Der Bundesrat wird beauftragt, die einschl\u00e4gigen Bestimmungen so anzupassen, dass s\u00e4mtliche Medikamentenpackungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verg\u00fctet werden, auch f\u00fcr den Morbidit\u00e4tsindikator pharmazeutischer Kostengruppen (PCG) im Risikoausgleich mitber\u00fccksichtigt werden.
","ReasonText":"F\u00fcr einen gut wirksamen und nicht manipulationsanf\u00e4lligen Risikoausgleich ist es unerl\u00e4sslich, alle Versicherten, die im ambulanten Bereich hohe Kosten verursachen, m\u00f6glichst genau zu erfassen. Der Bundesrat hat deshalb den Morbidit\u00e4tsindikator PCG in den Risikoausgleich der Krankenversicherung einbezogen. Mit diesem zus\u00e4tzlichen Indikator werden negative Kostenanreize eliminiert. Personen, deren Arzneimittelbedarf auf teure chronische Krankheiten schliessen l\u00e4sst, werden erfasst, und die Versicherer mit solchen Versicherten werden differenzierter entlastet. Gem\u00e4ss bundesr\u00e4tlicher Verordnung wird der Indikator PCG erstmals bei der Datenlieferung und der Berechnung f\u00fcr den Risikoausgleich 2020 angewandt.
Es zeigt sich nun aber, dass unter Umst\u00e4nden besonders teure Medikamente f\u00fcr die PCG nicht ber\u00fccksichtigt werden. Dabei gibt es drei unterschiedliche Konstellationen:
1. Off-Label Use gem\u00e4ss den Artikeln 71b und 71c KVV
2. Nicht auf der Spezialit\u00e4tenliste (SL) gelistete Grosspackungen (Grand-fr\u00e8re-Packungen)
3. Medikamente, welche einem in der Schweiz zugelassenen Medikament entsprechen, aber im Ausland bezogen werden (beispielsweise bei einem Notfall oder Versorgungsengp\u00e4ssen in der Schweiz)
Bei allen Kategorien geht es um vulnerable Patientengruppen, welche auf entsprechende Medikamente angewiesen sind. Weil diese Medikamente nicht in der SL aufgef\u00fchrt sind, werden sie f\u00fcr den Risikoausgleich nicht ber\u00fccksichtigt. Das muss ge\u00e4ndert werden, zumal entsprechende Medikamente zunehmen.
Massgebend f\u00fcr den Risikoausgleich m\u00fcssen grunds\u00e4tzlich alle Medikamente sein, welche die Krankenversicherer aus der OKP bezahlen. Relevant f\u00fcr den Risikoausgleich ist letztlich die Verg\u00fctung durch die OKP und nicht die Auflistung einzelner Packungen auf der Spezialit\u00e4tenliste. Wenn diese Medikamente, insbesondere teure Off-Label-Produkte, nicht in den Risikoausgleich einfliessen, f\u00f6rdert dies die Risikoselektion und mindert den Zugang zu diesen Medikamenten.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"Der Risikoausgleich wird ab dem 1. Januar 2020 mit dem Morbidit\u00e4tsindikator pharmazeutische Kostengruppen (PCG) verfeinert. Eine PCG ist eine Gruppe von Arzneimitteln, die bestimmte Wirkstoffe enthalten, die f\u00fcr die Behandlung eines bestimmten, besonders kostenintensiven Krankheitsbildes eingesetzt werden.
Das Eidgen\u00f6ssische Departement des Innern erstellt eine Liste der PCG. Die definitive PCG-Liste f\u00fcr den Risikoausgleich 2020 umfasst 35 PCG. Weil laufend neue Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen auf den Markt kommen, werden die Arzneimittel auf der PCG-Liste vor der Berechnung des Risikoausgleichs 2020 nochmals aktualisiert.
