Le 28 janvier 2021, Daniel Knecht, responsable d'enqu\u00eate au Service suisse d'enqu\u00eate de s\u00e9curit\u00e9 (SESE) s'exprimait \u00e0 la t\u00e9l\u00e9vision suisse au sujet des r\u00e9sultats du rapport final n\u00b0 2370 du SESE concernant l'accident de l'avion de transport Ju 52/3m g4e, HB-HOT, exploit\u00e9 par la compagnie Ju-Air, survenu le 4 ao\u00fbt 2018 \u00e0 1,2 km au sud-ouest du Piz Segnas, Films (GR). Il expliquait de fa\u00e7on imag\u00e9e que partout o\u00f9 les enqu\u00eateurs avaient soulev\u00e9 le tapis, il y avait de la salet\u00e9 dessous.
Le rapport r\u00e9v\u00e8le que la cause du crash avait \u00e9t\u00e9 la conduite \u00e0 haut risque par les pilotes. Ce tragique accident a co\u00fbt\u00e9 la vie \u00e0 20 personnes, causant une peine immense \u00e0 leurs proches.
Il faut maintenant tirer les enseignements de ce rapport pour la surveillance des entreprises a\u00e9riennes par l'\u00c9tat afin de renforcer la s\u00e9curit\u00e9 des op\u00e9rations a\u00e9riennes et de pr\u00e9venir les accidents. Il faut tout faire pour que des n\u00e9gligences telles que celles qui ont pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 le crash de Ju-Air ne se reproduisent plus au niveau des autorit\u00e9s nationales. Une telle d\u00e9marche est dans l'int\u00e9r\u00eat de la s\u00e9curit\u00e9 a\u00e9rienne, des \u00e9quipages et naturellement aussi des passagers, qui font pleinement confiance aux entreprises de transport a\u00e9rien.
Le rapport du SESE fait \u00e9tat de graves irr\u00e9gularit\u00e9s concernant les vols, les pilotes et l'OFAC en tant qu'autorit\u00e9 de surveillance. On se demande comment de telles choses sont encore possibles de nos jours en Suisse. Les faits sont d'autant plus \u00e9tonnants que le crash du 4 ao\u00fbt 2018 s'est produit apr\u00e8s des violations r\u00e9p\u00e9t\u00e9es sur plusieurs ann\u00e9es de la Publication d'information a\u00e9ronautique (AIP), VFR-Guide, violations qui avaient \u00e9t\u00e9 signal\u00e9es \u00e0 l'OFAC mais \u00e9taient rest\u00e9es sans cons\u00e9quences. Le rapport rel\u00e8ve notamment les \u00e9l\u00e9ments suivants\u00a0:
- la compagnie Ju-Air a fait voler ses appareils r\u00e9guli\u00e8rement trop bas en Suisse et \u00e0 l'\u00e9tranger,
- elle a viol\u00e9 des espaces a\u00e9riens \u00e0 plusieurs reprises,
- elle n'a pas ou mal effectu\u00e9 les travaux de maintenance,
- elle n'a pas pr\u00eat\u00e9 suffisamment d'attention aux relations floues entre son personnel et celui de ses entreprises de maintenance,
- elle n'a pas corrig\u00e9 les irr\u00e9gularit\u00e9s relev\u00e9es lors des audits de l'OFAC et cela n'a pas entra\u00een\u00e9 de sanctions. Concernant le vol de contr\u00f4le effectu\u00e9 avec un inspecteur de l'OFAC \u00e0 bord le 13 septembre 2016, le seul effectu\u00e9 pendant les dix ann\u00e9es qui ont pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 d'accident, le SESE retient dans son rapport que les cr\u00eates des montagnes ont \u00e9t\u00e9 franchies plusieurs fois \u00e0 des distances bien inf\u00e9rieures \u00e0 la sur\u00e9l\u00e9vation de s\u00e9curit\u00e9 d'au moins 1000 ft AGL (300 m/G). Les cr\u00eates \u00e9taient \u00e9galement abord\u00e9es de mani\u00e8re ascendante ou \u00e0 angle droit. Ce choix de trajectoire de vol \u00e9tait clairement en contradiction avec les directives de l'OFAC pour les vols dans les Alpes... Ce vol a pourtant \u00e9t\u00e9 jug\u00e9 en tout point irr\u00e9prochable par l'inspecteur de l'OFAC qui \u00e9tait \u00e0 bord (voir l'annexe A1.17. ss du rapport HB-HOT).
