Abstimmung - Vote
\nF\u00fcr den Antrag der Minderheit .... 14 Stimmen
\nDagegen .... 20 Stimmen
\n[VS]
\nZiff. II
\nAntrag der Kommission
\nAbs. 1
\nZustimmung zum Entwurf des Bundesrates
\nAbs. 2
\nDer Bundesrat bestimmt das Inkrafttreten.
\n[VS]
\nAntrag Sommaruga Simonetta
\nAbs. 3
\nArtikel 64 Absatz 2 tritt nur in Kraft, falls die \u00c4nderung des Krankenversicherungsgesetzes (Kostenbeteiligung) vom .... in Kraft tritt.
\n[VS]
\nCh. II
\nProposition de la commission
\nAl. 1
\nAdh\u00e9rer au projet du Conseil f\u00e9d\u00e9ral
\nAl. 2
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral fixe la date de l'entr\u00e9e en vigueur.
\n[VS]
\nProposition Sommaruga Simonetta
\nAl. 3
\nL'article 64 alin\u00e9a 2 entre en vigueur uniquement si la modification de la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie (participation aux co\u00fbts) du .... entre en vigueur.
\n[VS]
\nPr\u00e4sident (Bieri Peter, Pr\u00e4sident): Wir haben im Rahmen der Abstimmung \u00fcber Artikel 64 bereits \u00fcber den Antrag Sommaruga Simonetta entschieden.
\n[VS]
\nAngenommen gem\u00e4ss Antrag der Kommission
\nAdopt\u00e9 selon la proposition de la commission
\n[VS]
\n[VS]
\nGesamtabstimmung - Vote sur l'ensemble
\nF\u00fcr Annahme des Entwurfes .... 16 Stimmen
\nDagegen .... 3 Stimmen
\n(12 Enthaltungen)
\nJ'allais conclure comme Monsieur St\u00e4helin: lisez le texte! Lisez le texte pour voir si on peut ou si on ne peut pas r\u00e9aliser cette proposition. D'abord, si on lit le texte, on a une premi\u00e8re h\u00e9sitation: s'agit-il de la compensation des risques entre les mod\u00e8les d'assurance alternatifs, est-ce \u00e0 l'int\u00e9rieur d'une compagnie d'assurance sp\u00e9cifique, ou est-ce entre les compagnies d'assurance qu'elle doit \u00eatre fix\u00e9e? Si on lit le texte, on a le sentiment que la compensation est une deuxi\u00e8me compensation entre les diff\u00e9rentes compagnies d'assurance, et pas seulement \u00e0 l'int\u00e9rieur d'une compagnie d'assurance.
\nMonsieur Frick, d'apr\u00e8s ce que j'ai compris, dit non, c'est plut\u00f4t \u00e0 l'int\u00e9rieur d'une compagnie d'assurance qu'il faut faire une compensation des risques et faire b\u00e9n\u00e9ficier les assur\u00e9s dans les syst\u00e8mes alternatifs des \u00e9conomies qui ont \u00e9t\u00e9 faites. Mais en effet, quelles \u00e9conomies? Elles sont attest\u00e9es par les assurances.
\nJe prendrai la vision contraire de celle de Madame Brunner en arrivant \u00e0 la m\u00eame conclusion. Si vous avez r\u00e9ussi \u00e0 inciter toute une s\u00e9rie de gens qui co\u00fbtent tr\u00e8s cher, parce qu'ils ont des maladies graves, \u00e0 entrer dans un syst\u00e8me d'assurance alternatif, il est possible, m\u00eame probable, que vous ferez des \u00e9conomies par rapport \u00e0 ce qu'ils auraient co\u00fbt\u00e9 s'ils n'avaient pas \u00e9t\u00e9 membres de ce syst\u00e8me. Mais de toute fa\u00e7on, elles ont co\u00fbt\u00e9 beaucoup plus cher que leurs primes.
\nSi vous avez un assur\u00e9 atteint d'une grave maladie cardiaque ou d'un diab\u00e8te grave, il va co\u00fbter plus cher que sa prime. Mais s'il est dans un syst\u00e8me alternatif, s'il est bien trait\u00e9, il co\u00fbtera moins cher que s'il n'avait pas \u00e9t\u00e9 dans ce syst\u00e8me, mais toujours beaucoup plus cher que la prime. Alors, les assurances devraient dire: \"Cette personne nous a co\u00fbt\u00e9 15 000 francs, mais si elle n'\u00e9tait pas dans le syst\u00e8me d'assurance alternatif, elle nous aurait co\u00fbt\u00e9 25 000 francs; par cons\u00e9quent, je dois mettre 10 000 francs de plus encore \u00e0 disposition du syst\u00e8me alternatif pour r\u00e9compenser l'ensemble de ce syst\u00e8me alternatif qui nous a permis de faire cette \u00e9conomie.\" C'est kafka\u00efen! Finalement, c'est impossible \u00e0 r\u00e9aliser. [PAGE 966]
\nEt les assurances? C'est le Conseil f\u00e9d\u00e9ral qui fixe la mani\u00e8re - on nous fait une grande confiance, merci! - dont les \u00e9conomies sont cr\u00e9dit\u00e9es en faveur des assur\u00e9s des mod\u00e8les alternatifs. Mais qui fixe l'\u00e9conomie r\u00e9alis\u00e9e? D'apr\u00e8s le texte, ce sont les assureurs-maladie. Alors, les assureurs-maladie vont dire qu'ils auront \u00e9conomis\u00e9 tant gr\u00e2ce \u00e0 \u00e7a, et ils le remettront. Pourquoi faire tout ce d\u00e9tour? S'ils ont la conviction d'avoir \u00e9conomis\u00e9 en ayant des gens dans les syst\u00e8mes alternatifs, ils vont directement r\u00e9duire les primes, ou donner un avantage aux gens qui veulent faire partie de ce syst\u00e8me.
\nJe vois que Madame Brunner a un train \u00e0 prendre. Je m'arr\u00eate l\u00e0 et je vous invite \u00e0 voter non \u00e0 cette proposition.
\n\"Will man, oder will man nicht?\" haben wir eben geh\u00f6rt, die Daten seien vorhanden. Aber lesen Sie diesen Text durch: Diese \u00dcbung kostet administrativ Geld, das ist verwaltungsm\u00e4ssig nicht einfach. Schauen Sie, es ist ja bezeichnend, dass dort, wo es um die Wurst geht, n\u00e4mlich beim Vollzug, ausdr\u00fccklich gesagt wird: \"Der Bundesrat legt in seinen Ausf\u00fchrungsbestimmungen fest\" - wie wenn er das nicht ohnehin m\u00fcsste. Das ist der Ausweg, weil man n\u00e4mlich nicht sauber gesehen hat, wie das administrativ \u00fcberhaupt l\u00f6sbar ist.
\nIch lese zurzeit im Vorfeld der n\u00e4chsten Abstimmung \u00fcber die Einheitskasse \u00fcberall, wie hoch die Verwaltungskosten beim bisherigen System seien. Diese Geschichte treibt die Verwaltungskosten nach oben! Das ist f\u00fcr mich der Grund, hier Nein zu stimmen. Ich war aus dem gleichen Grund schon gegen die sogenannte Verfeinerung des Risikoausgleichs, wie wir ihn beschlossen haben. Es gibt einfachere Systeme. Ich habe mit Vergn\u00fcgen oder Freude festgestellt, dass jetzt auch der Bundesrat die Hochrisikogeschichte pr\u00fcfen will. Das scheint mir ein administrativ sinnvollerer Weg zu sein; ich hoffe, es geht in diese Richtung. Wenn wir hier diesen Artikel 18a noch einf\u00fcgen, verlassen wir wieder einen Pfad der Tugend, den mindestens der Bundesrat jetzt offenbar einzuschlagen gedenkt.
\nIch bitte Sie, hier aus diesen \u00dcberlegungen - Verwaltungskosten - Nein zu sagen.
\nIch spreche hier nicht als Kommissionspr\u00e4sidentin, sondern als Vertreterin der Minderheit. Herr Kollege Frick, Sie haben vorher etwas voreilig nach dem Motto \"Gibst du mir die Wurst, so l\u00f6sch ich dir den Durst\" f\u00fcr Ihr Anliegen geworben. Die Wurst wurde jetzt nicht gegeben, so m\u00fcsste auch der Durst nicht gel\u00f6scht werden. Aber ich bin der Meinung, dass man diese beiden Anliegen nicht verbinden sollte und man somit der Optimierung des Risikoausgleichs zustimmen kann. Durch die neue Regelung sollen die vom jeweiligen Krankenversicherer in den Managed-Care-Modellen nachgewiesenen Kosteneinsparungen zu einer finanziellen Entlastung dieses Versicherers im Risikoausgleich f\u00fchren. Die Einsparungen k\u00f6nnen nicht nur durch eine Pr\u00e4mienverminderung - das wurde verst\u00e4ndlicherweise in keinem Votum der Mehrheit vorgetragen -, sondern allenfalls auch durch eine Reduktion der Kostenbeteiligung weitergegeben werden. Es ist also nicht so, dass dadurch nur Pr\u00e4mien vermindert und damit gesunde Leute in diese Modelle geholt werden. Es kann ebenso gut die Kostenbeteiligung vermindert werden, was die Kranken in die Modelle bringt. Das wollte auch Frau Sommaruga mit ihrem Antrag, den Sie leider abgelehnt haben. Deswegen vertrete ich die Meinung, dass man dieser Optimierung sehr wohl zustimmen kann, weil dadurch die Leute in die Modelle geholt werden.
\nFrau Fetz, Sie haben vorhin zitiert, was uns vom BAG zugegangen ist. Das BAG sagt ja, die Abwicklung sei viel zu kompliziert und diese detaillierten Angaben seien gar nicht vorhanden. Meine Informationen sind aber ganz anderer Art. Ich habe die Information, dass die Krankenversicherer schon heute dem BAG detaillierte Angaben \u00fcber die Versichertenstruktur in den Modellen und \u00fcber deren Kosten liefern m\u00fcssen und dass anhand dieser Unterlagen das BAG schon heute pr\u00fcft, ob die Pr\u00e4mienrabatte in den Alternativmodellen aufgrund der ausgewiesenen Kosteneinsparungen gerechtfertigt sind oder nicht. Deshalb sei die Datenlieferung zum Risikoausgleich auch kein Problem, weil die Krankenversicherer schon heute \u00fcber diese Daten verf\u00fcgen und sie mit einer einmaligen Anpassung der Schnittstellen differenziert f\u00fcr traditionell oder f\u00fcr Managed-Care-Versicherte liefern k\u00f6nnen. Wahrscheinlich stellt sich einfach die Frage: Will man, oder will man nicht? Denn die Daten sind vorhanden, sie k\u00f6nnen geliefert werden. Da liegt f\u00fcr mich sicher nicht der Grund, weshalb man hier nicht zustimmen kann.
\nIch bitte Sie also, der Minderheit zu folgen.
\nIch bitte Sie auch, diesen Antrag nicht zu unterst\u00fctzen; dies aus zwei Gr\u00fcnden.
\n1. Da kann ich an das Votum von Kollege David ankn\u00fcpfen: Der Risikoausgleich, das wissen Sie, wird zurzeit revidiert, ist im Moment in unserem Schwesterrat und wird verfeinert. Das heisst, wir sollten nicht jetzt noch eine \u00c4nderung indirekt draufladen. Das w\u00fcrden wir tun, wenn wir den Risikoausgleich jetzt hier hineinn\u00e4hmen.
\n2. Das habe ich vorhin gesagt, und das halte ich f\u00fcr wesentlich: Die Umsetzbarkeit dieses Antrages ist mehr als fraglich. Es ist sehr kompliziert, das alles auszurechnen, und damit wird er f\u00fcr die einzelnen Netzwerke nicht praktikabel. Ich zitiere Ihnen aus dem Gutachten des BAG: \"Ein Anstieg der Fehlerquote der \u00fcbermittelten Daten w\u00e4re zu erwarten. Zus\u00e4tzliche Kontrollen bei den Versicherern durch die Revisionsstellen der Krankenversicherer und durch die gemeinsame Einrichtung, also die Netzwerke, w\u00e4ren notwendig. Es m\u00fcsste von erheblichen zus\u00e4tzlichen Aufwendungen ausgegangen werden.\" Sonst sind Sie ja auch immer gegen administrativen Aufwand.
\n3. Der allerwichtigste Grund: Wenn wir den Risikoausgleich in die Managed-Care-Netze integrieren, dann ist das - das ist f\u00fcr mich klar - ein Anreiz f\u00fcr gesunde, nicht f\u00fcr kranke Versicherte. Genau das brauchen wir nicht. Wir brauchen einen Anreiz f\u00fcr jene, die davon profitieren, dass die Behandlungskette optimiert wird, und das sind die Kranken. So aber w\u00fcrde noch mehr Anreiz geschaffen, die Risikoselektion innerhalb von Netzwerken zu erh\u00f6hen.
\nDiese drei Gr\u00fcnde sprechen f\u00fcr mich ganz klar gegen diesen Antrag.
\nNach meiner Meinung vermischt der Antrag der Minderheit Frick zwei Dinge, n\u00e4mlich die Risiken und die Leistungen. Das sind zwei ganz unterschiedliche Dinge, die man nicht vermischen darf. Die Risiken im Krankenversicherungsbereich bestehen darin, dass die einen Versicherer \u00e4ltere und kranke Versicherte haben und die anderen junge und gesunde. Zwischen diesen beiden unterschiedlichen Risikoebenen wird ein Ausgleich geschaffen; das ist die Aufgabe des Risikoausgleichs. Dessen Kriterien m\u00fcssen auf den Risikoausgleich konzentriert sein; man darf keine anderen Elemente hineinbringen, wenn man ihn nicht verf\u00e4lschen will.
\nDie Minderheit sagt jetzt aber mit ihrem Antrag: Wir wollen \u00fcber den Risikoausgleich die Unterschiede bei den Leistungskosten ausgleichen, also die Unterschiede zwischen jenen, die gute Leistungen erbringen, und jenen, die schlechte Leistungen erbringen. Das darf man nicht \u00fcber den Risikoausgleich machen; man muss es \u00fcber die Pr\u00e4mien machen, \u00fcber billigere Pr\u00e4mien und \u00fcber tiefere Kostenbeteiligungen, was wir vorhin besprochen haben. Man muss es also auf der Leistungsseite machen.
\nWenn wir dem Antrag der Minderheit folgen w\u00fcrden - ich teile v\u00f6llig die Meinung von Frau Brunner -, w\u00fcrden wir starke Anreize zu einer Risikoselektion setzen. Wir w\u00fcrden starke Anreize setzen, wenn Risikoausgleichszahlungen vermieden werden k\u00f6nnten. Risikoausgleichszahlungen kann man vor allem dann vermeiden, das wissen wir alle, wenn man Junge und Gesunde in eine Versicherung bringt. Dieser Anreiz besteht heute schon, aber wir haben ihn vermindert mit unserem Vorschlag, den wir im letzten Paket drinhatten, mit einer Verbesserung des Risikoausgleichs Richtung Morbidit\u00e4t. Das w\u00fcrden wir wieder zunichte machen, wenn wir auf diese L\u00f6sung einsteigen w\u00fcrden, die eigentlich den Anreiz, Risikogruppen mit jungen, gesunden Versicherten zu bilden, wieder verst\u00e4rken w\u00fcrde.
\nIch m\u00f6chte Ihnen also empfehlen, diesen Weg nicht zu gehen, hier der Mehrheit zu folgen und Risikoausgleich und Managed-Care-Modelle auseinanderzuhalten. Die Vorteile [PAGE 965] von Managed-Care-Modellen m\u00fcssen auf der Leistungsseite liegen: Kostenbeteiligung und Pr\u00e4mie. Der Risikoausgleich soll die Risiken, die in unterschiedlichen Versicherungsgemeinschaften auftreten, objektiv ausgleichen. Risiken und Leistungen sind zwei unterschiedliche Dinge; ich bitte Sie, sie nicht zu vermischen.
\nJe crois qu'on arrive \u00e0 un point tr\u00e8s d\u00e9licat, dans la mesure o\u00f9 la disposition sur la compensation des risques dont nous discutons n'existe pas dans la loi \u00e0 l'heure actuelle: il n'y a pas d'article 18a; il n'a pas encore pass\u00e9 \u00e0 la moulinette du Conseil national et il n'est \u00e9videmment pas en vigueur.
\nNous, nous avons affin\u00e9 la compensation des risques en demandant des crit\u00e8res suppl\u00e9mentaires \u00e0 l'\u00e2ge ou au sexe, par exemple concernant la morbidit\u00e9. Nous avons introduit cela lorsque nous avons d\u00e9cid\u00e9 aussi du financement des h\u00f4pitaux.
\nMaintenant, il y a un peu de confusion dans les positions de la FMH et des autres organisations, parce qu'ils aimeraient bien que l'on affine la compensation des risques avec les crit\u00e8res de morbidit\u00e9, mais pas seulement dans le cadre du Managed Care. Monsieur Frick joue avec ce qui a \u00e9t\u00e9 expos\u00e9 lors des auditions; j'ai tout relu, il est vrai que tout le monde est intervenu pour demander un affinement de la compensation des risques. Nous l'avons bien compris, nous l'avons fait. Si maintenant on introduit encore une autre cat\u00e9gorie dans la question du Managed Care, il ne s'agit plus seulement d'affiner les crit\u00e8res de la compensation des risques.
\nMonsieur Frick nous dit qu'on veut avoir dans les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s surtout les malades et que sa proposition sert \u00e0 faire en sorte que les malades en profitent. Mais cela n'est pas possible parce qu'en fait, si vous enlevez ce que vous devez payer pour les jeunes, dans la compensation des risques, vous n'attirerez pas les malades, mais des jeunes puisque vous leur donnez en fait une r\u00e9duction de prime importante \u00e0 la charge de la compensation des risques.
\nJe crois qu'il y a vraiment une erreur de logique \u00e0 vouloir introduire ici un attrait pour faire entrer les personnes dans les syst\u00e8mes de Managed Care, dans la mesure o\u00f9 on va \u00eatre surtout attrayant pour les jeunes - que l'on a attir\u00e9 d'ailleurs par des moyens publicitaires qui parfois me font tousser; mais enfin, c'est une autre question.
\nJe crois v\u00e9ritablement que cette proposition n'est pas faite pour attirer les malades. Elle est faite pour continuer finalement \u00e0 attirer des jeunes et \u00e0 pouvoir leur faire des r\u00e9ductions de prime sur la base de cette disposition. Il est vrai que si l'on n'a pas beaucoup de gens malades, on ne peut pas faire beaucoup d'\u00e9conomies. Alors, il est contradictoire de dire: \"On veut attirer les gens malades\", car ils ne vont pas venir pour que l'assurance fasse des \u00e9conomies!
\nJe crois donc que la proposition Frick, c'est vraiment quelque chose pour les assurances qui ont fait de la publicit\u00e9 pour des syst\u00e8mes de Managed Care dans lesquels elles ont essentiellement int\u00e9gr\u00e9 des jeunes et qui, maintenant, n'arrivent plus \u00e0 leur proposer des primes suffisamment basses. C'est la raison pour laquelle on veut travailler ici en ne payant pas la part de la compensation des risques qui est due.
\nSur l'ensemble du syst\u00e8me, \u00e0 part la complexit\u00e9 dont on a parl\u00e9 tout \u00e0 l'heure - chaque syst\u00e8me de Managed Care sera pris pour lui-m\u00eame, et \u00e7a, c'est d'une complexit\u00e9 \u00e9norme -, il y a encore le fait que la solidarit\u00e9 entre les plus \u00e2g\u00e9s et les plus jeunes, avec en plus les facteurs de morbidit\u00e9 que nous avons introduits, entre les bien portants et les malades, va finalement dispara\u00eetre. Avec cela, si la proposition de la minorit\u00e9 Frick est suivie jusqu'au bout, je pense qu'il n'y aura plus \u00e0 la fin de compensation des risques du tout parce que ce ne sera ni praticable, ni justifi\u00e9 de faire un autre syst\u00e8me pour les assureurs qui pratiquent le Managed Care.
\nJe pense qu'\u00e0 l'article 18a alin\u00e9a 5bis, il faut imp\u00e9rativement rejeter la proposition de la minorit\u00e9 Frick.
\nEs geht bei diesem Minderheitsantrag darum, Patienten in die Managed-Care-Systeme zu bringen. Wir haben beim Eintreten ja ausgiebig dar\u00fcber gesprochen: Eine Schw\u00e4che der Managed-Care-Systeme ist heute, dass vor allem gesunde Versicherte dort sind, jene, die keine Kosten verursachen und von billigen Pr\u00e4mien profitieren.
\nEs geht also darum, Managed-Care-Systeme f\u00fcr Kranke attraktiver zu gestalten. Attraktiver wird ein System \u00fcber tiefere Pr\u00e4mien und tiefere Kosten. Mein Antrag will, dass die Kosteneinsparungen in einem Managed-Care-System nicht abfliessen. Heute fliesst ein grosser Teil der Kosteneinsparungen via Risikoausgleich wieder ab. Das ist unbestritten. Wenn das Geld abfliesst, muss man es dort holen, wo es hingeflossen ist - beim Risikoausgleich. Ich habe in der Diskussion in der Kommission oft geh\u00f6rt, dass der Risikoausgleich nicht daf\u00fcr geschaffen sei. Aber wenn das Geld, das eingespart wird, vom Managed-Care-System in den Risikoausgleich abfliesst, m\u00fcssen wir den Ausgleich dort schaffen. [PAGE 964] Die Versicherer sollen im Managed-Care-System die eingesparten Kosten behalten k\u00f6nnen und sollen das Geld in vollem Umfang an die Versicherten weitergeben. Es ist keine Versichererschutzbestimmung, es ist eine Schutzbestimmung f\u00fcr die Versicherten. Kosten sparen wir im Managed-Care-System insbesondere bei der Behandlung von Kranken. Wenn ein System Kosten spart und das Geld im Managed-Care-System bleibt, kann der Versicherer mit diesem Antrag tiefere Pr\u00e4mien verlangen; das Geld fliesst an die Versicherten zur\u00fcck.
\nDer Mechanismus ist einfach und ergibt sich klar aus dem Antrag: Zuerst werden Kosten eingespart. Es sind die Kostenersparnisse im Managed-Care-System gegen\u00fcber Behandlungen im traditionellen Versicherungssystem zu berechnen. Und diese Kosten k\u00f6nnen berechnet werden: Nach Darlegung von Krankenversicherern und Gesundheits\u00f6konomen ist es ohne erheblichen Zusatzaufwand m\u00f6glich zu berechnen, wie viele Kosten eingespart wurden.
\nZum Zweiten: F\u00fcr diese Einsparung erhalten die Krankenversicherer einen Bonus aus dem Risikoausgleich. Der Bundesrat regelt die Details.
\nZum Dritten: Diese Gutschriften m\u00fcssen vollumf\u00e4nglich an die Versicherten weiterfliessen, sei es durch Pr\u00e4mienreduktion oder sei es durch Reduktion der Kostenbeteiligung.
\nMit diesem Antrag, so sind wir \u00fcberzeugt, k\u00f6nnen wir eine Hauptschw\u00e4che der Vorlage beseitigen: Zum Ersten wird die Vorlage f\u00fcr die Versicherten attraktiv, weil Einsparungen nicht abfliessen, sondern bei ihnen bleiben; zum Zweiten erhalten Versicherer dadurch einen Anreiz, Managed-Care-Systeme vermehrt zu propagieren.
