Les tarifs ambulatoires approuv\u00e9s pour les forfaits par patient seront obligatoirement appliqu\u00e9s \u00e0 partir du 1er janvier 2026. Ils sont prioritaires sur les tarifs \u00e0 la prestation conform\u00e9ment \u00e0 l\u2019art. 43, al. 5, LAMal r\u00e9vis\u00e9. Les tarifs ambulatoires doivent \u00eatre fix\u00e9s selon les r\u00e8gles de l\u2019\u00e9conomie et structur\u00e9s de mani\u00e8re appropri\u00e9e : ils doivent \u00eatre homog\u00e8nes afin de garantir des indemnisations \u00e9quitables et \u00e9viter les incitations perverses (offre de soins insuffisante, \u00e9conomies chez les fournisseurs de prestations d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s ou transferts vers les soins ambulatoires de l\u2019h\u00f4pital). En d\u2019autres termes, il ne doit pas y avoir de surfinancement ou de sous-financement syst\u00e9matique. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral reconna\u00eet que tous les forfaits n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 con\u00e7us de mani\u00e8re homog\u00e8ne lors de l\u2019introduction du syst\u00e8me. Il est pr\u00e9vu de les adapter en permanence \u00e0 partir de 2026.
Un exemple de forfait non homog\u00e8ne : \u00ab Interventions sur la cavit\u00e9 nasale et les sinus \u00bb. Le m\u00eame forfait couvre aussi bien une ouverture endoscopique unilat\u00e9rale du sinus maxillaire de courte dur\u00e9e (environ 25 minutes) qu\u2019une ablation complexe d\u2019une tumeur du nez (environ 3 heures). Certaines prestations telles que l\u2019anesth\u00e9sie, la pathologie et les m\u00e9dicaments doivent \u00eatre int\u00e9gr\u00e9es dans les forfaits, alors qu\u2019elles ne peuvent souvent pas \u00eatre fournies de mani\u00e8re standardis\u00e9e, ce qui augmente le risque d\u2019inhomog\u00e9n\u00e9it\u00e9 et de mauvaises incitations.
Dans ce contexte, je prie le Conseil f\u00e9d\u00e9ral de r\u00e9pondre aux questions suivantes :
1. et 2. Dans sa r\u00e9ponse \u00e0 l\u2019interpellation 25.3732 Germann \u00ab Concevoir les forfaits ambulatoires de mani\u00e8re \u00e0 garantir l\u2019innovation. Associer le secteur concern\u00e9 \u00bb, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral avait pr\u00e9cis\u00e9 que la structure et le fonctionnement des forfaits ambulatoires se fondent sur le syst\u00e8me SwissDRG, qui a fait ses preuves dans le domaine hospitalier. En effet, le d\u00e9veloppement des groupes de cas utilis\u00e9s pour les forfaits ambulatoires repose sur des donn\u00e9es effectives relatives aux co\u00fbts et aux prestations en lien avec les traitements ambulatoires r\u00e9alis\u00e9s dans les h\u00f4pitaux suisses. Ces donn\u00e9es, standardis\u00e9es et collect\u00e9es selon le principe de l\u2019\u00e9conomie d\u2019entreprise, permettent aux h\u00f4pitaux d\u2019effectuer des comparaisons \u00e0 l\u2019\u00e9chelle des patients. L\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des co\u00fbts mesure le degr\u00e9 d\u2019uniformit\u00e9 des co\u00fbts au sein d\u2019un groupe de cas. Elle se situe entre 0 et 100 %. Plus cette valeur est \u00e9lev\u00e9e, plus les co\u00fbts sont similaires au sein d\u2019un m\u00eame groupe de cas. En Allemagne, la litt\u00e9rature scientifique relative au syst\u00e8me DRG consid\u00e8re qu\u2019un coefficient d\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 entre 50 et 59.9 % est suffisant, voire satisfaisant. Il ne devrait en revanche pas s\u2019\u00e9tablir nettement en dessous du seuil de 50 %. S\u2019agissant des forfaits ambulatoires, l\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 moyenne des co\u00fbts est sup\u00e9rieure \u00e0 70 % et seuls trois groupes de cas affichent encore une valeur inf\u00e9rieure \u00e0 50 %. Le d\u00e9veloppement des forfaits ambulatoires a en effet permis une nette am\u00e9lioration de l\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des co\u00fbts, que l\u2019on peut aujourd\u2019hui consid\u00e9rer comme bonne.