Il est incompr\u00e9hensible pour le commun des mortels qu'un tel comportement ait \u00e9t\u00e9 tol\u00e9r\u00e9 et que de tels \u00e9carts aient \u00e9t\u00e9 accept\u00e9s et aient de surcro\u00eet fait l'objet de louanges.
Dans son rapport, le SESE a \u00e9tudi\u00e9 les donn\u00e9es de 216 vols de Ju-Air. Aucun d\u00e9passement n'a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9 pour 30,1\u00a0% des vols. De l\u00e9gers d\u00e9passements ont \u00e9t\u00e9 signal\u00e9s pour 33,3\u00a0% des vols, et pour 35,6\u00a0% des vols, soit 79 vols, les d\u00e9passements ont \u00e9t\u00e9 qualifi\u00e9s de \" risqu\u00e9s \" (19,9\u00a0% de 35,6\u00a0%) ou de \" tr\u00e8s risqu\u00e9s \" (16,7\u00a0% sur 35,6\u00a0%).
\u00c0 ces chiffres effarants viennent s'ajouter les constats n\u00e9gatifs dans d'autres domaines de cette entreprise de taille somme toute modeste.
Le rapport final du SESE conclut de mani\u00e8re cinglante que \" l'autorit\u00e9 de surveillance n'a pas r\u00e9ussi \u00e0 se repr\u00e9senter concr\u00e8tement les op\u00e9rations a\u00e9riennes de Ju-Air. [...] Le fait que l'autorit\u00e9 de surveillance n'ait pas \u00e9t\u00e9 en mesure d'identifier les nombreux d\u00e9fauts et risques li\u00e9s aux op\u00e9rations a\u00e9riennes ainsi que d'intervenir en faveur de leur \u00e9limination doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme un facteur syst\u00e9mique de l'accident. \" (voir p. 69 du rapport).
D\u00e8s lors, je prie le Conseil f\u00e9d\u00e9ral de r\u00e9pondre aux questions ci-apr\u00e8s concernant \u00e9galement d'autres entreprises d'aviation suisses, telles que les compagnies proposant des vols de lignes, des vols professionnels (h\u00e9licopt\u00e8res) et des vols de sauvetage, et surtout concernant le r\u00f4le des autorit\u00e9s en mati\u00e8re de surveillance a\u00e9rienne.
1. Comment explique-t-il le capital sympathie dont b\u00e9n\u00e9ficiait Ju-Air aupr\u00e8s de l'autorit\u00e9 de surveillance, l'OFAC, comme cela ressort du rapport\u00a0?
2. Comment veille-t-il \u00e0 ce que des \u00e9v\u00e9nements et des erreurs ne soient plus \" syst\u00e9matiquement \" pass\u00e9s sous silence\u00a0?
3. Combien d'incidents sont annonc\u00e9s chaque ann\u00e9e \u00e0 l'OFAC par des compagnies commerciales (avions et h\u00e9licopt\u00e8res) ?
4. Combien d'irr\u00e9gularit\u00e9s l'OFAC rel\u00e8ve-t-il chaque ann\u00e9e dans le cadre de ses activit\u00e9s de surveillance et de contr\u00f4le\u00a0?
5. Dans combien de cas les compagnies ne corrigent-elles pas dans le d\u00e9lai imparti les irr\u00e9gularit\u00e9s relev\u00e9es par l'OFAC\u00a0?
