Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est charg\u00e9 de modifier la loi f\u00e9d\u00e9rale du 18 mars 1994 sur l\u2019assurance-maladie (LAMal) de telle mani\u00e8re que plusieurs proc\u00e9dures men\u00e9es contre un m\u00e9decin pour facturation abusive dans un d\u00e9lai donn\u00e9 entra\u00eenent automatiquement le r\u00e9examen de son autorisation d\u2019exercer et, dans les cas graves, le retrait de celle-ci pour toute la Suisse par les autorit\u00e9s cantonales comp\u00e9tentes.
","ReasonText":"Lorsqu\u2019un \u00e9tranger per\u00e7oit des prestations sociales trop \u00e9lev\u00e9es ou sans y avoir droit, il risque, \u00e0 juste titre, l\u2019expulsion du territoire. Mais lorsqu\u2019un m\u00e9decin plume m\u00e9thodiquement l\u2019une de nos assurances sociales les plus importantes, l\u2019assurance obligatoire des soins, il ne risque un contr\u00f4le que dans les cas les plus graves : il faut non seulement qu\u2019il se soit fait remarquer par ses co\u00fbts deux ann\u00e9es de suite, mais aussi qu\u2019il facture, d\u2019un point de vue statistique, des volumes sup\u00e9rieurs d\u2019au moins 30 % \u00e0 ceux du groupe de r\u00e9f\u00e9rence.
Par cons\u00e9quent, un m\u00e9decin qui \u00e9met r\u00e9guli\u00e8rement des factures excessives mais sans jamais le faire deux ann\u00e9es de suite ne sera pas inqui\u00e9t\u00e9. Les montants controvers\u00e9s s\u2019\u00e9l\u00e8vent souvent \u00e0 plusieurs centaines de milliers de francs par an et par cas d\u2019esp\u00e8ce. Selon des professionnels du secteur, pr\u00e8s de 200 praticiens sont actuellement en cause pour un total de quelque 50 millions de francs, ce qui porte le d\u00e9passement moyen \u00e0 environ 250 000 francs. Comme il est illusoire d\u2019esp\u00e9rer voir les int\u00e9ress\u00e9s se reprendre en main volontairement, puisque l\u2019art. 56, al. 6, LAMal pr\u00e9cise que le consentement des fournisseurs de prestations concern\u00e9s est n\u00e9cessaire,
il faut que le l\u00e9gislateur prenne l\u2019initiative de d\u00e9finir \u00e0 l\u2019intention des partenaires tarifaires un cadre plus strict ou plus pr\u00e9cis afin de lutter efficacement contre les abus dans le syst\u00e8me de sant\u00e9. Les m\u00e9decins m\u00e9ritent bien entendu une juste r\u00e9mun\u00e9ration dans l\u2019assurance obligatoire des soins. Tout abus aux d\u00e9pens de ceux qui paient les primes et des contribuables est par contre inadmissible et doit \u00eatre fermement combattu.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"En principe, l'assurance obligatoire des soins (AOS) suppose que les prestations m\u00e9dicales r\u00e9pondent aux crit\u00e8res d\u2019efficacit\u00e9, d\u2019ad\u00e9quation et d\u2019\u00e9conomicit\u00e9 (principe de confiance), pour autant qu'elles ne soient pas controvers\u00e9es. En m\u00eame temps, selon l\u2019art. 56, al. 1 de la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l\u2019assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) les fournisseurs de prestations doivent limiter leurs prestations \u00e0 la mesure exig\u00e9e par l'int\u00e9r\u00eat de l'assur\u00e9 et le but du traitement. La r\u00e9mun\u00e9ration des prestations qui d\u00e9passent cette limite peut \u00eatre refus\u00e9e, et le fournisseur peut \u00eatre oblig\u00e9 de restituer les sommes re\u00e7ues \u00e0 tort, selon art. 56, al. 2, LAMal. Les fournisseurs de prestations sont donc tenus de respecter ce cadre l\u00e9gal et d\u2019\u00e9tablir correctement leurs factures.
Lors du contr\u00f4le des factures et de l\u2019\u00e9conomicit\u00e9, les assureurs-maladie effectuent des analyses cibl\u00e9es pour v\u00e9rifier si les prestations ont \u00e9t\u00e9 correctement factur\u00e9es. Comme l'exige l'art. 56, al. 6, LAMal, les assureurs ont convenu avec le corps m\u00e9dical d'une m\u00e9thode uniforme sur le plan suisse pour le contr\u00f4le de la l\u2019\u00e9conomicit\u00e9. L\u2019objectif de cette m\u00e9thode est d\u2019identifier, au moyen de m\u00e9thodes statistiques, les fournisseurs de prestations dont les co\u00fbts sont sensiblement plus \u00e9lev\u00e9s que la moyenne. Si c\u2019est n\u00e9cessaire, il incombe aux assureurs d\u2019effectuer des analyses individuelles plus approfondies et d'engager une proc\u00e9dure en cas de comportements non-\u00e9conomiques. Dans ce contexte, ils peuvent d\u00e9j\u00e0 aujourd\u2019hui demander en cas de r\u00e9cidive, l\u2019exclusion temporaire ou d\u00e9finitive de toute activit\u00e9 \u00e0 la charge de l\u2019AOS du fournisseur de prestations fautif. Quant aux sanctions \u00e0 l'encontre des fournisseurs de prestations, les tribunaux comp\u00e9tents d\u00e9cident de leurs modalit\u00e9s. Il est \u00e9galement possible que les parties trouvent des accords extrajudiciaires entre eux.
Il faut n\u00e9anmoins souligner que les proc\u00e9dures concernant l\u2019\u00e9conomicit\u00e9 sont des cas isol\u00e9s qui doivent \u00eatre \u00e9valu\u00e9s d\u2019une fa\u00e7on individuelle. Ainsi, un automatisme ne serait pas appropri\u00e9. Les assureurs ne soumettent des demandes que pour une tr\u00e8s petite proportion des m\u00e9decins. Tarifsuisse, qui effectue des contr\u00f4les de l\u2019\u00e9conomicit\u00e9 pour le compte des assureurs, publie un rapport \u00e0 ce sujet sur son site Internet (www.tarifsuisse.ch > Rechercher > Reporting 2014 \u2013 2023).
Par ailleurs, afin d\u2019\u00e9viter les soins excessifs, insuffisants ou inad\u00e9quats, l'OFSP a lanc\u00e9 en 2024 une initiative visant \u00e0 promouvoir une prise en charge ad\u00e9quate des patients en Suisse. L\u2019OFSP \u00e9laborera un plan directeur en collaboration avec tous les acteurs concern\u00e9s. Ce plan se d\u00e9roulera en trois phases, dont la premi\u00e8re (phase actuelle) poursuit la d\u00e9finition des dimensions et des champs d\u2019action et un premier \u00e9tat des lieux. Une fois le plan directeur achev\u00e9, une mise \u00e0 jour annuelle du m\u00eame est pr\u00e9vue.
Pour les raisons d\u00e9taill\u00e9es pr\u00e9c\u00e9demment, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral propose de rejeter la pr\u00e9sente motion.
Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral propose de rejeter la motion.