Nous prions le Conseil f\u00e9d\u00e9ral de r\u00e9pondre aux questions suivantes quant aux mod\u00e8les d'assurance de base analogues \u00e0 FAVORIT TELMED\u00a0:
1. Combien de mod\u00e8les de ce type existent en Suisse\u00a0?
2. Est-il normal qu'une structure prodigue des conseils de sant\u00e9 li\u00e9s \u00e0 d'\u00e9ventuelles pathologies sans garantie que ces conseils soient prodigu\u00e9s par un professionnel de la sant\u00e9\u00a0?
3. Peut-on consid\u00e9rer Sant\u00e924 comme un fournisseur de prestations\u00a0? Cas \u00e9ch\u00e9ant, est-il normal qu'un fournisseur de prestation appartienne \u00e0 une assurance-maladie\u00a0?
4. La clause des conditions sp\u00e9ciales visant \u00e0 \u00e9viter de faire passer Sant\u00e924 pour un fournisseur de soins est-elle cr\u00e9dible et conforme \u00e0 la bonne foi\u00a0?
5. Si vraiment Sant\u00e924 n'est pas fournisseur de prestations, alors FAVORIT TELMED n'est pas un mod\u00e8le de restriction du choix de fournisseur mais bien de restriction d'acc\u00e8s au fournisseur\u00a0: est-ce un mod\u00e8le conforme au syst\u00e8me LAMAL\u00a0?
6. Comment le Conseil f\u00e9d\u00e9ral \u00e9value-t-il une structure qui fournit \u00e0 la fois des prestations de sant\u00e9 et des prestations d'assurance sous l'angle de la protection des donn\u00e9es\u00a0?
","ReasonText":"Plusieurs mod\u00e8les d'assurance de base LAMAL n\u00e9s ces derni\u00e8res ann\u00e9es nous interrogent quant \u00e0 leur conformit\u00e9 au droit f\u00e9d\u00e9ral. Pour illustrer ce ph\u00e9nom\u00e8ne, int\u00e9ressons-nous au mod\u00e8le FAVORIT TELMED de Swica. Ce dernier, mis sur pied en janvier 2019, pr\u00e9voit que l'assur\u00e9 soit contraint de passer par un appel t\u00e9l\u00e9phonique avant de se rendre chez le m\u00e9decin. Or cet appel doit se faire aupr\u00e8s d'une structure, Sant\u00e924, compos\u00e9e de \"m\u00e9decins et conseillers\" et surtout, appartenant \u00e0 la caisse Swica.
En dehors du fait que rien ne garantit qu'un professionnel de la sant\u00e9 ne r\u00e9ponde \u00e0 cet appel \u00e0 vis\u00e9e m\u00e9dicale, il est choquant de constater que c'est la caisse maladie elle-m\u00eame qui, en quelques sortes, prodigue des soins. Si cette derni\u00e8re tente de s'en pr\u00e9munir dans les conditions sp\u00e9ciales en indiquant que \"les sp\u00e9cialistes de Sant\u00e924 ne fournissent pas des prestations sur le plan diagnostic ou th\u00e9rapeutique mais des recommandations en mati\u00e8re de comportement\", personne n'est dupe. D\u00e8s le moment o\u00f9 un appel t\u00e9l\u00e9phonique est propre \u00e0 modifier le comportement d'un assur\u00e9 (par ex. renoncer \u00e0 aller chez le m\u00e9decin) quant \u00e0 un \u00e9ventuel probl\u00e8me de sant\u00e9, il comporte n\u00e9cessairement une part de diagnostic.
Le droit pour une caisse maladie de fournir directement des prestations de soins nous para\u00eet vivement contestable tant du point de vue de l'art. 2 LSAMal que du r\u00e9cent message du Conseil f\u00e9d\u00e9ral sur le premier volet de la ma\u00eetrise des co\u00fbts (FF 2019 5849) pr\u00e9voyant justement la possibilit\u00e9 de lancer des projets-pilotes avec prestations sur mandats de l'assurance, d\u00e9montrant ainsi que cela n'est pas possible aujourd'hui.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"1. Il existe une cinquantaine de mod\u00e8les t\u00e9l\u00e9phoniques propos\u00e9s par diff\u00e9rents assureurs. Une quinzaine de mod\u00e8les imposent uniquement aux assur\u00e9s de prendre contact avec un service de conseil par t\u00e9l\u00e9phone avant tout traitement m\u00e9dical. Des recommandations leur sont d\u00e9livr\u00e9es. FAVORIT TELMED de SWICA Assurance-maladie SA en fait partie. Les autres mod\u00e8les t\u00e9l\u00e9phoniques sont plus contraignants et imposent \u00e0 l'assur\u00e9 de suivre un chemin de traitement.