\nNun haben Sie auch einen Brief der FMH erhalten. Die FMH unterst\u00fctzt dieses System, sie unterst\u00fctzt unseren Antrag, wie sie auch den Antrag der Minderheit Sommaruga Simonetta unterst\u00fctzt hat. Die \u00c4rzte haben erkannt: Mit dieser Massnahme k\u00f6nnen wir Kosten sparen und die Einsparungen den Versicherten weitergeben. Es sind jene \u00c4rzte, welche sich f\u00fcr diese Managed-Care-Systeme engagieren wollen. Ich bitte Sie, bei diesem Antrag die Unterst\u00fctzung der FMH zu beachten.
\nDas Geld soll damit retour an die Versicherten gehen, n\u00e4mlich an jene, welche es durch ihr Mitwirken am Managed-Care-System eingespart haben.
\nIch danke Ihnen f\u00fcr die Unterst\u00fctzung.
\nWie Sie sich sicher erinnern, haben wir bereits in der Spitalfinanzierung in einer Vorlage 2 beschlossen, den Risikoausgleich zu verfeinern. Damit von den Versicherern keine Risikoselektion betrieben werden kann, haben wir mit Artikel 18a eine Verfeinerung des Risikoausgleichs beschlossen. Neben dem Alter und dem Geschlecht sollen die Spitaltage des vergangenen Jahres in den Risikoausgleich unter den Versicherern Eingang finden. Dieses zus\u00e4tzliche Risikoausgleichskriterium soll dazu f\u00fchren, dass auch die jungen Krankenversicherten vermehrt von der neuen Risikoausgleichsformel als Empf\u00e4nger von Zahlungen und nicht als Zahler in den Risikoausgleich erfasst werden.
\nKollege Frick beantragt nun, dass dar\u00fcber hinaus die bei Managed Care nachgewiesenen Kosteneinsparungen zu einer finanziellen Entlastung des jeweiligen Versicherers im Risikoausgleich f\u00fchren. Dadurch k\u00f6nnen die Pr\u00e4mien f\u00fcr alternative Versicherungsmodelle deutlich tiefer angesetzt werden. Damit werden diese Versicherungsvarianten im Vergleich zu traditionellen Versicherungen und insbesondere zu Billigkassen g\u00fcnstiger und damit attraktiver. Auch k\u00f6nne die Risikoselektion noch weiter eingeschr\u00e4nkt werden.
\nDer Bundesrat und die Kommissionsmehrheit vertreten demgegen\u00fcber die Meinung, dass es nicht opportun sei, den Risikoausgleich erneut zu \u00e4ndern. Mit der vom St\u00e4nderat beschlossenen Verfeinerung komme man dem berechtigten Anliegen bereits vollumf\u00e4nglich nach. Zudem w\u00fcrde mit dem Antrag Frick den Versicherern ein neues Risikoinstrument in die Hand gegeben, das relativ starke Anreize schaffen w\u00fcrde, gesunde Junge in Gruppen zusammenzufassen und in die Managed-Care-Modelle zu bringen. An der Gleichbehandlung der Versicherten im Risikoausgleich w\u00fcrde nicht mehr festgehalten, das k\u00e4me einer Entsolidarisierung der Versicherten gleich. Zudem w\u00fcrde sich das Bestimmen von Kosteneinsparungen \u00e4usserst schwierig gestalten. Die auf Kostenspareffekten basierenden Entlastungsfaktoren f\u00fcr Risikoausgleichsausgaben k\u00f6nnten kaum erhoben werden. Es w\u00e4re mit erheblichen Datenlieferungsproblemen zu rechnen. Der Anreiz, sich an den Modellen zu beteiligen, d\u00fcrfe nicht via Risikoausgleich, sondern m\u00fcsse \u00fcber das Modell selbst gesetzt werden. Mit dem Risikoausgleich solle eine Gleichstellung unabh\u00e4ngig von der Risikolage der Versicherung erwirkt werden. Auf der Basis dieser Gleichstellung komme es dann zum Wettbewerb.
\nDeshalb empfiehlt Ihnen die Kommissionsmehrheit, den Minderheitsantrag abzulehnen.
\nAbstimmung - Vote
\nF\u00fcr den Antrag der Mehrheit .... 20 Stimmen
\nF\u00fcr den modifizierten Antrag der Minderheit .... 16 Stimmen
\n[VS]
\nArt. 18a
\n[VS]
\nPr\u00e4sident (Bieri Peter, Pr\u00e4sident): Wir behandeln nun den verschobenen Antrag der Minderheit zu Artikel 18a Absatz 5bis.
\nOn a \u00e9voqu\u00e9 les avantages de cette solution. Permettez-moi d'\u00e9voquer un ou deux d\u00e9savantages qui ont \u00e9t\u00e9 relativement peu \u00e9voqu\u00e9s. Monsieur St\u00e4helin a dit avec raison que c'est un changement de philosophie qui est introduit. Mais regardez comment fonctionnera le syst\u00e8me. Vous avez une participation aux co\u00fbts de 10 pour cent si vous \u00eates dans un syst\u00e8me de Managed Care, sauf, bien s\u00fbr, dans les r\u00e9gions peu peupl\u00e9es - qu'est-ce que c'est qu'une r\u00e9gion peu peupl\u00e9e par d\u00e9finition en Suisse? - o\u00f9 il n'y a pas de soci\u00e9t\u00e9s d'assurance qui offrent un syst\u00e8me de Managed Care. Cela signifie que dans les r\u00e9gions peupl\u00e9es - et on m'expliquera ce que sont les r\u00e9gions peupl\u00e9es et les r\u00e9gions peu peupl\u00e9es de la Suisse -, \u00e0 une compagnie d'assurance qui est relativement petite et qui n'est pas en mesure d'offrir un syst\u00e8me de Managed Care parce qu'elle est trop \"faible\", les gens paieront par d\u00e9finition 20 pour cent.
\nCela signifie que dans la pratique vous introduisez, en adoptant cette r\u00e8gle, l'obligation d'avoir partout un syst\u00e8me de Managed Care. Dans la pratique, c'est \u00e7a: vous obligez les compagnies d'assurance d'avoir partout un syst\u00e8me de Managed Care! Aucune compagnie d'assurance ne pourra r\u00e9sister en disant \u00e0 ses clients: \"Si vous venez chez moi, vous aurez toujours 20 pour cent de participation aux co\u00fbts; si vous allez ailleurs, vous n'aurez que 10 pour cent.\" Alors, qu'on oblige toutes les compagnies d'assurance \u00e0 avoir le syst\u00e8me de Managed Care; c'est bien si on sait de quel syst\u00e8me il s'agit.
\nComme on n'a pas d\u00e9fini le syst\u00e8me dans la loi - Madame Sommaruga, \u00e0 qui je rends hommage, voulait un syst\u00e8me dans lequel il y a la responsabilit\u00e9 financi\u00e8re; elle voulait un syst\u00e8me pr\u00e9cis qui n'a pas \u00e9t\u00e9 accept\u00e9 pour des raisons que je trouve justifi\u00e9es. Cela signifie que les compagnies d'assurance vont organiser n'importe quel syst\u00e8me de Managed Care pour que leurs clients, dans toute la Suisse, peupl\u00e9e ou faiblement peupl\u00e9e, b\u00e9n\u00e9ficient du 10 pour cent.
\nEt ce sera tr\u00e8s facile et malheureusement, vous allez ridiculiser le syst\u00e8me du Managed Care en poussant les compagnies d'assurance \u00e0 utiliser n'importe quel mod\u00e8le inefficace pour que leurs clients b\u00e9n\u00e9ficient des 10 pour cent.
\nSi vous avez une d\u00e9finition du Managed Care telle que vous dites: \"Tous ceux qui font le Managed Care selon telle formule ont droit \u00e0 10 pour cent et les autres \u00e0 20 pour cent\", d'accord; mais ce n'est pas le cas. N'importe quel syst\u00e8me peut \u00eatre qualifi\u00e9 de syst\u00e8me de Managed Care! Le syst\u00e8me du \"gatekeeper\" \u00e9voqu\u00e9 par Madame Saudan n'est pas toujours efficace; il y a d'autres syst\u00e8mes plus efficaces, mais d\u00e8s l'instant o\u00f9 vous avez baptis\u00e9 une offre \"Managed Care\" - c'est la r\u00e9alit\u00e9, Madame Saudan! -, vous aurez 10 pour cent au lieu de 20 pour cent. Tout le monde va faire cela et \u00e0 la fin vous allez tuer le syst\u00e8me de Managed Care, en d\u00e9signant n'importe quelle forme d'organisation sous ce nom b\u00e9ni!
\nAlors je crois, avec Monsieur St\u00e4helin, que dans la philosophie de votre syst\u00e8me, vous ne pouvez pas adopter cette proposition. Encore une fois, Madame Sommaruga avait une autre vision qui dit: \"Seuls les syst\u00e8mes de Managed Care avec responsabilit\u00e9 financi\u00e8re sont acceptables.\" Alors, si l'on partage cette vision des choses, on peut dire qu'on donne une r\u00e9compense, 10 pour cent, 20 pour cent, parce qu'il est probable que les syst\u00e8mes de Managed Care avec responsabilit\u00e9 financi\u00e8re - c'est probable, pas certain, parce que ce n'est pas facile \u00e0 organiser - ont une probabilit\u00e9 d'efficacit\u00e9 plus grande. Je crois qu'on en est au point o\u00f9 vous ne pouvez pas introduire cet \u00e9l\u00e9ment \u00e9tranger, parce que cela aboutira \u00e0 des contrefa\u00e7ons.
\nC'est la raison pour laquelle je vous propose de suivre la majorit\u00e9.
\nJe comprends la nature de l'engagement \u00e0 propos de cette disposition parce que c'est une disposition cl\u00e9 dans tout le syst\u00e8me que nous allons mettre en place. Je suis tout \u00e0 fait d'accord et je peux comprendre \u00e0 la limite certaines positions qui ont \u00e9t\u00e9 exprim\u00e9es.
\nJe comprends un peu moins celle de Monsieur Frick, parce que pour moi, la pr\u00e9occupation majeure qui a pr\u00e9valu tout le temps - et je suis encore \u00e0 la t\u00eate du conseil paritaire de ce r\u00e9seau -, c'est d'\u00e9viter que le r\u00e9seau ne devienne un instrument dans lequel, en d\u00e9finitive, \u00e0 travers la baisse des primes, on biaise de mani\u00e8re \u00e9vidente la compensation des risques.
\nJe vous rappelle les discussions que nous avions d\u00e9j\u00e0 eues il y a environ cinq ans, lors du premier d\u00e9bat: \u00e0 l'\u00e9poque - j'\u00e9tais membre de la Commission de la s\u00e9curit\u00e9 sociale et de la sant\u00e9 publique -, on \u00e9tait arriv\u00e9s aussi \u00e0 quelques r\u00e9sultats. Il est vrai qu'il y avait des \u00e9l\u00e9ments, et j'ai toujours regrett\u00e9 que le Conseil national n'ait pas am\u00e9lior\u00e9 notre projet de r\u00e9vision partielle de la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie et l'ait purement et simplement rejet\u00e9. Mais on ne refait pas l'histoire et, vraiment, je suis absolument persuad\u00e9e que la proposition de la minorit\u00e9, m\u00eame si elle n'est pas parfaite, comporte beaucoup plus d'avantages que d'inconv\u00e9nients; [PAGE 963] parce que le probl\u00e8me cl\u00e9, c'est d'impliquer dans les r\u00e9seaux de sant\u00e9 les personnes qui sont gravement malades, dont les pathologies lourdes se d\u00e9veloppent sur plusieurs ann\u00e9es. A ce niveau-l\u00e0, je crois que si l'on veut une incitation financi\u00e8re, ce ne peut \u00eatre que celle qui vous est propos\u00e9e par la minorit\u00e9.
\nNur noch eine Zusatzbemerkung: Wir haben ja, es wurde jetzt von Philipp St\u00e4helin erw\u00e4hnt, klar gesagt, wir wollten die Freiheiten belassen.
\nZur Vertragsgestaltung: Zu einer Gestaltung eines Vertrages geh\u00f6ren immer zwei Parteien, es sind nicht immer nur die Krankenkassen - die in der Ausgestaltung bis heute und im Angebot entt\u00e4uscht haben, das gebe ich zu. Es sind auch die Leistungsanbieter, die Modelle anbieten m\u00fcssten. Dort ist nat\u00fcrlich die Frage: Wie k\u00f6nnen wir die f\u00f6rdern? Dort besteht f\u00fcr mich die gr\u00f6ssere Problematik. Wir haben es den Kassen offengelassen - und ich denke, das geh\u00f6rt zu den Vertr\u00e4gen und Anreizen -, ob sie die Pr\u00e4mien reduzieren wollen, ob sie verschiedene andere Ausgestaltungen als Anreize konstruieren m\u00f6chten. Und ich m\u00f6chte noch einmal erw\u00e4hnen: F\u00fcr mich ist die Voraussetzung f\u00fcr eine echte Managed-Care-Organisation nirgends im Gesetz festgeschrieben. Wenn wir den Artikel \u00fcbernehmen, wie er jetzt gem\u00e4ss Minderheit steht, w\u00fcrde das beinhalten, dass alle Versicherten, die irgendwo mitmachen, sei es bei einfachen Hausarztmodellen, die sich als Managed-Care-Organisation bezeichnen, sei es bei Telefontriagen oder aber bei Modellen komplexer Zusammenarbeit aller Beteiligten, wie es wirklich gew\u00fcnscht wird f\u00fcr eine echte Managed-Care-Organisation, dass all diese Versicherten gleich behandelt w\u00fcrden. Die Alternative dazu w\u00e4re, dass das Bundesamt f\u00fcr Gesundheit ganz detailliert vorschreiben w\u00fcrde, was jetzt ein Managed-Care-Modell ist. Aber das wollen wir ja auch nicht, das behindert dann die Freiheit. Aber wenn obligatorisch festgeschrieben wird, dass man 10 respektive 20 Prozent Franchise nach Inkrafttreten des Gesetzes hat, dann m\u00fcssen auch die Voraussetzungen f\u00fcr diese Privilegierung respektive Bestrafung bei nicht bei Managed Care versicherten Patienten genau formuliert werden. Dort habe ich eben Bedenken, dass das dann wiederum eine grosse Einengung ist. Daher habe ich mich der Mehrheit angeschlossen.
\nIch stelle etwas erstaunt fest, dass sich die Kommissionsmitglieder von der Mehrheit zur Minderheit hinbewegen. Das steht jedem frei; das ist klar. Ich wundere mich vor allem deshalb, weil die Mehrheit an sich eine Linie gefunden hat, welche dahin geht, den Vertragspartnern eine m\u00f6glichst grosse Freiheit zu gew\u00e4hren, damit hier m\u00f6glichst gute Modelle gefunden werden, welche auch in Konkurrenz zueinander stehen k\u00f6nnen, und dass dadurch die Entwicklung gef\u00f6rdert werden soll. Wir haben das beim Eintreten behandelt. Wenn Sie jetzt mit der Minderheit stimmen, dann gehen Sie von diesem Weg v\u00f6llig ab, dessen m\u00fcssen Sie sich bewusst sein. Dann w\u00e4hlen Sie einen anderen Weg; dann w\u00e4hlen Sie den Weg, der wieder exakt vorschreibt: 10 Prozent oder 20 Prozent. Alle anderen L\u00f6sungen gehen dann nicht. Das sollten wir nicht tun. Wir sollten hier die M\u00f6glichkeiten offenhalten: Franchise, Selbstbehalt und \u00fcbrigens auch Pr\u00e4miengestaltung. Das geht dann auch nicht mehr.
\nMan muss hier also etwas vorsichtiger vorgehen. Ich bin auch alles andere als davon \u00fcberzeugt, dass die Minderheit hier der Sache tats\u00e4chlich einen guten Dienst erweist. Sie m\u00fcssen sich unter anderem auch \u00fcberlegen, dass der Aufbau eines Managed-Care-Modells, eines Netzwerks, am Anfang Geld kostet. Ich sage das ganz offen, weil die meisten Kantone hier kein Geld in die Hand genommen haben - mein Kanton war hier eine Ausnahme -, weil sich die Versicherer mit der Anfangsinvestition in der Regel zur\u00fcckgehalten haben und weil die Leistungserbringer das Portemonnaie auch nicht hervorgenommen haben, um zu Beginn zu investieren. Deshalb ist die Sache vielerorts nicht in Bewegung gekommen. Wenn Sie jetzt aber der Minderheit zustimmen, dann haben die Vertragspartner am Anfang die Mittel gar nicht, um ein gutes Konzept in die Wege zu leiten. Es f\u00fchrt erst mit dem Gang der Dinge zu Kosteneinsparungen und damit auch dazu, dass Geld weitergegeben werden kann.
\nMan sollte hier vorsichtig vorgehen; ich bin deshalb nach wie vor f\u00fcr die Mehrheit.
\nHeute fallen gut zwei Drittel der Kostenbeteiligungen \u00fcber die Franchise und nur ein Drittel \u00fcber den Selbstbehalt an. Bei guten Risiken weiss man, dass bis zu 100 Prozent \u00fcber die Franchise anfallen, bei schlechten Risiken daf\u00fcr zwei Drittel \u00fcber die Selbstbehalte, da schlechte Risiken meist tiefere Franchisen abschliessen - das versteht sich alles. Ich habe es einleitend gesagt: Ohne minimale \u00fcberzeugende Anreize wird die Vorlage dann letztlich ein Papiertiger bleiben. Der Antrag der Minderheit Sommaruga Simonetta ist f\u00fcr mich ein Schritt, um die Minireform zu einem Erfolg zu f\u00fchren. Nur solche Massnahmen k\u00f6nnen auch gen\u00fcgend Versicherte und vor allem nach meinen Einsch\u00e4tzungen auch Chronischkranke dazu bewegen, in Versorgungsnetze einzusteigen. Der Vorteil des Minderheitsantrages, wie er nun mit der Streichung von Absatz 3 daherkommt, ist, dass wir insk\u00fcnftig Versicherte nicht bestrafen, sondern eben belohnen, wenn sie in Netzwerke gehen.
\nIn diesem Sinne werde ich diesen Antrag ebenfalls unterst\u00fctzen.
\nHerr Schwaller hat es vorher beim Eintreten gesagt: 5 Jastimmen und 6 Enthaltungen, das war der Stand der Begeisterung der Kommission. Das hat damit zu tun, dass die Vorlage, wie sie mehrheitlich aus der Kommission kommt, nicht schlecht ist, aber einfach keine Dynamik hat, die in Richtung Netzwerke zeigt.
\nSie sehen, dass ich bei der Minderheit nicht dabei bin. Ich habe mich sehr schwer getan bei Absatz 3. Ich finde, man soll die Leute mit Anreizen in Netze bringen; aber man soll sie nicht daf\u00fcr bestrafen, wenn sie bei ihrem Arzt bleiben wollen. Deshalb bin ich sehr gl\u00fccklich, dass jetzt der Minderheitsantrag zu Absatz 3 zur\u00fcckgezogen wurde; ich kann umso \u00fcberzeugter die Minderheit unterst\u00fctzen. Denn etwas muss man einfach einmal klarstellen: Wenn die Netzwerke so gut sind, wie es die Literatur, wie es die internationalen Studien, wie es auch die Erfahrungen in der Schweiz mit den Netzwerken, die es gibt, insbesondere mit den HMO-Netzwerken, ausweisen, dann wird das ein guter Weg f\u00fcr unser Gesundheitssystem sein. Es muss daf\u00fcr sorgen, dass insbesondere eben Kranke qualitativ optimal betreut werden. Gleichzeitig muss die Behandlungskette so effizient sein, dass auch Kosten eingespart werden. Das gelingt allerdings erst dann, wenn im System mehr als die H\u00e4lfte der Versicherten in einem Netzwerk sind. Um dieses Ziel zu erreichen, m\u00fcssen wir kluge Anreize schaffen. Der Anreiz einer differenzierten Kostenbeteiligung ist erstens nachgewiesen, er wirkt; ich habe es beim Eintreten gesagt, das Generika-Modell, das wir kennen, hat gewirkt. Zweitens ist das auch richtig, weil wir damit der ganzen Sache eine Dynamik geben.
\nJetzt zu den Einw\u00e4nden vonseiten der Kassen - um es mal so zu sagen -: Das Dilemma von Herrn Frick kann ich nicht ganz verstehen. Der optionale Nachteil f\u00fcr einen Versicherer wird ja dadurch kompensiert, dass in dieser Vorlage ein Dreijahresvertrag genannt ist. Das ist ein deutlicher Unterschied zur Situation der Leute, die nicht in den Netzwerken sind, die n\u00e4mlich jedes Jahr wechseln k\u00f6nnen. Dieser allf\u00e4llige Nachteil ist damit ausgeglichen.
\n[PAGE 962]
\nZu Kollege David: Entschuldigung, wir haben in dieser Vorlage Vertragsfreiheit. Wenn Ihre Kasse mit Netzwerken, die qualitativ nicht gut sind, Vertr\u00e4ge abschliesst, dann ist das ein Problem Ihrer Kasse und nicht ein Problem der Netzwerke. Ich meine, die Kassen haben jetzt gen\u00fcgend Einsicht. Das Tolle, das damit verbunden w\u00e4re, w\u00e4re ja gerade die Qualit\u00e4tsoptimierung. Das h\u00e4tten Sie damit im Griff, Sie h\u00e4tten alle Daten, Sie h\u00e4tten auch die Qualit\u00e4ts\u00fcberpr\u00fcfung. Das sehe ich nicht als einen Nachteil an, sondern im Gegenteil als einen Vorteil. Sie haben nachher auch die entsprechende Kostenersparnis. Wenn mehr als die H\u00e4lfte der Leute dabei sind, wird sich auch die Vertragsfreiheit relativieren. Wenn ich im Verwaltungsrat einer Kasse w\u00e4re, f\u00e4nde ich dieses Konzept \u00e4usserst interessant.
\nEin letzter Punkt: Herr Frick sagt, wenn wir hier zustimmen, dann m\u00fcssen wir auch nachher zustimmen. Ich denke, wir sind jetzt nicht in einer Kommissionsberatung. Das andere: Ich muss jetzt auch auf Artikel 18a eingehen. Nur so viel: Lesen Sie dazu die Ausf\u00fchrungen des Bundesamtes f\u00fcr Gesundheit. Es stellt glasklar fest, dass der administrative und rechnerische Aufwand, um in jedem Netz, so klein es auch sei, den Risikoausgleich abzugleichen, weit h\u00f6her ist, als wenn man das nicht macht. Hier steht die Gewinnchance - gerade auch f\u00fcr eine Kasse - in keinem Verh\u00e4ltnis zum administrativen Aufwand, den man betreiben muss.
\nKurz gesagt: Die Minderheit bringt den richtigen Anreiz. Ich bitte Sie deshalb, ihr zuzustimmen. Damit geben wir dem Gesundheitswesen in der Schweiz die richtige Dynamik und den Leuten, die krank sind, wirklich eine qualitativ gute Betreuung.
