Dans les milieux sp\u00e9cialis\u00e9s, on doute qu'en pr\u00e9sence de troubles somatoformes douloureux, la proc\u00e9dure suivie pour adapter la rente AI r\u00e9ponde \u00e0 des crit\u00e8res de qualit\u00e9 suffisants du point de vue professionnel. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est donc pri\u00e9 de r\u00e9pondre aux questions suivantes\u00a0:
1. Dispose-t-on de connaissances m\u00e9dicales contredisant l'approche politique selon laquelle il est possible de surmonter les douleurs sans cause organique v\u00e9rifiable\u00a0?
2. Des crit\u00e8res objectivables permettent-ils de pr\u00e9voir avec exactitude une douleur ressentie ayant pour origine un \"corr\u00e9lat anatomique\" diagnostiqu\u00e9\u00a0?
3. Une expertise r\u00e9alis\u00e9e par un centre d'observation m\u00e9dicale de l'AI (COMAI) doit-elle prendre une forme donn\u00e9e ob\u00e9issant \u00e0 une structure pr\u00e9cise\u00a0?
4. Les expertises r\u00e9alis\u00e9es sont-elles v\u00e9rifi\u00e9es de mani\u00e8re syst\u00e9matique quant \u00e0 leur qualit\u00e9\u00a0?
5. Les expertises r\u00e9alis\u00e9es sont-elles v\u00e9rifi\u00e9es de mani\u00e8re syst\u00e9matique par un sp\u00e9cialiste sur le plan de la logique m\u00e9dicale\u00a0?
6. Comment veille-t-on \u00e0 ce que les personnes non form\u00e9es dans le domaine m\u00e9dical (comme les juristes, les assur\u00e9s) comprennent l'expertise d'un COMAI et en saisissent les tenants et aboutissants\u00a0?
7. Existe-t-il une liste de crit\u00e8res permettant d'\u00e9valuer la qualit\u00e9 d'une expertise effectu\u00e9e par un COMAI\u00a0? \u00c0 l'intention du personnel m\u00e9dical\u00a0? Pour des profanes\u00a0?
8. L'assur\u00e9 peut-il acc\u00e9der \u00e0 l'expertise le concernant et donner son avis avant que l'AI prenne une d\u00e9cision\u00a0?
9. Comment veille-t-on \u00e0 ce que les r\u00e9serves d'ordre m\u00e9dical \u00e9mises au sujet de l'expertise d'un COMAI soient examin\u00e9es avec les comp\u00e9tences m\u00e9dicales n\u00e9cessaires, sachant que la plupart des expertises sont interdisciplinaires\u00a0?
10. Comment s'assure-t-on que les auteurs d'une expertise connaissent les derniers r\u00e9sultats de la recherche dans leur domaine\u00a0?
11. Comment veille-t-on \u00e0 ce que les auteurs d'une expertise connaissent et ma\u00eetrisent les m\u00e9thodes propres \u00e0 leur domaine qui sont utilis\u00e9es dans la pratique\u00a0?
12. Des tests portant sur la qualit\u00e9 des standards m\u00e9dicaux utilis\u00e9s sont-ils r\u00e9alis\u00e9s aupr\u00e8s des instituts d'expertise des COMAI\u00a0? Par exemple en proc\u00e9dant \u00e0 des essais \"circulaires\", consistant \u00e0 faire \u00e9valuer le m\u00eame assur\u00e9 par plusieurs instituts d'expertise\u00a0? Ou en soumettant \u00e0 un \"expert en chef\" des expertises choisies de mani\u00e8re al\u00e9atoire\u00a0?
13. Les employ\u00e9s de l'AI, les charg\u00e9s de dossier et le personnel m\u00e9dical sp\u00e9cialis\u00e9 sont-ils form\u00e9s pour lire et comprendre les expertises\u00a0?
