\"Wo immer wir den Teppich angehoben haben, hatte es Dreck darunter\", so Daniel Knecht (Untersuchungsleiter der SUST) im Schweizer Fernsehen am 28. Januar 2021 zum Ergebnis des Schlussberichtes Nr. 2370 der Schweizerischen Sicherheitsuntersuchungsstelle \u00fcber den Unfall des Verkehrsflugzeuges Junkers Ju 52/3m g4e, HB-HOT, betrieben durch Ju-Air vom 4. August 2018 1,2 km s\u00fcdwestlich des Piz Segnas, Flims (GR).
Das Flugungl\u00fcck geschah durch \"hochriskante Man\u00f6ver\", muss dem SUST Schlussbericht Nr. 2370 entnommen werden. Bei diesem tragischen Ungl\u00fcck fanden 20 Menschen den Tod, was unermessliches Leid f\u00fcr die Angeh\u00f6rigen bedeutet.
Es gilt aus dem Unfallbericht, f\u00fcr die staatliche Aufsicht \u00fcber die Flugbetriebe die Lehren zu ziehen, um Flugoperationen immer sicherer zu machen und m\u00f6glichst Unf\u00e4lle zu verhindern, bzw. ist alles daran zu setzten, dass \u00e4hnliche Vorkommnisse und Vers\u00e4umnisse wie im Vorfeld des Ju-Air Ungl\u00fccks bei den staatlichen Beh\u00f6rden nicht mehr vorkommen. Dieses im Interesse der Flugsicherheit, im Interesse der Crews und nat\u00fcrlich im Interesse der Passagiere, die sich voller Vertrauen in die Sicherheit in die Obhut der Flugbetriebe begeben.
Der Schlussbericht der SUST enth\u00e4lt viele schwerwiegende Beanstandungen gegen\u00fcber dem Flugbetrieb, den Piloten und der staatlichen Aufsicht dem BAZL. Es verwundert sehr, dass solches in der Schweiz geschehen konnte. Umso mehr, als dem Unfall vom 4. August 2018 \u00fcber Jahre hinweg eine grosse Anzahl von Verst\u00f6ssen gegen den VFR-Guide des Luftfahrthandbuches (AIP) vorausgingen, die zwar dem BAZL bekannt waren - weil sie gemeldet waren - jedoch ohne Folgen blieben. So wurde unter anderem gem\u00e4ss Schlussbericht der SUST durch Ju-Air
- immer wieder in der Schweiz und im Ausland zu tief geflogen;
- mehrere Luftraumverletzungen gemacht;
- nicht oder mangelhaft ausgef\u00fchrte Wartungsarbeiten vorgenommen;
- personellen Verflechtungen der Ju-Air mit ihren Wartungsbetrieben wurden nicht \"gen\u00fcgend Beachtung\" geschenkt; - Beanstandungen des BAZL aus Audits wurden nicht umgesetzt und in der Folge wurden dieses auch nicht geahndet. Zu dem Checkflug vom 13. September 2016 mit dem BAZL Inspektor an Bord - dem einzigen Checkflug w\u00e4hrend 10 Jahren vor dem Unfall - h\u00e4lt der SUST Schlussbericht Nr. 2370 fest, dass \"Gebirgskreten mehrfach deutlich unterhalb der Sicherheits\u00fcberh\u00f6hung von mindestens 1000 ft (300m \u00fcber Grund) \u00fcberquert wurden. Auch wurden Gebirgskreten steigend oder rechtwinklig angeflogen. Die Flugwegwahl widersprach deutlich den vom BAZL verfassten Richtlinien \"f\u00fcr Fl\u00fcge in den Alpen Dieser Flug wurde durch den mitfliegenden Inspektor des BAZL in jeder Hinsicht als tadellos beurteilt\", (vgl. Anhang A1.17 zum Schlussbericht HB-HOT und ff).
Das Dulden dieses Vorgehens oder wie hier das aktiv die Abweichungen akzeptieren und dieses gar durch Lob zu verst\u00e4rken, ist durch Laien nicht zu verstehen.
