Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est charg\u00e9 de garantir que le remboursement de la taxe d'urgence soit restitu\u00e9e aux assur\u00e9s et non pas transf\u00e9r\u00e9e aux r\u00e9serves des caisses maladie ce qui ne serait pas conforme \u00e0 la LAMAL.
","ReasonText":"Selon un arr\u00eat du Tribunal f\u00e9d\u00e9ral, les assureurs ne doivent pas prendre en charge la \"Taxe d'urgence\".
Ces frais sont r\u00e9clam\u00e9s par les m\u00e9decins lors des consultations effectu\u00e9es en dehors des horaires normaux comme le soir, le week-end et les jours f\u00e9ri\u00e9s. Cette d\u00e9cision provoque une tr\u00e8s forte r\u00e9action du milieu m\u00e9dical.
Jusqu'\u00e0 r\u00e9cemment, les m\u00e9decins pouvaient appliquer une taxe d'urgence d'environ 40 francs pour les consultations en dehors des heures conventionnelles. Mais un arr\u00eat du Tribunal f\u00e9d\u00e9ral durant l'\u00e9t\u00e9 a remis ce pratique en cause et les assureurs adressent donc des courriers aux centres d'urgence exigeant une r\u00e9vision de leurs pratiques de facturation conform\u00e9ment \u00e0 la d\u00e9cision du Tribunal f\u00e9d\u00e9ral. Ce changement affecte plusieurs centaines de structures en Suisse, notamment les cabinets de groupe et les permanences m\u00e9dicales priv\u00e9es.
Les caisses maladies ont annonc\u00e9 publiquement vouloir attribuer ces montants aux r\u00e9serves qui leur appartiennent en propre.
Cette d\u00e9cision n'est ni acceptable, ni conforme \u00e0 la LAMAL.
Il est pourtant clair \u00e0 la lecture de la LAMAL et comme expos\u00e9 dans la motion 24.3060 \"Contr\u00f4les des finances des caisses maladie respectivement aux r\u00e9trocessions obtenues des diff\u00e9rents acteurs de la Sant\u00e9\" que ces montants ne peuvent avoir qu'une seule destination, soit un remboursement aux assur\u00e9s.
Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral doit intervenir et s'assurer que cette taxe soit directement rembours\u00e9e aux assur\u00e9s et non pas int\u00e9gr\u00e9e aux r\u00e9serves des caisses maladie qui leur appartiennent en propre.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"En vertu de l\u2019art. 56, al. 2, 2e phrase, de la loi f\u00e9d\u00e9rale du 18 mars 1994 sur l\u2019assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), les fournisseurs de prestations peuvent \u00eatre tenus de restituer aux caisses-maladie des sommes re\u00e7ues \u00e0 tort. Cette pratique \u00e9tablie et \u00e9prouv\u00e9e repr\u00e9sente un instrument central du contr\u00f4le des factures et contribue \u00e0 la ma\u00eetrise des co\u00fbts en r\u00e9duisant les co\u00fbts des prestations.
Il ne serait pas correct de rembourser aux assur\u00e9s concern\u00e9s la totalit\u00e9 du montant restitu\u00e9 aux caisses-maladie. En effet, lors de la facturation initiale, ces personnes n\u2019ont d\u00fb payer que dans la limite de leur participation aux co\u00fbts. Il faudrait donc calculer le montant du remboursement au cas par cas, sur la base du mod\u00e8le d\u2019assurance, de la franchise et de la somme d\u00e9j\u00e0 vers\u00e9e au titre de la participation aux co\u00fbts. Ainsi, un remboursement est exclu pour les assur\u00e9s qui ont d\u00e9j\u00e0 atteint ou atteindront la participation maximale aux co\u00fbts.
Dans la mesure o\u00f9 le remboursement du fournisseur de prestations \u00e0 la caisse-maladie est individualisable, il convient de corriger la participation aux co\u00fbts correspondante. En tant qu\u2019autorit\u00e9 de surveillance, l\u2019Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique (OFSP) proc\u00e8de \u00e0 diff\u00e9rents contr\u00f4les pour v\u00e9rifier que les caisses-maladie disposent de syst\u00e8mes appropri\u00e9s et suivent des processus ad\u00e9quats garantissant le respect des prescriptions l\u00e9gales en mati\u00e8re de gestion des montants re\u00e7us dans ce contexte. L\u2019OFSP v\u00e9rifie notamment par \u00e9chantillonnage si elles calculent correctement la participation aux co\u00fbts (voir la r\u00e9ponse \u00e0 l\u2019interpellation Bl\u00e4si 23.3973 \u00ab Contr\u00f4le des finances des caisses-maladie en ce qui concerne les r\u00e9trocessions obtenues des diff\u00e9rents acteurs de la sant\u00e9 \u00bb).
Toutefois, l\u2019individualisation n\u2019est pas toujours possible ou proportionn\u00e9e. Elle est par exemple impossible en cas de restitution forfaitaire ou lorsque les caisses-maladie et les fournisseurs de prestations ont conclu un arrangement sur la restitution contest\u00e9e. De plus, elle est disproportionn\u00e9e notamment lorsque les co\u00fbts administratifs pour la correction de la participation aux co\u00fbts d\u00e9passent les prestations \u00e9conomis\u00e9es. Un remboursement peut \u00e9galement entra\u00eener un effort disproportionn\u00e9 si les assur\u00e9s ont d\u00e9j\u00e0 r\u00e9sili\u00e9 leur contrat d\u2019assurance.
Lorsqu\u2019il n\u2019est pas possible d\u2019utiliser les restitutions pour r\u00e9duire la participation aux co\u00fbts, elles repr\u00e9sentent une r\u00e9duction des co\u00fbts des prestations. Celle-ci entra\u00eene un meilleur r\u00e9sultat actuariel global et donc, au final, des primes moins \u00e9lev\u00e9es. En effet, les caisses-maladie ont l\u2019interdiction de distribuer des b\u00e9n\u00e9fices. Ainsi, aucun argent ne sort du syst\u00e8me de l\u2019assurance-maladie sociale, et tout b\u00e9n\u00e9fice actuariel profite aux personnes assur\u00e9es.
Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral estime donc que la demande de la motion, selon laquelle les restitutions doivent b\u00e9n\u00e9ficier aux personnes assur\u00e9es, est d\u00e9j\u00e0 remplie aujourd\u2019hui.