Depuis l'intervention de la FINMA en d\u00e9cembre 2020, les assureurs priv\u00e9s maladie ont d\u00fb d\u00e9noncer les conventions qui les liaient aux h\u00f4pitaux et aux fournisseurs de prestations priv\u00e9s afin de mieux encadrer la facturation des \" prestations suppl\u00e9mentaires \" non-couvertes par les tarifs LAMAL. L'enqu\u00eate de la FINMA met notamment en avant des cas de double facturation ou surfacturation qui mettent \u00e0 mal le principe de \" protection tarifaire \". Il semblerait qu'actuellement les assureurs parviennent \u00e0 ren\u00e9gocier des conventions en particulier pour les aspects h\u00f4teliers. La situation semble plus incertaine concernant les honoraires priv\u00e9s des m\u00e9decins agr\u00e9\u00e9s. R\u00e9cemment, une enqu\u00eate de la F\u00e9d\u00e9ration romande des consommateurs et de la F\u00e9d\u00e9ration suisse des patients a pourtant mis en avant l'opacit\u00e9 qui r\u00e8gne en mati\u00e8re de facturation LCA dont le contenu ne permet de d\u00e9duire ni les modalit\u00e9s de calculs des honoraires ni les prestations qui leur sont associ\u00e9es. Les comp\u00e9tences pour agir contre de tels abus souffrent de nombreux flous en d\u00e9pit des clarifications d\u00e9j\u00e0 apport\u00e9es par le Conseil f\u00e9d\u00e9ral \u00e0 l'interpellation 22.4594. D\u00e8s lors, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est pri\u00e9 de r\u00e9pondre aux questions suivantes\u00a0:
1. Au regard de la complexit\u00e9 et du format lacunaire des factures LCA, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est-il d'avis que les patients sont en mesure d'exercer un contr\u00f4le sur leur contenu pour y d\u00e9celer des anomalies voire des abus\u00a0? Bien plus, ce r\u00f4le peut-il vraiment leur incomber sachant que face aux m\u00e9decins priv\u00e9s ils peuvent \u00eatre en situation de d\u00e9pendance\u00a0?
2. \u00c0 ce titre, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est-il d'avis que la protection tarifaire telle que d\u00e9finie \u00e0 l'article 44 de la LAMal doit \u00e9galement s'appliquer en dehors de la LAMal d\u00e8s lors que des prestations suppl\u00e9mentaires LCA sont rattach\u00e9es \u00e0 des prestations de l'AOS, afin notamment d'\u00e9viter une double facturation ou la facturation de prestations suppl\u00e9mentaires sans plus-value m\u00e9dicale ou h\u00f4teli\u00e8re pour les patients\u00a0?
3. Quelles sont les possibilit\u00e9s en mati\u00e8re de surveillance dont disposent les autorit\u00e9s au niveau f\u00e9d\u00e9ral et au niveau cantonal pour agir contre une violation de la protection tarifaire sur le plan du droit de la surveillance ou du droit p\u00e9nal\u00a0? Quelles mesures la Conf\u00e9d\u00e9ration et/ou les cantons ont-ils pris concr\u00e8tement\u00a0?
4. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a-t-il connaissance d'un cas o\u00f9 des fournisseurs de prestations auraient \u00e9t\u00e9 port\u00e9s devant des tribunaux par la Conf\u00e9d\u00e9ration pour avoir viol\u00e9 le principe de protection tarifaire\u00a0?
5. S'appuyant sur des expertises juridiques, certains fournisseurs de prestations postulent qu'en dehors de l'AOS, les cantons ne disposent d'aucune comp\u00e9tence pour contr\u00f4ler la tarification, la facturation, voire le respect de la protection tarifaire par les m\u00e9decins agr\u00e9\u00e9s et/ou les h\u00f4pitaux conventionn\u00e9s. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral fait-il la m\u00eame analyse\u00a0? Si oui, sur quelle base\u00a0? Si non, pourquoi\u00a0?
6. En r\u00e9ponse \u00e0 la question 21.7105, le Conseil F\u00e9d\u00e9ral a fait valoir que les cantons sont les autorit\u00e9s comp\u00e9tentes pour autoriser les fournisseurs de prestation \u00e0 exercer et contr\u00f4ler leur pratique\u00a0: a-t-il connaissance de situation o\u00f9 les cantons ont sanctionn\u00e9 des fournisseurs de prestations qui ne respectent pas la protection tarifaire\u00a0? Si oui, lesquels\u00a0? Si non\u00a0: que conclut-il de ce d\u00e9ficit d'ex\u00e9cution et qu'est-il pr\u00eat \u00e0 entreprendre pour le combler\u00a0?
7. Outre le contr\u00f4le des factures, de quels moyens et pr\u00e9rogatives jouissent les acteurs de droit-priv\u00e9, en premier lieu les assureurs, pour agir contre la violation ponctuel ou syst\u00e9matique de la protection tarifaire\u00a0?