Die SUST untersuchte in ihrem Schlussbericht Nr. 2370 216 Fl\u00fcgen der JU-Air. Bei 30,1 Prozent der Fl\u00fcge gab des keine \u00dcberschreitungen, bei 33,3 Prozent waren die \u00dcberschreitungen geringf\u00fcgig und bei 35,6 Prozent oder bei 79 Fl\u00fcge waren die \u00dcberschreitungen \"riskant\" (19,9\u00a0Prozent von 35.6%) oder \"hochriskant\" (16,7\u00a0Prozent von 35,6%).
Zu diesen erschreckenden Zahlen kommen noch zus\u00e4tzliche negative Feststellungen aus anderen Bereichen des doch eher kleinen Unternehmens hinzu.
Der Schlussbericht der SUST kommt zu dem vernichtenden Fazit, dass \"dass es der Aufsichtsbeh\u00f6rde nicht gelang, ein tats\u00e4chliches Bild vom Flugbetrieb der Ju-Air zu gewinnen... Der Umstand, dass die Aufsichtsbeh\u00f6rde nicht in der Lage war, die zahlreichen betrieblichen M\u00e4ngel und Risiken zu erkennen oder in dieser Hinsicht zu korrigierende Wirkung zu entfalten, muss als systematisch beitragender Faktor zum Unfall betrachtet werden (SUST Schlussbericht Nr. 2370. S. 69 von 83).
Das f\u00fchrt mich zu folgenden Fragen an den Bundesrat auch andere Flugbetriebe der Schweiz betreffend, wie die Linienfluggesellschaft, die Arbeitsflieger (Helikopter) und die Flugunternehmen im Rettungsbereich und vor allem zur Rolle der Beh\u00f6rden in der Luftaufsicht:
1. Wie erkl\u00e4rt es sich der Bundesrat, dass die Ju-Air so viel Sympathien bei der Aufsichtsbeh\u00f6rde, dem BAZL, genoss, wie es aus dem Schlussbericht der SUST Nr. 2370 zu folgern ist?
2. Wie stellt der Bundesrat sicher, dass solch \"systematisches Ausblenden\" von Ereignissen und Fehlern nicht mehr vorkommt?
3. Wie viele Vorf\u00e4lle werden dem BAZL j\u00e4hrlich von den kommerziell t\u00e4tigen Unternehmen (Fl\u00e4chen- und Helikopter-Betriebe) gemeldet?
4. Wie viele Beanstandungen erhebt das BAZL aus seiner \u00dcberwachungs- und Kontrollt\u00e4tigkeit j\u00e4hrlich?
5, In wie vielen F\u00e4llen kommt es vor, dass Fluggesellschaften Beanstandungen des BAZL nicht termingerecht erledigen?
6. Welche Massnahmen verf\u00fcgt das BAZL in F\u00e4llen solcher Termin\u00fcberschreitungen?
7. Wie viele solcher Massnahmen sind jeweils in der vergangen 3-5 Jahren seitens BAZL verf\u00fcgt worden?
8. Wie \u00fcberwacht das BAZL seine verf\u00fcgten Massnahmen und deren Umsetzung?
9. Welche Schl\u00fcsse zieht der Bundesrat aus dem Untersuchungsbericht der SUST auf die Arbeiten des BAZL (z. B. betreffend Organisation, Abl\u00e4ufe, Ausstandsfragen)
10. Welche weiteren generellen Schl\u00fcsse zieht der Bundesrat aus dem Schlussbericht der SUST Nr. 2370 betreffend die Luftfahrtsicherheit in der Schweiz?
","ReasonText":null,"DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"1. Die Aufsichtst\u00e4tigkeit des Bundesamtes f\u00fcr Zivilluftfahrt BAZL orientiert sich am Risikoprofil der beaufsichtigten Flugbetriebe. Bei der Definition der Risikostufe kommen die von der Europ\u00e4ischen Agentur f\u00fcr Flugsicherheit EASA vorgegebenen und europaweit angewendeten Kriterien zum Einsatz.
Die Ju-Air war in der Kategorie der Flugbetriebe mit kleinem Risiko eingestuft. Die Einstufung erfolgte aufgrund der kleinen Anzahl von operationellen Luftfahrzeugen, der Art des Flugbetriebs (Sichtflug bei Tag), den sehr erfahrenen Flugbesatzungsmitgliedern, sowie aufgrund der verh\u00e4ltnism\u00e4ssig geringen Anzahl von Vorfallmeldungen.
