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","Proceedings":"31.05.2023 Conseil des Etats: Refus\u00e9 de donner suite
28.09.2023 Conseil national: Refus\u00e9 de donner suite
Conform\u00e9ment \u00e0 l'art. 160, al. 1, de la Constitution f\u00e9d\u00e9rale, le canton de Vaud exerce le droit d'initiative du canton en soumettant \u00e0 l'Assembl\u00e9e f\u00e9d\u00e9rale l'initiative cantonale tendant \u00e0 la r\u00e9vision partielle de la LAMal en ce sens que celle-ci est modifi\u00e9e comme suit :
Art. 64, al. 7, let. b (nouveau)
7 L'assureur ne peut pr\u00e9lever aucune participation aux co\u00fbts des prestations suivantes :
a. prestations vis\u00e9es \u00e0 l'art. 29, al. 2 ;
b. prestations vis\u00e9es aux art. 25 et 25a qui sont fournies d\u00e8s la conception pendant l'accouchement, et jusqu'\u00e0 huit semaines apr\u00e8s l'accouchement.
","ReasonText":"1. Introduction
L'initiative intitul\u00e9e \u00ab Pour les fausses couches, les grossesses non \u00e9volutives et les grossesses extra-ut\u00e9rines soient rembours\u00e9es \u00bb a \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9e par Anne-Laure Botteron, d\u00e9put\u00e9e au Grand Conseil. En substance, l'initiative demande \u00e0 ce que les frais m\u00e9dicaux li\u00e9s \u00e0 une grossesse soient enti\u00e8rement pris en charge sans franchise ni quote-part par l'assurance-maladie d\u00e8s la conception.
En effet, le r\u00e9gime actuel pr\u00e9voit que, conform\u00e9ment \u00e0 la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), les grossesses se terminant avant la treizi\u00e8me semaine sont consid\u00e9r\u00e9es comme des maladies prises en charge par le r\u00e9gime ordinaire de ladite loi. Les frais relatifs aux consultations m\u00e9dicales, aux analyses m\u00e9dicales, aux m\u00e9dicaments ainsi que les op\u00e9rations n\u00e9cessaires \u00e0 l'\u00e9vacuation de l'embryon ou du foetus mort-n\u00e9 sont ainsi \u00e0 la charge de la femme jusqu'\u00e0 concurrence de sa franchise ou de sa quote-part. Cette franchise est d'ailleurs souvent \u00e9lev\u00e9e puisque les femmes concern\u00e9es sont la plupart du temps jeunes et en bonne sant\u00e9.
Ainsi, le syst\u00e8me pr\u00e9vu par la LAMal cr\u00e9e d\u00e8s lors une discrimination entre les femmes qui peuvent mener leur grossesse au-del\u00e0 de treize semaines et celles qui ne le peuvent pas. Par ailleurs, la perte d'un embryon ou d'un foetus peut \u00eatre une \u00e9preuve tr\u00e8s difficile \u00e0 vivre par la femme et/ou par le couple. La femme alors confront\u00e9e \u00e0 cette perte doit, en plus de l'\u00e9preuve subie, prendre \u00e0 sa charge les frais m\u00e9dicaux y relatifs.
Le 15 mars 2019, ladite initiative a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9e devant la Commission th\u00e9matique de la sant\u00e9 publique du Grand Conseil. La Commission recommande de prendre en consid\u00e9ration cette initiative par 14 voix pour, 1 contre et 0 abstention et de la renvoyer au Conseil d'\u00c9tat pour pr\u00e9avis, ce que le Grand Conseil a fait le 3 mars 2020 par 108 voix pour (contre 2, abstention 5).
Par cons\u00e9quent, les d\u00e9put\u00e9s et d\u00e9put\u00e9es demandent au canton de Vaud d'exercer son droit d'initiative cantonale aupr\u00e8s de l'Assembl\u00e9e f\u00e9d\u00e9rale, en application de l'art. 109, al. 2, de la Constitution vaudoise. L'initiative cantonale demande la modification de l'art. 64, al. 7, let. b, LAMal afin que le r\u00e9gime pr\u00e9vu par cet article soit \u00e9tendu aux grossesses s'arr\u00eatant pr\u00e9matur\u00e9ment avant la treizi\u00e8me semaine.
