Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est charg\u00e9 de pr\u00e9senter au Parlement une modification de la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l\u2019assurance-maladie (LAMal), notamment de ses art. 32 et suivants. Cette modification vise \u00e0 concevoir de mani\u00e8re proportionn\u00e9e et \u00e0 pr\u00e9ciser, le cas \u00e9ch\u00e9ant, l\u2019op\u00e9rationnalisation de l\u2019efficacit\u00e9, de l\u2019ad\u00e9quation et de l\u2019\u00e9conomicit\u00e9 (crit\u00e8res EAE) des prestations \u00e0 la charge de l\u2019assurance obligatoire des soins (AOS). Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral devra toutefois veiller \u00e0 conserver la marge de man\u0153uvre n\u00e9cessaire \u00e0 la mise en \u0153uvre et \u00e9viter toute surr\u00e8glementation.
Il faudra notamment garantir que la prise en charge des prestations nouvelles, controvers\u00e9es ou n\u2019\u00e9tant pas g\u00e9n\u00e9ralement reconnues ne soit possible qu\u2019une fois leur efficacit\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e de mani\u00e8re suffisante par des m\u00e9thodes scientifiques \u00e9tablies. \u00c0 cet \u00e9gard, il convient d\u2019\u00e9laborer les bases l\u00e9gales de sorte que ce soit non pas l\u2019absence de preuve de l\u2019inefficacit\u00e9, mais bien la preuve de l\u2019efficacit\u00e9 qui soit d\u00e9terminante. De plus, l\u2019\u00e9valuation des prestations fournies respectivement du d\u00e9compte entre les fournisseurs de prestations et les assureurs devront \u00eatre enregistr\u00e9s.
Enfin, il faudra pr\u00e9voir un dispositif permettant d\u2019exiger l\u2019\u00e9laboration ou la mise \u00e0 jour de recommandations pour la pratique clinique appropri\u00e9es, en cas de donn\u00e9es probantes incompl\u00e8tes et si les recommandations font d\u00e9faut, sont obsol\u00e8tes, contradictoires ou encore insuffisantes. Ce nouveau dispositif devra \u00e9galement recenser explicitement, en parall\u00e8le des prestations fournies par les m\u00e9decins, les prestations d\u2019autres fournisseurs de prestations importants, tels que les services d\u2019aide et de soins \u00e0 domicile, les laboratoires, les physioth\u00e9rapeutes, etc.
L\u2019AOS continue de prendre en charge de nombreuses prestations dont le rapport co\u00fbt-efficacit\u00e9 n\u2019est pas satisfaisant. Il en r\u00e9sulte des co\u00fbts de sant\u00e9 superflus, un manque d\u2019efficacit\u00e9 et davantage de bureaucratie. En outre, les patients et patientes mettent plus de temps \u00e0 trouver le traitement adapt\u00e9, ce qui nuit \u00e0 la qualit\u00e9 des soins et \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9 de la patient\u00e8le. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, l\u2019AOS ne prend en charge que les prestations jug\u00e9es efficaces, appropri\u00e9es et \u00e9conomiques, l\u2019efficacit\u00e9 \u00e9tant \u00e0 d\u00e9montrer selon des m\u00e9thodes scientifiques. Ces principes sont essentiels pour la qualit\u00e9 de la couverture des soins, la s\u00e9curit\u00e9 des patients et le financement du syst\u00e8me de sant\u00e9.
Dans la pratique toutefois, certaines lacunes apparaissent, en particulier si les donn\u00e9es probantes relatives \u00e0 une prestation sont insuffisantes (p. ex. faible qualit\u00e9 des donn\u00e9es, absence de donn\u00e9es probantes) et lorsque les recommandations pour la pratique clinique font d\u00e9faut, sont obsol\u00e8tes, contradictoires ou insuffisantes. Dans de tels cas, il manque souvent une base solide permettant un examen uniforme des crit\u00e8res EAE, par exemple dans le cadre d\u2019une \u00e9valuation des technologies de la sant\u00e9. Un dispositif comblant les lacunes des recommandations pour la pratique clinique contraindrait les acteurs concern\u00e9s \u00e0 \u00e9laborer ou actualiser les recommandations appropri\u00e9es correspondantes. Une diffusion plus large des recommandations actuelles permettrait \u00e0 l\u2019OFSP et au DFI de s\u2019appuyer davantage sur ces derni\u00e8res pour d\u00e9finir des limitations de prestations. Cela favoriserait l\u2019acceptation des limitations concernant les applications cliniques, tout en am\u00e9liorant leur int\u00e9gration et leur ancrage dans la pratique quotidienne. Un tel syst\u00e8me pourrait en outre avoir des r\u00e9percussions positives sur l\u2019examen des demandes de prise en charge dans des cas particuliers, la charge administrative g\u00e9n\u00e9rale et la qualit\u00e9 des soins de sant\u00e9.
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