\nDer tiefere Selbstbehalt ist dann gerechtfertigt, wenn die Leistungen qualitativ gut und effizient sind, das heisst besser durchgef\u00fchrt werden, als sie von den \u00dcbrigen durchgef\u00fchrt werden. Es ist also eine Wenn-dann-Beziehung. Wenn der tiefere Selbstbehalt gerechtfertigt sein soll, muss auch die andere Bedingung erf\u00fcllt sein.
\nWas nun Frau Sommaruga mit ihrem Minderheitsantrag eigentlich wie eine gesetzliche Vermutung aufstellt, ist: Jedes Netzwerk erf\u00fcllt diese Bedingungen, jedes Netzwerk, welcher Art auch immer, ist effizienter und qualitativ besser. Auch in der Medizin gibt es die Gauss'sche Verteilungskurve, das ist einfach so. Es gibt \u00fcberall qualitativ gute und qualitativ schlechtere Dienstleister. Wenn man vom Gesetz her vermutet, diejenigen, die sich ans Netzwerk anschliessen, h\u00e4tten alle die gleiche Qualit\u00e4t und die gleiche Effizienz und darum gebe man ihnen von vornherein diese Selbstbehaltreduktion, macht man einen \u00dcberlegungsfehler. Es ist einfach in der Realit\u00e4t nicht so. Der Vorteil der Selbstbehaltsenkung muss vielmehr - das kann man von mir aus ins Gesetz schreiben, aber nur das - jenen Netzwerken gegeben werden, die den Leistungsausweis in Sachen Qualit\u00e4t und Effizienz erbracht haben.
\nDas ist ein dynamischer Vorgang, der sich auch entwickeln kann. Die Netzwerke k\u00f6nnen sich verbessern, das ist kein Vorgang, den man quasi von Gesetzes wegen von einem Tag auf den anderen in Kraft setzen kann. Man kann nicht sagen: Heute senken wir den Selbstbehalt, und morgen sind alle qualitativ besser und effizienter. Das wird \u00fcberhaupt nicht funktionieren. Ich finde diesen Ansatz gut gemeint, in dem Sinne, dass alle das machen sollen. Aber der Effekt, der eintreten wird, ist am Schluss gleich null.
\nIch teile die Meinung von Frau Sommaruga nicht, dass das ein Anreiz ist. Im Gegenteil, ein Anreiz wird es sein, wenn wir sagen: Jene bekommen es, die die Leistung tats\u00e4chlich erbringen, jene Netzwerke, die qualitativ gut sind, und jene Netzwerke, die die Effizienz bringen, haben diesen grossen Vorteil. Dann werden sie sich bem\u00fchen, und es wird nat\u00fcrlich - was auch der Fall ist, was viele aber nicht wollen - einen Wettbewerb unter den Netzwerken geben. Denn es werden nicht alle gerade dieselbe L\u00f6sung haben, sondern die einen, die wirklich gut sind, werden bessere Kostenbeteiligungsl\u00f6sungen haben als jene, die schlecht sind. Das ist auch richtig und gut so.
\nWenn wir alles \u00fcber einen Kamm scheren, dann ist das nach meiner Meinung eine Totgeburt. Es wird n\u00e4mlich gar nichts passieren.
\nKollege Briner hat von dem Fall im Ruhrgebiet gesprochen, wo sich nachher 80 Prozent in diese Netzwerke begeben haben. Das funktioniert dann eben nicht, wenn das am Schluss so ist, dass 80 Prozent im Netzwerk sind. Es ist nicht so, dass 80 Prozent qualitativ gut und effizient sind. Das ist einfach nicht so, das ist eine Realit\u00e4t. Dann gibt man es einfach am Schluss allen wieder, und alle stehen dann wieder am gleichen Ort wie zu Beginn der \u00dcbung. Die Katze beisst sich dann in den Schwanz.
\nIch bitte Sie, die Anreize richtig zu setzen, die Selbstbehaltsverg\u00fcnstigung, die gegeben werden soll, dort zu geben, wo die Leistung und die Effizienz auch da sind. Dort tritt diese Wirkung ein. Und wenn es nicht so ist, dann tritt sie eben nicht ein.
\nD'abord, on n'est pas au souk! On ne peut pas dire: \"Si je m'engage maintenant sur la proposition Sommaruga Simonetta, il faut que vous vous engagiez en faveur de ma propre proposition.\" Je dois dire que je partage totalement le point de vue de Madame Sommaruga dont la proposition n'a rien \u00e0 voir avec la proposition Frick. En effet, si on fait des \u00e9conomies dans un syst\u00e8me de Managed Care, en g\u00e9n\u00e9ral on les restitue sous forme de baisses de primes. Mais le probl\u00e8me, c'est qu'il n'y a pas d'incitations \u00e0 y rester pour des gens qui sont malades et \u00e0 y entrer pour des gens qui sont malades ou qui n'ont pas une sant\u00e9 florissante. Il faut donc introduire un \u00e9l\u00e9ment qui tende \u00e0 la participation aux co\u00fbts.
\nAu Conseil des Etats, nous avons admis 20 pour cent de participation aux co\u00fbts. Alors, je trouve que dans le syst\u00e8me de Managed Care, il faut justement inciter les gens malades \u00e0 y entrer, et diminuer la quote-part \u00e0 10 pour cent; c'est une \u00e9conomie dont ils peuvent profiter directement. C'est quand on a des gens malades qu'on fait des \u00e9conomies; ce n'est pas quand on a des gens en bonne sant\u00e9.
\nSi on vend le syst\u00e8me du Managed Care en cherchant des jeunes personnes en bonne sant\u00e9, je comprends \u00e9videmment la proposition Frick. Puisque les gens ne sont pas malades, on ne peut pas faire des \u00e9conomies en leur prodiguant des soins. Or, l'objectif est quand m\u00eame de faire des \u00e9conomies et d'avoir la qualit\u00e9 en leur prodiguant des soins. Le syst\u00e8me vise donc prioritairement \u00e0 soigner des gens et non pas seulement \u00e0 avoir des assur\u00e9s dans un syst\u00e8me o\u00f9 - on y reviendra tout \u00e0 l'heure - la solidarit\u00e9 est tout de m\u00eame abandonn\u00e9e par rapport \u00e0 l'ensemble.
\nJe crois qu'il y a l\u00e0 une v\u00e9ritable incitation qui est juste, pour les personnes qui ne sont pas en bonne sant\u00e9, \u00e0 rester ou \u00e0 entrer dans les syst\u00e8mes de Managed Care. Elles vont y trouver une diminution de la participation aux co\u00fbts et la qualit\u00e9 des soins. C'est une double incitation positive: d'abord on les incite avec l'argent par une diminution de la participation aux co\u00fbts et ensuite elles s'aper\u00e7oivent qu'elles y ont gagn\u00e9 en qualit\u00e9. C'est ce que Madame Saudan a d\u00e9montr\u00e9 tout \u00e0 l'heure.
\nMais \u00e9videmment on ne fait pas des \u00e9conomies avec un r\u00e9seau de soins int\u00e9gr\u00e9s o\u00f9 il n'y a que des jeunes qui n'ont jamais besoin d'\u00eatre soign\u00e9s.
\nDonc je crois que la proposition \u00e0 l'article 64 est juste et qu'il n'y a pas besoin d'une autre compensation ailleurs en ce qui concerne les jeunes assur\u00e9s. Si l'on trouve que le syst\u00e8me de la compensation des risques est mauvais, ce n'est pas dans le projet de Managed Care qu'il faut en discuter.
\nFrau Sommaruga hat ihren Antrag mit viel Verve und Energie vertreten, und ich kann ihr zu einem guten Teil folgen. Ihr Antrag hat einen grossen Vorteil, aber auch einen sehr grossen Nachteil. Der grosse Vorteil liegt darin, dass Managed Care f\u00fcr Versicherte attraktiv wird, wenn sie nur die H\u00e4lfte des Selbstbehaltes tragen m\u00fcssen; das ist ein wichtiger Anreiz.
\nNun hat der Antrag aber auch einen grossen Nachteil, und dieser Nachteil liegt aufseiten der Versicherer: Die Versicherer erhalten bei Managed Care nur 10 Prozent Beteiligung der Patienten, das \u00dcbrige zahlen sie selber. Sie haben also gegen\u00fcber dem traditionellen System 10 Prozent Verlust. Wenn wir nun in Betracht ziehen, dass durch Managed Care zwischen 10 und 20 Prozent Kosten eingespart werden k\u00f6nnen, ist mindestens die H\u00e4lfte des Gewinns aus dem System - zum Teil der ganze Gewinn - wieder weggefressen. Das ist ein entscheidender Nachteil. Wenn dieser Nachteil bestehen bleibt, werden die Versicherer weniger Impuls und weniger Anreiz haben, solche Systeme zu propagieren. Sie bringen am Schluss auch dem Versicherten nicht das, was man sich erhofft.
\nDiesen Nachteil kann man aber ausgleichen; und da muss ich auf unseren Antrag zu Artikel 18a zum Risikoausgleich vorgreifen. Es ist unbestritten, dass ein Teil des Gewinns in Managed Care via Risikogewinn abfliesst. Wenn wir nun hier weniger Kostenbeteiligung verlangen und gleichzeitig noch ein Teil der Kosteneinsparung abfliesst, dann leiden am Ende die Managed-Care-Systeme doppelt. Darum haben wir Ihnen den Antrag zu Artikel 18a gestellt: Da k\u00f6nnen wir wieder ausgleichen.
\nJetzt bin ich im Dilemma: Soll ich dem Minderheitsantrag Sommaruga Simonetta zustimmen? Nur dem puren Antrag, ohne Einbezug unseres Antrages zum Risikoausgleich, vermag ich nicht zu folgen. Aber im System beider Antr\u00e4ge gleichen sie sich wieder aus. Nun muss man im Leben hin und wieder Vorleistungen erbringen, und die erbringe ich hier, indem ich dem Minderheitsantrag Sommaruga Simonetta zustimme, aber auch erwarte und hoffe, dass der Rat unserem Minderheitsantrag zu Artikel 18a ebenfalls zustimmt. So schaffen wir den Ausgleich und den Anreiz, Managed-Care-Systeme zu benutzen.
\nIch hoffe also, Sie k\u00f6nnen auf dieses Gesch\u00e4ft einsteigen. Ich steige ein, sollte unser Rat jedoch nur hier zustimmen [PAGE 961] und am anderen Ort nicht, behalte ich mir vor, bei der zweiten Lesung darauf zur\u00fcckzukommen.
\nDie Kommissionssprecherin hat bereits darauf hingewiesen, dass unser Rat im September 2004 die sogenannte Kostenbeteiligungsvorlage verabschiedet hat. Wir haben in dieser Vorlage entschieden, dass wir den Selbstbehalt von heute 10 auf 20 Prozent erh\u00f6hen, dass wir aber gleichzeitig den maximalen Selbstbehalt bei 700 Franken belassen. Die Vorlage wurde im Nationalrat noch nicht behandelt. Ich m\u00f6chte Ihnen nun beantragen, dass wir auf dieser Basis legiferieren. Wir haben es geh\u00f6rt: Der Nationalrat wird dann die Managed-Care-Vorlage und die Kostenbeteiligungsvorlage ohnehin zusammen behandeln.
\nMein Konzept besteht nun darin, dass ich, ausgehend von einer Erh\u00f6hung der Kostenbeteiligung auf 20 Prozent, f\u00fcr diejenigen Versicherten, die einem \u00c4rztenetz angeschlossen sind, den Selbstbehalt auf 10 Prozent absenken m\u00f6chte. Diese Differenzierung tritt aber nur in Kraft, wenn eben die Kostenbeteiligungsvorlage in Kraft tritt, das heisst, wenn [PAGE 960] also der Selbstbehalt f\u00fcr alle auf 20 Prozent erh\u00f6ht wird und dann diejenigen, die ein Managed-Care-Modell w\u00e4hlen, belohnt werden, indem sie nur noch 10 Prozent Selbstbehalt bezahlen.
\nDie Managed-Care-Vorlage, wie wir sie bis jetzt verabschiedet haben, enth\u00e4lt viele sch\u00f6ne Formulierungen: Die Versicherer k\u00f6nnen, die Versicherten k\u00f6nnen, die Leistungserbringer k\u00f6nnen. Alle k\u00f6nnen, wenn sie wollen. Das ist wunderbar. Aber das alles hatten wir schon bis heute. Das Resultat ist bekannt: Zehn Jahre nach Inkrafttreten des KVG sind wir im Bereich Managed Care kaum weitergekommen, obwohl alle sagen, sie w\u00fcrden das begr\u00fcssen und sie f\u00e4nden das wichtig, und auch die OECD hat das noch einmal festgehalten. Heute sind gerade einmal zehn Prozent der Versicherten in besonderen Versicherungsformen versichert. Das ist zu wenig. Wenn wir noch schauen, was heute alles unter dem Titel \"Besondere Versicherungsformen\" angeboten wird, dann sehen wir, dass vieles davon mit dem eigentlichen Managed-Care-Gedanken wenig bis nichts zu tun hat. Deshalb stellt sich heute die Frage, ob wir wollen, dass Managed Care, die koordinierte und betreute Behandlung, in unserem Gesundheitssystem eine wichtige Rolle spielen soll oder nicht.
\nWenn wir Managed Care eine Bedeutung geben wollen, dann m\u00fcssen wir etwas daf\u00fcr tun. Das hat uns die Vergangenheit gelehrt. Es braucht also konkrete Anreize, aber keinen Zwang. Zwang w\u00e4re nicht gut. Deshalb steht in dieser Vorlage auch nicht, dass die Versicherer Managed-Care-Modelle anbieten m\u00fcssen oder dass die Leistungserbringer in Managed-Care-Modellen arbeiten m\u00fcssen. Auch die Versicherten sollen nicht gezwungen werden, sich in Managed-Care-Modellen zu versichern, aber man soll ihnen einen Anreiz geben. Dieser sieht wie folgt aus: Wer in keinem \u00c4rztenetz versichert ist, bezahlt in Zukunft 20 Prozent Selbstbehalt bei maximal 700 Franken; wer in einem \u00c4rztenetz versichert ist, wird belohnt und bezahlt nur die H\u00e4lfte, n\u00e4mlich 10 Prozent Selbstbehalt, also das heisst insgesamt maximal 350 Franken. Damit die freie Arztwahl weiterhin gew\u00e4hrleistet ist, sollen die Versicherten auch Leistungen ausserhalb des \u00c4rztenetzes beziehen k\u00f6nnen; daf\u00fcr bezahlen sie dann allerdings den h\u00f6heren Selbstbehalt.
\nNun wurden mir im Zusammenhang mit meinem Minderheitsantrag immer wieder vor allem zwei Fragen gestellt: erstens die Frage, ob ein solcher Anreiz f\u00fcr die sozial und wirtschaftlich Schw\u00e4cheren nicht diskriminierend sei. Ich sage mit \u00dcberzeugung Nein, und zwar deshalb, weil von einer betreuten und koordinierten Behandlung gerade jene Menschen profitieren k\u00f6nnen, die sich weniger wehren k\u00f6nnen und heute zum Teil wie eine heisse Kartoffel von Arzt zu Arzt weitergereicht werden. Sie k\u00f6nnen davon profitieren, wenn sie selber einen Arzt ausw\u00e4hlen k\u00f6nnen, zu dem sie Vertrauen haben, der sich um sie k\u00fcmmert, der sie auch im Spital begleitet und der mit ihnen die richtigen Spezialisten ausw\u00e4hlt usw. Von einer Diskriminierung kann nicht die Rede sein. Die Qualit\u00e4tssicherung im \u00c4rztenetz wird auch sicherstellen, dass gerade sozial Schw\u00e4chere nicht diskriminiert oder schlechter behandelt werden. Ausserdem profitieren sie eben vom tieferen Selbstbehalt, was ja auch wirtschaftlich vorteilhaft ist.
\nZweitens wurde mir entgegengehalten, dass dieser differenzierte Selbstbehalt, sofern jetzt eben der H\u00f6chstbetrag bei 700 Franken bleibt, f\u00fcr all jene mit hohen Gesundheitskosten gar keinen Anreiz beinhalte, da sie ja ohnehin den H\u00f6chstbetrag erreichen. Das stimmt. Doch um den H\u00f6chstbetrag zu erreichen, m\u00fcssen sie ja Gesundheitskosten von \u00fcber 7000 Franken pro Jahr ausl\u00f6sen, und ich kann Ihnen sagen, dass es heute gerade 3 bis 4 Prozent der Versicherten sind, die Kosten von \u00fcber 7000 Franken pro Jahr verursachen, also eine kleine Minderheit. Wenn es uns mit dem Anreiz, wie ihn die Minderheit vorschl\u00e4gt, aber gelingt, einen grossen Teil jener in die \u00c4rztenetze zu bringen, die Kosten zwischen 0 und 7000 Franken pro Jahr ausl\u00f6sen - das sind immerhin etwa 75 Prozent der Versicherten -, haben wir unser Ziel erreicht.
\nIch m\u00f6chte Ihnen noch kurz sagen, warum ich Ihnen eine Differenzierung beim Selbstbehalt und nicht zum Beispiel bei der Pr\u00e4mie vorschlage: Ein tieferer Selbstbehalt kommt ja erst dann zum Tragen, wenn ein Versicherter krank wird und Kosten verursacht, und genau dann zeigen sich die Vorteile einer koordinierten Behandlung. Der Versicherer geht also kein Risiko ein, wenn er f\u00fcr Managed-Care-Modelle einen tieferen Selbstbehalt anbietet, weil er ja im Vertrag mit den Leistungserbringern geregelt hat, wie diese Behandlung erfolgen soll, damit sie qualitativ gut und gleichzeitig kosteneffizient ist. Oder ganz konkret in Zahlen ausgedr\u00fcckt: Der Versicherer nimmt bei einem Versicherten, der Kosten von mehr als 7000 Franken verursacht, mit dem differenzierten Selbstbehalt 350 Franken weniger ein. Er muss in seinem Vertrag, den er mit den Leistungserbringern abschliesst, also daf\u00fcr sorgen, dass die Behandlung dank einer guten Koordination und Begleitung insgesamt maximal 5 Prozent weniger kostet. Wenn Sie aber wissen, dass man heute in guten Managed-Care-Modellen Kosteneinsparungen von 10 bis 25 Prozent erzielt, dann sehen Sie sofort, dass eine Kosteneinsparung von maximal 5 Prozent durchaus erzielt werden kann. Da diese Managed-Care-Modelle gut sind und gut funktionieren, kann der Versicherer, der ja nicht unt\u00e4tig ist, in den Vertr\u00e4gen mit den Leistungserbringern ja genau darauf hinwirken.
\nIch bitte Sie also, bei Absatz 2 die Minderheit zu unterst\u00fctzen. Es ist der einzige echte Anreiz in dieser Vorlage f\u00fcr eine integrierte und koordinierte medizinische Betreuung. Wenn wir diesen Schritt nicht tun, dann ist diese Vorlage das Papier nicht wert, auf welchem sie gedruckt ist. Es ist eine Sch\u00f6ne-Worte-Vorlage, die uns keinen Schritt weiterbringt. Das k\u00f6nnen wir uns im Gesundheitswesen wirklich nicht leisten.
\nDer Antrag der Minderheit Sommaruga Simonetta zu Absatz 3 ist zur\u00fcckgezogen worden.
\nDas neue Konzept der Minderheit besteht aus dem Antrag der Minderheit Sommaruga Simonetta zu Absatz 2 und dem Antrag Sommaruga Simonetta zu Ziffer II Absatz 3.
\nIch spreche hier f\u00fcr die Mehrheit der Kommission, obwohl ich auch hier der Minderheit angeh\u00f6re.
\nHier geht es darum, in welchem Umfang sich die Versicherten an den Kosten f\u00fcr die Leistungen, die f\u00fcr sie erbracht wurden, beteiligen. Das bestehende Gesetz sieht vor, dass die Kostenbeteiligung aus einem festen Jahresbetrag und 10 Prozent Selbstbehalt besteht. Der St\u00e4nderat - Sie m\u00f6gen sich erinnern - hat auf Antrag des Bundesrates in einer Teilrevision bereits entschieden, dass der prozentuale Selbstbehalt f\u00fcr Erwachsene auf 20 Prozent des die Franchise \u00fcbersteigenden Betrags festzulegen sei. Gleichzeitig wurde dem Bundesrat die Kompetenz erteilt, die Kostenbeteiligung herabzusetzen oder aufzuheben. Da der Nationalrat dar\u00fcber aber noch nicht befunden hat, das heisst seinen Entscheid zusammen mit der Managed-Care-Vorlage f\u00e4llen will, m\u00fcssen wir vom bestehenden Gesetz, das heisst von 10 Prozent Selbstbehalt, ausgehen.
\nIn Absatz 2 haben wir die Frage zu beantworten, wie Anreize geschaffen werden k\u00f6nnen, damit die Versicherten in die Managed-Care-Modelle gehen. Dabei geht es in erster Linie darum, dass wir L\u00f6sungen finden, die es kranken Leuten schmackhaft machen, in diese Modelle einzutreten.
\nIn Absatz 2bis soll nun den Krankenversicherungen erm\u00f6glicht werden, die Kostenbeteiligung f\u00fcr Leistungen, die in Managed-Care-Modellen erbracht werden, herabzusetzen. Die Mehrheit ist der Meinung, dass es den Versicherern zu \u00fcberlassen ist, den Selbstbehalt in den einzelnen Modellen zu bestimmen. Wenn es sich \u00f6konomisch rechne, werde dieser Parameter von den Versicherern mit Sicherheit gesetzt. Mit der Vorgabe von bestimmten Parametern w\u00fcrden keine Entwicklungen mehr zugelassen. Zudem w\u00fcrden auch ineffiziente Modelle davon profitieren. Die L\u00f6sung der Mehrheit beinhalte auch Anreizindikatoren. Sie sollten aber nur dort zum Tragen kommen, wo die Effizienz der Modelle dies auch zulasse. Die qualitativ guten Netze, welche Erfolg h\u00e4tten, w\u00fcrden den Selbstbehalt senken und so die Effizienzgewinne an die Versicherten weitergeben. Nur so k\u00f6nne der gew\u00fcnschte Wettbewerb unter den Versicherern spielen.
\nDie Kommission hat mit 5 zu 3 Stimmen bei 2 Enthaltungen so entschieden.
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\nArt. 64
\nAntrag der Mehrheit
\nAbs. 2bis
\nDie Krankenversicherer k\u00f6nnen die Kostenbeteiligung f\u00fcr Leistungen herabsetzen, die im Rahmen von Managed-Care-Modellen nach Artikel 41a erbracht oder veranlasst werden.
\nAbs. 6 Bst. c
\nAufheben
\n[VS]
\nAntrag der Minderheit
\n(Sommaruga Simonetta, Forster)
\nAbs. 2
\nDie Kostenbeteiligung besteht aus:
\na. einem festen Jahresbetrag (Franchise); und
\nb. 10 Prozent der die Franchise \u00fcbersteigenden Kosten (Selbstbehalt) f\u00fcr Leistungen, die im Rahmen von Managed Care im Sinne von Artikel 41a bezogen werden, sowie f\u00fcr s\u00e4mtliche Leistungen, sofern der Versicherte in wenig dicht besiedeltem Gebiet wohnt, in welchem diese Versicherungsmodelle von seinem Versicherer nicht angeboten werden. Der Bundesrat bestimmt nach Anh\u00f6rung der Kantone, welche Gebiete als wenig dicht besiedelte Gebiete gelten;
\nc. 20 Prozent der die Franchise \u00fcbersteigenden Kosten (Selbstbehalt), sofern die Leistungen nicht gem\u00e4ss Artikel 64 Absatz 2 Buchstabe b bezogen werden.