2. R\u00e9ponse du Conseil d'\u00c9tat
Le syst\u00e8me actuel cr\u00e9e effectivement une discrimination envers les femmes qui ne peuvent pas mener leur grossesse au-del\u00e0 de treize semaines. La femme subit alors une double peine puisque sa grossesse se termine pr\u00e9matur\u00e9ment et qu'en plus elle doit assumer les frais m\u00e9dicaux d\u00e9coulant de la perte en participant aux co\u00fbts (franchise et quote-part). Il convient en outre de pr\u00e9ciser \u00e0 cet \u00e9gard qu'il s'agit le plus souvent de femmes jeunes et en bonne sant\u00e9 dont la franchise d'assurance-maladie s'\u00e9l\u00e8ve g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 CHF 2500.-.
Dans l'esprit du l\u00e9gislateur f\u00e9d\u00e9ral, les prestations d\u00e9livr\u00e9es avant la treizi\u00e8me semaine de grossesse rel\u00e8vent de la maladie et impliquent d\u00e8s lors une participation standard aux co\u00fbts de la part de l'assur\u00e9e. \u00ab Selon les travaux pr\u00e9paratoires, cette r\u00e9glementation est justifi\u00e9e par le fait que le d\u00e9but de la grossesse ne peut \u00eatre constat\u00e9 qu'ult\u00e9rieurement et qu'il se peut que l'assureur ait d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9lev\u00e9 une participation aux co\u00fbts pour des traitements dispens\u00e9s lorsqu'il apprend que l'assur\u00e9e est enceinte. Il s'agit ainsi d'emp\u00eacher que des prestations pour lesquelles l'assureur pourrait avoir d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9lev\u00e9 la participation aux co\u00fbts ne soient exempt\u00e9es apr\u00e8s coup, au vu de la charge administrative disproportionn\u00e9e qui en r\u00e9sulterait \u00bb (cf. Rapport de la CSSS-E du 11 f\u00e9vrier 2013 concernant l'initiative parlementaire \u00ab Participation aux co\u00fbts en cas de maternit\u00e9 - \u00c9galit\u00e9 de traitement \u00bb, FF 2013 2191 (2194)). L'argument principal de la limite impos\u00e9e \u00e0 la treizi\u00e8me semaine est donc la difficult\u00e9 de mise en oeuvre pratique d'un remboursement des frais d\u00e8s la conception.
\u00c0 cet \u00e9gard, il convient de relever que l'argument de la charge administrative n'est pas soutenable. En effet, avec ou sans limite temporelle fix\u00e9e, les assureurs sont in\u00e9vitablement confront\u00e9s \u00e0 la probl\u00e9matique du remboursement de prestations pour lesquelles une participation aux co\u00fbts a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 demand\u00e9e \u00e0 l'assur\u00e9e. Par ailleurs, le seul motif de la charge administrative appara\u00eet choquant en comparaison du fait que l'assur\u00e9e doive assumer les frais m\u00e9dicaux li\u00e9s \u00e0 l'interruption de sa grossesse.
En outre, la limite temporelle fix\u00e9e engendre une discrimination entre une femme qui perd son enfant avant la treizi\u00e8me semaine et celle qui le perd apr\u00e8s ou encore qui peut mener \u00e0 terme sa grossesse.