8. Il est arriv\u00e9 que des soci\u00e9t\u00e9s m\u00e9dicales conseillent explicitement d'exiger un suppl\u00e9ment de prix pour une intervention prise en charge par l'AOS (cas soulev\u00e9 par l'\u00e9mission de la SRF Kassensturz le 10 septembre 2013), quelle appr\u00e9ciation le Conseil f\u00e9d\u00e9ral livre-t-il face \u00e0 un tel cas de figure\u00a0?
","ReasonText":null,"DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"1. L'Autorit\u00e9 f\u00e9d\u00e9rale de surveillance des march\u00e9s financiers (FINMA) a constat\u00e9 en 2020 que, souvent, les patients ne re\u00e7oivent pas de copie de la facture des prestataires de soins. En 2021, l'Association suisse d'assurances (ASA) a mis en place de grandes lignes sectorielles ( https\u00a0://www.svv.ch/sites/default/files/2021-09/SVV_Branchenframework_2021_FR.pdf) . Conform\u00e9ment au principe no 10 de ce document, les assurances-maladie s'efforceront de modifier leurs contrats avec les prestataires de soins, de mani\u00e8re \u00e0 ce que ces derniers envoient une copie de leur facture au patient. Ainsi, les assurances-maladie pourront se faire une id\u00e9e des soins fournis.
2. En 2017, l'Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique, en collaboration avec la FINMA, a discut\u00e9 avec les acteurs concern\u00e9s de la protection tarifaire, qui doit satisfaire \u00e0 la fois aux exigences de la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie (LAMal) et \u00e0 celles de la loi sur le contrat d'assurance (LCA). Certes, la protection tarifaire pr\u00e9vue par le droit de l'assurance-maladie n'engage les acteurs que dans le champ d'application de la LAMal. N\u00e9anmoins, les remboursements fond\u00e9s sur la LAMal devraient \u00eatre pris en compte lors de l'\u00e9valuation des prestations ou des primes d'assurance-maladie compl\u00e9mentaire selon la LCA. Les personnes qui ont particip\u00e9 aux discussions, dont des repr\u00e9sentants des assurances-maladie et des assurances-maladie compl\u00e9mentaires, ont d\u00e9clar\u00e9 de mani\u00e8re unanime que la protection tarifaire pr\u00e9vue \u00e0 l'art. 44 LAMal devait toujours \u00eatre respect\u00e9e par les partenaires tarifaires et qu'un remboursement multiple n'\u00e9tait par principe pas autoris\u00e9.
Fondamentalement, c'est \u00e0 la FINMA qu'il incombe d'\u00e9valuer l'ad\u00e9quation des tarifs avec les dispositions de la LCA. \u00c0 cet effet, elle ne se concentre pas sur la protection tarifaire pr\u00e9vue dans la LAMal, mais tient compte de la protection contre les abus d\u00e9finie dans le droit de la surveillance, notamment dans le cadre de l'examen des tarifs vis\u00e9 \u00e0 l'art. 38 de la loi sur la surveillance des assurances (LSA). Les cas de figure \u00e9voqu\u00e9s par l'autrice de l'interpellation reportent sur la prime du preneur d'assurance des paiements en r\u00e8glement d'un dommage qui ne sont pas ou ne peuvent pas \u00eatre fond\u00e9s. Ils sont donc abusifs au sens de l'art. 38 LSA et contreviennent \u00e9galement au principe implicite de cette disposition, selon lequel les tarifs, pour \u00eatre approuv\u00e9s, doivent \u00eatre justifi\u00e9s sur le plan actuariel. La FINMA a le pouvoir de rejeter les tarifs propos\u00e9s si ceux-ci contiennent des \u00e9l\u00e9ments infond\u00e9s.
Les dispositions du droit de la surveillance des assurances ont donc pour les assur\u00e9s un effet de protection comparable \u00e0 celui de la disposition du droit des assurances sociales sur la protection tarifaire.
3. Par principe, la Conf\u00e9d\u00e9ration n'a pas comp\u00e9tence pour exercer une surveillance sur les prestataires de soins ambulatoires ou hospitaliers, celle-ci incombant aux cantons. Le 23 juin 2021, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a d\u00e9cid\u00e9 de modifier l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal), qui pr\u00e9voit notamment que, lors de l'attribution de mandats de prestations aux h\u00f4pitaux, les cantons doivent interdire les syst\u00e8mes d'incitations \u00e9conomiques entra\u00eenant une augmentation du volume des prestations m\u00e9dicalement injustifi\u00e9es \u00e0 la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS) ou permettant de contourner l'obligation d'admission faite aux h\u00f4pitaux. Ces dispositions sont entr\u00e9es en vigueur le 1er janvier 2022. Il appartient aux cantons de d\u00e9terminer dans quelle mesure les infractions \u00e0 la protection tarifaire doivent \u00eatre sanctionn\u00e9es.
