L'art.\u00a041, al.\u00a04, de la loi sur l'assurance-maladie pr\u00e9voit que \"l'assur\u00e9 peut, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur d\u00e9signe en fonction de leurs prestations plus avantageuses\". Sur la base de cette disposition, les assureurs peuvent proposer des produits d'assurance pr\u00e9voyant l'obligation pour l'assur\u00e9 de consulter en premier lieu un m\u00e9decin sp\u00e9cialiste en m\u00e9decine interne g\u00e9n\u00e9rale - commun\u00e9ment appel\u00e9 m\u00e9decin de premier recours - en contrepartie d'un rabais de prime.
S'appuyant sur cette r\u00e9glementation, une importante caisse-maladie a exclu pendant de nombreuses ann\u00e9es de la liste des m\u00e9decins de premier recours les m\u00e9decins sp\u00e9cialistes en m\u00e9decine interne g\u00e9n\u00e9rale titulaires d'un deuxi\u00e8me titre de sp\u00e9cialiste, comme l'allergologie.
Dans un arr\u00eat du 22 septembre 2015, le Tribunal f\u00e9d\u00e9ral (TF) a consid\u00e9r\u00e9 que la pratique de cette caisse-maladie \u00e9tait \"contraire au droit\" dans la mesure o\u00f9 elle viole le principe de l'interdiction de l'arbitraire ainsi que la libert\u00e9 \u00e9conomique (consid\u00e9rant 9). Cet arr\u00eat a conduit la caisse-maladie \u00e0 r\u00e9int\u00e9grer sur la liste des m\u00e9decins de premier recours quelque 200 m\u00e9decins vaudois (\"24 heures\", 14 novembre 2015).
L'Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique (OFSP) est charg\u00e9 d'exercer la surveillance sur les caisses-maladie (assurance obligatoire). Or, cet office a toujours tol\u00e9r\u00e9 la pratique d'exclusion de la caisse-maladie concern\u00e9e. Dans sa r\u00e9ponse \u00e0 l'interpellation Moret 14.3984, intitul\u00e9e \"Exclusion de m\u00e9decins de la liste des m\u00e9decins de premier recours dans le cadre du mod\u00e8le du m\u00e9decin de famille\", le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a tent\u00e9 de justifier l'inaction de l'OFSP en relevant que celui-ci \"ne peut intervenir aupr\u00e8s des assureurs, en tant qu'autorit\u00e9 de surveillance, que s'ils violent des prescriptions l\u00e9gales\".
1. Alors qu'il est aujourd'hui av\u00e9r\u00e9 que la caisse-maladie a agi de fa\u00e7on contraire au droit pendant plusieurs ann\u00e9es, pourquoi l'OFSP a-t-il toujours refus\u00e9 d'intervenir\u00a0? L'OFSP a-t-il les comp\u00e9tences requises pour interpr\u00e9ter correctement les prescriptions l\u00e9gales\u00a0?
2. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral consid\u00e8re-t-il que l'OFSP a exerc\u00e9 son devoir de surveillance de fa\u00e7on suffisamment diligente\u00a0?
3. Quels enseignements le Conseil f\u00e9d\u00e9ral tire-t-il de l'arr\u00eat du 22 septembre 2015 en mati\u00e8re d'organisation de la surveillance sur les caisses-maladie\u00a0?
","ReasonText":null,"DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"1. En cas de traitement ambulatoire, la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10) donne aux assur\u00e9s le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis \u00e0 pratiquer \u00e0 la charge de l'assurance obligatoire des soins et aptes \u00e0 traiter leur maladie. Cela \u00e9tant, les assur\u00e9s peuvent, en accord avec l'assureur, limiter leur choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur d\u00e9signe en fonction de leurs prestations plus avantageuses.
Les assureurs ont ainsi la possibilit\u00e9 de proposer des formes particuli\u00e8res d'assurance limitant le choix des fournisseurs de prestations auxquels les assur\u00e9s peuvent faire appel. La LAMal habilite le Conseil f\u00e9d\u00e9ral \u00e0 r\u00e9gler en d\u00e9tail ces mod\u00e8les d'assurance. Ce dernier n'a toutefois \u00e9dict\u00e9 que peu de dispositions \u00e0 cet \u00e9gard (art. 99 \u00e0 101a de l'ordonnance sur l'assurance-maladie, OAMal, RS 832.102). Les assureurs disposent d'une large marge de manoeuvre pour am\u00e9nager ces formes d'assurance. Pour ce faire, ils r\u00e8glent les droits et obligations de leurs assur\u00e9s dans leurs conditions g\u00e9n\u00e9rales d'assurance (CGA). Ils peuvent \u00e9galement fixer dans leurs CGA les crit\u00e8res selon lesquels ils d\u00e9signent les fournisseurs de prestations au regard \"de leurs prestations plus avantageuses\" pour leurs formes particuli\u00e8res d'assurance.
