Je prie le Conseil f\u00e9d\u00e9ral de r\u00e9pondre aux questions suivantes :
1. Base l\u00e9gale et comp\u00e9tences
a. Selon le Conseil f\u00e9d\u00e9ral, sur quelles dispositions concr\u00e8tes de la LAMal et de l\u2019OAMal se fonde l\u2019OTMA SA pour introduire, attribuer et modifier les valeurs intrins\u00e8ques qualitatives dans les structures tarifaires pour les traitements ambulatoires (TARDOC et forfaits ambulatoires) ?
b. Quelles institution ou autorit\u00e9 sont responsables en dernier ressort de la d\u00e9finition ad\u00e9quate et juridiquement correcte des valeurs intrins\u00e8ques ?
c. Comment le Conseil f\u00e9d\u00e9ral d\u00e9limite-t-il les comp\u00e9tences entre l\u2019OTMA SA, la FMH, les soci\u00e9t\u00e9s m\u00e9dicales, les assureurs et les autorit\u00e9s f\u00e9d\u00e9rales pour fixer et adapter des valeurs intrins\u00e8ques qualitatives ?
2. Surveillance et contr\u00f4le de l\u2019OTMA SA
a. L\u2019OTMA SA est soumise \u00e0 la surveillance de la Conf\u00e9d\u00e9ration (du Conseil f\u00e9d\u00e9ral, plus pr\u00e9cis\u00e9ment de l\u2019OFSP) en raison du mandat confi\u00e9 par la loi. Quelle forme prend cette surveillance ?
b. Quels instruments, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral utilise-t-il pour garantir que l\u2019OTMA SA respecte la loi dans l\u2019accomplissement de son mandat en mati\u00e8re d\u2019\u00e9volution tarifaire ?
c. Comment s\u2019assure-t-il que les d\u00e9cisions de l\u2019OTMA SA relatives aux valeurs intrins\u00e8ques qualitatives s\u2019appuient sur une expertise sp\u00e9cialis\u00e9e suffisante et que l\u2019OTMA SA ne prenne pas de d\u00e9cisions, sans avoir les comp\u00e9tences sp\u00e9cialis\u00e9es requises, n\u00e9cessitant une justification m\u00e9dicale ?
Au sens de l\u2019art. 47a LAMal, l\u2019organisation comp\u00e9tente pour le d\u00e9veloppement des structures tarifaires pour les traitements ambulatoires (OTMA SA) a le mandat d\u2019\u00e9laborer, de d\u00e9velopper et de g\u00e9rer ces structures tarifaires. Elle remplit ainsi une t\u00e2che de droit public alors qu\u2019elle est organis\u00e9e selon le droit priv\u00e9.
Dans les modifications envisag\u00e9es pour 2027, l\u2019OTMA SA propose notamment de supprimer la valeur intrins\u00e8que qualitative 1600 Radiologie pour certains forfaits ambulatoires (p. ex. interventions mammaires minimalement invasives assist\u00e9es par le vide et forfaits en m\u00e9decine vasculaire). Dans un cas, la FMH part express\u00e9ment du principe que le bureau de l\u2019OTMA SA a commis une erreur. Parall\u00e8lement, des courriers \u00e9chang\u00e9s entre la FMH et des soci\u00e9t\u00e9s de disciplines m\u00e9dicales indiquent que le conseil d\u2019administration de l\u2019OTMA SA a d\u00e9cid\u00e9 de confier, de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, \u00e0 la FMH la coordination des valeurs intrins\u00e8ques.
1. L\u2019art. 43, al. 4, de la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l\u2019assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) consacre le principe de l\u2019autonomie tarifaire. Selon ce principe, les tarifs et les prix sont fix\u00e9s par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations. \u00c0 cet \u00e9gard, les valeurs intrins\u00e8ques qualitatives sont d\u00e9finies sur la base des exigences relatives aux qualifications et \u00e0 la formation des fournisseurs de prestations et du personnel m\u00e9dical (entre autres \u00e0 l\u2019art. 58g de l\u2019ordonnance sur l\u2019assurance-maladie [OAMal ; RS 832.102]) et dans l\u2019annexe 1 de l\u2019ordonnance sur les prestations de l\u2019assurance des soins (OPAS ; RS 832.112.31). Elles tiennent \u00e9galement compte de l\u2019art. 43, al. 2, let. d, LAMal, aux termes duquel le tarif peut soumettre, \u00e0 titre exceptionnel et en vue de garantir leur qualit\u00e9, la r\u00e9mun\u00e9ration de certaines prestations \u00e0 des conditions sup\u00e9rieures \u00e0 celles pr\u00e9vues par les art. 36 \u00e0 40 LAMal, notamment \u00e0 celles qui pr\u00e9voient que les fournisseurs disposent de l\u2019infrastructure, de la formation de base, de la formation postgrade ou de la formation continue n\u00e9cessaires (exclusion tarifaire).