14. En cas de recours d\u00e9pos\u00e9 \u00e0 l'encontre de l'expertise d'un COMAI, quel est le r\u00f4le des auteurs de l'expertise en relation avec l'examen du recours\u00a0? Quelle est leur responsabilit\u00e9 si le recours est admis\u00a0?
15. Alors que, pour leur \u00e9valuation, les auteurs de l'expertise n'auront que bri\u00e8vement rencontr\u00e9 l'assur\u00e9, les m\u00e9decins traitants - qui sont g\u00e9n\u00e9ralement des sp\u00e9cialistes - ont souvent suivi ses malheurs durant de longues ann\u00e9es. Comment les m\u00e9decins traitants sont-ils associ\u00e9s \u00e0 la proc\u00e9dure d'expertise\u00a0?
","ReasonText":null,"DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"1./2. La question de la possibilit\u00e9 de surmonter l'incapacit\u00e9 de gain et, avec elle, celle de savoir s'il est objectivement raisonnable d'exiger qu'elle soit surmont\u00e9e sont depuis toujours des probl\u00e9matiques juridiques trait\u00e9es par l'AI. On ne peut pas savoir avec pr\u00e9cision quelle est la douleur ressentie par une personne, car il s'agit d'une impression subjective. L'instruction m\u00e9dico-assurantielle men\u00e9e par l'AI doit donc s'assurer que l'exigibilit\u00e9 de surmonter l'incapacit\u00e9 de gain ne soit pas \u00e9valu\u00e9e \u00e0 l'aune des impressions subjectives de l'assur\u00e9, ind\u00e9pendamment du type d'atteinte \u00e0 la sant\u00e9. L'arr\u00eat du Tribunal f\u00e9d\u00e9ral du 3 juin 2015 (ATF 141 V 281) renverse la jurisprudence suivie jusque-l\u00e0 en abandonnant la pr\u00e9somption selon laquelle les troubles ou leurs effets peuvent \u00eatre surmont\u00e9s par un effort de volont\u00e9 raisonnablement exigible\u00a0; elle est remplac\u00e9e par une proc\u00e9dure d'\u00e9tablissement des faits structur\u00e9e (d\u00e9termination de l'atteinte \u00e0 la sant\u00e9 et du degr\u00e9 de gravit\u00e9 fonctionnel, examen de la coh\u00e9rence) qui doit, \u00e0 la lumi\u00e8re des circonstances du cas particulier et sans r\u00e9sultat pr\u00e9d\u00e9fini, \u00e9valuer la capacit\u00e9 de travail r\u00e9ellement exigible des personnes pr\u00e9sentant un tableau clinique peu clair. Le Tribunal f\u00e9d\u00e9ral a d\u00e9velopp\u00e9 un nouveau sch\u00e9ma de v\u00e9rification pour les troubles psychosomatiques. Dans celui-ci, il fait la liste des indicateurs d\u00e9terminants. Ce sch\u00e9ma forme le cadre normatif d'une proc\u00e9dure d'instruction sans r\u00e9sultat pr\u00e9d\u00e9fini et ax\u00e9e sur les ressources de l'assur\u00e9. Avec cette proc\u00e9dure, une incapacit\u00e9 de gain propre \u00e0 entra\u00eener une invalidit\u00e9 ne peut \u00eatre, comme auparavant, reconnue qu'\u00e0 la condition de ne pas \u00eatre objectivement surmontable (voir art. 7 al. 2 de la loi f\u00e9d\u00e9rale sur la partie g\u00e9n\u00e9rale du droit des assurances sociales\u00a0; RS 830.1). L'exp\u00e9rience acquise dans l'AI montre que cette proc\u00e9dure a fait ses preuves, et la jurisprudence du Tribunal f\u00e9d\u00e9ral confirme que les offices AI l'appliquent de mani\u00e8re conforme au droit f\u00e9d\u00e9ral.