\nAbs. 3
\nDer Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt f\u00fcr den Selbstbehalt einen j\u00e4hrlichen H\u00f6chstbetrag fest. Dieser wird f\u00fcr Leistungen, die nicht im Rahmen eines Versicherungsmodells oder eines Netzwerks im Sinne von Artikel 41a erbracht werden, verdoppelt.
\n[VS]
\nArt. 64
\nProposition de la majorit\u00e9
\nAl. 2bis
\nLes assureurs peuvent abaisser la participation aux co\u00fbts pour les prestations fournies ou ordonn\u00e9es dans le cadre des mod\u00e8les de Managed Care selon l'article 41a.
\nAl. 6 let. c
\nAbroger
\n[VS]
\nProposition de la minorit\u00e9
\n(Sommaruga Simonetta, Forster)
\nAl. 2
\nLa participation comprend:
\na. un montant fixe par ann\u00e9e (franchise); et
\nb. 10 pour cent des co\u00fbts qui d\u00e9passent la franchise (quote-part) s'ils concernent des prestations fournies dans le cadre d'un mod\u00e8le de Managed Care au sens de l'article 41a, ou l'ensemble des prestations si l'assur\u00e9 habite dans une r\u00e9gion faiblement peupl\u00e9e o\u00f9 de tels mod\u00e8les d'assurance ne sont pas propos\u00e9s par son assureur. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral d\u00e9termine, apr\u00e8s avoir entendu les cantons, les r\u00e9gions r\u00e9put\u00e9es faiblement peupl\u00e9es;
\nc. 20 pour cent des co\u00fbts qui d\u00e9passent la franchise (quote-part) si les prestations n'ont pas \u00e9t\u00e9 fournies conform\u00e9ment \u00e0 l'article 64 alin\u00e9a 2 lettre b.
\nAl. 3
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part. Le montant maximal annuel de la quote-part est doubl\u00e9 pour les prestations qui ne sont pas fournies dans le cadre d'un mod\u00e8le de Managed Care au sens de l'article 41a.
\n[VS]
\nPr\u00e4sident (Bieri Peter, Pr\u00e4sident): Es geht hier um ein Konzept der Mehrheit, das dem Konzept der Minderheit gegen\u00fcbergestellt wird.
\nIn diesem Artikel wird die M\u00f6glichkeit einer Pr\u00e4mienverg\u00fcnstigung oder einer R\u00fcckverg\u00fctung f\u00fcr die Modelle vorgesehen. Ich bitte Sie zuzustimmen.
\nBei Absatz 2bis geht es um eine Anpassung des Verweises. Es geht um Artikel 41b und nicht um Artikel 41a.
\nIn Absatz 3 haben wir auch eine Verweisanpassung. Wir verweisen hier auf Artikel 18a, Risikoausgleich, wie wir ihn in der Spitalfinanzierung aufgenommen haben. Es wird also nicht mehr auf Artikel 105, sondern auf Artikel 18a verwiesen.
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\nArt. 57 Abs. 9
\nAntrag der Kommission
\nDie Versicherer k\u00f6nnen mit den Managed-Care-Modellen nach Artikel 41a vereinbaren, die Aufgaben und Zust\u00e4ndigkeiten der Vertrauens\u00e4rzte und Vertrauens\u00e4rztinnen den in diesen Modellen zusammengeschlossenen Leistungserbringern zu \u00fcbertragen.
\n[VS]
\nArt. 57 al. 9
\nProposition de la commission
\nLes assureurs peuvent convenir avec les mod\u00e8les de Managed Care au sens de l'article 41a que les t\u00e2ches et les comp\u00e9tences des m\u00e9decins-conseils sont confi\u00e9es aux fournisseurs de prestations regroup\u00e9s dans ces mod\u00e8les.
\n[VS]
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\nArt. 62
\nAntrag der Kommission
\nAbs. 1
\nDer Versicherer kann die Pr\u00e4mien f\u00fcr besondere Versicherungsformen nach den Artikeln 41a und 41b vermindern oder R\u00fcckverg\u00fctungen vorsehen.
\nAbs. 2
\nZustimmung zum Entwurf des Bundesrates
\nAbs. 2bis
\n.... nach Artikel 41b d\u00fcrfen weder ....
\nAbs. 3
\n.... nach den Artikeln 41a und 41b fest. Der Risikoausgleich nach Artikel 18a bleibt ....
\n[VS]
\nArt. 62
\nProposition de la commission
\nAl. 1
\nL'assureur peut r\u00e9duire les primes des assurances impliquant un choix limit\u00e9 du fournisseur de prestations d'apr\u00e8s les articles 41a et 41b ou pr\u00e9voir des ristournes.
\nAl. 2
\nAdh\u00e9rer au projet du Conseil f\u00e9d\u00e9ral
\nAl. 2bis
\n.... \u00e0 l'article 41b ne peuvent ....
\nAl. 3
\n.... selon les articles 41a et 41b. La compensation des risques selon l'article 18a reste dans tous les cas r\u00e9serv\u00e9e.
\n[PAGE 959]
\nNoch kurz zum neuen Absatz 3bis von Artikel 56, hier geht es um Verg\u00fcnstigungen.
\nDiese Bestimmung steht im Kontext der Wirtschaftlichkeit der Leistungen und hat an und f\u00fcr sich nicht direkt mit dem Thema Managed Care zu tun. Trotzdem soll nun die Frage der Weitergabe der Verg\u00fcnstigungen in dieses Gesetz aufgenommen werden, was seit Jahren diskutiert wird und immer wieder zu Problemen f\u00fchrt. Es handelt sich konkret um Verg\u00fcnstigungen, die von Personen oder Einrichtungen gew\u00e4hrt werden, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenst\u00e4nde liefern. Im Bereich der Krankenversicherung hat der Leistungserbringer Verg\u00fcnstigungen grunds\u00e4tzlich weiterzugeben. Trotzdem sind immer wieder Probleme entstanden, weil es keine individualisierten Verg\u00fcnstigungen sind. Deshalb soll neu nun vorgesehen werden, dass die gew\u00e4hrten Verg\u00fcnstigungen zumindest der gesamten versicherten Gemeinschaft zugutekommen m\u00fcssen. Entsprechend sollen sie k\u00fcnftig der gemeinsamen Einrichtung, d. h. der Stiftung nach Artikel 18 des KVG, \u00fcberwiesen werden. Der Bundesrat bestimmt \u00fcber die Verwendung der Gelder.
\nDie Kommission hat mit 7 zu 4 Stimmen bei 1 Enthaltung zugestimmt.
\nIch habe in der Eintretensdebatte auch geh\u00f6rt, dass der Bundesrat damit einverstanden ist.
\n[VS]
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\nArt. 56 Abs. 3bis
\nAntrag der Kommission
\nZustimmung zum Entwurf des Bundesrates
\n[VS]
\nArt. 56 al. 3bis
\nProposition de la commission
\nAdh\u00e9rer au projet du Conseil f\u00e9d\u00e9ral
\nWir wollen die Frage der Medikamentenpreise neu in eine separate Vorlage ausgliedern. Wir werden diese Frage noch umfassender diskutieren und Ihnen dann im M\u00e4rz 2007 eine spezielle Vorlage vorlegen. Das betrifft Artikel 52 Abs\u00e4tze 1 Buchstabe b und 4 sowie Artikel 52a. Das wird gem\u00e4ss dem Antrag der Kommission in eine separate Vorlage ausgegliedert. Der Bundesrat hat sich der Kommission angeschlossen.
\nAbstimmung - Vote
\nF\u00fcr den Antrag Brunner Christiane .... 20 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag der Kommission .... 11 Stimmen
\n[VS]
\n\u00dcbrige Bestimmungen angenommen
\nLes autres dispositions sont adopt\u00e9es
\n[VS]
\nArt. 52 Abs. 1 Bst. b, Abs. 4; 52a Titel, Abs. 2, 3
\nAntrag der Kommission
\nStreichen (siehe neue Vorlage 2, welche sp\u00e4ter behandelt wird)
\n[VS]
\nArt. 52 al. 1 let. b, al. 4; 52a titre, al. 2, 3
\nProposition de la commission
\nBiffer (voir nouveau projet 2, qui sera trait\u00e9 ult\u00e9rieurement)
\nDurant les auditions qui ont pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 le traitement de cette affaire, on a re\u00e7u en commission des repr\u00e9sentants de syst\u00e8mes de Managed Care. Quelqu'un leur a demand\u00e9 ce qui se passait lorsqu'un client \u00e9tait insatisfait, s'il \u00e9tait retenu contre son gr\u00e9 - ce qui est autoris\u00e9. Ils ont r\u00e9pondu que non. Par d\u00e9finition, si quelqu'un est m\u00e9content, il causera plus de dommage en restant dans le syst\u00e8me du Managed Care, l'abreuvant de plaintes et de contre-plaintes, qu'en en sortant. Cela rejoint un peu les pr\u00e9occupations de Madame Brunner. Dans la pratique, personne ne retiendra avec une corde un client m\u00e9content. Faut-il mettre cela dans la loi? Faut-il pr\u00e9ciser, comme le veut Madame Brunner, qu'on a le droit de sortir du syst\u00e8me si les prestations sont si inf\u00e9rieures \u00e0 la qualit\u00e9 requise? Honn\u00eatement, je pense que cela ne trouble pas le syst\u00e8me. C'est une possibilit\u00e9 qui est pratiquement acquise aux gens et si on l'introduit dans la loi, on ne fait que confirmer la pratique.
\nMonsieur David n'est pas enthousiaste parce qu'il craint que cela donne pratiquement la libert\u00e9 \u00e0 chacun de quitter le syst\u00e8me quand il le veut, comme il le veut, pr\u00e9textant une qualit\u00e9 non requise. Et ces malheureuses compagnies d'assurance, d\u00e9j\u00e0 accabl\u00e9es de travaux administratifs, de soucis et de volont\u00e9 de faire le bien devront perdre une partie de leur temps pour lutter contre des clients qui veulent les quitter. Bon, je crois qu'on peut leur faire supporter cela sans trop de dommages.
\nJe pense que si vous acceptez la proposition Brunner Christiane, vous mettez en accord le droit avec la r\u00e9alit\u00e9. Par cons\u00e9quent, je la soutiens.
\nAuch dieser Antrag hat der Kommission nicht vorgelegen, wir haben dar\u00fcber nicht diskutiert. Ich habe eine gewisse Sympathie f\u00fcr den Antrag Brunner Christiane. Wenn offensichtlich [PAGE 958] qualitative M\u00e4ngel bestehen, m\u00f6chte ich als Versicherte die M\u00f6glichkeit haben, aus diesem Vertrag auszusteigen. Ich weiss nicht, wieweit die Beweisf\u00fchrung bez\u00fcglich dieser offensichtlich qualitativen M\u00e4ngel Probleme macht. Das wird uns aber Herr Bundesrat Couchepin sicher sagen k\u00f6nnen.
\nZu Absatz 3: Wir haben bereits entschieden, dass die Budgetmitverantwortung nicht gegeben sein soll.
\nJe ne peux pas m'emp\u00eacher de penser que dans ce projet de loi on a laiss\u00e9 beaucoup de libert\u00e9 aux assureurs et qu'on a peu tenu compte des exigences de qualit\u00e9. On vient d'adopter l'article pertinent: le Conseil f\u00e9d\u00e9ral \"peut\" poser des exigences de qualit\u00e9, mais il ne \"doit\" pas le faire.
\nJe comprends que les assureurs aient demand\u00e9 que l'on puisse fixer une dur\u00e9e obligatoire d'affiliation et qu'on soit emp\u00each\u00e9 de changer d'assureur si l'on tombe malade. Mais je trouve qu'\u00e0 propos des conditions n\u00e9cessaires pour quitter une assurance en cas de probl\u00e8me, on n'a pas fait tout \u00e0 fait le tour du sujet. On peut payer, c'est une chose - c'est une peine conventionnelle habituelle; ou alors ce n'est possible qu'\"en cas de modifications importantes des conditions d'assurance\". Madame la pr\u00e9sidente de la commission vient de dire en deux mots ce que cela recouvre; ce n'\u00e9tait pas tr\u00e8s explicite.
\nJe propose d'ajouter qu'on peut aussi r\u00e9silier un contrat d'une dur\u00e9e de trois ans si les prestations sont inf\u00e9rieures \u00e0 la qualit\u00e9 que l'on peut exiger. Je crois que c'est une condition qu'il faut inscrire dans la loi. Si l'on entre dans un r\u00e9seau de soins int\u00e9gr\u00e9s et qu'on s'aper\u00e7oit que ce n'est pas du tout ce qu'on en attend au niveau de la qualit\u00e9 - il faut en faire la d\u00e9monstration -, il faut pouvoir dire: \"C'est du mauvais travail, je suis mal soign\u00e9e, alors je peux r\u00e9silier mon contrat d'une dur\u00e9e de trois ans.\"
\nC'est la raison pour laquelle je vous propose d'ajouter cette possibilit\u00e9, cela pour rompre un rapport contractuel d'une dur\u00e9e d\u00e9termin\u00e9e de trois ans au maximum, comme le souhaitaient les assureurs.
\nIch m\u00f6chte Folgendes vorausschicken: Sie wissen, dass ich damals an diesem \"Versuchsartikel\" beziehungsweise der Verordnung des Bundesrates keine grosse Freude hatte. Aus der Sicht des Vertreters eines Grenzkantons, der seine Spitalversorgung immerhin planen muss - dann kommt hau ruck pl\u00f6tzlich das [PAGE 952] Ausland dazu -, habe ich meine Fragezeichen hier im Rat schon mehrfach ge\u00e4ussert. Ich m\u00fcsste deshalb am Antrag Brunner Christiane eigentlich Freude haben, denn er d\u00fcrfte diese Versuche noch enorm weiter einschr\u00e4nken. Ich kann ihn aber etwas wenig werten; deshalb stelle ich diese Frage zu den Einw\u00e4nden der Kommissionspr\u00e4sidentin.
\nFrau Brunner spricht hier von \"Grundversorgung\". Das ist ein Begriff, der im Gesundheitswesen besetzt ist. Bedeutet das tats\u00e4chlich die Einschr\u00e4nkung auf die reine Grundversorgung? Geh\u00f6rt dann beispielsweise die erweiterte Grundversorgung im Angebot auch noch dazu? Wie steht es mit allem, was \u00fcber die eigentliche Grundversorgung hinausgeht? Wird das dann ausgeschlossen? Geht es hier tats\u00e4chlich nur um die Grundversorgung? Etwas einfach ausgedr\u00fcckt: Geht es lediglich um die Operation des Blinddarms? Ist alles, was h\u00f6here Medizin ist, was \u00fcber die eigentliche Grundversorgung einer Region hinausgeht, ausgeschlossen? Wenn das Zweite der Fall sein sollte, dann mache ich ein grosses Fragezeichen, weil sich in meinen Augen solche Pilotprojekte wahrscheinlich nicht auf den Blinddarm beziehen, wenn sie etwas bringen sollen, sondern auf Spezialit\u00e4tenversorgung ausgerichtet sein m\u00fcssen.
\nWir hatten diesen Antrag in der Kommission nicht vorliegen. Wir haben, wie Frau Brunner bereits erw\u00e4hnt hat, in erster Linie \u00fcber die Reziprozit\u00e4t gesprochen. Wir sind zudem davon ausgegangen, dass betreffend die Teilnahme an den Projekten eben strenge Kriterien erf\u00fcllt sein m\u00fcssen. Ich gehe deshalb davon aus, dass bei den Kriterien auch die gute Qualit\u00e4t wegweisend sein muss. Ich habe M\u00fche, wenn es heisst:\"sofern damit die Grundversorgung einer Region qualitativ verbessert wird\". Zum Ersten heisst das, dass die Grundversorgung qualitativ nicht so gut ist wie die Behandlungen im Ausland. Dann noch ein Zweites: Es handelt sich hier um Pilotprojekte, und es scheint mir schade, wenn man jetzt solche Einschr\u00e4nkungen macht. Ich gehe davon aus, dass das eben eines der Kriterien ist, wenn der Bundesrat das \u00fcberhaupt bewilligt, dass dann eben die Qualit\u00e4t gegeben ist. Aus meiner Sicht - aber das ist meine pers\u00f6nliche Meinung - ist es nicht zwingend notwendig, dass wir hier diesen Einschub machen.
\nJe n'ai pas pu participer \u00e0 tous les d\u00e9bats de la commission et c'est la raison pour laquelle j'interviens ici avec une proposition individuelle.
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral nous a propos\u00e9 un vilain petit canard dans le projet de loi sur le Managed Care pour justifier ses modifications dans l'ordonnance. J'ai lu que la discussion en commission avait surtout port\u00e9 sur la question de la r\u00e9ciprocit\u00e9. Je suis d'avis que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral doit d\u00e9finir un cadre pour les projets pilotes. Une limitation dans le temps est pr\u00e9vue. Je pense qu'un crit\u00e8re d\u00e9terminant devrait \u00eatre l'am\u00e9lioration qualitative de l'approvisionnement de base d'une r\u00e9gion. On ne peut pas faire un projet pilote parce qu'on a envie d'en faire un, pour voir ce qui se passe. Il faut avoir des crit\u00e8res qui permettent d'\u00e9valuer ce que le projet apporte qualitativement \u00e0 l'approvisionnement de base d'une r\u00e9gion.
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral devrait fixer ce genre de crit\u00e8res dans la loi, ceci d'autant plus que les cantons ne sont pas enthousiastes quant \u00e0 cette nouvelle formulation. On leur demande d'assurer l'approvisionnement de base et on ouvre en m\u00eame temps la possibilit\u00e9 d'aller \u00e0 l'\u00e9tranger et de faire des exp\u00e9riences. Cela est contradictoire; il faut consid\u00e9rer une r\u00e9gion dans sa totalit\u00e9.
\nLe crit\u00e8re que ma proposition pr\u00e9voit augmenterait la qualit\u00e9 des soins pour la population. On saurait pour quelles raisons le Conseil f\u00e9d\u00e9ral pr\u00e9voit un projet pilote dans une r\u00e9gion d\u00e9termin\u00e9e.
\nJe vous invite \u00e0 adopter ma proposition, m\u00eame si je n'ai pas pu la d\u00e9poser en commission et qu'elle n'a pas pu en d\u00e9battre.
\nDiese Gesetzesbestimmung hat keinen direkten Bezug zur Vorlage zu Managed Care. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung unterliegt in der Schweiz dem Territorialit\u00e4tsprinzip. Der Bundesrat kann jedoch Ausnahmen vorsehen und bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen \u00fcbernimmt, die aus medizinischen Gr\u00fcnden im Ausland erbracht werden.
\nDie strenge Anwendung des Territorialit\u00e4tsprinzips wird durch die Entwicklung in den europ\u00e4ischen L\u00e4ndern und in der Schweiz immer mehr infrage gestellt. Vor diesem Hintergrund hat der Bundesrat den neuen Artikel 36a KVV erlassen. Gest\u00fctzt auf diese Bestimmung kann das EDI Pilotprojekte f\u00fcr die Kosten\u00fcbernahme von Leistungen im Ausland bewilligen, die von einem oder mehreren Kantonen und von einem oder mehreren Krankenversicherern gemeinsam eingereicht worden sind.
\nPilotprojekte, die in Abweichung vom Territorialit\u00e4tsprinzip eine Kosten\u00fcbernahme des Versicherers f\u00fcr Leistungen vorsehen, die in Grenzgebieten f\u00fcr in der Schweiz wohnhafte Versicherte erbracht werden, m\u00fcssen vom Departement bewilligt werden. Dabei sind strenge Kriterien betreffend die Teilnahme zu erf\u00fcllen. Die Dauer der Pilotprojekte auf Verordnungsstufe ist bis zum 31. Dezember 2009 befristet. Die Projekte sollen dazu beitragen, Grundlagen f\u00fcr den Entscheid, inwieweit das Territorialit\u00e4tsprinzip in der Krankenversicherung definitiv gelockert werden soll, zu liefern.
\nMit dieser Revision soll nun die gesetzliche Grundlage geschaffen werden, dass der Bundesrat eine Kosten\u00fcbernahme von Leistungen im Ausland im Rahmen zeitlich befristeter Pilotprojekte vorsehen kann. Die Kommission vertritt zudem mit 5 zu 1 Stimmen bei 4 Enthaltungen die Meinung, dass der Bundesrat ein Gegenrecht anstreben soll. Das sehen Sie in Absatz 3.
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\nArt. 34 Abs. 3
\nAntrag der Kommission
\nDer Bundesrat kann im Rahmen von zeitlich befristeten Pilotprojekten eine Kosten\u00fcbernahme von Leistungen im Ausland vorsehen. Er strebt mit dem betreffenden ausl\u00e4ndischen Staat ein Gegenrecht an.
\n[VS]
\nAntrag Brunner Christiane
\n.... im Ausland vorsehen, sofern damit die Grundversorgung einer Region qualitativ verbessert wird. Er strebt mit dem ....
\n[VS]
\nArt. 34 al. 3
\nProposition de la commission
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral peut pr\u00e9voir la prise en charge des prestations fournies \u00e0 l'\u00e9tranger dans le cadre de projets pilotes limit\u00e9s dans le temps. Il vise \u00e0 convenir de la r\u00e9ciprocit\u00e9 avec l'Etat concern\u00e9.
\n[VS]
\nProposition Brunner Christiane
\n.... limit\u00e9s dans le temps et s'ils entra\u00eenent une am\u00e9lioration qualitative de l'approvisionnement de base d'une r\u00e9gion. Il vise \u00e0 convenir ....
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral aurait naturellement pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 qu'on le suive, mais, devant une d\u00e9cision prise \u00e0 l'unanimit\u00e9, il se r\u00e9serve le droit de tenter de convaincre la seconde chambre de la qualit\u00e9 de son projet.
\nZu Artikel 19 Absatz 1 habe ich keine Bemerkungen. Wir schliessen uns hier dem Bundesrat an.
\nArtikel 19 Absatz 2bis soll gestrichen werden. Ich m\u00f6chte diesen Antrag und den Antrag zu Artikel 20 Absatz 1 gemeinsam begr\u00fcnden, weil sie zusammenh\u00e4ngen. Die Kommission vertritt die Meinung, dass es nicht sinnvoll ist, die Stiftung f\u00fcr Gesundheit mit einer zus\u00e4tzlichen Aufgabe zu betrauen. Die Stiftung hat gem\u00e4ss Kommission weder das Know-how noch die n\u00f6tige N\u00e4he zu den Beteiligten, um tats\u00e4chlich etwas Verl\u00e4ssliches in die Wege zu leiten. Zudem m\u00fcsste wegen der neuen Aufgabe der Bereich Pr\u00e4vention gek\u00fcrzt werden, und das ist nach Meinung der Kommission nicht zu verantworten. Es ist Sache der Versicherer, die Managed-Care-Modelle zu f\u00f6rdern und daf\u00fcr besorgt zu sein, dass die Versicherten in diese Modelle eintreten.
\nDeshalb hat die Kommission einstimmig entschieden, es bei Artikel 19 Absatz 2bis und Artikel 20 Absatz 1 beim bisherigen Recht zu belassen.