2. Seit dem Unfall im August 2018 hat das BAZL zahlreiche Massnahmen zur Erh\u00f6hung der Sicherheit im Betrieb von gleichartigen Luftfahrzeugen ergriffen. Insbesondere wird kein kommerzieller Flugbetrieb mit Luftfahrzeugen in der Sonderkategorie \"Historisch\" mehr zugelassen. Bei der Aufsicht \u00fcber die Flugbetriebe werden die Aspekte der Sicherheitskultur und der Sicherheitsmanagement-Systeme vermehrt einbezogen. Zudem hat das UVEK das unabh\u00e4ngige niederl\u00e4ndische Institut \"NLR - Royal Netherlands Aerospace Centre\" beauftragt, die Luftfahrtaufsicht des BAZL zu untersuchen. Der Schlussbericht wird bis Mitte 2021 vorliegen.
3. In den vergangenen drei Jahren wurden dem BAZL 3498 (2018), 4115 (2019) und 1849 (2020 - pandemiebedingte Einschr\u00e4nkung des Flugbetriebs) Vorf\u00e4lle \u00fcber das im EASA Raum standardisierte ECCAIRS System gemeldet. Diese Meldungen beinhalten h\u00e4ufig kleinere Auff\u00e4lligkeiten im Betrieb und sind wichtig f\u00fcr die systemische Verbesserung von Vorschriften und Empfehlungen. Sie werden auch zur Steuerung der Aufsichtst\u00e4tigkeit verwendet.
4./5. Im j\u00e4hrlichen Durchschnitt von 2016-2019 erhob das BAZL in den Bereichen Flugbetrieb und Flugtechnik 1275 Beanstandungen, stellte also die nicht-konforme Umsetzung des geltenden Rechts fest. Dazu geh\u00f6rten beispielsweise Fehler in der betrieblichen Dokumentation, eine ungen\u00fcgende Umsetzung von Verfahren, aber auch sicherheitsrelevante Beanstandungen, die eine sofortige Behebung notwendig machten. In diesen Jahren haben Fluggesellschaften (kommerzielle Flugbetriebe mit Fl\u00e4chenflugzeugen) durchschnittlich 63 Beanstandungen nicht termingerecht behoben.
6./7. Wenn Beanstandungen nicht zeitgerecht behoben werden, leitet das BAZL automatisch einen Eskalationsprozess ein: nach Gew\u00e4hrung einer kurzen Frist wird eine bestehende Genehmigung entzogen oder mit Auflagen eingeschr\u00e4nkt. Dies erfolgt unter Ber\u00fccksichtigung der Verh\u00e4ltnism\u00e4ssigkeit; im Extremfall kann die Betriebsbewilligung entzogen werden.
8. F\u00fcr die Verwaltung der Aufsichtsaktivit\u00e4ten und die Verfolgung von Beanstandungen verwendet das BAZL eine spezifisch entwickelte Software. Kann eine Organisation bis zur vereinbarten Frist weder eine Behebung noch einen verbindlichen Behebungsplan vorlegen, verf\u00fcgt und \u00fcberwacht das Amt entsprechende Massnahmen. Je nach Sicherheitsrelevanz beinhaltet dies eine unmittelbare \u00dcberpr\u00fcfung bei der Organisation oder eine \u00dcberpr\u00fcfung anl\u00e4sslich der n\u00e4chsten ordentlichen Aufsichtsaktivit\u00e4t.
9. Das BAZL anerkennt die durch die Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST ausgesprochenen Sicherheitsempfehlungen im Bericht Nr. 2370 und hat einen Teil der Massnahmen bereits umgesetzt.
10. Der tragische Unfall der Ju-Air hat bestehende M\u00e4ngel im Bereich der Sonderkategorien von Luftfahrzeugen aufgezeigt. Die Erkenntnisse werden zur Sicherheitsverbesserung genutzt. Der Bundesrat hat keine Anhaltspunkte, dass sich die Luftfahrtsicherheit in der Schweiz negativ entwickelt.
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