Der Bundesrat wird beauftragt, in einem Bericht zu evaluieren, wie der volkswirtschaftliche Nutzen und weitere Nutzenaspekte bei der Bewertung von medizinischen Behandlungen und Therapien (WZW \u2013 Pr\u00fcfung gem\u00e4ss Art. 32 KVG) in der Praxis ber\u00fccksichtigt werden sollen.
","ReasonText":"Bei der Beratung des Kostend\u00e4mpfungspaket 2 (KVG-Revision) wurde das BAG beauftragt, die Umsetzung (Preismodelle/Kostenfolge-Modelle/ Anpassung Preisfestsetzung) unter Einbezug der Stakeholder parallel dazu an die Hand zu nehmen. Die Operationalisierung der Begriffe WZW ist in einer BAG-Publikation vom 1.9.2022 umschrieben: Bei der Bewertung von Gesundheitstechnologien werden die \u00dcbereinstimmung mit organisatorischen, rechtlichen, ethischen, sozialen beziehungsweise gesellschaftlichen Aspekten gepr\u00fcft. Insbesondere k\u00f6nnen auch volkswirtschaftliche Aspekte in die Betrachtung der Wirtschaftlichkeit einbezogen werden.
Aufgrund der Vertraulichkeit der Beratungen in den zust\u00e4ndigen Kommissionen (ELKG, EAK, EAMGK) und fehlender Begr\u00fcndungen in Entscheidpublikationen ist unbekannt, ob, in welchem Umfang und mit welcher Methodik diese Kriterien in Entscheide einfliessen. Konkretisierende Bestimmungen finden sich weder in den Bestimmungen zu WZW, noch zu Leistungen oder Arzneimitteln.
Unter Einbezug ausgewiesener nationaler Expertinnen/Experten und der Stakeholder sollen diese Nutzenaspekte bei der WZW-Pr\u00fcfung von medizinischen Behandlungen und Therapien konkret definiert und ber\u00fccksichtigt werden:
In welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) eine medizinische Leistung verg\u00fctet, entscheiden das Eidgen\u00f6ssische Departement des Innern (EDI) bzw. f\u00fcr die Arzneimittel das Bundesamt f\u00fcr Gesundheit (BAG) mit Einbezug der zust\u00e4ndigen ausserparlamentarischen Kommissionen. Wie eine Leistung die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckm\u00e4ssigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) erf\u00fcllt, wurde in der Verwaltungsverordnung vom 31. M\u00e4rz 2022 \u00abOperationalisierung der Kriterien Wirksamkeit, Zweckm\u00e4ssigkeit und Wirtschaftlichkeit nach Artikel 32 des Bundesgesetzes \u00fcber die Krankenversicherung\u00bb (www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen) generell festgehalten. Es existieren zus\u00e4tzlich bereits umfangreiche Konkretisierungen auf Verwaltungsverordnungsstufe, wie das Handbuch zur Spezialit\u00e4tenliste (SL) f\u00fcr Arzneimittel (www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antragsprozesse > Antragsprozesse Arzneimittel).
Durch die Standardisierung der Arbeitsweise des wissenschaftlichen Sekretariats und der Kommissionen erfolgt die Bewertung der WZW-Kriterien einheitlich und gem\u00e4ss international etablierten wissenschaftlichen Standards. Das BAG publiziert auf seiner Webseite regelm\u00e4ssig die Anpassungen der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) und die Grundlagen der Entscheide zu Aufnahmen von Arzneimitteln in die SL. Im Weiteren existiert die M\u00f6glichkeit der Akteneinsicht. Die Prozesse der WZW-Pr\u00fcfung hat das BAG zudem in den Berichten zuhanden der SGK-S \u00abArt. 32 Abs. 3 \u2013 Antrag der SGK-S zu Health Technology Assessments (HTA): Aktuelle Regelung, Vorschlag des Nationalrates und Alternativen\u00bb vom 29. August 2022 (www.parlament.ch > Suche) sowie zuhanden der SGK-N \u00abArzneimittelmassnahmen und WZW-Kriterien\u00bb vom 11. April 2023 (www.parlament.ch > Suche) ausf\u00fchrlich dargelegt.
Die bestehende Umsetzung der WZW-Kriterien stellt bereits sicher, dass der volkswirtschaftliche Nutzen einer guten Gesundheitsversorgung ad\u00e4quat ber\u00fccksichtigt wird. Endsprechend ist auch in der Verwaltungsverordnung vom 31. M\u00e4rz 2022 der gesellschaftliche Nutzen im Rahmen des Zweckm\u00e4ssigkeitskriteriums in Bezug auf die Patientenversorgung oder die Eignung f\u00fcr eine angemessene medizinische Versorgung zu ber\u00fccksichtigen. In die Wirtschaftlichkeitsbetrachtung innerhalb des dritten WZW-Kriteriums fliessen hingegen ausschliesslich direkte Auswirkungen und Kosten der Patientinnen und Patienten ein. W\u00fcrden an dieser Stelle weitere Nutzenaspekte \u00fcber eine pr\u00e4mienfinanzierte Sozialversicherung ber\u00fccksichtigt, ohne dass ein finanzieller R\u00fcckfluss aller Beteiligten in das System erfolgt, entst\u00fcnde eine nicht erw\u00fcnschte Schieflage zugunsten der Wirtschaft und zulasten der pr\u00e4mienzahlenden Bev\u00f6lkerung. Zudem w\u00fcrde eine mehrfache Ber\u00fccksichtigung \u00fcberlappender Nutzenaspekte (z. B. Lebensverl\u00e4ngerung, Arbeitsf\u00e4higkeit) zu einer \u00dcberbewertung f\u00fchren, wodurch die bereits sehr hohen Kosten f\u00fcr die OKP (52 Milliarden Franken im Jahr 2023) und die Pr\u00e4mien noch st\u00e4rker steigen d\u00fcrften.
Im Rahmen des Auslandpreisvergleichs m\u00fcssen f\u00fcr Medikamente bereits heute sehr hohe Preise akzeptiert werden, die zwar aufgrund eines volkswirtschaftlichen Nutzens gefordert, aber im Ausland nicht effektiv verg\u00fctet werden. W\u00fcrde ein solcher volkswirtschaftlicher Nutzen zus\u00e4tzlich im Rahmen des Wirtschaftlichkeitskriteriums ber\u00fccksichtigt, w\u00fcrde dies noch h\u00f6here Preise legitimieren. Beispielsweise verursacht ein Migr\u00e4nepatient, der an 15 Tagen pro Jahr arbeitsunf\u00e4hig ist, Lohnausfallkosten von rund 6\u2019000 Franken pro Jahr. In der Schweiz leiden etwa 100'000 Menschen an einer schweren oder chronischen Form von Migr\u00e4ne, was einem volkswirtschaftlichen Schaden von bis zu 600 Millionen Franken pro Jahr entspricht. Die Diskussion um eine entsprechende Ausweitung der WZW-Kriterien fand deshalb zuletzt im Rahmen der Beratungen zum Kostend\u00e4mpfungspaket 2 statt. Der St\u00e4nderat lehnte dies mit 32 zu 10 Stimmen deutlich ab. Entsprechend gibt es daf\u00fcr nach Abschluss des Kostend\u00e4mpfungspakets 2 auch keine rechtliche Grundlage.