\nSie sind damit einverstanden, dass wir Artikel 18a erst vor Ziffer II behandeln.
\n[VS]
\nVerschoben - Renvoy\u00e9
\n[VS]
\nArt. 19
\nAntrag der Kommission
\nAbs. 1
\nZustimmung zum Entwurf des Bundesrates
\nAbs. 2bis
\nStreichen
\n[VS]
\nArt. 19
\nProposition de la commission
\nAl. 1
\nAdh\u00e9rer au projet du Conseil f\u00e9d\u00e9ral
\nAl. 2bis
\nBiffer
\n[VS] [PAGE 951]
\nArt. 20 Abs. 1
\nAntrag der Kommission
\nUnver\u00e4ndert
\n[VS]
\nArt. 20 al. 1
\nProposition de la commission
\nInchang\u00e9
\nHerr Pr\u00e4sident, ich m\u00f6chte Sie bitten, dass wir Artikel 18a erst am Schluss der Vorlage behandeln, das heisst vor Ziffer II, Inkrafttreten. Es macht keinen grossen Sinn, bereits \u00fcber den Risikoausgleich zu diskutieren, bevor wir wissen, wie die Vorlage aussieht. Ich gehe davon aus, dass Sie damit einverstanden sind, Herr Pr\u00e4sident.
\nEintreten wird ohne Gegenantrag beschlossen
\nL'entr\u00e9e en mati\u00e8re est d\u00e9cid\u00e9e sans opposition
\n[VS]
\n[VS]
\nBundesgesetz \u00fcber die Krankenversicherung (Managed Care)
\nLoi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie (Managed Care)
\n[VS]
\nDetailberatung - Discussion par article
\n[VS]
\nTitel und Ingress, Ziff. I Einleitung
\nAntrag der Kommission
\nZustimmung zum Entwurf des Bundesrates
\n[VS]
\nTitre et pr\u00e9ambule, ch. I introduction
\nProposition de la commission
\nAdh\u00e9rer au projet du Conseil f\u00e9d\u00e9ral
\n[VS]
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\nArt. 18a
\nAntrag der Minderheit
\n(Frick, Forster, Schwaller)
\nTitel
\nRisikoausgleich
\nAbs. 5bis
\nDie in alternativen Versicherungsmodellen (Art. 41a) im Vergleich zu den \u00fcbrigen Versicherten erzielten Kosteneinsparungen d\u00fcrfen durch den Risikoausgleich gem\u00e4ss Artikel 18a nicht an andere Versicherte umverteilt werden. Der Bundesrat legt in seinen Ausf\u00fchrungsbestimmungen fest, wie die von den Krankenversicherern nachzuweisenden Einsparungen den Versicherten in den alternativen Versicherungsmodellen im Rahmen des Risikoausgleichs gutgeschrieben werden. Die Versicherer m\u00fcssen diese Entlastung im Risikoausgleich ihren Versicherten in den alternativen Versicherungsmodellen vollst\u00e4ndig in Form einer Pr\u00e4mienverminderung und/oder durch eine Reduktion der Kostenbeteiligung weitergeben.
\n[VS]
\nArt. 18a
\nProposition de la minorit\u00e9
\n(Frick, Forster, Schwaller)
\nTitre
\nCompensation des risques
\nAl. 5bis
\nLa compensation des risques au sens de l'article 18a ne doit pas conduire \u00e0 ce que les \u00e9conomies r\u00e9alis\u00e9es dans le cadre des mod\u00e8les d'assurance alternatifs (art. 41a) soient r\u00e9parties sur les autres assur\u00e9s, autrement dit sur ceux qui ne sont pas assur\u00e9s dans le cadre d'un tel mod\u00e8le. Dans ses dispositions d'ex\u00e9cution, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral fixe la mani\u00e8re dont les \u00e9conomies attest\u00e9es par les assureurs-maladie sont cr\u00e9dit\u00e9es en faveur des assur\u00e9s des mod\u00e8les d'assurance alternatifs dans le cadre de la compensation des risques. Les assureurs font b\u00e9n\u00e9ficier leurs assur\u00e9s des mod\u00e8les d'assurance alternatifs de l'int\u00e9gralit\u00e9 de cet all\u00e8gement sous la forme d'une r\u00e9duction de prime et/ou d'une r\u00e9duction de la participation aux co\u00fbts.
\nEn 2004/05, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a propos\u00e9 au Parlement sept projets de r\u00e9forme de l'assurance-maladie. On avait alors appel\u00e9 cela la politique des petits pas. Entre-temps, on pourrait appeler cela la politique des petits pas lents, parce que depuis 2004/05, sur les sept projets de r\u00e9forme qui ont \u00e9t\u00e9 propos\u00e9s, deux seulement ont \u00e9t\u00e9 engrang\u00e9s - la moisson a \u00e9t\u00e9 maigre: c'est la r\u00e9duction des primes et la carte d'assur\u00e9.
\nHeureusement, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral et le D\u00e9partement f\u00e9d\u00e9ral de l'int\u00e9rieur disposent aussi d'autres moyens d'influencer le syst\u00e8me. Cela a \u00e9t\u00e9 fait par le biais de toute une s\u00e9rie de modifications d'ordonnances, notamment en ce qui concerne les g\u00e9n\u00e9riques. Je crois qu'il y en a eu dix \u00e0 quinze. Toutes n'ont pas \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s bien re\u00e7ues au niveau populaire, mais elles ont eu une certaine efficacit\u00e9.
\nJ'ai vu ces derniers jours les r\u00e9sultats du monitoring sur les neuf premiers mois de l'ann\u00e9e: la hausse des co\u00fbts est extr\u00eamement faible par rapport aux ann\u00e9es pr\u00e9c\u00e9dentes. Cela signifie que les mesures que nous avons prises au niveau des ordonnances ont eu une certaine efficacit\u00e9. Il ne s'agit naturellement pas l\u00e0 du fruit de la dissolution d'une partie des r\u00e9serves puisqu'il s'agit des co\u00fbts qui ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9s sur la base des factures en possession des compagnies d'assurance-maladie.
\nUne politique men\u00e9e par le biais de la modification d'ordonnances a une certaine efficacit\u00e9. Mais elle ne suffit pas. Il faut des r\u00e9formes de fond et aujourd'hui, nous abordons une telle r\u00e9forme. En parall\u00e8le, le Conseil national discute le syst\u00e8me de financement des h\u00f4pitaux. Malgr\u00e9 quelques inqui\u00e9tudes au d\u00e9part, il semble qu'une solution consensuelle entre les deux chambres est envisageable. On peut ainsi esp\u00e9rer qu'\u00e0 la fin de l'ann\u00e9e prochaine, deux r\u00e9formes suppl\u00e9mentaires au moins seront sous toit: celle concernant le Managed Care et celle concernant le financement des h\u00f4pitaux.
\nLe financement selon le syst\u00e8me du Managed Care: Monsieur Frick a dit qu'il n'allait pas faire la r\u00e9volution avec ce syst\u00e8me. J'aurais eu un certain plaisir \u00e0 faire la r\u00e9volution avec Monsieur Frick, mais je crois que, cette fois-ci encore, c'est manqu\u00e9. Ce n'est pas une r\u00e9volution, c'est une r\u00e9forme: je ne suis pas s\u00fbr! Peut-\u00eatre qu'\u00e0 la fin, ce sera quand m\u00eame une r\u00e9volution, mais ce ne sera pas \u00e0 cause du texte de loi m\u00eame; ce sera parce que les acteurs dans le champ d'activit\u00e9 de la sant\u00e9 auront eu le courage d'utiliser les moyens l\u00e9gaux \u00e0 disposition pour offrir des syst\u00e8mes de Managed Care innovateurs.
\nFinalement, Madame Saudan a raison de dire que vous \u00eates presque trop modestes quand vous \u00e9valuez le r\u00e9sultat des travaux de votre commission. Somme toute, ce n'est pas l'Etat qui va imposer un syst\u00e8me et r\u00e9ussir \u00e0 transformer les mentalit\u00e9s et les institutions de la sant\u00e9. Tout ce qu'on peut faire, c'est donner des instruments \u00e0 ceux qui veulent bien avancer et donner parfois des incitations suppl\u00e9mentaires. On en rediscutera lorsqu'il s'agira d'aborder les dispositions de d\u00e9tail de ce projet. Mais le cadre qui est propos\u00e9 permet beaucoup de choses; encore faut-il qu'il soit utilis\u00e9.
\nOr, les exp\u00e9riences de ces derni\u00e8res ann\u00e9es \u00e9taient, il est vrai, plut\u00f4t d\u00e9cevantes. Un certain nombre d'assurances-maladie - on a cit\u00e9 la Swica, d'autres aussi - avaient fait des efforts importants pour propager le mod\u00e8le du Managed Care. Et puis il y a eu le reflux; il y a eu le retrait de la vague et un certain nombre de compagnies d'assurance ont m\u00eame renonc\u00e9 \u00e0 soutenir des syst\u00e8mes de Managed Care ou de HMO. Pourquoi? Peut-\u00eatre \u00e9tait-ce compliqu\u00e9; dans ce cas, c'est la paresse qui les incitait \u00e0 reculer. Mais je crois que c'\u00e9tait plus difficile que \u00e7a. Il y a eu une certaine indiff\u00e9rence de la part de la population et des assur\u00e9s \u00e0 l'\u00e9gard de ces syst\u00e8mes, parce qu'ils ne voyaient pas assez bien les avantages qu'ils pouvaient procurer, soit sous l'angle de l'am\u00e9lioration de la qualit\u00e9, soit sous l'angle de l'am\u00e9lioration des primes \u00e0 payer.
\nIl faut donc renverser cette tendance et je crois que l'atmosph\u00e8re est propice \u00e0 ce changement de direction. Tout le monde est conscient qu'il faut trouver de nouveaux mod\u00e8les, qu'il faut innover, non seulement au niveau technologique - l'innovation au niveau technologique est relativement facile, aussi bien au niveau des m\u00e9dicaments que des appareils -, mais aussi au niveau des institutions. On a parl\u00e9 des cercles de qualit\u00e9. Aujourd'hui, c'est du c\u00f4t\u00e9 des patients que l'on se tourne en proposant un syst\u00e8me de Managed Care.
\nMadame Sommaruga a dit tout \u00e0 l'heure qu'il n'y avait pas d'opposition entre les syst\u00e8mes de Managed Care et les syst\u00e8mes de \"disease management\". C'est juste. A l'int\u00e9rieur d'un syst\u00e8me de Managed Care, il y a naturellement du \"disease management\". Si ce n'est pas le cas, cela veut dire que l'on a loup\u00e9 quelque chose. Si le Managed Care se r\u00e9sume \u00e0 une structure qui ne donne pas d'impulsions diff\u00e9rentes, \u00e0 quoi sert-il? Toutes les formes possibles de Managed Care sont ouvertes. La modification la plus importante que votre commission a apport\u00e9e au projet du Conseil f\u00e9d\u00e9ral, c'est que vous avez \u00e9t\u00e9 plus larges, plus ouverts \u00e0 tous les syst\u00e8mes de Managed Care que ne l'\u00e9tait le Conseil f\u00e9d\u00e9ral dans son projet initial. Il \u00e9tait partisan d'un syst\u00e8me de Managed Care tr\u00e8s structur\u00e9, d'un syst\u00e8me de mod\u00e8le de soins avec responsabilit\u00e9 financi\u00e8re et r\u00e9seaux int\u00e9gr\u00e9s. La commission a consid\u00e9r\u00e9 que la limitation \u00e9tait trop importante, qu'il fallait laisser plus de libert\u00e9 et ouvrir la d\u00e9finition du Managed Care.
\nSoit! Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral, tout comme la commission, est pour le principe de la libert\u00e9 contractuelle dans ce domaine et nous sommes d'accord que l'on ne puisse pas obliger les fournisseurs de soins \u00e0 se regrouper en r\u00e9seaux. En revanche, un assureur doit avoir la libert\u00e9 de conclure un contrat avec un certain r\u00e9seau, de m\u00eame qu'il ne sera pas oblig\u00e9 de proposer un mod\u00e8le sp\u00e9cifique de Managed Care aux assur\u00e9s.
\nSi l'on avait \u00e9t\u00e9 dans le sens de l'obligation, je crois que la crainte formul\u00e9e d'aboutir \u00e0 des r\u00e9seaux alibis aurait \u00e9t\u00e9 justifi\u00e9e. Comme l'a dit Madame Heberlein, si l'on oblige les gens \u00e0 faire des r\u00e9seaux de sant\u00e9 sur l'ensemble de la Suisse, soit on n'y arrivera pas dans les r\u00e9gions p\u00e9riph\u00e9riques, soit on en cr\u00e9era, mais ils n'auront pas d'efficacit\u00e9. Or le syst\u00e8me du Managed Care, ce n'est pas un rem\u00e8de miracle en soi; il ne suffit pas de mettre \"Managed Care\" sur l'enseigne de la maison qui abrite la centrale pour que les co\u00fbts soient abaiss\u00e9s. Il faut que les gens qui travaillent dans les syst\u00e8mes de Managed Care, qui adh\u00e8rent \u00e0 ce [PAGE 950] syst\u00e8me aient la volont\u00e9 d'en tirer le maximum de profit, dans le meilleur sens du terme, pour que \u00e7a marche et pour qu'on obtienne les r\u00e9sultats \u00e9conomiques que l'on peut attendre.
\nC'est pour cela aussi, Monsieur Briner, que nous ne sommes pas d'accord qu'on rende obligatoire une forme de participation aux co\u00fbts qui favoriserait les syst\u00e8mes de Managed Care. Car il y en a de mauvais; il y a des syst\u00e8mes qui ne fonctionnent pas parce que les gens ne sont pas comp\u00e9tents ou pas motiv\u00e9s; ou ils ont fait une proc\u00e9dure alibi. Pourquoi alors donner une sorte de prime \u00e0 ces syst\u00e8mes? Si le syst\u00e8me est bon, s'il est bien fait, il g\u00e9n\u00e9rera des baisses de co\u00fbts qui seront honor\u00e9es par les assurances, qui verront que les gens qui ont une maladie chronique, ou une maladie lourde, et qui sont int\u00e9gr\u00e9s dans un syst\u00e8me de Managed Care g\u00e9n\u00e8rent moins de co\u00fbts. Et finalement, il y aura l\u00e0 une r\u00e9compense et la reconnaissance de ce qui a \u00e9t\u00e9 r\u00e9ussi. Si par contre vous dites qu'il doit y avoir obligatoirement, d\u00e8s que vous avez pass\u00e9 le porche du cabinet qui pratique selon le syst\u00e8me du Managed Care, une participation aux co\u00fbts inf\u00e9rieure par rapport aux autres syst\u00e8mes, alors vous inciterez certains \u00e0 baptiser \"Managed Care\" ce qui ne serait que la poursuite d'un syst\u00e8me traditionnel sans incitation r\u00e9elle \u00e0 r\u00e9duire les co\u00fbts.
\nVous avez aussi introduit quelques modifications compl\u00e9mentaires, telles que la prolongation de la dur\u00e9e des contrats pour ceux qui adh\u00e8rent \u00e0 des syst\u00e8mes de Managed Care dans lesquels il y a une r\u00e9duction des primes. Je crois que c'est juste: il faut \u00e9viter qu'il y ait, d'un c\u00f4t\u00e9, une s\u00e9lection des risques ou, de l'autre c\u00f4t\u00e9, que certains ne participent que dans la mesure o\u00f9 ils ont un int\u00e9r\u00eat imm\u00e9diat et qu'ils changent de caisse et de forme de contrat d'assurance d\u00e8s qu'il y a un probl\u00e8me.
\nFinalement, les modifications que vous avez apport\u00e9es nous paraissent acceptables. C'est un r\u00e9sultat acceptable. Nous ne l'acceptons donc pas dans un esprit sceptique, mais en disant: \"C'est un bon mod\u00e8le, un bon projet l\u00e9gislatif que vous avez pr\u00e9par\u00e9.\" Mais un mod\u00e8le l\u00e9gislatif ne change rien sur le terrain s'il n'y a pas des assurances plus dynamiques que dans le pass\u00e9, des m\u00e9decins d'accord de jouer le jeu du Managed Care et qui ont l'ambition \u00e0 travers ce syst\u00e8me d'offrir une meilleure qualit\u00e9 \u00e0 meilleur prix, et des patients qui prennent le risque de l'innovation dans l'int\u00e9r\u00eat de l'ensemble du syst\u00e8me de sant\u00e9.
\nDernier point: je crois qu'il \u00e9tait juste de s\u00e9parer le probl\u00e8me des m\u00e9dicaments du reste. Monsieur Br\u00e4ndli a remarqu\u00e9 que nous avons introduit une sorte de corps \u00e9tranger, si l'on ose dire, puisqu'il s'agit d'une disposition l\u00e9gislative permettant des projets pilotes de collaboration avec nos voisins au-del\u00e0 des fronti\u00e8res. Il est vrai que c'est un petit peu un corps \u00e9tranger, mais il ne valait pas la peine de faire un projet sp\u00e9cifique pour proposer cette modification l\u00e9gale. Nous l'avons fait ici et sans faire recours \u00e0 des tr\u00e9sors d'imagination. On peut y trouver un lien et je vous remercie d'accepter de traiter aussi ce point relativement secondaire, mais qui doit trouver une solution si l'on veut pouvoir innover aussi dans d'autres secteurs du syst\u00e8me de sant\u00e9.
\nVon meiner Seite nur noch ganz kurz eine Bemerkung die Frage des Einsparpotenzials betreffend: Ich habe dargelegt, dass es Einsparpotenziale gibt, und ich habe auch klar dargelegt - vielleicht darf ich Herrn David bitten, mir jetzt zuzuh\u00f6ren? -, dass die Einsparungen von 30 Prozent, von denen ich gesprochen habe, nur bei den grossen Netzwerken eingetreten sind, und zwar bei den Netzwerken mit Budgetverantwortung; nur dort sind wir von 30 Prozent ausgegangen. Im \u00dcbrigen liegen die Einsparungen bei etwa 5 bis maximal 20 Prozent. Dass diese 30 Prozent von den Billigkassen stammen, die Sie erw\u00e4hnt haben, Herr David, dem ist nicht so.
\nBereits in seiner Botschaft vom 18. September 2000 zur 2. KVG-Revision hat der Bundesrat vorgeschlagen, das Angebot an besonderen Versicherungsformen zu erh\u00f6hen, damit die Versicherten die M\u00f6glichkeit haben, sich in einer Behandlungskette umfassend versorgen zu lassen.
\nZiel der Managed-Care-Modelle ist es bekanntlich, durch die Zusammenarbeit aller Beteiligten eine optimale Behandlungsqualit\u00e4t zu erlangen und die daf\u00fcr vorhandenen Ressourcen so effektiv wie m\u00f6glich zu nutzen. Die hohe Behandlungsqualit\u00e4t soll durch die verst\u00e4rkte Zusammenarbeit der Leistungserbringer und spezielle Vereinbarungen zur Qualit\u00e4tssicherung erreicht werden. Es geht in diesem Bereich auch darum, unn\u00f6tiges oder doppeltes Erbringen von Leistungen zu vermeiden. Die Palette der Modelle geht von \u00c4rztelisten \u00fcber die Hausarztlisten, die Callcenter bis zu wirklichen Netzwerken von \"Health Maintenance Organisations\" (HMO), wo verschiedene \u00c4rzte im Rahmen neuer Organisationsmodelle zusammenarbeiten. Durchschnittlich werden in den HMO rund 5000 Versicherte - etwa 1100 pro volle Arztstelle - betreut. HMO-Standorte finden sich vor allem in den grossen urbanen Zentren. Allerdings ist in Regionen mit hoher Managed-Care-Dichte ein Betrieb auch in kleineren St\u00e4dten m\u00f6glich. So verzeichnet zum Beispiel eine HMO in Wil im Kanton St. Gallen acht Vollzeitarztstellen und \u00fcber 9000 Versicherte.
\nMit der Vernetzung sollen idealerweise die vertragliche Einbindung von Spezial\u00e4rzten im Netz und die selektive Zusammenarbeit mit Dienstleistungsanbietern gem\u00e4ss Qualit\u00e4ts- und Wirtschaftlichkeitskriterien gef\u00f6rdert werden. In der traditionellen Praxis, in der eine solche Zusammenarbeit nicht organisiert ist, kann die Angebotsseite auch dadurch beeinflusst werden, dass der Hausarzt eine sogenannte T\u00fcrsteher- oder Gatekeeper-Funktion aus\u00fcbt, das heisst, dass eine Behandlung durch einen Facharzt entsprechend nur dann von der Krankenkasse erstattet wird, wenn der Hausarzt den Patienten an diesen Facharzt \u00fcberwiesen hat. Daneben gibt es auch besondere Versicherungsformen, bei welchen sich die Versicherten verpflichten, ihre Wahl auf bestimmte, vom Versicherer bezeichnete Leistungserbringer zu beschr\u00e4nken, ohne dass dabei ein Gatekeeping stattfindet und ohne dass die Leistungserbringer eine gemeinsame Budgetmitverantwortung \u00fcbernehmen.
\nIn Managed-Care-Modellen wird dem Aspekt der Qualit\u00e4tssicherung oft eine viel gr\u00f6ssere Bedeutung beigemessen als in der herk\u00f6mmlichen medizinischen Grundversorgung. Die wichtigsten Instrumente zur internen Qualit\u00e4tssicherung sind sogenannte Qualit\u00e4tszirkel, extern ist es eine Qualit\u00e4tszertifizierung. Nach der anf\u00e4nglichen Dynamik, die einerseits auf den Pr\u00e4mienschub des KVG und andererseits auf die vermehrten Angebote zur\u00fcckzuf\u00fchren ist, stagnierte der Versichertenbestand bei den besonderen Versicherungsmodellen. In den Jahren 1999 und 2000 wurden deutlich weniger Vertr\u00e4ge der Hausarztmodelle abgeschlossen. Daneben bieten mehrere Versicherer nur noch sogenannte Light-Modelle an, die lediglich wenige Managed-Care-Elemente enthalten.
\nAnfang 2006 waren rund 600 000 Versicherte in Managed-Care-Formen versichert, davon rund 17 Prozent in den 21 HMO, rund 83 Prozent in den 57 Hausarztnetzen. Schweizweit betr\u00e4gt der Anteil der Managed-Care-Versicherten etwa 8 Prozent, wobei aber die erheblichen regionalen Unterschiede zu beachten sind. W\u00e4hrend in gewissen Kantonen kaum Managed-Care-Angebote zur Verf\u00fcgung stehen, haben Managed-Care-Modelle dort, wo eben eine hohe Versicherungsdichte besteht, sehr viele Leute. Auff\u00e4llig ist, dass Managed-Care-Modelle dort tendenziell wachsen, wo sie schon relativ gut verankert sind. Interessant an der regionalen Verteilung ist, dass die h\u00f6chste Managed-Care-Dichte nicht unbedingt nur in den grossen urbanen Zentren zu finden ist wie oft angenommen. Auch das Pr\u00e4mienniveau spielt in diesem Zusammenhang keine wesentliche Rolle, sind doch Managed-Care-Modelle insbesondere in Regionen mit unterdurchschnittlichen Pr\u00e4mien stark verankert. Entscheidend f\u00fcr die Verbreitung der Versorgungsmodelle scheint vielmehr der Aufbau professioneller Strukturen im technischen wie im institutionellen Bereich gewesen zu sein. Studien haben gezeigt, dass eine medizinische Versorgung, die von der Diagnose bis zur letzten Therapie von einer einzigen Hand gesteuert wird, aus qualitativen und wirtschaftlichen Gr\u00fcnden gef\u00f6rdert werden sollte. Gem\u00e4ss Bericht der Verwaltung vom 8. September dieses Jahres belegen Studien, dass die Managed-Care-Modelle grunds\u00e4tzlich ein risikobereinigtes Einsparpotenzial bergen. Dieses wird f\u00fcr HMO und Hausarztmodelle mit Budgetverantwortung in der Gr\u00f6ssenordnung von bis zu rund 30 Prozent beziffert, w\u00e4hrend bei den \u00fcbrigen Hausarztmodellen die Effizienzgewinne mit lediglich 5 bis maximal 20 Prozent eingestuft werden.