3. et 4. Les exigences relatives aux qualifications et \u00e0 la formation des fournisseurs de prestations et du personnel m\u00e9dical sont d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9cis\u00e9es dans le cadre juridique g\u00e9n\u00e9ral en la mati\u00e8re, entre autres \u00e0 l\u2019art. 58g de l\u2019ordonnance sur l\u2019assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102). Elles s\u2019appliquent quelle que soit la structure tarifaire retenue, y compris lorsqu\u2019il s\u2019agit des forfaits ambulatoires. En outre, chaque position tarifaire de TARDOC ou des tarifs ambulatoires contient des valeurs intrins\u00e8ques qualitatives relatives aux m\u00e9decins. Ces derni\u00e8res d\u00e9finissent les conditions qu\u2019un m\u00e9decin responsable doit remplir pour pouvoir facturer ses prestations \u00e0 la charge de l\u2019assurance obligatoire des soins (AOS) aux conditions fix\u00e9es dans la convention tarifaire. Les valeurs intrins\u00e8ques sont d\u00e9finies \u00e0 partir des titres postgrades d\u00e9livr\u00e9s par l\u2019Institut suisse pour la formation m\u00e9dicale postgradu\u00e9e et continue (ISFM). Il n\u2019est donc pas n\u00e9cessaire de formuler de nouvelles dispositions relatives aux qualifications.
5. Bien que la demande d\u2019approbation r\u00e9ponde aux exigences l\u00e9gales et que l\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des co\u00fbts des forfaits ambulatoires puisse d\u00e9j\u00e0 \u00eatre qualifi\u00e9e de bonne, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est conscient que ce syst\u00e8me tarifaire global doit encore \u00eatre am\u00e9lior\u00e9. Il en a donc limit\u00e9 l\u2019approbation \u00e0 trois ans, invitant les partenaires tarifaires \u00e0 r\u00e9examiner rapidement l\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des composantes de co\u00fbts des forfaits ambulatoires (en particulier concernant les prestations de pathologie, les m\u00e9dicaments, les dispositifs m\u00e9dicaux, les implants, le mat\u00e9riel \u00e0 usage unique et les analyses de laboratoire). Dans le cadre de la demande d\u2019approbation que les partenaires tarifaires ont soumise au Conseil f\u00e9d\u00e9ral le 15 juillet 2025, ils ont \u00e9galement, \u00e0 titre de mesure transitoire, apport\u00e9 des modifications et compl\u00e9ments relatifs \u00e0 la tarification des prestations de pathologie. Ces changements devraient entrer en vigueur le 1er janvier 2026.Cette demande est en cours d\u2019examen.
Les forfaits ambulatoires fonctionnent \u00e9galement comme un syst\u00e8me d\u2019apprentissage : les donn\u00e9es effectives sur les co\u00fbts et les prestations relatives aux traitements sont saisies et int\u00e9gr\u00e9es en permanence lors des mises \u00e0 jour de la structure tarifaire pr\u00e9vues chaque ann\u00e9e. Une nouvelle version devrait entrer en vigueur d\u00e9but 2027, puis faire l\u2019objet d\u2019une r\u00e9vision annuelle. Par nature, les forfaits ambulatoires r\u00e9mun\u00e8rent des traitements dont les co\u00fbts varient pour chaque cas et pour chaque composante de co\u00fbts. L\u2019essentiel est que ces diff\u00e9rences s\u2019\u00e9quilibrent sur l\u2019ensemble des cas. Une tarification s\u00e9par\u00e9e de chaque composante de co\u00fbts irait \u00e0 l\u2019encontre de la logique des forfaits et, partant, de l\u2019encouragement des forfaits souhait\u00e9 par le l\u00e9gislateur.
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