In PCG sollen jene Versicherten eingeteilt werden, deren Arzneimittelbedarf auf teure chronische Krankheiten schliessen l\u00e4sst, die im Folgejahr hohe Kosten f\u00fcr die OKP erwarten lassen, sogenannte hohe Risiken. Versicherer mit hohem Anteil an solchen Versicherten sollen differenzierter entlastet werden. Der Ausgleich der unterschiedlichen Risiken in den Best\u00e4nden der Versicherer wie auch die effiziente Mittelverwendung kann damit gest\u00e4rkt werden. Der Indikator ist nicht manipulationsanf\u00e4llig und die Risikoselektion kann vermindert werden.
Der Risikoausgleich wird im Jahr 2020 erstmals mit PCG berechnet. Nach der Verordnung \u00fcber den Risikoausgleich vom 19. Oktober 2016 (Vora, SR 832.112.1, in Kraft ab 1. Januar 2020) werden f\u00fcr die Einteilung in eine PCG nur Arzneimittel, die in der Spezialit\u00e4tenliste (SL) aufgef\u00fchrt sind, ber\u00fccksichtigt. Die in der SL gelisteten Arzneimittel sind \u00fcber die weltweit geltende Handelsnummer (Global Trade Item Number, GTIN-Code) und/oder den Pharmacode eindeutig identifizierbar und entsprechen der in der Schweiz zugelassenen Version eines Produktes.
Die Motion verlangt die Ber\u00fccksichtigung s\u00e4mtlicher Arzneimittel, die von der OKP \u00fcbernommen werden, bei den PCG. Die Motion\u00e4rin hebt drei Konstellationen hervor, die ihres Erachtens besonders im Vordergrund stehen, weil vulnerable Versichertengruppen mit sehr hohen Medikamentenkosten betroffen seien.
1. Der Off-Label Use nach den Artikeln 71b und 71c der Verordnung \u00fcber die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102): Die Erfassung dieser Arzneimittel ist aus mehreren Gr\u00fcnden kaum m\u00f6glich und nicht angezeigt. So handelt es sich insbesondere um sehr kleine Patientengruppen, bei welchen es statistisch nicht m\u00f6glich ist, die Zusatzkosten, welche durch Krankheit entstehen, stabil zu ermitteln. Die Ausgleichszahlungen w\u00fcrden dann stark durch Zufallsschwankungen ver\u00e4ndert, was nicht das Ziel des Risikoausgleichs ist und die Planungssicherheit f\u00fcr die Versicherer reduzieren w\u00fcrde.
2. Nicht auf der SL gelistete Grosspackungen: Das Problem der Grosspackungen, die bisher nicht auf der SL gelistet sind und die deshalb auch bei den PCG nicht ber\u00fccksichtigt werden, wird angegangen. Das Bundesamt f\u00fcr Gesundheit wird die betroffenen Pharmaunternehmen kontaktieren und einladen, die Grosspackungen zu den bisher verg\u00fcteten Preisen zur Aufnahme in die SL anzumelden. Der Bundesrat geht davon aus, dass die Pharmaunternehmen an einer entsprechenden L\u00f6sung interessiert sind (weitere Ausf\u00fchrungen in den Antworten des Bundesrates auf die Interpellationen Hardegger 19.3476 und Heim 19.3489).
3. Arzneimittel, die einem in der Schweiz zugelassenen Arzneimittel entsprechen, aber im Ausland bezogen werden, beispielsweise im Notfall oder bei Versorgungsengp\u00e4ssen in der Schweiz: Im Ausland abgegebene Arzneimittel erf\u00fcllen mehrere Voraussetzungen f\u00fcr die Ber\u00fccksichtigung bei den PCG nicht. Sowohl die Abgabe im Notfall wie die Abgabe bei Versorgungsengp\u00e4ssen betreffen grunds\u00e4tzlich Ausnahmesituationen. Die Nichtber\u00fccksichtigung bei den PCG hat nach Ansicht des Bundesrates keine grossen Auswirkungen.
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