6. Quelles mesures ordonne l'OFAC quand les d\u00e9lais ne sont pas respect\u00e9s\u00a0?
7. Combien de mesures l'OFAC a-t-il ordonn\u00e9es au cours des 3 \u00e0 5 derni\u00e8res ann\u00e9es\u00a0?
8. Comment l'OFAC surveille-t-il les mesures ordonn\u00e9es et leur application\u00a0?
9. Quelles conclusions le Conseil f\u00e9d\u00e9ral tire-t-il du rapport d'enqu\u00eate du SESE pour ce qui est du travail de l'OFAC (par ex. organisation, processus, partialit\u00e9) ?
10. Quelles autres conclusions plus g\u00e9n\u00e9rales tire-t-il du rapport en ce qui concerne la s\u00e9curit\u00e9 a\u00e9rienne en Suisse\u00a0?
","ReasonText":null,"DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"1. L'OFAC exerce sa surveillance sur les entreprises de l'aviation en fonction de leur profil de risque. Le degr\u00e9 de risque est d\u00e9fini sur la base des crit\u00e8res \u00e9dict\u00e9s par l'Agence europ\u00e9enne de la s\u00e9curit\u00e9 a\u00e9rienne (AESA) et appliqu\u00e9s partout en Europe.
La compagnie Ju-Air faisait partie des entreprises de l'aviation pr\u00e9sentant un faible risque. Cette \u00e9valuation se justifiait par le petit nombre d'a\u00e9ronefs op\u00e9rationnels, la nature de l'exploitation (vol \u00e0 vue de jour), la grande exp\u00e9rience des \u00e9quipages de conduite et enfin par le relativement faible nombre d'incidents signal\u00e9s.
2. Depuis l'accident survenu en ao\u00fbt 2018, l'OFAC a pris une s\u00e9rie de mesures destin\u00e9es \u00e0 accro\u00eetre la s\u00e9curit\u00e9 lorsque des appareils de cat\u00e9gorie semblable sont exploit\u00e9s. Il est ainsi d\u00e9sormais interdit d'assurer des vols commerciaux au moyen d'a\u00e9ronefs de la cat\u00e9gorie sp\u00e9ciale, sous-cat\u00e9gorie \" Historique \", cependant qu'au chapitre de la surveillance, une attention accrue est accord\u00e9e \u00e0 des aspects tels que la culture de la s\u00e9curit\u00e9 et les syst\u00e8mes de gestion de la s\u00e9curit\u00e9. Le DETEC a en outre charg\u00e9 un organisme ind\u00e9pendant n\u00e9erlandais, l'Institut \" NLR - Royal Netherlands Aerospace Centre \", d'auditer la pratique de l'OFAC en mati\u00e8re de surveillance a\u00e9ronautique. Son rapport final sera disponible d\u00e8s le deuxi\u00e8me semestre de 2021.
3. Si l'on se limite aux trois derni\u00e8res ann\u00e9es, l'OFAC a re\u00e7u via le syst\u00e8me normalis\u00e9 ECCAIRS mis en place dans l'espace AESA 3498 comptes rendus d'incidents en 2018, 4115 comptes rendus en 2019 et 1849 comptes rendus en 2020 (ann\u00e9e caract\u00e9ris\u00e9e par la contraction du trafic a\u00e9rien due \u00e0 la pand\u00e9mie). Ces comptes rendus font souvent \u00e9tat d'anomalies mineures en exploitation et sont importants pour l'am\u00e9lioration syst\u00e9mique de la l\u00e9gislation et des recommandations. On s'appuie \u00e9galement sur eux pour piloter l'activit\u00e9 de surveillance.
4. /5. Sur la p\u00e9riode 2016-2019, l'OFAC a relev\u00e9 en moyenne annuelle 1275 constatations de non-conformit\u00e9 avec le droit en vigueur au niveau de l'exploitation des a\u00e9ronefs et de la technique a\u00e9ronautique. Parmi elles des cas de documentation d'exploitation lacunaire ou de mise en oeuvre insuffisante des proc\u00e9dures, mais aussi des constatations li\u00e9es \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9 qui exigeaient d'\u00eatre rectifi\u00e9es sans tarder. Sur la m\u00eame p\u00e9riode, ce sont en moyenne 63 non-conformit\u00e9s que les compagnies a\u00e9riennes (exploitation commerciale au moyen d'avions) n'ont pas rectifi\u00e9 dans le d\u00e9lai imparti.