\nDamit die Krankenversicherer ihre Vertr\u00e4ge so ausgestalten, dass neue Organisationsformen in diesem Bereich nicht nur behindert, sondern sogar gef\u00f6rdert werden, m\u00fcssen die Rahmenbedingungen f\u00fcr solche Modelle verbessert werden. Dabei ist darauf zu achten, dass die Bedingungen f\u00fcr die Versicherten, die Leistungserbringer und die Versicherer gleichermassen attraktiv gestaltet werden. Der Bundesrat ist daher \u00fcberzeugt, dass zur F\u00f6rderung der Managed-Care-Modelle eine Verst\u00e4rkung der Anreize unabdingbar ist.
\nDie Stossrichtung der Vorlage des Bundesrates liegt darin, dass die Managed-Care-Modelle weiterhin eine Alternative zur Grundform der obligatorischen Krankenpflegeversicherung darstellen. Insgesamt ist der Vorlage das Prinzip der Freiwilligkeit und der Vertragsfreiheit, verbunden mit st\u00e4rkeren Anreizen, zugrunde gelegt. So soll der Beitritt zu einem Managed-Care-Modell f\u00fcr die Versicherten freiwillig geschehen. Auf eine Verpflichtung der Leistungserbringer zur Zusammenarbeit und zur Bildung von Versorgungsnetzen soll ebenfalls verzichtet werden. Zudem soll es den Versicherern freigestellt werden, ob sie Modelle mit Budgetverantwortung der Leistungserbringer anbieten wollen oder nicht. Die Netzwerke mit Budgetverantwortung sollen als Form von besonderen Versicherungsformen definiert und unabh\u00e4ngig von der Frage der Vertragsfreiheit gesetzlich verankert werden. Eine fl\u00e4chendeckende Einf\u00fchrung mindestens einer besonderen Versicherungsform, wie sie in der 2. KVG-Revision noch vorgesehen war, ist nicht mehr Gegenstand der Vorlage. Der Bundesrat nimmt zudem die im Rahmen der 2. KVG-Revision vorgeschlagenen Massnahmen im Bereich der Medikamente zus\u00e4tzlich wieder auf. Ausserdem ist eine Erg\u00e4nzung der Regelung bez\u00fcglich der Weitergabe von Verg\u00fcnstigungen, die ebenfalls im Zusammenhang mit den Medikamenten stehen, vorgesehen.
\nIhre Kommission hat die Vorlage des Bundesrates an mehreren Sitzungen beraten. Vorerst hat sie Anh\u00f6rungen durchgef\u00fchrt, an welchen die verschiedensten Vertreter von Leistungserbringern und auch von Versicherern anwesend waren. Insgesamt wurde Managed Care von allen Hearingsteilnehmenden als Chance f\u00fcr die Qualit\u00e4t und die Steuerung der Leistungen angesehen.
\nDie Modelle enthielten unter anderem, so die Hearingsteilnehmenden, ein Optimierungspotenzial vor allem bei chronischen Krankheiten. Durch die Schulung der Patienten k\u00f6nnten teure Hospitalisationen vermieden werden. Die [PAGE 942] Leistungserbringerdichte w\u00fcrde durch die Nachfrage der Versicherten nach Managed-Care-Netzen geregelt und die Versorgung der Patienten gewinne an Qualit\u00e4t und Effizienz. In der Kommission wurde betont, dass unter den besonderen Versicherungsformen derzeit eine Vielfalt von Modellen angeboten wird, bei denen weder die Steuerungsverantwortung wirklich wahrgenommen wird noch eine echte Kooperation zwischen den Leistungserbringern stattfindet. Von solchen Netzen eine effektive Kosteneinsparung bzw. eine verbesserte Versorgungsqualit\u00e4t zu erwarten sei unrealistisch. Das Ziel der KVG-Teilrevision sollte denn auch sein, nur diejenigen Modelle zu f\u00f6rdern, von denen ein Kostend\u00e4mpfungseffekt bzw. eine Qualit\u00e4tsverbesserung erwartet werden kann.
\nBisherige Erfahrungen mit Managed-Care-Modellen haben gezeigt, dass sie einen Risikoselektionseffekt aus\u00fcben und dank des Pr\u00e4mienrabatts in erster Linie f\u00fcr gesunde Versicherte attraktiv sind. Erfahrungen, die bis heute mit Managed Care gemacht wurden, zeigen, dass es erstens eine starke Vernetzung braucht, zweitens ein Care Management da sein muss und drittens eine gewisse Beteiligung am Versicherungsrisiko oder am Risiko des Versicherers einbezogen werden sollte. Es sollen insbesondere neue Anreize geschaffen werden, um die Modelle auch f\u00fcr Kranke attraktiv zu machen.
\nDie Kommission vertrat einhellig die Meinung, dass es ein System braucht, das m\u00f6glichst offen ist und den Versicherern den Freiraum gibt, diejenigen Modelle anzubieten, die von den Versicherten gew\u00fcnscht werden. Das Einzige, was dabei nicht tangiert werden darf, ist die Solidarit\u00e4t zwischen Gesunden und Kranken. Genauso wenig darf der Freiraum bei den Vertr\u00e4gen zwischen den Versicherern und den Leistungserbringern eingeschr\u00e4nkt werden. Der gew\u00fcnschte Effekt, so Ihre Kommission, tritt nur ein, wenn die Versicherer verschiedenste Managed-Care-Produkte anbieten, aus denen der Versicherte ausw\u00e4hlen kann. Nur so wird sich der Versicherer bem\u00fchen, die Produkte zur Verf\u00fcgung zu stellen, die dem Kunden m\u00f6glichst gute Qualit\u00e4t zu einem m\u00f6glichst tiefen Preis garantieren. Der Wettbewerb, so die Mehrheit, kann sich nur entfalten, wenn die Modelle frei gestaltet werden k\u00f6nnen. Eine Kommissionsminderheit hingegen - wir werden dar\u00fcber sicher in der Detailberatung diskutieren - vertritt demgegen\u00fcber die Meinung, dass gewisse Anreize von den Versicherern gesetzt werden m\u00fcssen. So soll im Gesetz festgehalten werden, dass die Anreize \u00fcber die Kostenbeteiligung und nicht mehr vorwiegend \u00fcber die Pr\u00e4mienrabatte gesetzt werden. Die Versicherten sollen grunds\u00e4tzlich nur noch 10 Prozent anstatt 20 Prozent Selbstbehalt bezahlen, wenn sie sich in diesen Modellen einschreiben. Wir haben einen neuen Antrag von Frau Sommaruga, der die Bestimmung erst in Kraft treten lassen will, wenn \u00fcber die Frage des Selbstbehaltes entschieden worden ist. Gerade zu Beginn sei es notwendig, gewisse Anreize zu setzen. Einig war man sich indessen in der Vorgabe, dass die Versicherten auch Leistungserbringer ausserhalb des Netzes aufsuchen k\u00f6nnen, dies allerdings unter st\u00e4rkeren Kostenfolgen. Eine weitere Minderheit stellt noch einen zus\u00e4tzlichen Antrag, er betrifft den Risikoausgleich. Auch dar\u00fcber werden wir uns in der Detailberatung unterhalten.
\nIm Rahmen dieser Revision hat der Bundesrat ausserdem Massnahmen im Medikamentenbereich vorgeschlagen. Die Spezialit\u00e4tenliste soll erg\u00e4nzt werden durch wichtige Arzneimittel f\u00fcr seltene Krankheiten. Zur Eind\u00e4mmung der Medikamentenkosten soll der Leistungserbringer zudem verpflichtet werden, sowohl bei der Verordnung eines bestimmten Arzneimittels wie auch bei der Abgabe eines Arzneimittels durch Wirkstoffverschreibung ein preisg\u00fcnstiges Arzneimittel abzugeben. Da in der Kommission diverse weitergehende Antr\u00e4ge zum Komplex Medikamente eingereicht wurden, beschloss die Kommission, Massnahmen im Medikamentenbereich abzutrennen und in einer zweiten Vorlage zu behandeln. Diese Vorlage werden wir Ihnen in der Fr\u00fchjahrssession vorlegen.
\nDie Kommission hat einstimmig Eintreten beschlossen. Ich bitte Sie, das ebenfalls zu tun.
\nManaged Care - was ist denn das?\" Dies werde ich in meinem Umfeld immer wieder gefragt. Sollen jetzt die Patienten von den \u00c4rzten gemanagt statt behandelt werden? Oder ist das jetzt die neue Wunderwaffe gegen die Kostenexplosion im Gesundheitswesen? Ich \u00fcbersetze dann immer vom Neudeutschen ins Deutsche, und dann versteht man es auch besser, und das mache ich jetzt hier auch.
\nEs geht im Wesentlichen um \u00c4rztenetzwerke. Nat\u00fcrlich weiss ich, dass da ein ganzes Konzept dahinter ist. Aber die Leute verstehen es nicht, und deshalb bleibe ich jetzt beim Begriff \u00c4rztenetzwerke. \"Warum \u00fcberhaupt ist jetzt eine Gesetzes\u00e4nderung n\u00f6tig?\" fragen viele. Hausarztmodelle und HMO gibt es ja heute schon. Man legt ja hier im Rat die Interessen offen: Ich pers\u00f6nlich bin in einem HMO-Modell, und ich mache damit die besten Erfahrungen. Zirka 10 Prozent der Pr\u00e4mienzahler sind heute in solchen Versicherungsmodellen eingeschrieben. Das sind \u00fcber eine Million Versicherte, wie unsere Kommissionspr\u00e4sidentin ausgef\u00fchrt hat, nat\u00fcrlich vor allem in den st\u00e4dtischen Gebieten. Warum sind es nicht mehr? Ein Grund daf\u00fcr liegt, das hat auch meine Befragung in meinem Umfeld ergeben, ganz bestimmt bei den Kassen, die solche Modelle nicht offensiv f\u00f6rdern. Besser gesagt: Sie haben sie einmal offensiv gef\u00f6rdert, aber in den letzten Jahren ist die Anfangseuphorie verschwunden. Von Kassenseite werden solche Modelle zum Teil gar nicht mehr angeboten und sind nur Lippenbekenntnisse. Was spricht auch noch dagegen? Viele Leute haben das Gef\u00fchl, bei \u00c4rztenetzwerken, erst recht wenn sie \"Managed Care\" genannt werden, handle es sich um Discountmedizin. Das ist nat\u00fcrlich \u00fcberhaupt nicht der Fall, aber ich denke, es ist wichtig, zur Kenntnis zu nehmen, dass solche Vorurteile in der \u00d6ffentlichkeit bestehen. Das ist f\u00fcr mich ein Grund daf\u00fcr, zu sagen: Ja, es braucht die Gesetzes\u00e4nderung, damit es wirklich eine gesetzliche Grundlage f\u00fcr diese Netzwerkmodelle gibt, und zwar gesetzliche Grundlagen, die die Qualit\u00e4t der Behandlung ins Zentrum stellen. Das scheint mir ganz, ganz wichtig zu sein.
\nDas Besondere an den Netzwerken, wenn sie denn gut funktionieren, ist - etwas vereinfacht gesagt -, dass der Hausarzt die gesamte Behandlung koordiniert, begleitet und \u00fcberwacht, dass er, wenn n\u00f6tig, Spezialisten zuzieht und dass er die Spitaleinweisung sowie nach dem Spitalaufenthalt die Pflegeunterst\u00fctzung koordiniert. Alles, die ganze Behandlungskette, kommt aus einer Hand. Das hat wiederum den grossen Vorteil, dass nicht st\u00e4ndig Mehrfachuntersuchungen gemacht werden und dass eine bessere Koordination eben auch die Qualit\u00e4t steigert.
\nInteressant sind solche Netzwerke eben nicht - wie heute propagiert - f\u00fcr die Gesunden. Vielmehr m\u00fcssen unsere Anstrengungen bei der Gesetzesberatung darauf hinzielen, dass sie f\u00fcr die Kranken interessant werden. Die haben n\u00e4mlich am meisten davon, wenn die Qualit\u00e4t ihrer Behandlung stimmt, wenn die Koordination ihrer Behandlung verbessert wird, wenn alle Leistungserbringer sich wirklich koordiniert auf die Behandlung einlassen, keine Mehrfachuntersuchungen mehr passieren und damit Qualit\u00e4tssteigerungen auch m\u00f6glich sind. Dann - ich betone es ausdr\u00fccklich -, erst dann wird es m\u00f6glich sein, auch Kosteneinsparungen mit diesen Netzwerkmodellen zu erzielen. Dass es m\u00f6glich ist, zeigen die Erfahrungen in der Schweiz. Es zeigen aber vielmehr die internationalen Erfahrungen, dass eine Kosteneinsparung durch die Optimierung der Behandlungskette m\u00f6glich ist. Wenn man weiss, dass 10 Prozent der Chronischkranken 60 Prozent der Gesamtkosten in der OKP ausl\u00f6sen, dann ist einem klar, dass da ein grosses Potenzial liegt, um gleichzeitig die Qualit\u00e4t zu steigern und sie kosteneffizienter zu gestalten.
\nDas spricht daf\u00fcr, dass wir die entsprechende Gesetzesregelung machen. Was die Mehrheit der Kommission Ihnen vorschl\u00e4gt, ist so weit gut, aber doch noch etwas harmlos. Damit sich diese Modelle wirklich durchsetzen, braucht es auch noch so etwas wie kluge Anreize f\u00fcr alle Beteiligten.
\nWas der Mehrheitsantrag bringt, sind Anreize f\u00fcr die \u00c4rzte. Immerhin ist die Anerkennung der Qualit\u00e4tsbehandlung [PAGE 943] geregelt. Es ist auch eine Abgeltung der Koordinationsaufgabe vorgesehen; ich verstehe \u00c4rzte, wenn sie sagen, man m\u00fcsse dann ja viel mehr koordinieren und nachher habe man nichts daf\u00fcr. Diese Leistungen k\u00f6nnen in den \u00c4rztenetzwerken abgegolten werden.
\nDann zum Anreiz f\u00fcr die Kassen: Einige Krankenkassenvertreter hier drin werden Ihnen nachher sagen, das sei noch zu wenig. Ich denke, das Forcieren von \u00c4rztenetzwerken in dieser neuen, qualitativ guten Form wird bei den Kassen \u00fcberhaupt einiges ausl\u00f6sen. Immerhin sieht die Vorlage vor, dass die Vertragsdauer auf drei Jahre verl\u00e4ngert wird. Man kann also nicht mehr einfach bei g\u00fcnstigen Modellen einsteigen und, wenn man krank ist, wieder aussteigen. Mir scheint, dieser Anreiz stimmt auch.
\nIn Bezug auf den Risikoausgleich werde ich mich dann in der Detailberatung \u00e4ussern. Das scheint mir innerhalb der \u00c4rztemodelle noch nicht das Gelbe vom Ei zu sein.
\nWas aber der allerentscheidendste Aspekt zur Durchsetzung dieser \u00c4rztenetzwerke sein wird, ist ganz klar ein kluger Anreiz f\u00fcr die Pr\u00e4mienzahler und insbesondere f\u00fcr jene, die krank sind. Wir alle werden krank, das vergisst man ja gerne. Manchmal habe ich das Gef\u00fchl, bei der ganzen Debatte um die Kosten im Gesundheitswesen tue man immer so, als ob die anderen immer krank w\u00fcrden und man selber nicht. Sie wissen alle, dass das nicht so ist. Wenn wir wollen, dass sich die \u00c4rztenetzwerke sowohl als qualitativ gute wie auch als kostensparende Modelle durchsetzen, dann m\u00fcssen wir zwingend einen Anreiz f\u00fcr die Pr\u00e4mienzahler schaffen. Das macht der Minderheitsantrag, indem ein Anreiz geschaffen wird und sich derjenige, der in einem solchen Netzwerk ist, nur mit 10 Prozent an den Kosten beteiligen muss, w\u00e4hrend es f\u00fcr die anderen bei 20 Prozent bleibt.
\nIch bin froh, dass wir dar\u00fcber entscheiden k\u00f6nnen; denn ohne diesen Anreiz muss man sich schon fragen, was die Vorlage zu Managed Care mehr bringt als das, was wir heute schon haben. Denn alle, alle Erfahrungen zeigen: Die Kostenersparnis wird erst relevant, wenn deutlich mehr als die H\u00e4lfte der Leute dort versichert sind. Das m\u00fcssen wir erreichen, indem wir aufzeigen, dass die Qualit\u00e4t stimmt, indem wir die entsprechenden Anreize schaffen. Die 10-Prozent-Regel beim Selbstbehalt hat sich ja beim Generika-Modell bestens bew\u00e4hrt: Hier haben wir einen Erfahrungshintergrund. Deshalb bitte ich Sie, hier die Minderheit zu unterst\u00fctzen, namentlich weil wir ja unterdessen wissen, dass eine Verkn\u00fcpfung mit der Kostenbeteiligungsvorlage stattfindet; wir wissen aber auch, dass die Minderheit bereit ist, ihren Antrag zu Absatz 3 zur\u00fcckzuziehen. Dieser war ja ein Stein des Anstosses. Ich habe ihn immer \"Strafabsatz\" genannt, denn man bringt die Leute nicht mit Strafandrohungen in solche Netze, indem man ihren Selbstbehalt verdoppelt, sondern mit Anreizen, indem man ihnen, erst recht, wenn sie krank werden, im Prinzip den Selbstbehalt verbilligt.
\nIch bin f\u00fcr Eintreten auf die Vorlage, unter der Bedingung, dass wir wirklich eine Vorlage mit Z\u00e4hnen machen. Damit haben wir kein Wundermittel zur Kostensenkung im Gesundheitswesen, aber wir k\u00f6nnen - das verspreche ich mir ein St\u00fcck weit davon - einen Haltungswechsel einleiten, insbesondere auch bei den Kassen, weg vom Run auf Junge, Gesunde hin zur Optimierung der Wirksamkeit der Behandlung durch Qualit\u00e4t und Kooperation. Das ist das Entscheidende und nicht immer die Jagd auf die Gesunden, denn es werden ohnehin alle krank; das Entscheidende ist die Optimierung der Behandlung durch Qualit\u00e4t und Kooperation. Darauf setze ich meine Hoffnungen.
\nJe dois tout d'abord avouer que, sans les conna\u00eetre vraiment, les syst\u00e8mes de r\u00e9seau de soins int\u00e9gr\u00e9s Managed Care repr\u00e9sentaient pour moi la panac\u00e9e: un traitement de qualit\u00e9, une possibilit\u00e9 de r\u00e9duction des co\u00fbts, de responsabiliser aussi les assur\u00e9s et vraiment de prendre en compte globalement le malade. J'imaginais que tout malade, ainsi, ferait l'objet d'une attention particuli\u00e8re, les cas difficiles \u00e9tant examin\u00e9s par plusieurs m\u00e9decins recherchant les racines du mal; le fait d'\u00e9viter aussi une redondance des prestations et des changements de m\u00e9decins co\u00fbteux, favorisant en plus des \u00e9conomies.
\nPuis, j'ai appris qu'il existait aujourd'hui de multiples mod\u00e8les: celui qui donne une place centrale \u00e0 la m\u00e9decine de premier recours, au \"gatekeeping\"; le syst\u00e8me dans lequel le patient s'adresse toujours en premier lieu au m\u00e9decin de famille aupr\u00e8s duquel les informations sont r\u00e9unies et qui, si n\u00e9cessaire, le dirige vers d'autres maillons de la cha\u00eene des soins; les HMO, soit des cabinets de groupe; les listes de m\u00e9decins; le tri par t\u00e9l\u00e9phone; les cercles de qualit\u00e9; et des projets pilotes de pharmaciens qui font des campagnes de d\u00e9pistage pr\u00e9coce et de gestion des risques. Par exemple, ce cas-l\u00e0, nous n'en avons m\u00eame pas parl\u00e9 en commission.
\nBref, tout existe, et tout bon m\u00e9decin vous dira que de toute mani\u00e8re il travaille en r\u00e9seau en faisant appel aux sp\u00e9cialistes avec lesquels il entretient de bons rapports de confiance. Les choses se compliquent lorsque vous apprenez que certes les mod\u00e8les du m\u00e9decin de famille et les HMO devraient entra\u00eener une diminution des co\u00fbts et une am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins, mais qu'il n'existe que peu d'\u00e9valuations, que par ailleurs elles sont ponctuelles et qu'elles ne permettent pas toujours de conclure que les effets sont positifs et r\u00e9alis\u00e9s. On affirme qu'il y aurait certes des \u00e9conomies, mais qui varieraient passablement, et que ces r\u00e9sultats ne prennent pas suffisamment en compte la structure des risques. Les chiffres d\u00e9montrent en tout cas que parmi les dix caisses d'assurance-maladie les plus importantes, huit proposaient en 2004 un r\u00e9seau de soins int\u00e9gr\u00e9s, mais que chacune ne les offrait que dans dix cantons au plus. L'extrapolation d'une moyenne suisse \u00e0 un r\u00e9seau repr\u00e9senterait \u00e0 peine dix pour cent de l'ensemble des assur\u00e9s, beaucoup d'assur\u00e9s n'ayant m\u00eame pas acc\u00e8s \u00e0 cette forme d'assurance.
\nLe manque d'int\u00e9r\u00eat a m\u00eame provoqu\u00e9 une r\u00e9duction des rabais accord\u00e9s par les assureurs par rapport \u00e0 2000. Donc tous les clignotants montrent qu'il faut agir si nous pensons vraiment que ces mod\u00e8les ont un avenir devant eux. La difficult\u00e9 r\u00e9side dans le fait que nos mesures doivent avoir un attrait aussi bien pour les assureurs, pour les m\u00e9decins, ainsi que pour les affili\u00e9s de l'assurance obligatoire. Les assureurs devraient y trouver leur compte, en b\u00e9n\u00e9ficiant de certaines r\u00e9ductions de co\u00fbts, notamment pour les cas lourds, et en attirant de nouveaux assur\u00e9s; les m\u00e9decins devraient appr\u00e9cier de travailler en r\u00e9seau, tout en jouissant de conventions pass\u00e9es avec les assureurs; et enfin les assur\u00e9s devraient accepter une limitation du choix de m\u00e9decin, mais ils devraient pouvoir obtenir une r\u00e9duction int\u00e9ressante, par exemple de leurs primes.