3. L'Office f\u00e9d\u00e9ral des assurances sociales va plus loin que le Tribunal f\u00e9d\u00e9ral et applique la nouvelle proc\u00e9dure d'\u00e9tablissement des faits \u00e0 toutes les atteintes \u00e0 la sant\u00e9. \u00c0 cet effet, un mandat d'expertise uniforme avec une liste de questions standard pour tous les types d'expertises m\u00e9dicales men\u00e9es dans l'AI a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9 sur la base des indicateurs du Tribunal f\u00e9d\u00e9ral\u00a0; ce mandat d'expertise est obligatoire (voir lettre circulaire no 339 du 9 septembre 2015).
Un mandat d'expertise a ensuite \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9 au sein d'un groupe de travail (AI, experts m\u00e9dicaux, soci\u00e9t\u00e9s de discipline m\u00e9dicale, assur\u00e9s et tribunaux) afin d'am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de la structure et du d\u00e9roulement des expertises m\u00e9dicales dans l'AI. Cela conduira \u00e0 une uniformisation des mandats d'expertise, des questions pos\u00e9es et d\u00e9sormais aussi de la structure des expertises. Ces documents devraient entrer en vigueur dans l'AI le 1er janvier 2018.
4./5./7. Dans les vingt jours suivant leur r\u00e9ception, la qualit\u00e9 de toutes les expertises doit \u00eatre examin\u00e9e minutieusement avec le concours du Service m\u00e9dical r\u00e9gional (SMR) sous l'angle de la forme et du contenu. L'examen est effectu\u00e9 sur la base des injonctions normatives du Tribunal f\u00e9d\u00e9ral (indicateurs) et des directives sp\u00e9cifiques concernant les expertises m\u00e9dico-assurantielles. Si l'examen de la coh\u00e9rence et de la plausibilit\u00e9 de l'expertise men\u00e9 par le SMR s'av\u00e8re concluant, il s'ensuit une \u00e9valuation par un collaborateur sp\u00e9cialis\u00e9 afin de d\u00e9terminer si l'expertise est fiable, correctement fond\u00e9e et si elle a une valeur probante pour l'office AI \u00e0 qui il revient de prendre une d\u00e9cision concernant les prestations.
6. Gr\u00e2ce \u00e0 l'uniformisation du mandat et de sa structure, les organes charg\u00e9s d'appliquer le droit (offices AI et tribunaux) peuvent tirer de l'expertise les informations et les \u00e9valuations m\u00e9dicales dont ils ont besoin. La liste de questions, qui est d\u00e9j\u00e0 uniformis\u00e9e et la structure de l'expertise, qui le sera, facilitent encore plus la compr\u00e9hension de ces informations pour les organes charg\u00e9s d'appliquer le droit.
8. Dans le cadre de la proc\u00e9dure d'instruction men\u00e9e d'office, l'assur\u00e9 a le droit de consulter son dossier en tout temps\u00a0; ce droit est g\u00e9n\u00e9ral\u00a0: il porte sur tous les documents et donc aussi sur l'expertise.
9. Si des r\u00e9serves sont apport\u00e9es \u00e0 l'expertise m\u00e9dicale dans le cadre de la proc\u00e9dure de pr\u00e9avis, elles font l'objet d'un examen pluridisciplinaire au sein des offices AI avec le concours du SMR\u00a0; cet examen s'apparente \u00e0 celui d\u00e9crit ci-dessus.
10./11. En Suisse, presque tous les experts sont des m\u00e9decins traitants\u00a0: le lien entre la m\u00e9decine et la m\u00e9decine des assurances est donc garanti. Dans le domaine des traitements (m\u00e9decine), la formation continue li\u00e9e \u00e0 une sp\u00e9cialisation s'inscrit dans le cadre de la formation continue n\u00e9cessaire pour conserver le titre de sp\u00e9cialiste\u00a0; cette formation rel\u00e8ve de l'Institut suisse pour la formation m\u00e9dicale postgradu\u00e9e et continue.