En vertu de ces bases l\u00e9gales, les assureurs proposent plusieurs formes d'assurance avec choix limit\u00e9 du fournisseur de prestations. Selon le mod\u00e8le, l'assur\u00e9 doit, par exemple, s'adresser en premier lieu \u00e0 un m\u00e9decin en particulier (souvent d\u00e9sign\u00e9 comme le m\u00e9decin de famille) ou \u00e0 une institution de soins ambulatoires dispens\u00e9s par des m\u00e9decins. Les assureurs n'\u00e9taient pas tenus de soumettre leurs CGA \u00e0 l'approbation de l'autorit\u00e9 de surveillance.
\u00c0 l'instar de l'Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique (OFSP), la Commission de la s\u00e9curit\u00e9 sociale et de la sant\u00e9 publique du Conseil national partait du principe que les assureurs ne sont pas oblig\u00e9s d'inclure tous les m\u00e9decins dans leurs formes particuli\u00e8res d'assurance avec choix limit\u00e9 du fournisseur de prestations (cf. son rapport du 13 ao\u00fbt 2014 sur l'initiative parlementaire Feller 13.433, \"Non-discrimination des m\u00e9decins sp\u00e9cialistes en m\u00e9decine interne g\u00e9n\u00e9rale titulaires d'un deuxi\u00e8me titre de sp\u00e9cialiste\").
Dans l'arr\u00eat du 22 septembre 2015 cit\u00e9 par l'auteur de l'interpellation, le Tribunal f\u00e9d\u00e9ral a conclu que, pour les mod\u00e8les excluant certaines cat\u00e9gories de fournisseurs de prestations, l'assureur devait apporter la preuve que leur exclusion s'imposait du fait des co\u00fbts plus \u00e9lev\u00e9s de leurs prestations. Dans le cas d'esp\u00e8ce, l'assureur n'a pu apporter la preuve demand\u00e9e.
Au demeurant, la nouvelle loi sur la surveillance de l'assurance-maladie est entr\u00e9e en vigueur le 1er janvier 2016. Elle soumet les CGA \u00e0 l'autorisation de l'OFSP. Ainsi, ce dernier pourra \u00e9galement examiner les crit\u00e8res de s\u00e9lection inh\u00e9rents aux formes particuli\u00e8res d'assurance. Les dispositions transitoires pr\u00e9voient toutefois que cette obligation d'autorisation ne sera effective qu'\u00e0 partir du 1er janvier 2018.
2./3. L'OFSP a attir\u00e9 l'attention des assureurs sur l'arr\u00eat rendu par le Tribunal f\u00e9d\u00e9ral. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral n'a aucune raison de douter du fait que l'OFSP s'est acquitt\u00e9 de son devoir de surveillance avec diligence. Il consid\u00e8re donc qu'aucune mesure suppl\u00e9mentaire ne doit \u00eatre prise concernant l'organisation de la surveillance des assureurs-maladie.
R\u00e9ponse du Conseil f\u00e9d\u00e9ral.","FederalCouncilProposal":8,"FederalCouncilProposalText":null,"FederalCouncilProposalDate":"\/Date(1457654400000)\/","SubmittedBy":"Feller Olivier","BusinessStatus":229,"BusinessStatusText":"Liquid\u00e9","BusinessStatusDate":"\/Date(1513296000000)\/","ResponsibleDepartment":4,"ResponsibleDepartmentName":"D\u00e9partement de l'int\u00e9rieur","ResponsibleDepartmentAbbreviation":"DFI","IsLeadingDepartment":true,"Tags":"2841","Category":null,"Modified":"\/Date(1690522426553)\/","SubmissionDate":"\/Date(1448841600000)\/","SubmissionCouncil":1,"SubmissionCouncilName":"Conseil national","SubmissionCouncilAbbreviation":"CN","SubmissionSession":5001,"SubmissionLegislativePeriod":50,"FirstCouncil1":1,"FirstCouncil1Name":"Conseil national","FirstCouncil1Abbreviation":"CN","FirstCouncil2":null,"FirstCouncil2Name":null,"FirstCouncil2Abbreviation":null,"TagNames":"Sant\u00e9"}}