\nUne fois ces difficult\u00e9s et revendications surmont\u00e9es, l'attrait \u00e0 des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s devrait \u00eatre favoris\u00e9. Mais arriver \u00e0 contenter tout ce beau monde, c'est v\u00e9ritablement r\u00e9soudre la quadrature du cercle. Nous avons r\u00e9fl\u00e9chi \u00e0 de multiples solutions qui, pour la plupart, ont des qualit\u00e9s mais aussi des d\u00e9fauts. Ainsi, ce sont surtout les bons risques qui sont attir\u00e9s par de tels syst\u00e8mes, alors que nous voudrions pr\u00e9cis\u00e9ment y concentrer les cas lourds. C'est la raison qui nous a incit\u00e9s \u00e0 \u00e9tudier une proposition visant \u00e0 ce que les \u00e9conomies r\u00e9alis\u00e9es gr\u00e2ce aux mod\u00e8les d'assurance alternatifs soient affect\u00e9es \u00e0 la compensation des risques et permettent aux assureurs de recevoir un all\u00e8gement, mais dans le cadre de la compensation des risques, et d'en faire b\u00e9n\u00e9ficier int\u00e9gralement les assur\u00e9s. La majorit\u00e9 dont je fais partie a finalement renonc\u00e9 \u00e0 ce qui pourrait entra\u00eener une surcharge administrative importante et probablement une gestion compliqu\u00e9e. Mais je ne serais pas oppos\u00e9e \u00e0 ce que, par le biais d'un projet pilote, on essaie de trouver une solution en commen\u00e7ant peut-\u00eatre justement uniquement par un projet.
\nUne minorit\u00e9 est favorable \u00e0 une autre forme d'incitation pour les assur\u00e9s: d'une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, celle de r\u00e9duire \u00e0 10 pour cent la participation aux co\u00fbts des patients faisant partie d'un r\u00e9seau. Elle permettrait de mieux cibler les gens qui effectivement consomment des soins. D'ailleurs, c'est [PAGE 944] l'une des raisons qui motive la proposition de la minorit\u00e9, alors que la r\u00e9duction des primes attire surtout les bons risques. La majorit\u00e9 dont je fais partie pr\u00e9f\u00e8re laisser davantage de manoeuvre aux assureurs dans l'\u00e9tat actuel des choses.
\nAutre proposition: celle de rendre obligatoire la participation \u00e0 un r\u00e9seau \u00e0 une personne qui a une maladie sp\u00e9cifique co\u00fbteuse, lui permettant de disposer d'une excellente prise en charge par le biais du \"disease management\". Nous avons essay\u00e9 de tenir compte de cette possibilit\u00e9 \u00e0 l'article 41a alin\u00e9a 1.
\nAu final, nous avons opt\u00e9 pour une prise en compte peu contraignante des formes particuli\u00e8res d'assurance et renonc\u00e9 - du moins en ce qui concerne la majorit\u00e9 dont je fais partie - \u00e0 rendre obligatoire la responsabilit\u00e9 budg\u00e9taire. Nous avons accept\u00e9 une dur\u00e9e maximale de trois ann\u00e9es de rapport d'assurance, afin d'encourager les assureurs \u00e0 offrir des formes particuli\u00e8res d'assurance, l'assureur pouvant convenir d'autres modalit\u00e9s de sortie avec l'assur\u00e9.
\nEst-ce que nos propositions sont suffisantes pour rendre ces formes particuli\u00e8res d'assurance attrayantes pour les assur\u00e9s? Nous savons qu'il faudrait atteindre 40 \u00e0 50 pour cent d'assur\u00e9s pour arriver v\u00e9ritablement \u00e0 une baisse des co\u00fbts. C'est cependant une tentative d'introduire par la toute petite porte une certaine forme de libert\u00e9 de contracter. C'est un premier pas qui va dans la bonne direction, en incitant les assureurs \u00e0 offrir ces types d'assurance et \u00e0 faire en sorte que la qualit\u00e9 de traitement s'am\u00e9liore.
\nPour celles et ceux qui pensent que nous avons fait un projet particuli\u00e8rement \"versichererlastig\", je dirai que si nous n'agissons pas, nous prenons le risque que les assureurs finissent par abandonner totalement l'offre de formes particuli\u00e8res d'assurance, ce qui aboutirait \u00e0 une augmentation des co\u00fbts au lieu de la diminution escompt\u00e9e.
\nDie Managed-Care-Modelle haben es seit ihrer Einf\u00fchrung im Rahmen des KVG einigermassen schwer gehabt. Im Grunde genommen ist dies erstaunlich, denn auf den ersten Blick leuchtet es ohne weiteres ein, dass allein schon eine gewisse Einschr\u00e4nkung bei der Wahl der Leistungserbringer zu Einsparungen f\u00fchren sollte, da damit Doppeluntersuchungen und Mehrfachbehandlungen und damit das Wandern des Patienten von einem Arzt oder sonstigen Leistungserbringer zum anderen - ein Ph\u00e4nomen, welches ja erfahrungsgem\u00e4ss immer wieder festgestellt werden muss - etwas einged\u00e4mmt werden k\u00f6nnen. Ebenso einsichtig ist, dass vorgegebene Behandlungspfade und die organisierte Weitergabe von Behandlungsdaten usw. kostenmindernd wirken sollten.
\nWeshalb verl\u00e4uft die Einf\u00fchrung von Managed-Care-Systemen aller Art trotzdem so harzig? Ich stelle diese Frage nicht zuletzt aus der Optik eines Kantons, der, obwohl ein Landkanton, mit an der Spitze der Entwicklung steht und fl\u00e4chendeckend \u00fcber Managed-Care-Modelle verf\u00fcgt, denen ein vergleichsweise hoher Versichertenanteil angeh\u00f6rt und die eine Grosszahl von \u00c4rzten einbeziehen. Ich bin \u00fcbrigens - dies zu meiner Interessenlage, wenn Sie so wollen - in einer Begleitgruppe \"Integrierte Managed Care Thurgau\". Neben den von unserer Kommissionspr\u00e4sidentin genannten Gr\u00fcnden glaube ich f\u00fcr diesen trotz der erkennbaren Vorteile so langsamen Fortschritt des Managed-Care-Gedankens insbesondere die folgenden Gr\u00fcnde zu erkennen: Die bestehenden Netzwerke befolgen noch zu wenig den Grundsatz der integrierten Behandlung, und Managed Care erscheint noch zu wenig integriert in dem Sinne, dass eben nicht nur Haus\u00e4rzte einbezogen, sondern auch Spezialisten und vor allem Spit\u00e4ler in den Behandlungspfad eingebunden und all diese Teilnehmer in eine Qualit\u00e4ts- und Ergebnisverantwortung integriert werden.
\nIn diesem Sinne begr\u00fcsse ich nicht zuletzt unseren Antrag zu Artikel 57 Absatz 9, der den Grundsatz der alleinigen Bindung an die \u00c4rzte - dort Vertrauens\u00e4rzte - verl\u00e4sst und die \u00fcbrigen Leistungserbringer auch in die Managed-Care-F\u00fchrung einbezieht. Ich k\u00f6nnte hier beispielsweise an die Chiropraktiker denken. Sodann ist die Schaffung von Transparenz \u00fcber die effektiven Kosten zentral. Wir m\u00fcssen wissen, welcher Behandlungsschritt wo wie viel kostet. Bleibt dies unklar, ist es verst\u00e4ndlich, dass Leistungserbringer Hemmungen haben, sich einbinden zu lassen, und dass auch die Versicherten die Vorteile eines Managed-Care-Systems kaum sehen.
\nIm Sinne eines Ceterum censeo weise ich auch bei dieser Gelegenheit wieder einmal darauf hin, dass unsere dualistische Spitalfinanzierung nicht nur die Kosten- und Preistransparenz verhindert, sondern, bezogen auf eine integrierte Managed Care, auch den Hebel verk\u00fcrzt und damit den Anreiz f\u00fcr Versicherer und Versicherte massiv verringert. Die Einsparungen bei der Managed Care f\u00fcr station\u00e4re Behandlungen werden ja mehr oder weniger halbiert. Diese Hebelwirkung kann auch aus der Karte der Verbreitung der Managed Care in den Kantonen herausgelesen werden. Wollen wir also etwas ganz Mutiges f\u00fcr die F\u00f6rderung der Managed Care tun, dann m\u00fcssen wir f\u00fcr umfassende Kostentransparenz sorgen und damit f\u00fcr den Wechsel bei der Spitalfinanzierung hin zu einem einzigen Kostentr\u00e4ger bzw. Leistungszahler. Dies steht heute indessen nicht zur Diskussion. Allerdings kann man immer noch auf die Beratung im Nationalrat im M\u00e4rz 2007 hoffen.
\nDie Antr\u00e4ge der Kommission k\u00f6nnen deshalb als eher mutlos angesehen werden. Ich unterst\u00fctze sie trotzdem, denn ihre Richtung stimmt. Der Ausbau der Managed Care ist bisher zu einem guten Teil ohne direkte Einwirkung der Politik erfolgt. Entscheidend ist f\u00fcr mich deshalb weiterhin, dass von Staatsseite her keine gegenl\u00e4ufigen Anreize gesetzt werden. Die Vorlage, die wir nun behandeln, beherzigt dies. Sie schafft einen sehr lockeren Rahmen f\u00fcr die weitere Entwicklung und \u00fcberl\u00e4sst die Hauptrolle den Versicherten einerseits und den Leistungserbringern andererseits. Diese sollen sich direkt einigen und kreativ Wege suchen, die zugunsten der Versicherten Kosten und Pr\u00e4mien tief halten. Dies ist nun der von der Kommission gew\u00e4hlte Ansatz. Der Staat sorgt dabei f\u00fcr die Aufrechterhaltung der Qualit\u00e4t, f\u00fcr m\u00f6glichst viel Transparenz und die Einhaltung des Solidarit\u00e4tsgedankens.
\nIch kann mit dem Grundgedanken dieses Vorgehens leben. Hauptakteure sind die Versicherten einerseits und die Leistungserbringer andererseits. Es wird wohl eine gr\u00f6ssere Zahl recht unterschiedlicher Modelle entstehen. Diese wiederum stehen im Wettbewerb zueinander. Im Rahmen der Managed Care wird hier auch eine gewisse Vertragsfreiheit einziehen. Auch damit kann ich sehr wohl leben.
\nIch meine zudem, dass die nun mit der rechten Hand gegebenen Freiheiten f\u00fcr unterschiedliche L\u00f6sungen systemrichtig nicht mit der linken Hand wieder genommen werden d\u00fcrfen. Die Minderheitsantr\u00e4ge sind unter diesem Aspekt kritisch zu hinterfragen, sie passen nicht ins gew\u00e4hlte Konzept. Freiheiten einr\u00e4umen bedeutet andererseits Verantwortung \u00fcbertragen. Versicherer und Leistungserbringer werden eine h\u00f6here Verantwortung erhalten und diese insbesondere unter dem Gesichtspunkt der Erhaltung der Solidarit\u00e4t zwischen den Versicherten auszu\u00fcben haben.
\nIch vertraue hier den Akteuren und bin f\u00fcr Eintreten.
\nEine Revolution liegt mit der Managed-Care-Vorlage nicht auf Ihrem Tisch. Managed Care wird nicht mit dieser Vorlage erfunden, Managed Care gibt es schon viele Jahre. Ich habe noch meine Interessen zu offenbaren: Ich bin Verwaltungsratsmitglied der Swica-Krankenversicherungen. Bei uns sind 50 Prozent der Versicherten in Managed-Care-Systeme eingebunden, und das nicht etwa in den St\u00e4dten, sondern vor allem in l\u00e4ndlichen Gebieten. Mit dieser Vorlage setzen wir uns einen etwas besseren Rahmen. Die Vorlage ist n\u00f6tig, auch wenn sie wenig ver\u00e4ndert.
\nManaged-Care-Systeme sollen vermehrt gef\u00f6rdert werden, denn sie sind ein Mittel zur Kosteneinsparung. Patienten sind bereit, die Wahl der Leistungserbringer einzuschr\u00e4nken und sich auf dem Behandlungsweg begleiten zu lassen. Damit werden Behandlungen effizienter und g\u00fcnstiger, die Pr\u00e4mien dadurch billiger. Die Idee ist gut. [PAGE 945]
\nNun ist es auch nicht die erste Vorlage, die wir Ihnen auf den Tisch legen. Bereits bei der grossen Revision des Krankenversicherungsgesetzes vor drei Jahren war Managed Care eingebaut. Aber wir haben uns nun, anders als im Jahr 2003, f\u00fcr ein wesentlich freiheitlicheres System entschieden. Zwangsvorschriften wie beispielsweise die Budgetverantwortung f\u00fcr die Patienten sollen entfallen, Versicherer sollen mehr Entfaltungsm\u00f6glichkeiten haben, aber sie sollen selber aktiv werden und die Anreize selber setzen. Sie k\u00f6nnen in ihrem System beispielsweise die Budgetverantwortung w\u00e4hlen, aber es besteht kein Zwang dazu. Es ist auch nicht mehr zwingend vorgesehen, dass traditionell Versicherte h\u00f6here Selbstbehalte bezahlen, wie dies die Minderheit beantragt. Wir setzen grunds\u00e4tzlich auf Freiheit, und das ist richtig.
\nAber dennoch hat die ganze Managed-Care-Vorlage und hat auch das Managed-Care-System, soweit es heute besteht, einen Schwachpunkt: Managed-Care-Systeme sind vor allem attraktiv f\u00fcr gesunde Versicherte. Sie profitieren von den g\u00fcnstigeren Pr\u00e4mien, und solange man gesund ist, tut es ja nicht weh, in der Arztwahl nicht v\u00f6llig frei zu sein. Viele beanspruchen die g\u00fcnstigeren Pr\u00e4mien, solange sie gesund sind, und sobald sie krank werden und Leistungen beanspruchen, wechseln sie. Das kann man ihnen nicht ver\u00fcbeln; das sind heute, wo der j\u00e4hrliche Wechsel m\u00f6glich ist, die Anreize. Das geht bis zur Behandlungsplanung vieler B\u00fcrger, die sich klar vornehmen, was sie sich in diesem Jahr noch an Operationen angedeihen zu lassen haben, und im folgenden Jahr, wenn sie es nicht mehr brauchen, das System wechseln. Die Qualit\u00e4t unserer Vorlage wird sich also daran messen, ob es gelingt, Kranke in die Managed-Care-Systeme zu bringen. Dann haben wir etwas gewonnen.
\nEs liegen Ihnen zwei Minderheitsantr\u00e4ge vor: einer zum Risikoausgleich, zu Artikel 18a, welchen ich vertreten werde, und einer von Frau Simonetta Sommaruga zu Artikel 64 Absatz 2 bzw. 3. Es wird sich an diesen zwei Kernpunkten entscheiden, ob es uns gelingt, Managed-Care-Systeme attraktiver zu gestalten, oder ob wir diese Chance dahingehen lassen. Wir werden uns dort wieder \u00e4ussern.
\nWie Sie aus den Ausf\u00fchrungen der Kommissionspr\u00e4sidentin und der Kommissionsmitglieder, die bis jetzt gesprochen haben, geh\u00f6rt haben, wurde diese Vorlage ohne grosse Begeisterung verabschiedet; dies wohl auch, weil in wesentlichen Fragen noch Minderheitsantr\u00e4ge bestehen, \u00fcber die wir in der Kommission durchaus unterschiedlicher Meinung sind.
\nEinig sind wir uns aber alle in der Frage einer gezielten F\u00f6rderung von Managed-Care-Modellen. Wir sind uns auch bewusst, dass eine kurzfristige fl\u00e4chendeckende Einf\u00fchrung eine Illusion ist, dass es l\u00e4ndliche Regionen wahrscheinlich schwieriger haben werden und diese Modelle dort nur ansatzweise bestehen werden. Aus diesem Grund vertritt die Kommissionsmehrheit auch die Ansicht, dass eben m\u00f6glichst offene Modelle angeboten werden sollen, dass zumindest am Anfang den Netzwerken keine Verpflichtung aufgeb\u00fcrdet werden darf, Budgetverantwortung zu \u00fcbernehmen - dies allerdings im Wissen und in der \u00dcberzeugung, dass verantwortungsvolles und kosteng\u00fcnstiges Verhalten der Anbieter durch die \u00dcbernahme einer finanziellen Verantwortung gef\u00f6rdert wird. Wir wollen auch, dass Versicherte durch gezielte Anreize - sei dies durch Pr\u00e4mienreduktion, h\u00f6here respektive tiefere Selbstbehalte oder Franchisen oder andere m\u00f6gliche Anreize, welche den Kassen zur Verf\u00fcgung stehen - motiviert werden sollen, sich einer angebotenen Netzwerkform anzuschliessen, dies aber nicht unbedingt tun m\u00fcssen. Die Verankerung einer obligatorischen \u00dcbernahme von 20 Prozent der die Franchise \u00fcbersteigenden Kosten f\u00fcr Personen, die sich nicht in einem Managed-Care-Modell versichern, gegen\u00fcber 10 Prozent bei Teilnahme an einem solchen Modell erscheint mir aber zu restriktiv, mindestens jetzt, am Anfang, wenn und solange die qualitativen Angebote von Managed Care noch nicht bestehen und die Wahlfreiheit f\u00fcr die Versicherten auch durch die Angebote der Versicherungen immer noch stark eingeschr\u00e4nkt ist.
\nOb der Anreiz f\u00fcr die Kassen, derartige Modelle anzubieten, mit dem Antrag der Mehrheit hoch genug ist, kann man sehr wohl hinterfragen. Dass man die Modelle aber bereits jetzt und im Sinne eines Obligatoriums versch\u00e4rfen muss, scheint mir sehr fragw\u00fcrdig zu sein. Wir m\u00fcssen aber - davon bin ich \u00fcberzeugt - den Fortschritt dieser Modelle und die Verbreitung dieser Modelle sehr genau beobachten und dann allenfalls handeln.
\nWichtig erscheint mir aber, dass mit diesen vertraglichen M\u00f6glichkeiten ein entscheidender Schritt Richtung Vertragsfreiheit gemacht wird. Er ist noch lange nicht das Ziel f\u00fcr mich, er entspricht aber wohl dem heute politisch Realisierbaren. Damit das Modell besser funktionieren wird als heute, braucht es neben einer zahlenm\u00e4ssig repr\u00e4sentativen Verbreitung der Modelle eine Kontrolle der Qualit\u00e4t. Voraussetzung ist, dass auch der station\u00e4re Bereich mit einbezogen werden kann; wir haben das bereits geh\u00f6rt. Daf\u00fcr brauchen wir als Grundlage die Spitalfinanzierungsvorlage, eine Leistungsabgeltung und nicht eine Unterst\u00fctzung der Institutionen.
\nEs sind flexible Beitrittsm\u00f6glichkeiten vorzusehen: zum Einstieg die Freiheit, Vereinbarungen mit und ohne Budgetverantwortung zu treffen, und kein Zwang zur Capitation. Die Rechtsform der Leistungserbringer und die Art der Steuerung der Behandlung k\u00f6nnen und d\u00fcrfen zu Beginn nicht vorgeschrieben werden. Ob aber und in welchem Ausmass diese Vorlage zum Tragen kommen wird, h\u00e4ngt sehr stark vom Verantwortungsbewusstsein der Krankenkassen ab, auch von ihrem Willen, diese Angebote zu f\u00f6rdern, die Versicherten zu lenken und die Qualit\u00e4t zu kontrollieren. Ob die Erwartungen erf\u00fcllt werden, dass mit diesen Modellen die Kosten ged\u00e4mpft werden, h\u00e4ngt aber auch von der Bereitschaft der Leistungserbringer ab - und zwar einer breiten Palette von Leistungserbringern, Grundversorgern und Spezialisten, ambulanten und station\u00e4ren Anbietern -, sich in solchen Modellen zusammenzuschliessen und miteinander zu arbeiten statt gegeneinander.
\nWenn heute nur ein Zehntel der Bev\u00f6lkerung in Managed-Care-Modellen versichert ist und nur zwei Prozent in der Form mit einer Budgetverantwortung dabei sind, so haben wir noch einen weiten Weg bez\u00fcglich Akzeptanz und Verbreitung solcher Modelle vor uns. Das soll uns aber nicht daran hindern, auf diese Vorlage einzutreten und ihre Entwicklung weiterzuverfolgen.
\n5 stimmen daf\u00fcr, 6 enthalten sich: Das Resultat in der Schlussabstimmung f\u00fcr die heute Morgen behandelte Vorlage zeigt, dass das Ergebnis unserer Kommissionsarbeit keine grosse Begeisterung ausgel\u00f6st hat. An sich spricht alles f\u00fcr Managed-Care-Modelle. Ich f\u00fchre nur vier Gr\u00fcnde daf\u00fcr an:
\n1. Bessere Koordination unter allen Leistungserbringern.
\n2. Qualitative Gewinne durch eine bessere Zusammenarbeit unter den \u00c4rzten und damit die F\u00f6rderung eines regelm\u00e4ssigen Erfahrungsaustauschs und einer kontinuierlichen Weiterbildung der \u00c4rzte und anderer Leistungserbringer. Verschiedene Besuche bei und Gespr\u00e4che mit \u00c4rzten in Netzwerken haben mich im \u00dcbrigen davon mehr als \u00fcberzeugt.
\n3. Effizientere Steuerung komplexer Behandlungsprozesse, gerade von Chronischkranken.
\n4. Vermehrter Wettbewerb unter den Leistungserbringern, welcher aus der Vertragsfreiheit zwischen Versicherern und den \u00c4rzten der verschiedenen Netzwerke resultieren wird oder w\u00fcrde.
\nHeute sind rund 8 Prozent der Versicherten in Managed-Care-Modellen, in Netzwerken, eingeschrieben. Anzustreben w\u00e4re schweizweit ein Anteil von 50 bis 60 Prozent der Bev\u00f6lkerung, was im \u00dcbrigen auch die ganzen l\u00e4hmenden Diskussionen um die generelle Vertragsfreiheit auf ein Minimum reduzieren w\u00fcrde. Um nun aber 50 bis 60 Prozent der Bev\u00f6lkerung zu erreichen, m\u00fcsste das Gesetz vorschreiben, dass die Versicherer zwingend Managed-Care-Modelle anbieten. Das Gesetz m\u00fcsste klarstellen, dass die Versicherten durch ihre Teilnahme am Netz nicht nur qualitativ, [PAGE 946] sondern auch finanziell profitieren. Die Vorlage m\u00fcsste weiter enthalten, dass die Leistungserbringer in einem Bonus-Malus-System Mitverantwortung f\u00fcr das Budget \u00fcbernehmen m\u00fcssen. Ebenfalls m\u00fcsste verhindert werden, dass Effizienzgewinne und Einsparungen aus den Netzwerken in Richtung jener Kassen abfliessen, die sich vor allem durch die Anlockung von jungen und gesunden Kunden fit halten. All diese Punkte fehlen nun aber mehr oder weniger im Gesetzentwurf, und zwar unter dem Hinweis, dass es gelte, f\u00fcr die Kassen und die Leistungserbringer m\u00f6glichst breite Gestaltungsr\u00e4ume offenzuhalten, und dass der Markt gen\u00fcgend dynamisch sei, um neue Managed-Care-Modelle zu entwerfen.
\nWenn man den heutigen Anteil an Netzwerken sieht, stimmt das Argument offensichtlich nur zum Teil und nur f\u00fcr einige Kassen bzw. Regionen und Kantone. Ich meine, dass man in einem Versicherungssystem mit erzwungener Solidarit\u00e4t und damit mit Zwangsabgaben ohne weiteres auch zwingende Anreize zur Effizienzsteigerung setzen darf und dass man sie h\u00e4tte setzen m\u00fcssen. Das ist aber - wir haben es geh\u00f6rt - nicht passiert. Das Resultat der Kommissionsarbeit ist nun das, was es ist. Der Gesetzentwurf bringt zwar nicht viel, er verhindert aber gl\u00fccklicherweise auch wenig.
