Plusieurs mod\u00e8les d'assurance maladie meilleur march\u00e9 arriv\u00e9s derni\u00e8rement sur le march\u00e9 restreignent consid\u00e9rablement l\u2019acc\u00e8s aux prestations m\u00e9dicales non pas sur leur d\u00e9finition mais sur leur application pratique. Ainsi, des assur\u00e9s qui cotisent aupr\u00e8s de ces mod\u00e8les n\u2019ont parfois pas acc\u00e8s \u00e0 des m\u00e9decins \u00e0 moins d\u2019entreprendre des d\u00e9placements tout \u00e0 fait cons\u00e9quents. On pense par exemple au mod\u00e8le Vivao Sympany Flexhelp24 (mais ce n'est pas un cas isol\u00e9). Ce mod\u00e8le n\u2019a pourtant aucun cabinet partenaire en Suisse romande, alors qu\u2019elle y est vendue.
D\u00e8s lors, je prie au Conseil f\u00e9d\u00e9ral de r\u00e9pondre aux questions suivantes :
Des mod\u00e8les d\u2019assurance maladie autoris\u00e9s en Suisse restreignent consid\u00e9rablement l\u2019acc\u00e8s aux soins non pas sur leur particularit\u00e9 (par exemple m\u00e9decin de famille) mais parce que pratiquement, une condition essentielle au contrat est absente (pas de m\u00e9decin de famille du canton dans la liste, m\u00e9decins de famille sur la liste ne prenant plus de nouveaux patients, etc). Compte tenu du prix des primes LaMal, ces nouveaux mod\u00e8les voient un d\u00e9veloppement rapide qui pourrait conduire de facto \u00e0 une impossibilit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins pour tout une partie de la population. Cela s\u2019av\u00e8re donc extr\u00eamement inqui\u00e9tant.
Parmi ces mod\u00e8les, certains n\u2019ont pas de cabinets partenaires dans les r\u00e9gions dans lesquelles ils touchent pourtant des primes. On peut \u00e9voquer le cas du mod\u00e8le Vivao Sympany FlexHelp24 qui n\u2019a aucun cabinet partenaire en Suisse romande.
D\u2019autres mod\u00e8les ne permettent l\u2019acc\u00e8s qu\u2019\u00e0 un r\u00e9seau tr\u00e8s maigre, non seulement de sp\u00e9cialistes, mais aussi de g\u00e9n\u00e9ralistes (Swica Medpharm). D\u2019autres imposent comme premier contact l'appel d'une hotline qui s'av\u00e8re \u00eatre injoignable car toujours occup\u00e9e. Enfin, d\u2019autres ne comprennent pas les prestations d\u2019EMS.
On dit \u00ab la couverture reste formellement la m\u00eame \u00bb, mais on emp\u00eache d\u2019un point de vue pratique l\u2019acc\u00e8s \u00e0 la m\u00e9decine de premier recours pour limiter les co\u00fbts.
Il y a 10 ans, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral, dans sa r\u00e9ponse \u00e0 la motion 3774, se disait : \u00ab dispos\u00e9 \u00e0 examiner l'opportunit\u00e9 de renforcer la r\u00e9glementation pour les formes d'assurance impliquant un choix limit\u00e9 de fournisseurs de prestations. \u00bb[1]
Aujourd\u2019hui, il nous semble \u00e9trange que l'autorit\u00e9 de surveillance, tr\u00e8s scrupuleuse pour calculer le montant des primes, n'ait pas l'air de contr\u00f4ler si pratiquement ces mod\u00e8les permettent d'acc\u00e9der aux soins conform\u00e9ment \u00e0 la LaMal.
A plus forte raison, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a m\u00eame assoupli cette ann\u00e9e les possibilit\u00e9s de passer d\u2019un mod\u00e8le standard \u00e0 un mod\u00e8le alternatif, sans que cela ne soit rendu possible dans le sens inverse. Plus grave encore, \u00e0 notre connaissance, les malheureux patients qui se retrouvent avoir choisi un mod\u00e8le dont les prestations sont impossibles se voient propos\u00e9 de changer des mod\u00e8les \u00e0 des co\u00fbts tr\u00e8s important.
Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral semble donc faire sienne cette strat\u00e9gie qui tol\u00e8re le fait que certains assur\u00e9s n\u2019ont pas acc\u00e8s aux soins. Or, les mod\u00e8les rendant de facto l'acc\u00e8s aux soin impossible biaisent le calcul de l\u2019\u00e9volution des primes. On ne peut simplement pas comparer ces mod\u00e8les standards avec les mod\u00e8les alternatifs.
La baisse du catalogue n\u2019est pas une solution, a plus forte raison lorsque la r\u00e9duction de fait comprend la m\u00e9decine de base.
Il est absolument essentiel de combattre l\u2019augmentation des primes, mais sans imposer aux assur\u00e9s un faux dilemme\u202f: soit accepter des tarifs exorbitants, soit se r\u00e9signer \u00e0 une couverture m\u00e9dicale de tr\u00e8s mauvaise qualit\u00e9 quand elle n'est pas inexistante, tant et si bien qu\u2019une simple visite de routine chez un g\u00e9n\u00e9raliste n\u2019est plus possible.