Les f\u00e9d\u00e9rations de fournisseurs de prestations (la FMH pour les m\u00e9decins et H+ pour les h\u00f4pitaux) ont collabor\u00e9 avec les associations des assureurs (aujourd\u2019hui prio.swiss) afin de d\u00e9velopper et de d\u00e9finir dans une convention les structures tarifaires (TARDOC et forfaits ambulatoires) et les valeurs intrins\u00e8ques qualitatives qui y sont associ\u00e9es. La FMH (avec le concours des soci\u00e9t\u00e9s de discipline m\u00e9dicale) et H+ ont contribu\u00e9 \u00e0 ce processus en apportant leur expertise en m\u00e9decine. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est quant \u00e0 lui comp\u00e9tent pour approuver les conventions tarifaires valables dans toute la Suisse. Il v\u00e9rifie donc qu\u2019une convention est conforme \u00e0 la loi et \u00e0 l\u2019\u00e9quit\u00e9 et qu\u2019elle satisfait au principe d\u2019\u00e9conomie. Le 30 avril 2025, il a approuv\u00e9 TARDOC et les forfaits ambulatoires pour une dur\u00e9e limit\u00e9e \u00e0 trois ans. Il a toutefois assorti cette approbation d\u2019exigences li\u00e9es au d\u00e9veloppement des structures tarifaires. Toute modification apport\u00e9e aux structures tarifaires ou aux valeurs intrins\u00e8ques qualitatives doit faire l\u2019objet d\u2019une convention entre les partenaires tarifaires et \u00eatre approuv\u00e9e par le Conseil f\u00e9d\u00e9ral.
2. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral ainsi que l\u2019Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique n\u2019ont aucune comp\u00e9tence l\u00e9gale de surveillance \u00e0 l\u2019\u00e9gard de l\u2019Organisation tarifs m\u00e9dicaux ambulatoires SA (OTMA SA). En effet, c\u2019est aux partenaires tarifaires de d\u00e9terminer, vis-\u00e0-vis de l\u2019OTMA SA, leurs droits, leurs obligations et leurs comp\u00e9tences, et de fixer toutes les autres modalit\u00e9s relatives \u00e0 l\u2019organisation de celle-ci. Au titre de l\u2019art. 47a LAMal, les partenaires tarifaires ont institu\u00e9 l\u2019OTMA SA afin qu\u2019elle les soutienne pour l\u2019application, le d\u00e9veloppement et la maintenance des structures tarifaires. Cette organisation est pilot\u00e9e et contr\u00f4l\u00e9e par son Conseil d\u2019administration, o\u00f9 si\u00e8gent des repr\u00e9sentants des partenaires tarifaires. De plus, le bureau de l\u2019OTMA SA est soutenu par diff\u00e9rents groupes de travail, compos\u00e9s de sp\u00e9cialistes d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s par les partenaires tarifaires et d\u2019au moins un membre du bureau. Le groupe de travail \u00ab Modalit\u00e9s d\u2019application et interpr\u00e9tation tarifaire r\u00e9glementaire \u00bb est responsable du d\u00e9veloppement des valeurs intrins\u00e8ques qualitatives et de l\u2019\u00e9laboration des propositions correspondantes \u00e0 l\u2019intention du Conseil d\u2019administration. Les fournisseurs de prestations jouent ainsi un r\u00f4le central dans ce processus et peuvent garantir, gr\u00e2ce \u00e0 leur expertise, la pertinence des valeurs intrins\u00e8ques qualitatives du point de vue m\u00e9dical. Comme expliqu\u00e9 ci-dessus, les adaptations qui en d\u00e9coulent doivent faire l\u2019objet d\u2019une convention entre les partenaires tarifaires et \u00eatre approuv\u00e9es par le Conseil f\u00e9d\u00e9ral.
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