Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est charg\u00e9 de confier \u00e0 un organisme ind\u00e9pendant la t\u00e2che consistant \u00e0 traiter les demandes de garantie de prise en charge des co\u00fbts ou d\u2019instituer un organe \u00e0 cet effet. L\u2019art. 71 OAMal doit \u00eatre modifi\u00e9 afin que la d\u00e9livrance des garanties de prise en charge des co\u00fbts pour l\u2019ensemble des caisses-maladie rel\u00e8ve d\u2019un organisme ind\u00e9pendant et centralis\u00e9. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral examinera si cet organisme pourrait \u00eatre rattach\u00e9 \u00e0 l\u2019institution commune.
","ReasonText":"En raison des divergences d\u2019appr\u00e9ciation entre les assurances-maladie, la s\u00e9curit\u00e9 juridique n\u2019est pas garantie pour les assur\u00e9s. De plus, un traitement centralis\u00e9 r\u00e9duirait consid\u00e9rablement la charge administrative pour les assurances-maladie et les cantons, tout en garantissant la s\u00e9curit\u00e9 juridique. Aujourd\u2019hui, de nombreuses requ\u00eates sont trait\u00e9es de mani\u00e8re diff\u00e9rente et leurs acceptations d\u00e9pendent donc de la caisse-maladie charg\u00e9e du dossier.
L\u2019\u00e9valuation des garanties de prise en charge des co\u00fbts par les assurances-maladie n\u00e9cessite souvent trop de temps, ce qui emp\u00eache les patients de b\u00e9n\u00e9ficier du traitement ad\u00e9quat.
Cette probl\u00e9matique concerne notamment diff\u00e9rentes prestations telles que la r\u00e9adaptation, les prestations fournies par les h\u00f4pitaux ou les cliniques qui ne figurent pas sur les listes des h\u00f4pitaux du canton concern\u00e9, certaines interventions, les m\u00e9dicaments, etc. Le syst\u00e8me actuel de garantie de prise en charge des co\u00fbts entra\u00eene une charge administrative importante pour toutes les parties concern\u00e9es. Souvent, les patients re\u00e7oivent des r\u00e9ponses standardis\u00e9es.
Les frais administratifs sont tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9s pour chaque assurance-maladie qui g\u00e8re sa propre unit\u00e9, manque d\u2019informations et doit poser de nombreuses questions pour chaque dossier. Un organisme centralis\u00e9 et ind\u00e9pendant est beaucoup plus \u00e0 m\u00eame de regrouper les connaissances et de rendre les proc\u00e9dures plus efficaces. Les discussions relatives aux erreurs dans les demandes de traitements hors mandats de prestations des h\u00f4pitaux figurant sur la liste entra\u00eenent aujourd\u2019hui une charge de travail suppl\u00e9mentaire inutile, des patients insatisfaits, des collaborateurs d\u00e9\u00e7us, des pertes financi\u00e8res pour les h\u00f4pitaux, voire pour les patients.
Un s\u00e9jour en r\u00e9adaptation doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 par un m\u00e9decin, les assurances-maladie ne disposant souvent pas des connaissances sp\u00e9cialis\u00e9es ou du contexte m\u00e9dical du patient.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"Pour \u00eatre prises en charge par l\u2019assurance obligatoire des soins, les prestations doivent \u00eatre efficaces, ad\u00e9quates et \u00e9conomiques (crit\u00e8res EAE). L\u2019\u00e9valuation des crit\u00e8res EAE dans des cas particuliers incombe aux assureurs-maladie. Ceux-ci consultent un m\u00e9decin-conseil, en particulier pour les questions m\u00e9dicales. Les m\u00e9decins-conseils \u00e9tablissent des expertises ind\u00e9pendantes relatives aux demandes de prise en charge concern\u00e9es.
Dans son avis relatif au postulat 14.4192 Heim \u00ab Sortir les m\u00e9decins-conseils du dilemme \u00bb, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral analyse en d\u00e9tail la formation, le r\u00f4le et les t\u00e2ches du m\u00e9decin-conseil. Du point de vue l\u00e9gal, ce dernier n\u2019a aucune comp\u00e9tence d\u00e9cisionnelle ; les avis qu\u2019il \u00e9met ne sont pas contraignants pour l\u2019assureur. Il pond\u00e8re les int\u00e9r\u00eats de l\u2019assur\u00e9, de l\u2019assureur et du fournisseur de prestations, et fait part de son \u00e9valuation. Conform\u00e9ment \u00e0 l\u2019art. 57, al. 5, de la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l\u2019assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), il \u00e9value les cas en toute ind\u00e9pendance et ne re\u00e7oit pas de directives. Cette ind\u00e9pendance vis-\u00e0-vis de l\u2019assureur-maladie doit \u00e9galement se refl\u00e9ter sur le plan organisationnel, par exemple par une s\u00e9paration physique ou une externalisation.
Les adaptations r\u00e9glementaires cibl\u00e9es entr\u00e9es en vigueur le 1er janvier 2024 ont renforc\u00e9, par diff\u00e9rentes mesures, l\u2019\u00e9galit\u00e9 de traitement des assur\u00e9s ainsi que la qualit\u00e9, l\u2019efficacit\u00e9 et la transparence dans le domaine de la prise en charge des m\u00e9dicaments dans des cas particuliers (art. 71a \u00e0 71d de l\u2019ordonnance sur l\u2019assurance-maladie [OAMal ; RS 832.102]). Ces mesures comprennent notamment l\u2019utilisation de mod\u00e8les standardis\u00e9s d\u2019\u00e9valuation du b\u00e9n\u00e9fice ou la possibilit\u00e9 d\u2019effectuer une \u00e9valuation commune du b\u00e9n\u00e9fice th\u00e9rapeutique par les assureurs (aussi appel\u00e9 Swissrating). Des experts cliniques sont consult\u00e9s pour d\u00e9velopper les mod\u00e8les standardis\u00e9s d\u2019\u00e9valuation du b\u00e9n\u00e9fice, et les assureurs soumettent ceux-ci \u00e0 la Commission f\u00e9d\u00e9rale des m\u00e9dicaments, qui est consultative. Ces mesures sont en vigueur depuis le 1er janvier 2024 ; elles doivent maintenant \u00eatre p\u00e9rennis\u00e9es et \u00e9valu\u00e9es en 2027.
L\u2019organisme centralis\u00e9 charg\u00e9 des garanties de prise en charge des co\u00fbts que requiert la motion n\u2019am\u00e9liorerait gu\u00e8re l\u2019\u00e9galit\u00e9 de traitement des assur\u00e9s au-del\u00e0 de ces mesures. Par cons\u00e9quent, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral estime qu\u2019il n\u2019est pour l\u2019instant pas n\u00e9cessaire de pr\u00e9voir, avant la cl\u00f4ture de cette \u00e9valuation, une adaptation de la loi en vue de la mise en \u0153uvre de la motion en ce qui concerne la garantie de prise en charge de m\u00e9dicaments dans des cas particuliers. Une adaptation de la situation juridique dans d\u2019autres domaines que celui des m\u00e9dicaments ne sera pas non plus poursuivie, car la mise en place d\u2019une organisation efficace doit incomber aux acteurs du syst\u00e8me de sant\u00e9 (cf. avis du Conseil f\u00e9d\u00e9ral sur l\u2019interpellation 25.4020 Stark \u00ab R\u00e9adaptation. Moins de r\u00e9glementation au lieu de davantage de bureaucratie \u00bb).