Enfin, le remboursement des frais m\u00e9dicaux li\u00e9s aux fausses couches ainsi qu'aux grossesses non \u00e9volutives n'entra\u00eenera vraisemblablement pas de hausse des co\u00fbts de la sant\u00e9 dans leur globalit\u00e9. En effet, il ne s'agit en g\u00e9n\u00e9ral pas d'actes m\u00e9dicaux pouvant faire l'objet d'un arbitrage de la part des patients ou des professionnels. Par ailleurs, ce transfert d'une charge priv\u00e9e \u00e0 la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS) n'entrainera qu'une tr\u00e8s faible hausse des co\u00fbts \u00e0 charge de l'AOS et donc des primes d'assurance-maladie. Le co\u00fbt global pour l'AOS est estim\u00e9 de 13 \u00e0 18 MF pour toute la Suisse, soit environ 0.05 % du co\u00fbt total \u00e0 charge de I' AOS.
3. Proposition de modification
3.1 L\u00e9gislation actuelle
En Suisse, l'assurance-maladie des soins est universelle et obligatoire depuis le 1er janvier 1996 (art. 1 LAMal). En vertu des articles 24 et 34 al. 1 LAMal, l'assurance-maladie obligatoire rembourse exclusivement les co\u00fbts des prestations mentionn\u00e9s dans un catalogue exhaustif (art. 25 \u00e0 31 LAMal) en tenant compte des conditions pos\u00e9es par les articles 32 \u00e0 34 LAMal. Les prestations rembours\u00e9es en cas de maternit\u00e9 font l'objet de l'article 29 LAMal (St\u00e9phanie Perrenoud, Les prestations de soins en cas de maternit\u00e9 - analyse des prestations dispens\u00e9es en Suisse et \u00e0 l'\u00e9tranger, R\u00e9flexions romandes en droit de la sant\u00e9, 2016, p. 139-140).
Selon l'art. 29, al. 1, LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des co\u00fbts des m\u00eames prestations que pour la maladie, ceux des prestations sp\u00e9cifiques de maternit\u00e9. Ces prestations comprennent, selon l'alin\u00e9a 2, les examens de contr\u00f4le, effectu\u00e9s par un m\u00e9decin ou une sage-femme ou prescrits par un m\u00e9decin, pendant et apr\u00e8s la grossesse (let. a), l'accouchement \u00e0 domicile, dans un h\u00f4pital ou dans une maison de naissance ainsi que l'assistance d'un m\u00e9decin ou d'une sage-femme (let. b), les conseils n\u00e9cessaires en cas d'allaitement (let. c) et les soins accord\u00e9s au nouveau-n\u00e9 en bonne sant\u00e9 et son s\u00e9jour, tant qu'il demeure \u00e0 l'h\u00f4pital avec sa m\u00e8re (let. d) (ATF 144 V 184 consid. 3.1 et le r\u00e9f\u00e9rences cit\u00e9es).
D'autre part, selon l'art. 64 al. 7 LAMal (voir aussi les art. 104 al. 2 let. c et 105 OAMal), l'assureur ne peut exiger aucune participation aux co\u00fbts des prestations d\u00e9sign\u00e9es \u00e0 l'art. 29 al. 2 LAMal (let. a) ; le m\u00eame principe s'applique aux prestations vis\u00e9es aux articles 25 et 25a LAMal qui sont fournies \u00e0 partir de la treizi\u00e8me semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'\u00e0 huit semaines apr\u00e8s l'accouchement (let. b).