6. /7. Lorsque des non-conformit\u00e9s constat\u00e9es ne sont pas \u00e9limin\u00e9es dans le d\u00e9lai imparti, l'OFAC enclenche automatiquement un m\u00e9canisme de sanctions graduelles\u00a0: un petit d\u00e9lai suppl\u00e9mentaire est accord\u00e9 au terme duquel, si le probl\u00e8me persiste, l'autorisation est retir\u00e9e ou assortie de charges qui en restreignent la port\u00e9e. Le principe de proportionnalit\u00e9 s'applique ; en derni\u00e8re extr\u00e9mit\u00e9, l'autorit\u00e9 peut prononcer le retrait de l'autorisation d'exploitation.
8. L'OFAC g\u00e8re ses activit\u00e9s de surveillance et le suivi des constatations de non-conformit\u00e9 \u00e0 l'aide d'un logiciel sp\u00e9cialement d\u00e9velopp\u00e9 \u00e0 cet effet. Lorsqu'un organisme n'\u00e9limine pas la ou les non-conformit\u00e9s constat\u00e9es ou ne pr\u00e9sente pas de plan d'action dans le d\u00e9lai convenu, l'office ordonne par voie de d\u00e9cision les mesures qui s'imposent et en surveille la bonne ex\u00e9cution. Suivant la gravit\u00e9 de la non-conformit\u00e9 pour la s\u00e9curit\u00e9, il peut en r\u00e9sulter une visite de contr\u00f4le imm\u00e9diate sur place ou un contr\u00f4le \u00e0 l'occasion de la prochaine activit\u00e9 ordinaire de surveillance.
9. L'OFAC a pris acte des recommandations de s\u00e9curit\u00e9 formul\u00e9es dans le rapport n\u00b0 2370 du SESE et a d'ores et d\u00e9j\u00e0 mis en application une partie des mesures.
10. Le tragique accident de l'appareil de Ju-Air a mis en \u00e9vidence les carences affectant les cat\u00e9gories sp\u00e9ciales d'a\u00e9ronefs. Les enseignements seront mis \u00e0 profit pour am\u00e9liorer la s\u00e9curit\u00e9. Cela \u00e9tant, rien ne permet en l'\u00e9tat au Conseil f\u00e9d\u00e9ral de conclure que la s\u00e9curit\u00e9 a\u00e9rienne se d\u00e9t\u00e9riore en Suisse.
R\u00e9ponse du Conseil f\u00e9d\u00e9ral.","FederalCouncilProposal":8,"FederalCouncilProposalText":null,"FederalCouncilProposalDate":"\/Date(1621987200000)\/","SubmittedBy":"Z'graggen Heidi","BusinessStatus":229,"BusinessStatusText":"Liquid\u00e9","BusinessStatusDate":"\/Date(1623715200000)\/","ResponsibleDepartment":9,"ResponsibleDepartmentName":"D\u00e9partement de l'environnement, des transports, de l'\u00e9nergie et de la communication","ResponsibleDepartmentAbbreviation":"DETEC","IsLeadingDepartment":true,"Tags":"4|48","Category":null,"Modified":"\/Date(1690505157570)\/","SubmissionDate":"\/Date(1615766400000)\/","SubmissionCouncil":2,"SubmissionCouncilName":"Conseil des Etats","SubmissionCouncilAbbreviation":"CE","SubmissionSession":5108,"SubmissionLegislativePeriod":51,"FirstCouncil1":2,"FirstCouncil1Name":"Conseil des Etats","FirstCouncil1Abbreviation":"CE","FirstCouncil2":null,"FirstCouncil2Name":null,"FirstCouncil2Abbreviation":null,"TagNames":"Politique d'Etat|Transports"}}