1. Comment le Conseil f\u00e9d\u00e9ral \u00e9value-t-il le r\u00f4le administratif effectif des assureurs-maladie dans le traitement des factures de pharmacies transmises via les centrales (OFAC, IFAK,\u2026) ?
2. Dans quelle mesure les co\u00fbts li\u00e9s au traitement de ces factures sont-ils inclus dans les frais administratifs des assureurs pris en compte dans le calcul des primes ?
3. Existe-t-il un risque que des prestations administratives d\u00e9j\u00e0 financ\u00e9es par les pharmacies (standardisation, transmission, compatibilit\u00e9 technique) soient indirectement refactur\u00e9es aux assur\u00e9s via les frais administratifs des assureurs ?
4. Quels m\u00e9canismes de contr\u00f4le permettent de garantir que ces co\u00fbts ne font pas l\u2019objet d\u2019une double prise en charge dans le syst\u00e8me ?
5. Quelle est la part des frais administratifs des assureurs sp\u00e9cifiquement li\u00e9e au traitement des factures de m\u00e9dicaments ?
6. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral estime-t-il que le niveau actuel de transparence concernant la r\u00e9partition des co\u00fbts administratifs entre prestataires, centrales de facturation et assureurs est suffisant ?
7. Voit-il un potentiel de clarification ou d\u2019adaptation r\u00e9glementaire afin de garantir que les gains d\u2019efficience r\u00e9alis\u00e9s par la facturation centralis\u00e9e b\u00e9n\u00e9ficient effectivement aux assur\u00e9s sous la forme de frais administratifs r\u00e9duits ?
","ReasonText":"Les pharmacies suisses transmettent leurs factures aux assureurs-maladie par l\u2019interm\u00e9diaire de centrales de facturation, notamment OFAC et IFAK. Les co\u00fbts li\u00e9s \u00e0 ces infrastructures sont financ\u00e9s par les pharmacies elles-m\u00eames, qui assurent \u00e9galement la standardisation des donn\u00e9es ainsi que la compatibilit\u00e9 technique avec les syst\u00e8mes informatiques des assureurs.
Dans ce cadre, les assureurs re\u00e7oivent des factures d\u00e9j\u00e0 structur\u00e9es et exploitables. Leur r\u00f4le consiste principalement \u00e0 proc\u00e9der au remboursement conform\u00e9ment aux dispositions l\u00e9gales et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, \u00e0 transmettre les d\u00e9comptes aux assur\u00e9s.
Dans un contexte de hausse des primes et de sensibilit\u00e9 accrue aux frais administratifs des assureurs, il appara\u00eet n\u00e9cessaire de s\u2019assurer que les prestations administratives d\u00e9j\u00e0 financ\u00e9es en amont par les pharmacies ne soient pas int\u00e9gr\u00e9es une seconde fois dans les co\u00fbts administratifs factur\u00e9s aux assur\u00e9s.
","DocumentationText":null,"MotionText":null,"FederalCouncilResponseText":"1. Les donn\u00e9es \u00e9lectroniques transmises via les centrales sont trait\u00e9es et contr\u00f4l\u00e9es de mani\u00e8re automatis\u00e9es par les moteurs de r\u00e8gles \u00e9lectroniques des assureurs. En cas d\u2019anomalies ou d\u2019erreurs, les \u00e9claircissements et corrections n\u00e9cessaires sont effectu\u00e9es par les assureurs.
2. En vertu de l\u2019art. 24, al. 1, de la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l\u2019assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), l\u2019assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge uniquement les co\u00fbts des prestations d\u00e9finies aux art. 25 \u00e0 31 en tenant compte des conditions des art. 32 \u00e0 34. Conform\u00e9ment \u00e0 l\u2019art. 42, al. 3, LAMal, le fournisseur de prestations doit remettre au d\u00e9biteur de la r\u00e9mun\u00e9ration une facture d\u00e9taill\u00e9e et compr\u00e9hensible, \u00e9tablie selon les tarifs et les prix en vigueur. Les assureurs-maladie n\u2019ont pas \u00e0 prendre en charge les frais \u00e9ventuels des fournisseurs de prestations qui r\u00e9sultent du traitement externe des donn\u00e9es (p. ex. facturation \u00e9tablie par des tiers). Les co\u00fbts li\u00e9s aux syst\u00e8mes informatiques ainsi qu\u2019au personnel charg\u00e9 de contr\u00f4ler les factures sont inclus dans les frais administratifs des assureurs et pris en compte dans le calcul des primes.
3. D\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, les modalit\u00e9s de facturation, notamment l\u2019obligation de respecter les standards du Forum Datenaustausch et la facturation \u00e9lectronique, sont r\u00e9glement\u00e9es dans les conventions tarifaires. Comme indiqu\u00e9 \u00e0 la r\u00e9ponse 2, les assureurs ne peuvent facturer que leurs propres frais administratifs, par exemple ceux en lien avec le contr\u00f4le des prestations. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral ne dispose d\u2019aucun \u00e9l\u00e9ment indiquant qu\u2019ils factureraient \u00e9galement des frais engag\u00e9s par les fournisseurs de prestations.
4. et 6. Les frais des pharmaciens d\u00e9coulant de la facturation des prestations support\u00e9es par l\u2019AOS peuvent en principe \u00eatre int\u00e9gr\u00e9es aux co\u00fbts \u00e0 prendre en compte pour un tarif. Lors de leurs n\u00e9gociations, il appartient aux partenaires tarifaires de convenir, au moyen d\u2019une convention, de la l\u00e9galit\u00e9 de la prise en compte de ces frais dans les tarifs (autonomie tarifaire). Le cas \u00e9ch\u00e9ant, il convient de distinguer les co\u00fbts de ceux li\u00e9s aux prestations non soumises \u00e0 l\u2019AOS. Les frais administratifs des assureurs-maladie ne font pas partie des co\u00fbts factur\u00e9s selon les tarifs de l\u2019AOS.
5. En vertu de l\u2019art. 19, al. 2, de la loi sur la surveillance de l\u2019assurance-maladie (LSAMal ; RS 832.12), l\u2019assureur atteste de mani\u00e8re s\u00e9par\u00e9e, dans ses comptes annuels, les d\u00e9penses de publicit\u00e9 et les commissions vers\u00e9es aux interm\u00e9diaires. Le l\u00e9gislateur n\u2019ayant pas pr\u00e9vu d\u2019autres pr\u00e9cisions concernant les frais administratifs, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral ne dispose pas actuellement de donn\u00e9es chiffr\u00e9es en la mati\u00e8re.
7. Les gains d\u2019efficience de cette centralisation (les donn\u00e9es \u00e9lectroniques des pharmaciens sont standardis\u00e9es et de meilleure qualit\u00e9, et partant, les contr\u00f4les sont automatis\u00e9s et efficients gr\u00e2ce aux moteurs de r\u00e8gles informatiques des assureurs) r\u00e9duisent la charge de travail li\u00e9e au contr\u00f4le des factures et permettent ainsi aux assureurs-maladie de diminuer leurs frais administratifs, ce qui ne serait pas le cas sans centralisation. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral estime donc qu'il n'y a actuellement pas lieu de prendre des mesures r\u00e9glementaires.
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