Der Bundesrat wird beauftragt f\u00fcr Kostengutsprachegesuche eine zentrale unabh\u00e4ngige Stelle zu schaffen oder diese Aufgabe einer bestehenden unabh\u00e4ngigen Stelle anzugliedern. Der Artikel KVV 71 Kostengutsprachen ist dahingehend zu \u00e4ndern, dass die Kostengutsprachen f\u00fcr alle Krankenkassen von der unabh\u00e4ngigen und zentralen Stelle erfolgt. Der Bundesrat soll dabei pr\u00fcfen, ob diese zentrale, unabh\u00e4ngige Stelle bei der gemeinsamen Einrichtung angesiedelt werden k\u00f6nnte.
","ReasonText":"Durch die unterschiedliche Beurteilung der Krankenversicherungen ist die Rechtssicherheit f\u00fcr die Versicherten nicht gew\u00e4hrleistet. Zudem w\u00fcrde eine zentrale Bearbeitung den administrativen Aufwand f\u00fcr die Krankenversicherungen und auch die Kantone deutlich senken und die Rechtssicherheit gew\u00e4hrleisten. Heute werden viele Gesuche unterschiedlich behandelt und es ist so von der Krankenkasse abh\u00e4ngig, ob ein Gesuch gutgeheissen wird.
Die Beurteilung der Kostengutsprachen durch die Krankenversicherungen dauert oft zu lang, so dass Patientinnen und Patienten nicht die notwendige Behandlung erfahren.
F\u00fcr verschiedene Leistung wie f\u00fcr Rehabilitation, f\u00fcr von Spit\u00e4lern oder Kliniken erbrachte Leistungen, welche nicht auf den Spitallisten des jeweiligen Kantons aufgef\u00fchrt sind, f\u00fcr bestimmte Eingriffe, f\u00fcr Arzneimittel, usw. Das heutige Kostengutsprachesystem ist bei allen beteiligten Parteien mit einem grossen administrativen Aufwand verbunden. Oft werden die Patientinnen und Patienten mit Standardantworten abgespiesen.
Der administrative Aufwand ist bei jeder Krankenversicherung sehr hoch. Sie f\u00fchrt eine eigene Einheit, die wiederum nicht alles weiss und individuell zu viel nachfragen muss. Eine zentrale und unabh\u00e4ngige Stelle kann das Wissen viel besser b\u00fcndeln und die Verfahren effizienter gestalten. R\u00fccksprachen wegen Fehlern bei Antr\u00e4gen von Behandlungen ausserhalb von Leistungsauftr\u00e4gen der Listenspit\u00e4ler f\u00fchren heute zu unn\u00f6tiger Mehrarbeit, unzufriedenen Patientinnen und Patienten, entt\u00e4uschten Mitarbeitenden, finanziellen Verlusten bei Spit\u00e4lern oder gar Patienten und Patientinnen.
Ein Reha-Aufenthalt muss eine \u00c4rztin oder Arzt beurteilt werden, bei den Krankenversicherungen fehlt oft das Fachwissen oder der medizinische Kontext des Patienten oder der Patientin.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"Als Voraussetzung f\u00fcr die Verg\u00fctung zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) gilt, dass die Leistungen wirksam, zweckm\u00e4ssig und wirtschaftlich sein m\u00fcssen (WZW-Kriterien). Die Pr\u00fcfung der WZW-Kriterien im Einzelfall obliegt den Krankenversicherern. Diese lassen sich durch einen Vertrauensarzt oder eine Vertrauens\u00e4rztin beraten, insbesondere in medizinischen Fachfragen. Vertrauens\u00e4rzte erstellen dabei unabh\u00e4ngige Gutachten zu den jeweiligen Kostengutsprachegesuchen.
Der Bundesrat hat in seiner Stellungnahme auf das Postulat 14.4192 Heim Bea \u00abVertrauens\u00e4rzte aus dem Dilemma befreien\u00bb die Ausbildung, Rolle und Aufgaben der Vertrauens\u00e4rztinnen und Vertrauens\u00e4rzte ausf\u00fchrlich behandelt. Die Vertrauens\u00e4rzteschaft hat von Gesetzes wegen keine Entscheidkompetenz; ihre Stellungnahmen sind f\u00fcr Versicherer nicht bindend. Die Vertrauens\u00e4rzteschaft w\u00e4gt die Interessen von Versicherten, Versicherern und Leistungserbringern ab und gibt eine fachliche Beurteilung ab. Gem\u00e4ss Artikel 57 Absatz 5 Bundesgesetz \u00fcber die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) ist sie dabei fachlich frei und weisungsunabh\u00e4ngig. Diese Unabh\u00e4ngigkeit vom Krankenversicherer muss sich auch organisatorisch zeigen, z. B. durch r\u00e4umliche Trennung oder Auslagerung.
Mit den gezielten regulatorischen Anpassungen per 1. Januar 2024 wurden im Bereich der Verg\u00fctung von Arzneimittel im Einzelfall (Art. 71a bis Art. 71d der Verordnung \u00fcber die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]) die Gleichbehandlung der Versicherten sowie die Qualit\u00e4t, Effizienz und die Transparenz mit verschiedenen Massnahmen gest\u00e4rkt. Namentlich durch die Anwendung standardisierter Nutzenbewertungsmodelle oder der M\u00f6glichkeit zur gemeinsamen Bewertung des therapeutischen Nutzens (sogenanntes Swissrating) durch die Versicherer. F\u00fcr die Entwicklung der Nutzenbewertungsmodelle werden klinische Fachexpertinnen und Fachexperten angeh\u00f6rt und die Versicherer unterbreiten die Nutzenbewertungsmodelle der beratenden Eidgen\u00f6ssischen Arzneimittelkommission (EAK). Diese Massnahmen sind seit 1. Januar 2024 in Kraft und sollen nun zun\u00e4chst definitiv implementiert und im Jahr 2027 evaluiert werden.
Die in der Motion geforderte zentrale Stelle f\u00fcr die Kostengutsprachegesuche, w\u00fcrde die Gleichbehandlung der Versicherten kaum \u00fcber diese Massnahmen hinaus verbessern. Daher sieht der Bundesrat vorerst keinen Bedarf, vor Abschluss dieser Evaluation eine f\u00fcr die Umsetzung der Motion erforderliche Gesetzesanpassung bez\u00fcglich Kostengutsprachen f\u00fcr die Verg\u00fctung von Arzneimitteln im Einzelfall vorzusehen. Eine Anpassung der Rechtslage in anderen Bereichen als den Arzneimitteln soll ebenfalls nicht weiterverfolgt werden, da die Verantwortung f\u00fcr eine effiziente Organisation bei den Akteuren im Gesundheitswesen liegen soll (vgl. Antwort des Bundesrats auf die Interpellation 25.4020 Stark \u00abDeregulierung statt B\u00fcrokratiewachstum in der Rehabilitation\u00bb).