La notion de maternit\u00e9 au sens de l'art. 5 de la loi f\u00e9d\u00e9rale du 6 octobre 2000 sur la partie g\u00e9n\u00e9rale du droit des assurances sociales (LPGA), en relation avec les art. 1a, al. 2, let. c, et 29 LAMal, se r\u00e9f\u00e8re \u00e0 un ph\u00e9nom\u00e8ne du processus vital ordinaire ; contrairement \u00e0 la maladie (art. 3 LPGA), il ne s'agit pas d'une atteinte \u00e0 la sant\u00e9. Ainsi, les prestations sp\u00e9cifiques de maternit\u00e9, qui sont exhaustivement \u00e9num\u00e9r\u00e9es \u00e0 l'art. 29, al. 2 LAMal, et dont le contenu est pr\u00e9cis\u00e9 aux art. 13 \u00e0 16 OP AS, sont destin\u00e9es \u00e0 assurer le bon d\u00e9roulement de cette \u00e9ventualit\u00e9. En particulier, les examens de contr\u00f4le pr\u00e9vus \u00e0 l'art. 13 OPAS ont pour but de permettre une surveillance m\u00e9dicale de la grossesse, dans le but de pr\u00e9venir la survenance de complications \u00e9ventuelles susceptibles d'alt\u00e9rer la sant\u00e9 de la m\u00e8re et/ou celle de l'enfant \u00e0 na\u00eetre ; il s'agit de mesures prophylactiques, qui sont accord\u00e9es en raison de l'\u00e9tat de grossesse de l'assur\u00e9e et dont la prise en charge intervient en dehors de toute indication m\u00e9dicale. De tels examens conservent leur caract\u00e8re de prestations sp\u00e9cifiques de maternit\u00e9, sans \u00e9gard au point de savoir si la grossesse de l'assur\u00e9e est normale, \u00e0 risque ou pathologique. Le traitement m\u00e9dical appliqu\u00e9 \u00e0 une atteinte \u00e0 la sant\u00e9 d\u00e9cel\u00e9e lors d'un tel examen rel\u00e8ve, en revanche, des prestations en cas de maladie au sens des articles 25 et 29 al. 1 LAMal, avec pour cons\u00e9quence que les co\u00fbts relatifs \u00e0 celui-ci donnent lieu \u00e0 la perception de la participation aux co\u00fbts, lorsque le traitement intervient avant la treizi\u00e8me semaine de grossesse, conform\u00e9ment \u00e0 l'art. 64 al. 7 let. b LAMal (ATF 144 V 184 consid. 3.2 et les r\u00e9f\u00e9rences cit\u00e9es).
Bien que la maternit\u00e9 ne soit pas consid\u00e9r\u00e9e comme \u00e9tant une maladie, l'art. 29 al. 1 LAMal assimile cette \u00e9ventualit\u00e9 \u00e0 la maladie sous l'angle du droit aux prestations. Cette assimilation signifie que lorsque la maternit\u00e9 est perturb\u00e9e par l'apparition de complications ou de troubles n\u00e9cessitant un traitement m\u00e9dical, ceux-ci doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme une maladie (on parle alors de grossesse pathologique) ; les traitements ainsi occasionn\u00e9s rel\u00e8vent des prestations g\u00e9n\u00e9rales en cas de maladie au sens de l'art. 25 LAMal (par renvoi de l'art. 29 al. 1 LAMal). C'est le cas, par exemple, pour des traitements destin\u00e9s \u00e0 \u00e9viter un accouchement pr\u00e9matur\u00e9 ou une fausse couche (ATF 144 V 184 consid. 3.3 et les r\u00e9f\u00e9rences cit\u00e9es).
Comme \u00e9nonc\u00e9 plus haut, la distinction entre les prestations sp\u00e9cifiques de maternit\u00e9 (art. 29 al. 2 LAMal) et les prestations en cas de maladie allou\u00e9es en cas de complications survenant pendant la grossesse (art. 25 et 29 al. 1 LAMal) est essentielle sous l'angle du principe de la participation aux co\u00fbts.
Alors que les prestations sp\u00e9cifiques de maternit\u00e9 au sens de l'art. 29 al. 2 LAMal sont exempt\u00e9es de la participation aux co\u00fbts, sans \u00e9gard au moment auquel elles sont fournies (art. 64 al. 7 let. a LAMal), les prestations en cas de maladie ne b\u00e9n\u00e9ficient de ce privil\u00e8ge que pour autant qu'elles soient dispens\u00e9es \u00e0 partir de la treizi\u00e8me semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'\u00e0 huit semaines apr\u00e8s l'accouchement (art. 64 al. 7 let. b LAMal) (ATF 144 V 184 consid. 3.4 et les r\u00e9f\u00e9rences cit\u00e9es). Il convient encore de pr\u00e9ciser que ce syst\u00e8me est entr\u00e9 en vigueur le 1er mars 2014. En effet, jusqu'au 28 f\u00e9vrier 2014, seules les prestations sp\u00e9cifiques de maternit\u00e9 (art. 29 al. 2 LAMal ; art. 13-16 OPAS) b\u00e9n\u00e9ficiaient de l'exemption, contrairement aux prestations g\u00e9n\u00e9rales et soins en cas de maladie dispens\u00e9s durant la maternit\u00e9 (art. 25, 25a et 19 al. 1 LAMal) qui impliquaient alors le paiement \u00e0 concurrence de la franchise et de la quote-part (cf. St\u00e9phanie Perrenoud, Les prestations de soins en cas de maternit\u00e9 - analyse des prestations dispens\u00e9es en Suisse et \u00e0 l'\u00e9tranger, R\u00e9flexions romandes en droit de la sant\u00e9, 2016, p. 145).