L'association Swiss Insurance Medicine (SIM) a \u00e9t\u00e9 charg\u00e9e par la F\u00e9d\u00e9ration des m\u00e9decins suisses (FMH) de la formation continue dans le domaine de l'expertise m\u00e9dicale (m\u00e9decine des assurances). Elle propose des offres de formation continue et des offres de recertification dans le domaine de la m\u00e9decine des assurances.
12. Jusqu'\u00e0 pr\u00e9sent, aucun contr\u00f4le de qualit\u00e9 n'est r\u00e9alis\u00e9 par une instance d'un niveau hi\u00e9rarchique plus \u00e9lev\u00e9 (au sens des questions pos\u00e9es), car les structures et les institutions pour le faire font d\u00e9faut. Il revient actuellement aux offices AI d'examiner les expertises qu'ils ont mandat\u00e9es, et ce sur la base de leur valeur probante. Il appartient donc aux offices AI d'examiner la valeur probante des expertises, apr\u00e8s discussion avec les experts mandat\u00e9s. Il existe n\u00e9anmoins une assurance qualit\u00e9 en ce sens que, depuis 2015, les experts m\u00e9dicaux sont inform\u00e9s non seulement des d\u00e9cisions des offices AI (art. 76 al. 1 let. g de l'ordonnance sur l'assurance-invalidit\u00e9\u00a0; RS 831.201), mais aussi des arr\u00eats des tribunaux qui ont \u00e9t\u00e9 rendus sur la base de l'expertise qu'ils ont \u00e9tablie (art. 9a de l'ordonnance sur la partie g\u00e9n\u00e9rale du droit des assurances sociales\u00a0; RS 830.11). Les experts disposent ainsi des informations n\u00e9cessaires pour savoir si leurs expertises ont r\u00e9pondu de fa\u00e7on claire et exhaustive aux questions pos\u00e9es et si leur valeur probante a \u00e9t\u00e9 reconnue. Ces indications sont importantes pour les offices AI, notamment pour de futurs mandats d'expertise.
Afin d'am\u00e9liorer l'assurance qualit\u00e9 et le contr\u00f4le de qualit\u00e9 des expertises m\u00e9dicales, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral propose dans son message relatif au d\u00e9veloppement continu de l'AI (voir FF 2017 2452) de cr\u00e9er les bases l\u00e9gales permettant de fixer au niveau f\u00e9d\u00e9ral, pour toutes les assurances sociales, les crit\u00e8res d'admission des experts m\u00e9dicaux et de cr\u00e9er un service ind\u00e9pendant charg\u00e9 de l'assurance qualit\u00e9 des centres d'expertises.
13. Les collaborateurs sp\u00e9cialis\u00e9s des offices AI seront form\u00e9s de mani\u00e8re sp\u00e9cifique. Le Centre de formation AI propose aussi dans toute la Suisse des cours portant sur les diff\u00e9rentes sp\u00e9cialisations.
14. Une fois l'expertise accept\u00e9e par l'office AI (voir ch. 12), les experts se sont acquitt\u00e9s de leur mandat\u00a0; ils n'ont alors plus aucun r\u00f4le \u00e0 jouer dans une \u00e9ventuelle proc\u00e9dure de recours.
15. Dans la mesure du possible, les m\u00e9decins traitants doivent toujours \u00eatre associ\u00e9s \u00e0 une proc\u00e9dure d'instruction ax\u00e9e sur les ressources de l'assur\u00e9, que ce soit par des discussions ou par des demandes de rapports m\u00e9dicaux \u00e9crits. Leurs connaissances doivent \u00eatre prises en compte le plus t\u00f4t possible dans le processus d\u00e9cisionnel. Gr\u00e2ce \u00e0 cette mani\u00e8re de proc\u00e9der, les experts disposent d\u00e9j\u00e0 des informations des m\u00e9decins traitants. Si cela s'av\u00e8re n\u00e9cessaire ou judicieux dans le cadre de l'expertise, les experts sont libres de prendre contact avec les m\u00e9decins traitants.
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