La comp\u00e9tence de la FINMA se limite aux assurances-maladie. Cette autorit\u00e9 a exig\u00e9 de ces derni\u00e8res qu'elles garantissent la transparence de leurs contrats avec les prestataires de soins et qu'elles veillent au respect des deux conditions suivantes\u00a0:
- les soins fournis sont d\u00e9crits et tarif\u00e9s de mani\u00e8re claire et compr\u00e9hensible, et
- seules des prestations suppl\u00e9mentaires v\u00e9rifiables qui d\u00e9passent le cadre de l'AOS sont imput\u00e9es \u00e0 l'assurance compl\u00e9mentaire.
Dans une lettre du 17 d\u00e9cembre 2020, la FINMA a communiqu\u00e9 ces exigences aux assurances-maladie et leur a demand\u00e9, entre autres, d'en garantir le respect par un contr\u00f4le de gestion efficace. Elle supervise depuis lors les travaux de mise en oeuvre. En leur qualit\u00e9 de preneurs d'assurance et de payeurs de primes, les patients b\u00e9n\u00e9ficient aussi indirectement de ces mesures.
4. La Conf\u00e9d\u00e9ration n'a comp\u00e9tence ni pour surveiller ni pour poursuivre en justice les prestataires de soins qui violent la protection tarifaire. Les \u00e9ventuelles violations peuvent faire l'objet de proc\u00e9dures devant les tribunaux arbitraux cantonaux entre les assurances-maladie et les prestataires de soins. En outre, l'art. 59 LAMal pr\u00e9voit que le tribunal arbitral peut prononcer des sanctions allant jusqu'\u00e0 l'exclusion de toute activit\u00e9 \u00e0 la charge de l'AOS contre les prestataires qui ne respectent pas la protection tarifaire. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral n'a pas connaissance de telles proc\u00e9dures.
5. Les h\u00f4pitaux conventionn\u00e9s ne sont pas soumis \u00e0 un mandat de prestations cantonal, et les cantons ne prennent pas en charge une part de leur r\u00e9mun\u00e9ration. Sauf en ce qui concerne les mesures sanitaires, ces h\u00f4pitaux ne sont donc pas assujettis \u00e0 la surveillance du canton lorsqu'ils \u00e9laborent leur offre de soins. Ils doivent toutefois veiller \u00e0 ce que les prestations entrant dans le champ d'application de la LAMal soient conformes au dispositif de protection tarifaire, et ils font l'objet des sanctions pr\u00e9vues \u00e0 l'art. 59 LAMal s'ils ne respectent pas ce dispositif. En outre, ils doivent tenir compte des dispositions de la LSA.
6. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral n'a pas connaissance de telles sanctions pour le moment. Il convient toutefois de noter que, par exemple, l'interdiction par le droit f\u00e9d\u00e9ral des syst\u00e8mes d'incitation \u00e9conomique visant \u00e0 augmenter le volume des prestations des h\u00f4pitaux r\u00e9pertori\u00e9s n'est entr\u00e9e en vigueur que le 1er janvier 2022. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral part du principe qu'une pratique d'ex\u00e9cution cantonale s'\u00e9tablira \u00e0 ce sujet au cours des prochaines ann\u00e9es.
7. Les relations juridiques entre les assurances-maladie et les prestataires de soins m\u00e9dicaux sont r\u00e9gies par des contrats de prestations. Ceux-ci d\u00e9finissent \u00e9galement les cons\u00e9quences juridiques d'une pr\u00e9sentation ou d'une tarification non d\u00e9taill\u00e9e des prestations suppl\u00e9mentaires \u00e0 fournir. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral renvoie \u00e0 ce propos \u00e0 sa r\u00e9ponse \u00e0 la question 2 supra.
8. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral n'a pas connaissance de tels cas.
R\u00e9ponse du Conseil f\u00e9d\u00e9ral.","FederalCouncilProposal":8,"FederalCouncilProposalText":null,"FederalCouncilProposalDate":"\/Date(1682467200000)\/","SubmittedBy":"Michaud Gigon Sophie","BusinessStatus":229,"BusinessStatusText":"Liquid\u00e9","BusinessStatusDate":"\/Date(1742544239000)\/","ResponsibleDepartment":7,"ResponsibleDepartmentName":"D\u00e9partement des finances","ResponsibleDepartmentAbbreviation":"DFF","IsLeadingDepartment":true,"Tags":"15|2841","Category":null,"Modified":"\/Date(1745522833713)\/","SubmissionDate":"\/Date(1677456000000)\/","SubmissionCouncil":1,"SubmissionCouncilName":"Conseil national","SubmissionCouncilAbbreviation":"CN","SubmissionSession":5118,"SubmissionLegislativePeriod":51,"FirstCouncil1":1,"FirstCouncil1Name":"Conseil national","FirstCouncil1Abbreviation":"CN","FirstCouncil2":null,"FirstCouncil2Name":null,"FirstCouncil2Abbreviation":null,"TagNames":"\u00c9conomie|Sant\u00e9"}}