3.2 Cons\u00e9quences du syst\u00e8me actuel
Conform\u00e9ment \u00e0 ce qui a \u00e9t\u00e9 expos\u00e9 pr\u00e9c\u00e9demment, le texte l\u00e9gal de l'art. 64, al. 7, LAMal est effectivement clair et correspond \u00e0 la volont\u00e9 univoque du l\u00e9gislateur de n'exempter l'assur\u00e9e de l'obligation de participer aux co\u00fbts, pendant les douze premi\u00e8res semaines de grossesse, que s'il s'agit de prestations sp\u00e9cifiques de maternit\u00e9 au sens de l'art. 29, al. 2, LAMal. \u00c0 l'inverse, les traitements de complications telles que des avortements spontan\u00e9s ou des grossesses extra-ut\u00e9rines qui surviennent avant la treizi\u00e8me semaine de grossesse ne sont pas vis\u00e9s par cette exemption ; ceux-ci constituent en effet des frais de maladie (application de l'art. 25 LAMal, par renvoi de l'art. 29 al. 1 LAMal), ce qui entra\u00eene l'obligation de l'assur\u00e9e de participer aux co\u00fbts des prestations dont elle b\u00e9n\u00e9ficie \u00e0 ce titre (art. 64, al. 7, let. b, LAMal) (ATF 144 V 184 consid. 5.2). Il en d\u00e9coule une discrimination qui semble injustifi\u00e9e, sous l'angle de la dignit\u00e9 humaine, au vu des seuls motifs d'ordre purement administratifs mentionn\u00e9s par le l\u00e9gislateur f\u00e9d\u00e9ral.
3.3 Modifications propos\u00e9es
Afin de palier \u00e0 la discrimination que cr\u00e9e le syst\u00e8me actuel envers les femmes qui ne peuvent pas mener leur grossesse au-del\u00e0 de treize semaines, il est propos\u00e9 de modifier l'art. 64, al. 7, let. b, LAMal en ce sens qu'aucune participation aux co\u00fbts n'est pr\u00e9lev\u00e9e pour les prestations vis\u00e9es aux art. 25 et 25a LAMal, d\u00e8s la conception, et de supprimer la r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la treizi\u00e8me semaine de grossesse.
Le libell\u00e9 de l'art. 64, al. 7, let. b, LAMal serait d\u00e8s lors le suivant :
\u00ab L'assureur ne peut pr\u00e9lever aucune participation aux co\u00fbts des prestations suivantes :
a. sans changement.
b. prestations vis\u00e9es aux art. 25 et 25a qui sont fournies d\u00e8s la conception, pendant l'accouchement, et jusqu'\u00e0 huit semaines apr\u00e8s l'accouchement \u00bb.
La modification soumise impliquerait des adaptations subs\u00e9quentes de l'ordonnance f\u00e9d\u00e9rale sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS ; RS 832.112.31), notamment les art. 13 al. 1 let. f et 16 OPAS. Par ailleurs, cette modification va dans le sens des motions K\u00e4lin (19.3070) et Addor (19.3307), en traitement au Parlement et accept\u00e9es par le Conseil f\u00e9d\u00e9ral.
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