La structure tarifaire des forfaits ambulatoires appel\u00e9e \u00e0 entrer en vigueur le 1er janvier 2026 ne r\u00e9pond pas aux crit\u00e8res d\u2019\u00e9conomicit\u00e9, de transparence et d\u2019ad\u00e9quation. Dans la mesure o\u00f9 les forfaits, d\u00e9j\u00e0 d\u00e9fectueux dans leur conception, incluent en outre le prix des m\u00e9dicaments, ils risquent de freiner l\u2019innovation. Dans certains cas, plus de la moiti\u00e9 du montant d\u2019un forfait repose sur la moyenne des prix des m\u00e9dicaments utilis\u00e9s dans le cadre des prestations couvertes. Ces forfaits ne permettent pas de couvrir les co\u00fbts et les prestataires doivent en assumer le d\u00e9passement. Les m\u00e9dicaments les plus innovants, souvent plus efficaces, risquent ainsi de ne plus \u00eatre prescrits \u2014 au d\u00e9triment des patients, mais aussi du syst\u00e8me de sant\u00e9 dans son ensemble.
Il importe de garantir que l\u2019extension rapide pr\u00e9vue des forfaits ambulatoires \u00e0 environ un tiers du volume global des co\u00fbts s\u2019op\u00e8re en concertation directe avec les entreprises suisses d\u00e9veloppant et produisant des m\u00e9dicaments innovants. Afin d\u2019assurer l\u2019expertise n\u00e9cessaire, l\u2019OTMA devrait \u00eatre dot\u00e9e d\u2019un comit\u00e9 sp\u00e9cialis\u00e9 compos\u00e9 de repr\u00e9sentants du secteur pharmaceutique. Ce n\u2019est qu\u2019\u00e0 ces conditions que l\u2019on pourra garantir le respect de l\u2019art. 43, al. 4, LAMal, qui exige que \u00ab les conventions tarifaires soient fix\u00e9es d\u2019apr\u00e8s les r\u00e8gles applicables en \u00e9conomie d\u2019entreprise et structur\u00e9es de mani\u00e8re appropri\u00e9e \u00bb.
Dans la perspective du d\u00e9veloppement des forfaits ambulatoires et de leur extension progressive au d\u00e9triment du tarif TARDOC, je prie le Conseil f\u00e9d\u00e9ral de r\u00e9pondre aux questions suivantes :
1.-4. La convention tarifaire concernant le tarif m\u00e9dical ambulatoire \u00e0 la prestation (TARDOC) et le forfait m\u00e9dical ambulatoire par patient (forfaits ambulatoires), approuv\u00e9e le 30 avril 2025, a \u00e9t\u00e9 convenue conjointement par tous les partenaires tarifaires pour les tarifs m\u00e9dicaux ambulatoires, soit les f\u00e9d\u00e9rations de fournisseurs de prestations et des assureurs. Les forfaits ambulatoires qui y sont pr\u00e9vus concernent principalement des prestations diagnostiques ou chirurgicales, avec une m\u00e9dication faible ou standardis\u00e9e. Selon l\u2019explorateur de donn\u00e9es de l\u2019Organisation tarifs m\u00e9dicaux ambulatoires (OTMA SA), moins de 3 % en moyenne du remboursement forfaitaire est consacr\u00e9 aux co\u00fbts m\u00e9dicaux ; cette part est sup\u00e9rieure \u00e0 5 % pour uniquement 10 des 263 forfaits. De plus, les forfaits ambulatoires se caract\u00e9risent en principe par le fait que les traitements qu\u2019ils indemnisent n\u2019impliquent pas les m\u00eames co\u00fbts dans chaque cas \u2013 y compris pour les m\u00e9dicaments. L\u2019essentiel est que ces diff\u00e9rences s\u2019\u00e9quilibrent sur l\u2019ensemble des cas, un \u00e9l\u00e9ment dont les fournisseurs de prestations sont \u00e9galement conscients. Les m\u00e9decins sont, pour leur part, tenus de respecter les dispositions l\u00e9gales relatives \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9, \u00e0 l\u2019ad\u00e9quation et \u00e0 l\u2019\u00e9conomicit\u00e9 des prestations qu\u2019ils fournissent. Ils ne doivent donc pas d\u00e9terminer un traitement selon ce qu\u2019il peut leur rapporter.
La responsabilit\u00e9 de l\u2019\u00e9laboration et du d\u00e9veloppement des structures tarifaires incombe aux partenaires tarifaires et \u00e0 l\u2019OTMA SA (principe de l\u2019autonomie tarifaire). Le syst\u00e8me tarifaire global r\u00e9pond aux exigences l\u00e9gales, ce qui a valu son approbation. Toutefois, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est conscient que les deux structures tarifaires doivent encore \u00eatre am\u00e9lior\u00e9es. Il en a donc limit\u00e9 l\u2019approbation \u00e0 trois ans, invitant les partenaires tarifaires \u00e0 v\u00e9rifier rapidement l\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des \u00e9l\u00e9ments constitutifs des forfaits ambulatoires (y compris les co\u00fbts des m\u00e9dicaments). Une nouvelle version devrait entrer en vigueur d\u00e9but 2027, puis faire l\u2019objet d\u2019une r\u00e9vision annuelle. Les forfaits ambulatoires fonctionnent \u00e9galement comme un syst\u00e8me d\u2019apprentissage : les donn\u00e9es effectives sur les co\u00fbts et les prestations relatives aux traitements sont saisies et int\u00e9gr\u00e9es en permanence lors des mises \u00e0 jour annuelles pr\u00e9vues de la structure tarifaire. C\u2019est pourquoi il est \u00e9galement avantageux de prendre en compte les m\u00e9dicaments dans les forfaits ambulatoires : si, apr\u00e8s l\u2019introduction de la structure tarifaire, les m\u00e9decins continuent de privil\u00e9gier le m\u00e9dicament le plus cher, en raison des avantages qu\u2019il pr\u00e9sente, par rapport \u00e0 un m\u00e9dicament moins cher, la r\u00e9mun\u00e9ration forfaitaire ne sera pas ajust\u00e9e \u00e0 la baisse. En revanche, s\u2019ils optent pour un m\u00e9dicament moins cher parce qu\u2019ils le jugent acceptable, le remboursement forfaitaire diminuera les ann\u00e9es suivantes. Une mesure juste et dans l\u2019int\u00e9r\u00eat du syst\u00e8me tarifaire global. Enfin, si un m\u00e9dicament nouveau et innovant arrive sur le march\u00e9 \u00e0 un prix plus \u00e9lev\u00e9, mais qu\u2019il est insuffisamment couvert par une r\u00e9mun\u00e9ration existante, il est possible de solliciter une augmentation de la r\u00e9mun\u00e9ration forfaitaire via la proc\u00e9dure de demande d\u2019\u00e9volution tarifaire mise en place par l\u2019OTMA SA. Ce syst\u00e8me dynamique vise \u00e0 garantir la prise en compte rapide des innovations.
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