationaler Ebene vereinbart (z. B. Kodierkontrolle), weitere vertragliche Regelungen sind dem Bundesrat aber nicht bekannt.
2. Das KVG schreibt vor, dass sich die Leistungserbringer in ihren Leistungen auf das Mass beschr\u00e4nken m\u00fcssen, das im Interesse der Versicherten liegt und f\u00fcr den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). F\u00fcr Leistungen, die \u00fcber dieses Mass hinausgehen, kann die Verg\u00fctung verweigert werden. Vom Versicherer zu Unrecht bezahlte Verg\u00fctungen k\u00f6nnen zur\u00fcckgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen sehen Leistungserbringer und Versicherer in den Tarifvertr\u00e4gen Massnahmen vor (Art. 56 Abs. 5 KVG). Das von den Versicherern angewandte und vom Bundesgericht akzeptierte Wirtschaftlichkeitsverfahren f\u00fcr die \u00c4rzteschaft sah bis anhin vor, mithilfe des sogenannten Anova-Indexes, welcher Alter und Geschlecht der Patienten sowie Standortkanton des Leistungserbringers ber\u00fccksichtigt, diejenigen Leistungserbringer herauszufiltern, deren Index eine gewisse Schwelle \u00fcberschritten hat. Als Vergleichskollektiv dient dabei die Facharztgruppe des jeweiligen Kantons. Die Kontrolle findet also auf Ebene der Leistungserbringer statt. Diese haben die M\u00f6glichkeit, eine Index\u00fcberschreitung durch bestehende Praxisbesonderheiten (z. B. \u00fcberdurchschnittliche Anzahl von Patienten mit chronischen Krankheiten oder Polypathologien) zu erkl\u00e4ren. Da die von den Versicherern angewandte Methode der \u00dcberpr\u00fcfung der Wirtschaftlichkeit in der Vergangenheit oft Anlass zur Kritik und zu Klagen seitens der \u00c4rzteschaft gegeben hat, hat das Parlament die neue gesetzliche Bestimmung von Artikel\u00a056 Absatz\u00a06 KVG verabschiedet, welche am 1. Januar 2013 in Kraft getreten ist. Wie unter Ziffer 1 erw\u00e4hnt, soll die aktuell verwendete Methode f\u00fcr die \u00c4rzteschaft gem\u00e4ss vertraglicher Vereinbarung zwischen Leistungserbringer und Versicherer nun um weitere Variablen erg\u00e4nzt werden. Die Kontrolle wird aber nach wie vor auf Ebene des Leistungserbringers stattfinden. Mit der erw\u00e4hnten KVG-\u00c4nderung wurden auch keine Vorgaben erlassen, die eine Abkehr von diesem Prinzip verlangen. Die vereinbarte Methode liegt letztlich in der Kompetenz der Tarifpartner.
3. Die Kontrolle der Einhaltung der Wirtschaftlichkeit stellt eine der zentralen Aufgaben der Krankenversicherer dar. Wie erw\u00e4hnt, ist es nach Artikel\u00a056 Absatz\u00a05 KVG Aufgabe der Leistungserbringer und Versicherer, in den Tarifvertr\u00e4gen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vorzusehen, dies insbesondere bez\u00fcglich der unn\u00f6tigen Wiederholung diagnostischer Massnahmen, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren. Mit den Anpassungen von Artikel\u00a056 KVG sind die Vorgaben f\u00fcr einen einheitlichen und transparenten Prozess verankert. Der Erlass von weiteren Vorgaben ist nicht angezeigt.
Eine Wirtschaftlichkeitspr\u00fcfung \u00fcber den ganzen Behandlungsprozess erachtet der Bundesrat f\u00fcr die Versicherer zurzeit als wenig realistisch. Dies w\u00e4re nicht zuletzt eine Abkehr von der bisherigen Logik in der Wirtschaftlichkeitspr\u00fcfung, die sehr viele Fragen nach sich ziehen w\u00fcrde. Insbesondere w\u00fcrde sich die Frage stellen, wer in einem solchen Fall die Verantwortung f\u00fcr den Behandlungsprozess h\u00e4tte bzw. gegen\u00fcber wem die Versicherer R\u00fcckforderungsanspr\u00fcche geltend machen k\u00f6nnten.
4. Der Bundesrat ist der Ansicht, dass nicht eine Entscheidung zwischen Wirtschaftlichkeitspr\u00fcfung und staatlicher Planung getroffen werden muss, sondern dass sich in der Konstruktion des KVG diese beiden Elemente erg\u00e4nzen und daher ihre berechtigte Rolle haben. Die Kantone haben im station\u00e4ren Bereich eine Planungsaufgabe im Vorfeld der Leistungserbringung, welche sich an den Kriterien Qualit\u00e4t und Wirtschaftlichkeit orientiert. Damit stellen sie den Rahmen f\u00fcr eine wettbewerbsorientierte Leistungserbringung bereit. Die Wirtschaftlichkeitspr\u00fcfung der Versicherer hingegen findet erst im Anschluss an die Leistungserbringung statt. Es braucht somit beide Elemente.
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