[1] Parlement suisse. (2016). Affaire 2016.3774 \u2013 Mehr Verantwortung beim Angebot von alternativen Krankenversicherungsmodellen. Consult\u00e9 le 17 d\u00e9cembre 2025, \u00e0 l\u2019adresse\u202f: https://www.parlament.ch/fr/ratsbetrieb/suche-curia-vista/geschaeft?AffairId=20163774
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"1. et 4. Les assureurs peuvent proposer des formes particuli\u00e8res d\u2019assurance (mod\u00e8les) dans lesquelles les assur\u00e9s, en accord avec l\u2019assureur, limitent leur choix aux fournisseurs de prestations que ce dernier d\u00e9signe en fonction de leurs prestations avantageuses. Le choix d\u2019un tel mod\u00e8le ne restreint pas l\u2019acc\u00e8s aux soins. En outre, les prestations que la loi rend obligatoires sont en tous cas garanties (art. 41, al. 4, de la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l\u2019assurance-maladie [LAMal ; RS 832.10]). Les assureurs jouissent d\u2019une grande libert\u00e9 dans l\u2019am\u00e9nagement de ces mod\u00e8les. Comme le Conseil f\u00e9d\u00e9ral l\u2019a soulign\u00e9 dans son avis relatif \u00e0 la motion 14.3813 Fridez \u00ab M\u00e9decins de famille. Clart\u00e9 et simplification \u00bb, cette marge de man\u0153uvre, voulue par le l\u00e9gislateur, cr\u00e9e une certaine concurrence et permet aux assureurs de d\u00e9velopper des mod\u00e8les qui soient innovants et permettent de r\u00e9duire les co\u00fbts. Ainsi, les assureurs peuvent passer des conventions avec des fournisseurs de prestations s\u00e9lectionn\u00e9s et particuli\u00e8rement avantageux afin de proposer \u00e0 leurs assur\u00e9s une prime r\u00e9duite (FF 1992 I 111).
En tant qu\u2019autorit\u00e9 charg\u00e9e de la surveillance des assureurs-maladie, l\u2019Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique (OFSP) a constat\u00e9 que ceux-ci concluent davantage de conventions avec les fournisseurs de prestations afin de garantir un traitement efficient et avantageux. Partant, il peut effectivement arriver que pour certains mod\u00e8les, seul un nombre limit\u00e9 de fournisseurs de prestations soit disponible dans certaines r\u00e9gions. Dans ces mod\u00e8les, la transparence est particuli\u00e8rement importante. Si elle est garantie, chaque personne assur\u00e9e peut s\u2019informer de mani\u00e8re compl\u00e8te sur le mod\u00e8le souhait\u00e9. Par cons\u00e9quent, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral estime que la loi ne pr\u00e9sente aucune lacune. L\u2019OFSP n\u2019a pas connaissance d\u2019une d\u00e9nonciation dans ce domaine. Si des cas concrets sont port\u00e9s \u00e0 sa connaissance, il est pr\u00eat \u00e0 les examiner et \u00e0 intervenir si n\u00e9cessaire.
2. et 3. Les listes et les disponibilit\u00e9s des fournisseurs de prestations autoris\u00e9s \u00e0 pratiquer \u00e0 la charge de l\u2019assurance-maladie et collaborant dans le cadre des mod\u00e8les particuliers d\u2019assurance ne sont pas soumises \u00e0 l\u2019autorisation de l\u2019OFSP. Il appartient aux assureurs-maladie de publier les listes des fournisseurs de prestations participant aux mod\u00e8les, de mani\u00e8re \u00e0 ce que les personnes int\u00e9ress\u00e9es puissent les consulter avant de choisir un nouveau mod\u00e8le et \u00e9ventuellement un nouveau m\u00e9decin traitant. En revanche, les limitations li\u00e9es aux mod\u00e8les pr\u00e9vues dans les conditions d\u2019assurance sont soumises \u00e0 autorisation. Pour qu\u2019elles puissent \u00eatre autoris\u00e9es, ces limitations doivent \u00eatre pr\u00e9sent\u00e9es de mani\u00e8re transparente et r\u00e9pondre aux prescriptions l\u00e9gales. En outre, l\u2019autorit\u00e9 de surveillance intervient aupr\u00e8s des assureurs lorsqu\u2019elle constate que les informations g\u00e9n\u00e9rales sur le mod\u00e8le (site Internet, fiches d\u2019information, magazine destin\u00e9 \u00e0 la client\u00e8le) ne pr\u00e9sentent pas la transparence requise.
En revanche, ni le Conseil f\u00e9d\u00e9ral ni l\u2019autorit\u00e9 de surveillance n\u2019ont la moindre influence sur l\u2019admission de nouveaux patients par les fournisseurs de prestations. En g\u00e9n\u00e9ral, l\u2019assur\u00e9 doit indiquer le fournisseur de prestations choisi au moment de l\u2019adh\u00e9sion au mod\u00e8le, de sorte qu\u2019il est possible de d\u00e9terminer avant la conclusion du contrat si ce dernier admet de nouveaux patients. Par ailleurs, selon le mod\u00e8le, il peut \u00eatre garanti contractuellement entre les assureurs et les fournisseurs de prestations que le traitement des personnes concern\u00e9es est assur\u00e9. Si le fournisseur de prestations choisi ne prend pas de nouveaux patients ou ne figure pas sur la liste des fournisseurs de prestations autoris\u00e9s, la personne assur\u00e9e doit opter pour un autre mod\u00e8le ou choisir un prestataire dispos\u00e9 \u00e0 accepter de nouveaux patients. Les assureurs peuvent refuser la prise en charge de prestations fournies par des prestataires diff\u00e9rents de ceux convenus par contrat (art. 41, al. 4, LAMal). En cas de violation contractuelle, les conditions d\u2019assurance pr\u00e9voient en g\u00e9n\u00e9ral un ou plusieurs rappels pr\u00e9alables ou une exclusion du mod\u00e8le choisi et un transfert vers celui avec libre choix du fournisseur de prestations. Les sanctions doivent appara\u00eetre clairement et de mani\u00e8re compr\u00e9hensible dans les conditions d\u2019assurance.
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