2. D'apr\u00e8s les conditions sp\u00e9ciales d'assurance (CSA) de FAVORIT TELMED, les sp\u00e9cialistes de sant\u00e924 ne fournissent pas de prestations sur le plan diagnostique ou th\u00e9rapeutique, mais seulement des recommandations en mati\u00e8re de comportement. Ainsi, l'assur\u00e9 choisissant ce mod\u00e8le s'engage uniquement \u00e0 appeler sant\u00e924 avant de consulter un professionnel de la sant\u00e9, mais il reste libre ensuite de suivre les conseils ou non.
3. Sant\u00e924 n'est pas un fournisseur de prestations. Il s'agit d'une unit\u00e9 organisationnelle de SWICA Management SA et non d'une entit\u00e9 juridique ind\u00e9pendante. Sant\u00e924 n'est d'ailleurs pas enregistr\u00e9e au registre du commerce.
4. En effet, cette clause est cr\u00e9dible, car l'assur\u00e9 reste libre de suivre la recommandation de sant\u00e924. De plus, il est express\u00e9ment mentionn\u00e9 dans les CSA que sant\u00e924 ne fournit pas de diagnostic m\u00e9dical. Sant\u00e924 a uniquement une fonction de conseil.
5. FAVORIT TELMED impose \u00e0 l'assur\u00e9 de t\u00e9l\u00e9phoner \u00e0 sant\u00e924 avant de consulter un fournisseur de prestations. L'assur\u00e9 accepte ainsi une restriction de l'acc\u00e8s direct \u00e0 un professionnel de la sant\u00e9 et obtient en contrepartie un rabais sur ses primes. Avec ce mod\u00e8le, l'assur\u00e9 garde la possibilit\u00e9 de choisir librement son fournisseur de prestations apr\u00e8s ce premier palier.
Les formes particuli\u00e8res d'assurance avec limitation du choix du fournisseur de prestations sont r\u00e9gl\u00e9es \u00e0 l'art. 41 al. 4 de la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10) ainsi qu'aux art. 99 \u00e0 101 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal, RS 832.102). Pour favoriser la cr\u00e9ation de mod\u00e8les innovants, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a laiss\u00e9 une grande marge de manoeuvre aux assureurs. FAVORIT TELMED partage le m\u00eame objectif que les mod\u00e8les plus restrictifs limitant le choix du fournisseur de prestations, \u00e0 savoir \u00e9viter les prestations m\u00e9dicales superflues. Cela tout en laissant une plus grande autonomie \u00e0 l'assur\u00e9. En cons\u00e9quence, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral estime que ce mod\u00e8le est conforme au syst\u00e8me LAMal.
6. Il ressort des CSA de FAVORIT TELMED qu'en concluant cette assurance, la personne assur\u00e9e accepte que sant\u00e924 puisse consulter les donn\u00e9es n\u00e9cessaires concernant le diagnostic, le traitement et la facturation de ses soins m\u00e9dicaux. Par ailleurs, SWICA Assurance-maladie SA n'a pas acc\u00e8s aux enregistrements des conseils t\u00e9l\u00e9phoniques donn\u00e9s par sant\u00e9 24 \u00e0 moins que la personne assur\u00e9e ne lui ait d\u00e9livr\u00e9 une procuration.
Au vu de ces \u00e9l\u00e9ments, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral estime que FAVORIT TELMED respecte les dispositions l\u00e9gales en mati\u00e8re de protection des donn\u00e9es.
R\u00e9ponse du Conseil f\u00e9d\u00e9ral.","FederalCouncilProposal":8,"FederalCouncilProposalText":null,"FederalCouncilProposalDate":"\/Date(1620777600000)\/","SubmittedBy":"Hurni Baptiste","BusinessStatus":229,"BusinessStatusText":"Liquid\u00e9","BusinessStatusDate":"\/Date(1679011200000)\/","ResponsibleDepartment":4,"ResponsibleDepartmentName":"D\u00e9partement de l'int\u00e9rieur","ResponsibleDepartmentAbbreviation":"DFI","IsLeadingDepartment":true,"Tags":"2841","Category":null,"Modified":"\/Date(1763104234737)\/","SubmissionDate":"\/Date(1614729600000)\/","SubmissionCouncil":1,"SubmissionCouncilName":"Conseil national","SubmissionCouncilAbbreviation":"CN","SubmissionSession":5108,"SubmissionLegislativePeriod":51,"FirstCouncil1":1,"FirstCouncil1Name":"Conseil national","FirstCouncil1Abbreviation":"CN","FirstCouncil2":null,"FirstCouncil2Name":null,"FirstCouncil2Abbreviation":null,"TagNames":"Sant\u00e9"}}