Il Consiglio federale \u00e8 incaricato di conferire un mandato a un istituto indipendente per unificare il sistema di controllo delle fatture per le prestazioni sanitarie, con i seguenti obiettivi:
\u2013 rafforzare la trasparenza e la chiarezza per l\u2019assicurato, le casse malati e lo Stato che pagano le fatture;
\u2013 assicurare una comunicazione triangolare fluida e semplice, tramite la cartella sanitaria, tra pazienti, casse malati e prestatori di servizi sanitari;
\u2013 raccogliere, in una banca dati a fini statistici, informazioni precise sulle prestazioni erogate, sui medicinali prescritti, sulle misure di prevenzione e sulla loro efficacia.
Occorre tenere conto degli aspetti giuridici, informatici (cartella sanitaria elettronica), medici e dell\u2019intelligenza artificiale, nel rispetto degli articoli 32, 42 e 56 LAMal.
","ReasonText":"Attualmente le fatture dei prestatori di servizi sanitari vengono controllate dalle casse malati in modo approssimativo, sulla base della sola plausibilit\u00e0. Tramite programmi informatici di loro scelta, applicati da personale non qualificato in ambito sanitario, si verifica unicamente la corrispondenza tra il codice della prestazione e la descrizione prevista dal tariffario Tarmed. Se tale corrispondenza esiste, la fattura viene considerata corretta e rimborsata; sotto una certa soglia, non viene nemmeno controllata.
Di fatto le casse malati non sono in grado di sapere con certezza quali trattamenti siano stati concordati tra paziente e fornitore di prestazioni, la durata della consultazione o della terapia, chi abbia eseguito la prestazione, se le prestazioni fatturate siano state richieste dal paziente e se siano di natura medica o estetica. I pazienti, dal canto loro, possono verificare le fatture solo in modo molto limitato, soprattutto per prestazioni semplici. Per cure complesse e interventi chirurgici una verifica \u00e8 praticamente impossibile.
Le prestazioni di prevenzione e le cure mediche devono essere giustificate da una chiara descrizione della proposta terapeutica. Diagnosi, consultazioni e interventi devono essere registrati nella cartella sanitaria, alla quale le casse malati devono poter accedere limitatamente al controllo delle prestazioni fatturate. L\u2019intelligenza artificiale integrata nella cartella sanitaria pu\u00f2 fungere da valido strumento di supporto, in particolare per favorire la comprensione da parte del paziente.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"Come misura concreta per rafforzare il controllo delle fatture e la trasparenza, nel disegno \u00abMisure di contenimento dei costi \u2013 Pacchetto 1\u00bb (FF 2019 4981), il Consiglio federale ha proposto di introdurre a livello di legge l\u2019obbligo, per il fornitore di prestazioni, di trasmettere una copia della fattura all\u2019assicurato nel sistema del terzo pagante. Tale disposizione, che d\u00e0 agli assicurati maggiori possibilit\u00e0 di esercitare un controllo, \u00e8 stata adottata dal Parlamento ed \u00e8 entrata in vigore il 1\u00b0 gennaio 2022. Secondo un sondaggio condotto dall\u2019Ufficio federale della sanit\u00e0 pubblica (UFSP) nel primo semestre del 2024 tra le federazioni di fornitori di prestazioni e di assicuratori e tra le organizzazioni di consumatori e di pazienti, la maggior parte dei fornitori di prestazioni adempie questo obbligo. La copia della fattura viene inviata per via elettronica o per posta. Eventuali incongruenze possono essere segnalate all\u2019assicuratore, che ha l\u2019obbligo di controllarle e, se necessario, di richiedere una correzione al fornitore di prestazioni.
Con l\u2019articolo 59 capoverso 4 dell\u2019ordinanza sull\u2019assicurazione malattie (OAMal; RS 832.102), in vigore dal 1\u00b0 gennaio 2023, il Consiglio federale ha emanato prescrizioni sulla comprensibilit\u00e0 delle fatture: i fornitori di prestazioni devono garantire che le loro fatture siano chiare per gli assicurati. Generalmente, oggi le fatture di prestazioni mediche comprendono una panoramica destinata all\u2019assicurato.
Il Consiglio federale ha invece rinunciato a istituire un\u2019autorit\u00e0 indipendente di controllo delle fatture, puntando piuttosto sul rafforzamento del controllo da parte degli assicuratori. La maggiore vigilanza esercitata dall\u2019UFSP in questo ambito fa inoltre s\u00ec che gli assicuratori migliorino continuamente i loro sistemi di controllo: per esempio, i sistemi di verifica elettronica vengono sottoposti a controlli mirati orientati al rischio e i dati dei dieci assicuratori principali sono sottoposti ad analisi approfondite. Secondo le verifiche condotte dall\u2019UFSP, attualmente nulla lascia supporre che gli assicuratori non adempiano correttamente il loro compito fondamentale di controllo delle fatture. Un controllo coerente ed efficace \u00e8 anche nel loro interesse, al fine di ridurre i costi. In questo contesto vanno inoltre citati i controlli concernenti la verifica dell\u2019economicit\u00e0 svolti da Tarifsuisse SA, che mette a disposizione degli assicuratori analisi complete. L\u2019istituzione di un\u2019autorit\u00e0 indipendente di controllo delle fatture ostacolerebbe tali sviluppi e genererebbe ulteriore burocrazia e oneri amministrativi. Infatti, gli assicuratori sarebbero comunque tenuti a verificare l\u2019obbligo di rimborso delle prestazioni e il rispetto delle condizioni applicabili ai modelli assicurativi alternativi.
Per quanto riguarda la richiesta, formulata nella mozione, di consentire agli assicuratori l\u2019accesso alla cartella sanitaria elettronica, occorre precisare che ci\u00f2 non \u00e8 possibile per motivi di confidenzialit\u00e0. L\u2019attuale sistema prevede infatti una netta separazione tra la cartella sanitaria elettronica e la procedura di fatturazione dell\u2019assicuratore.