Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est charg\u00e9 de confier \u00e0 un institut ind\u00e9pendant le mandat d\u2019harmoniser le syst\u00e8me de contr\u00f4le des factures pour les prestations de sant\u00e9, avec les objectifs suivants :
\u2013 renforcer la transparence et la clart\u00e9 pour l\u2019assur\u00e9, les caisses-maladie et l\u2019\u00c9tat qui paient les factures ;
\u2013 assurer une communication triangulaire fluide et simple, au moyen du dossier \u00e9lectronique, entre les patients, les caisses d\u2019assurance maladie et les prestataires de services de sant\u00e9 ;
\u2013 collecter, dans une banque de donn\u00e9es \u00e0 des fins statistiques, des informations pr\u00e9cises sur les prestations fournies, les m\u00e9dicaments prescrits, les mesures de pr\u00e9vention et leur efficacit\u00e9.
Il convient de tenir compte des aspects juridiques, informatiques (dossier \u00e9lectronique du patient), m\u00e9dicaux et de l\u2019intelligence artificielle dans le respect des art. 32, 42 et 56 LAMal.
","ReasonText":"Actuellement, les factures des prestataires de services de sant\u00e9 sont contr\u00f4l\u00e9es de mani\u00e8re approximative par les caisses-maladie sur la base de leur seule plausibilit\u00e9. \u00c0 l\u2019aide de programmes informatiques de leur choix, utilis\u00e9s par du personnel non qualifi\u00e9 en mati\u00e8re de sant\u00e9, seule la correspondance entre la position de la prestation et la description pr\u00e9vue par TARMED est v\u00e9rifi\u00e9e. Si cette correspondance existe, la facture est consid\u00e9r\u00e9e comme correcte et rembours\u00e9e ; en dessous d\u2019un certain seuil, elle n\u2019est m\u00eame pas v\u00e9rifi\u00e9e.
En effet, les caisses-maladie ne sont pas en mesure de savoir avec certitude quels traitements ont \u00e9t\u00e9 convenus entre le patient et le fournisseur de prestations, la dur\u00e9e de la consultation ou du traitement, qui a fourni la prestation, si les prestations factur\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 demand\u00e9es par le patient et si elles sont de nature m\u00e9dicale ou esth\u00e9tique. Quant aux patients, ils ne peuvent v\u00e9rifier les factures que de mani\u00e8re tr\u00e8s limit\u00e9e, surtout pour les prestations simples. Pour les traitements complexes et les interventions chirurgicales, une v\u00e9rification est pratiquement impossible.
Les prestations de pr\u00e9vention et les traitements m\u00e9dicaux doivent \u00eatre justifi\u00e9s par une description claire de la proposition th\u00e9rapeutique. Les diagnostics, consultations et interventions doivent \u00eatre saisis dans le dossier \u00e9lectronique, auquel les caisses-maladie doivent avoir acc\u00e8s de mani\u00e8re limit\u00e9e dans le but de contr\u00f4ler les prestations factur\u00e9es. L\u2019intelligence artificielle associ\u00e9e au dossier \u00e9lectronique peut constituer un outil pr\u00e9cieux, en particulier pour favoriser la compr\u00e9hension du c\u00f4t\u00e9 du patient.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"Dans le cadre du premier volet de mesures visant \u00e0 ma\u00eetriser les co\u00fbts (FF 2019 5765), le Conseil f\u00e9d\u00e9ral avait propos\u00e9 d\u2019inscrire au niveau de la loi l\u2019obligation pour les fournisseurs de prestations de fournir une copie de la facture \u00e0 la personne assur\u00e9e dans le syst\u00e8me du tiers payant. Le Parlement a adopt\u00e9 cette mesure concr\u00e8te, qui vise \u00e0 renforcer la possibilit\u00e9 de contr\u00f4le des assur\u00e9s. Elle est entr\u00e9e en vigueur le 1er janvier 2022. Durant le premier semestre 2024, l\u2019Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique (OFSP) a r\u00e9alis\u00e9 un sondage aupr\u00e8s des f\u00e9d\u00e9rations de fournisseurs de prestations, des f\u00e9d\u00e9rations d\u2019assureurs et d\u2019organisations de consommateurs et de patients. Il en est ressorti que la grande majorit\u00e9 des fournisseurs de prestations respectent cette obligation. La copie de la facture est envoy\u00e9e soit par voie \u00e9lectronique, soit par courrier postal. Les assur\u00e9s peuvent notifier toute incoh\u00e9rence \u00e0 l\u2019assureur, lequel est alors tenu d\u2019enqu\u00eater et, \u00e9ventuellement, d\u2019exiger du fournisseur de prestations une correction de la facture.
Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a aussi fix\u00e9 des prescriptions pour que la facture soit compr\u00e9hensible pour les personnes assur\u00e9es. Ces prescriptions figurent \u00e0 l\u2019art. 59, al. 4, de l\u2019ordonnance sur l\u2019assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102), entr\u00e9 en vigueur le 1er janvier 2023. Le fournisseur de prestations doit veiller au respect de cette obligation de clart\u00e9. En g\u00e9n\u00e9ral, les factures actuelles pr\u00e9sentent une vue d\u2019ensemble des prestations m\u00e9dicales fournies.
Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a renonc\u00e9 \u00e0 confier le contr\u00f4le des factures \u00e0 une autorit\u00e9 ind\u00e9pendante, pr\u00e9f\u00e9rant miser sur le renforcement du contr\u00f4le par les personnes assur\u00e9es elles-m\u00eames. En outre, la surveillance accrue de l\u2019OFSP dans ce domaine conduit les assureurs \u00e0 faire \u00e9voluer en permanence leurs syst\u00e8mes de contr\u00f4le. Par exemple, les syst\u00e8mes \u00e9lectroniques des assureurs sont soumis \u00e0 des examens cibl\u00e9s ax\u00e9s sur les risques, et les donn\u00e9es des dix principaux assureurs sont analys\u00e9es de mani\u00e8re approfondie. Selon les examens men\u00e9s par l\u2019OFSP, rien n\u2019indique que les assureurs n\u2019effectuent pas correctement le contr\u00f4le des factures, qui fait partie de leurs t\u00e2ches principales. Ce contr\u00f4le permettant aux assureurs de r\u00e9duire leurs co\u00fbts, il est dans leur int\u00e9r\u00eat de le mener de fa\u00e7on syst\u00e9matique et efficace. \u00c0 ce propos, il convient \u00e9galement de mentionner les contr\u00f4les men\u00e9s par Tarifsuisse SA concernant l\u2019\u00e9conomicit\u00e9 des prestations. Ceux-ci fournissent des analyses compl\u00e8tes aux assureurs. La mise en place d\u2019une institution ind\u00e9pendante pour le contr\u00f4le des factures contrecarrerait ces efforts et augmenterait la bureaucratie et les t\u00e2ches administratives. En effet, les assureurs seraient toujours tenus de contr\u00f4ler l\u2019obligation de prise en charge et le respect des conditions s\u2019appliquant aux mod\u00e8les d\u2019assurance alternatifs.
En ce qui concerne le rattachement au dossier \u00e9lectronique de sant\u00e9 (DES), \u00e9galement demand\u00e9 dans la motion, il convient de noter que pour des raisons de confidentialit\u00e9, il n\u2019est pas pr\u00e9vu que les assureurs y aient acc\u00e8s. L\u2019approche actuelle op\u00e8re une s\u00e9paration claire entre le dossier \u00e9lectronique de sant\u00e9 et les proc\u00e9dures des assureurs concernant la facturation.