\nWas also tun? Keine L\u00f6sung ist die blosse R\u00fcckweisung an uns, an die Kommission. Obwohl ich mich in der Gesamtabstimmung aus den vorgenannten Gr\u00fcnden schliesslich der Stimme enthalten habe, meine ich heute und nach vielen Diskussionen, dass wir nicht nur auf die Vorlage eintreten sollten, sondern dass wir sie dann auch in der Frage des differenzierten Kostenanteils und des Risikoausgleichs verst\u00e4rken und so verbessert hier im Erstrat auch verabschieden sollten. Wenn der Zweitrat auf der gleichen Linie bleibt, so ist Versicherern und Leistungserbringern eine Frist von maximal zwei Jahren zu belassen, damit sie beweisen k\u00f6nnen, dass sie in dieser Zeit tats\u00e4chlich in der Lage sind, den heutigen Anteil an effizienten Netzwerken - und nicht bloss an \"Angstnetzwerken\" - mindestens zu verdoppeln. Ist dies bis 2009 - ich nenne einmal dieses Jahr - nicht der Fall, gibt es keinen Grund, dass das Parlament nicht selbst verbindlich und zwingend Anreize schafft, indem die Versicherer dannzumal zwingend erstens Managed-Care-Modelle mit einer differenzierten Kostenbeteiligung und eventuell differenzierten Pr\u00e4mien f\u00fcr die Versicherten und zweitens Managed-Care-Modelle mit Budgetmitverantwortung f\u00fcr die Leistungserbringer anbieten m\u00fcssen.
\nZusammenfassend pl\u00e4diere ich ebenfalls f\u00fcr Eintreten und werde einer in den vorgenannten zwei Punkten verbesserten Vorlage in der Gesamtabstimmung auch zustimmen.
\nWir haben es bei dieser Managed-Care-Vorlage mit einer sicher wichtigen Vorlage zu tun, aber es ist beileibe nicht die wichtigste bez\u00fcglich des Gesundheitswesens, wenn man Kosten sparen und die Qualit\u00e4t verbessern will. Diese M\u00f6glichkeiten w\u00e4ren vor allem gegeben mit der Frage der Vertragsfreiheit und dann auch mit der Spitalfinanzierung. Man darf nicht so tun, als ob wir hier jetzt die L\u00f6sung aller Probleme finden w\u00fcrden.
\nManaged-Care-Modelle k\u00f6nnen dazu beitragen, Kosteneinsparungen zu erzielen, sie k\u00f6nnen auch dazu beitragen, Qualit\u00e4tsverbesserungen zu erreichen. Bei der Kosteneinsparung muss man dann aber auch rasch relativieren: Sie finden nat\u00fcrlich immer wieder jemanden, der krank ist und ein solches Modell w\u00e4hlt, bei dem Sie 20, 30 Prozent der Kosten einsparen. Aber es gibt viele Formen, bei denen die Kosteneinsparungen nicht eintreten werden. Nehmen Sie die ganze Frage des Hausarztmodells: Wenn Sie jemanden haben, der permanent den Arzt wechselt und dann in ein Hausarztmodell \u00fcbertritt, haben Sie eine Kosteneinsparung. Wenn Sie hingegen jemanden nehmen wie mich, der sowieso zuerst zum Hausarzt geht, wenn er etwas hat, dann sparen Sie nichts ein, wenn Sie den Hausarzt dem Hausarztmodell zugeh\u00f6rig erkl\u00e4ren. Es ist heute so, dass etwa 80, 90 Prozent der Schweizer eigentlich schon Hausarztmodelle leben. Deshalb darf man diese Kosteneinsparungspotenziale jeweils nicht \u00fcberbewerten. Es ist aber sicher erw\u00fcnscht, und Managed-Care-Modelle sind f\u00f6rderungsw\u00fcrdig. Es gibt aber sehr viele Modelle - eben vom Hausarztmodell bis zum Netzwerk mit Budgetverantwortung.
\nWir m\u00fcssen bei allen F\u00f6rderungen darauf achten, dass wir kranke Leute in diese Modelle bringen. Und da besteht nat\u00fcrlich die Gefahr, dass wir jetzt attraktive Modelle f\u00fcr gesunde Leute entwerfen und damit wieder ein Feld f\u00fcr die Risikoselektion \u00f6ffnen. Das darf es nicht sein. Kosten sparen k\u00f6nnen Sie nur bei kranken Leuten, also bei Leuten, die eben auch Kosten verursachen. Der Gesetzgeber sollte Anreize setzen, aber er muss sich bei der Ausgestaltung dieser Modelle vor \u00dcberregulierungen h\u00fcten, diese hemmen jede innovative Entwicklung in diesem Bereich.
\nIch pers\u00f6nlich bin \u00fcberzeugt davon, dass der beste Anreiz in der M\u00f6glichkeit liegt, l\u00e4ngerfristige Vertr\u00e4ge abzuschliessen. Heute ist es ja so - es wurde schon gesagt -, dass Leute wohl in ein solches Modell hineingehen, aber wenn sie dann eine Operation haben, gehen sie wieder aus dem Modell hinaus, und das n\u00fctzt nat\u00fcrlich nichts. Es n\u00fctzt nur etwas, wenn jemand sich l\u00e4ngerfristig bindet.
\nWir werden eine Debatte dar\u00fcber f\u00fchren, ob die Reduktion der Kostenbeteiligung auf 10 Prozent ein guter Anreiz ist oder nicht. Ich habe so den Eindruck, man findet eben keine Anreize. Man hat jetzt diese Kostenbeteiligung genommen, um zu sagen, dass man etwas gemacht hat. Ich muss Ihnen einfach sagen, dass das Managed-Care-Modell in sich ja aufgehen muss. Sie finanzieren die Kosten mit Kostenbeteiligungen oder mit Pr\u00e4mien. Sie k\u00f6nnen die Kostenbeteiligung abschaffen. Doch dann m\u00fcssen Sie die Pr\u00e4mien erh\u00f6hen. Ob es dann wirklich ein Anreiz ist, wenn Sie am Schluss beim Managed-Care-System h\u00f6here Pr\u00e4mien haben als bei den \u00fcbrigen Systemen, muss man diskutieren. Pers\u00f6nlich bin ich der Meinung, dass die Anbieter solcher Modelle frei sein sollten, entweder attraktive Pr\u00e4mien oder attraktive Kostenbeteiligungen anzubieten. Man muss sicher dar\u00fcber diskutieren, ob wir hier diese starre, diese fixe L\u00f6sung haben wollen oder nicht.
\nEine weitere Bemerkung: Der Bundesrat hat diese Vorlage auch mit Fragen, die nicht mit Managed Care zusammenh\u00e4ngen, angereichert. Es geht hier einmal um diese Kosten\u00fcbernahme von Leistungen im Ausland. Die ist in der Vorlage stehengeblieben. Der Bundesrat hat dann erfreulicherweise endlich auch gesetzgeberisch etwas bez\u00fcglich der Arzneimittel vorgeschlagen. Ich habe es bedauert, dass dieser Teil wieder aus der Vorlage herausgenommen wurde. Die Kommissionspr\u00e4sidentin hat darauf hingewiesen, dass wir im Januar diese Frage diskutieren und dann im M\u00e4rz eine Vorlage \u00fcber die Frage der Arzneimittel haben werden. Wenn dem so ist, ist das gut so. Aber wir m\u00fcssen immer sehen: Wir haben im Gesundheitsbereich viele Ank\u00fcndigungen, was wir tun werden, doch wir m\u00fcssen endlich etwas tun. Ich gehe schon von der Hoffnung aus, dass wir im M\u00e4rz \u00fcber den Arzneimittelbereich - hier sind viele Kostensparm\u00f6glichkeiten enthalten, unabh\u00e4ngig davon, ob wir in diesem Jahr schon etwas erreicht haben oder nicht - eine eingehende Debatte f\u00fchren k\u00f6nnen.
\nIn diesem Sinne beantrage ich Ihnen Eintreten auf diese Vorlage.
\nIch m\u00f6chte den Fokus auf einen bestimmten Punkt dieser Managed-Care-Frage richten. Wenn wir die heutige Ausgestaltung dieser Modelle betrachten, stellen wir fest, dass es in erster Linie Pr\u00e4miensparmodelle f\u00fcr Gesunde sind. Das heisst, sie haben dann auch kaum positive Effekte auf die Qualit\u00e4t und auf die Kosten. Daraus m\u00fcssen wir schliessen, dass sich dieser Ansatz so, wie er bisher gew\u00e4hlt wurde, nicht bew\u00e4hrt hat.
\nIch bin jetzt eigentlich froh, dass die neue Gesetzgebung zu Managed Care neue Handlungsspielr\u00e4ume er\u00f6ffnet, die eigentlich in Zukunft eine bessere Ausrichtung dieser Modelle erm\u00f6glichen sollten. Ich bin \u00fcberzeugt, dass Managed-Care-Modelle ihren Hauptanwendungsbereich auf dem Gebiet des Disease Managements haben. Was heisst Disease Management? Das heisst, die Managed-Care-Modelle sollten sich prim\u00e4r auf die Chronischkranken fokussieren. Dort kann [PAGE 947] man vor allem Managed Care machen, das heisst, dort kann man bessere Behandlungsqualit\u00e4t bereitstellen, und dort kann man auch die Ressourcen wesentlich effizienter einsetzen. Ich nenne ein ganz konkretes Beispiel: Bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz - das weiss man heute aufgrund der Studienuntersuchungen - ist es so, dass etwa ein Viertel der Spitaleinweisungen vermieden werden k\u00f6nnte, wenn die Patienten im Medikamentenbereich richtig eingestellt w\u00e4ren. Das heisst, wenn man die Qualit\u00e4t bei der Einstellung der Patienten mit Herzinsuffizienz in den Vordergrund stellt, dann hat der Patient einerseits die bessere Qualit\u00e4t der Versorgung; andererseits haben wir auch einen viel effizienteren Ressourceneinsatz, indem wir Spitaleinweisungen vermeiden k\u00f6nnen. Es braucht also Netzwerke, beispielsweise f\u00fcr koronare Herzerkrankungen, die Patienten von Anfang an mit bester Sachkunde richtig behandeln. Hier ist nach meiner Meinung das Feld der Managed-Care-Modelle.
\nIch m\u00f6chte weitere Krankheiten nennen, bei deren Behandlung diese Managed-Care-Modelle meines Erachtens erfolgreich sein k\u00f6nnen, n\u00e4mlich: die Diabetes, den Brustkrebs, das Bronchialasthma. Das sind wichtige Krankheiten, bei denen man mit Qualit\u00e4tseinsatz und Netzwerken auch sehr gute Resultate erzielen kann. Nur dann aber, wenn die Netzwerke so aufgebaut sind, dass sie auch die Erwartungen der Patienten erf\u00fcllen, k\u00f6nnen sie auch Erfolg haben; das heisst, es sind keine Jedermann-Netzwerke. Diese Netzwerke haben auf der Seite der Leistungserbringer - der Spit\u00e4ler, der \u00c4rzte, der Rehabilitationsorganisationen und auch der \u00fcbrigen Dienste, die mit einer solchen Versorgung zusammenh\u00e4ngen - eine besondere Qualit\u00e4t bei bestimmten Therapien. Ebenso sind es keine Jedermann-Netzwerke auf der Seite der Patienten. Diese Netzwerke werden von Patienten aufgesucht, die diese Qualit\u00e4t suchen und auch brauchen.
\nMeiner Meinung nach hat der Staat die Aufgabe, die Qualit\u00e4tsstandards f\u00fcr solche Netzwerke zu setzen. Das heisst, er muss sagen: Netzwerke, die diese Qualit\u00e4tsstandards erf\u00fcllen, k\u00f6nnen nachher auch von den positiven Anreizen profitieren. Hingegen muss der Staat nichts \u00fcber die Strukturen dieser Netzwerke sagen, und er muss es insbesondere vermeiden, Automatismen einzuf\u00fchren, also zu sagen: Die Vorteile treten ein, unabh\u00e4ngig davon, ob der Qualit\u00e4tsnachweis erbracht worden ist.
\nIn diesem Sinne bitte ich Sie, bei dieser Vorlage bei den Mehrheitsantr\u00e4gen zu bleiben. Von den Minderheiten werden Antr\u00e4ge gestellt, die sagen: Automatisch treten Vorteile ein - ohne dass die Leistungs- und Qualit\u00e4tsnachweise erbracht worden sind. Das ist ein falscher Weg. Wenn wir diesen Weg gehen w\u00fcrden, indem wir also Netzwerke f\u00fcr Gesunde schaffen, w\u00fcrden wir am gleichen Ort ankommen, an dem wir heute sind. Die Kommissionspr\u00e4sidentin hat gesagt, es sei nachgewiesen, dass Netzwerke 30 Prozent weniger kosten; es ist gesagt worden, dass sie Einsparungen zur Folge h\u00e4tten: Warum haben die Netzwerke tiefere Kosten? Sie haben tiefere Kosten, weil sie heute die Gesunden unter sich versammeln. Wir wissen es alle: Wenn man im Bereich der Krankenversicherung Organisationen, seien es Versicherungen, seien es Netzwerke oder anderes, schafft, die auf die Gesunden ausgerichtet sind, dann ist es ganz klar, dass man viel tiefere Kosten hat. Das bringt zwar f\u00fcr das einzelne Netzwerk durchaus einen Erfolg, es bringt vielleicht auch f\u00fcr eine einzelne Versicherung einen Erfolg, f\u00fcr das Gesamtsystem Krankenversicherung bringt es aber \u00fcberhaupt keinen Erfolg.
\nAlso m\u00fcssen wir das Gesamtsystem im Auge behalten, das heisst, die Netzwerke m\u00fcssen vor allem auf die Kranken, die Schwer- und Chronischkranken, ausgerichtet werden. Sie m\u00fcssen mit Qualit\u00e4tselementen gebildet werden. Auf diesem Wege muss dann bei den Patienten das Vertrauen in diese Netzwerke geschaffen werden.
\nIn dem Sinne bitte ich Sie, auf die Vorlage einzutreten und der Mehrheit zu folgen, die Automatismen, welche die Minderheit m\u00f6chte, nicht einzuf\u00fchren und damit auch die Chance zu er\u00f6ffnen, dass sich solche Netzwerke \u00fcberhaupt bilden k\u00f6nnen.
\nJ'ai un peu de peine avec le ton \"d\u00e9\u00e7u\" des membres de la commission, qui disent avoir soutenu ce projet sans beaucoup d'enthousiasme, alors que je tenais \u00e0 les remercier pour le travail de fond extr\u00eamement complet qui a \u00e9t\u00e9 fait dans ce domaine particuli\u00e8rement d\u00e9licat. Je dois dire que je suis tr\u00e8s satisfaite. Encore merci, chers coll\u00e8gues membres de la commission, pour le r\u00e9sultat de vos travaux.
\nJ'aimerais vous faire part d'une exp\u00e9rience personnelle qui me permet d'annoncer mes liens d'int\u00e9r\u00eats. Je pr\u00e9side le r\u00e9seau de sant\u00e9 Optimed \u00e0 Gen\u00e8ve depuis pr\u00e8s de onze ans. Gen\u00e8ve comporte deux r\u00e9seaux de sant\u00e9: un r\u00e9seau tr\u00e8s int\u00e9gr\u00e9 dont on parle beaucoup, qui est le r\u00e9seau Delta, et le r\u00e9seau Optimed, dont je pr\u00e9side le conseil paritaire. Ce dernier groupe environ 248 m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes - c'est donc important \u00e0 Gen\u00e8ve - et un peu moins de 10 000 assur\u00e9s. Font partie de ce r\u00e9seau de sant\u00e9 les deux principales compagnies d'assurance-maladie de Gen\u00e8ve qui couvrent \u00e0 peu pr\u00e8s 65 pour cent de la population.
\nQuelles sont les obligations dans le r\u00e9seau de sant\u00e9 Optimed? C'est le r\u00e9seau le plus \"leicht\", pourrait-on dire, que l'on puisse trouver. Il a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9, je vous l'ai dit, il y a pr\u00e8s de onze ans, \u00e0 la fois par des assureurs et des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes tr\u00e8s engag\u00e9s dans le combat pour ma\u00eetriser les co\u00fbts de la sant\u00e9.
\nQuelles sont les obligations des assur\u00e9s? Elles sont tr\u00e8s simples, c'est-\u00e0-dire que c'est le syst\u00e8me du \"gatekeeper\". L'assur\u00e9 aupr\u00e8s de ce r\u00e9seau de sant\u00e9 renonce simplement \u00e0 aller consulter de lui-m\u00eame un sp\u00e9cialiste. Quelles sont les obligations pour les m\u00e9decins? Ceux-ci ont l'obligation de participer chaque ann\u00e9e \u00e0 des cercles de qualit\u00e9 consacr\u00e9s \u00e0 des pathologies lourdes pour voir comment on peut am\u00e9liorer la prise en charge de ces pathologies. Pour les assureurs, l'engagement \u00e9tait d'ordre quantitatif. Il s'agissait d'un montant fixe diminuant la prime de l'assur\u00e9. Compte tenu de l'augmentation des primes \u00e0 Gen\u00e8ve en dix ans, cela a perdu beaucoup d'importance au fil des ans puisque au d\u00e9part, cela repr\u00e9sentait quasiment 10 pour cent des primes d'assurance-maladie, et maintenant, la diminution des primes se situe entre 6 et 8 pour cent. Ces droits et obligations sont consacr\u00e9s par une charte qui est sign\u00e9e \u00e0 la fois par les assureurs, les m\u00e9decins et les assur\u00e9s.
\nAlors, quelles sont les constatations que j'ai pu faire en pr\u00e8s de onze ans d'activit\u00e9 - et elles me semblent quand m\u00eame importantes, car elles vont \u00e0 l'encontre de certaines affirmations que j'ai entendues dans ce conseil? Certaines sont prouv\u00e9es. Dans un cas, il s'agissait de savoir si vraiment les r\u00e9seaux de sant\u00e9 n'avaient attir\u00e9 que les bons risques. Cela est faux, mais je ne peux pas dire si Gen\u00e8ve est une exception. Et comment puis-je vous dire que c'est faux? Gr\u00e2ce au travail fait par les assureurs - et pour une fois je leur rends hommage -, nous avons la possibilit\u00e9 de comparer le collectif d'assur\u00e9s inscrits au sein du r\u00e9seau de sant\u00e9 avec le collectif g\u00e9n\u00e9ral des assur\u00e9s ne faisant pas partie du r\u00e9seau. Nous avons constat\u00e9 que la composition \u00e0 la fois des membres du r\u00e9seau et de ceux qui n'en \u00e9taient pas membres \u00e9tait \u00e9quivalente et cela, m\u00eame en termes de sexe, d'\u00e2ge et de pathologies. Ce qui \u00e9tait int\u00e9ressant \u00e9tait que la moyenne d'\u00e2ge des gens assur\u00e9s inscrits dans un r\u00e9seau \u00e9tait m\u00eame l\u00e9g\u00e8rement sup\u00e9rieure \u00e0 celle des gens assur\u00e9s ne faisant pas partie d'un r\u00e9seau.
\nQu'avons-nous encore constat\u00e9? Nous avons \u00e9galement constat\u00e9 que pour les m\u00e9decins - c'est leur exp\u00e9rience qui l'a d\u00e9montr\u00e9 -, il n'y a pas de changement dans la prise en charge des patients; il y a par contre un accent qui est mis sur la relation assur\u00e9/m\u00e9decin pour renforcer le lien de confiance entre le m\u00e9decin et son patient. Et cela a \u00e9t\u00e9 rendu possible avec l'introduction du TarMed.
\nEt quelle est la troisi\u00e8me constatation extr\u00eamement importante, car Monsieur Br\u00e4ndli est revenu sur ce point? C'est qu'il faut absolument d\u00e9velopper l'acc\u00e8s des r\u00e9seaux de sant\u00e9 aux gens qui souffrent de pathologies lourdes, parce que c'est l\u00e0 qu'existe le plus grand potentiel d'\u00e9conomies, par une prise en charge globale. Alors vous me direz: pourquoi, si c'est si merveilleux, cela n'a-t-il dans le fond pas [PAGE 948] mieux march\u00e9 - en tout cas dans le canton de Gen\u00e8ve, compar\u00e9 avec la situation en Thurgovie ou en Suisse orientale? La premi\u00e8re constatation que j'ai pu faire, c'est que nous \u00e9tions pr\u00e9t\u00e9rit\u00e9s par le manque de s\u00e9curit\u00e9 juridique dans l'approche des r\u00e9seaux de sant\u00e9. La deuxi\u00e8me constatation, c'est la question des incitations, et l\u00e0 nous avons beaucoup discut\u00e9 parce que nous ne voulions pas uniquement des incitations financi\u00e8res, parce que le danger \u00e9tait r\u00e9el au niveau de la compensation des risques.
\nVous comprendrez que j'entre en mati\u00e8re sur ce projet sans aucun \u00e9tat d'\u00e2me. J'esp\u00e8re que sur les quelques points qui seront encore discut\u00e9s, nous pourrons trouver une solution qui soit satisfaisante, parce que je crois absolument que cette voie permettant de pr\u00e9server la libert\u00e9 de choix est dans notre pays encore fondamentale.
\nManaged Care wird uns nicht von allen Problemen im Gesundheitswesen erl\u00f6sen, trotzdem ist die Vorlage, die wir heute beraten, meines Erachtens von grosser Bedeutung f\u00fcr die zuk\u00fcnftige Entwicklung unseres Gesundheitswesens. Eines der Hauptprobleme, die wir heute haben, liegt n\u00e4mlich in fehlenden oder falschen Anreizen. Man kann es auch so ausdr\u00fccken: Niemand, wirklich niemand hat im heutigen Gesundheitswesen einen echten Anreiz, das Erbringen von Leistungen zu hinterfragen. Das ist eine der zentralen Schwachstellen unseres Gesundheitswesens, und das hat auch die OECD k\u00fcrzlich erneut festgestellt. Ein zweites grosses Problem in unserem Gesundheitswesen orte ich in der mangelnden Koordination bei der Behandlung. Wir wissen heute aus Untersuchungen, dass Versicherte sehr oft mehrere \u00c4rzte gleichzeitig aufsuchen - das ist der sogenannte \u00c4rztetourismus -, dass viel zu viele Untersuchungen doppelt ausgef\u00fchrt werden. Diese Probleme k\u00f6nnen wir mit der geplanten Versicherungskarte zum Teil l\u00f6sen, aber nur zum Teil. Solange sich kein Arzt f\u00fcr die gesamte Betreuung seines Patienten verantwortlich f\u00fchlt, wird es diese Koordination nie wirklich geben.
\nAuch aus Patientensicht ist diese Situation alles andere als befriedigend. \u00c4rzte, die sich nur gerade f\u00fcr einen Aspekt einer Krankheit interessieren, verpassen oder verfehlen unter Umst\u00e4nden eine andere wichtige Diagnose. Ich bin deshalb der Meinung, dass Haus\u00e4rzten bzw. Allgemeinpraktikern in unserer medizinischen Versorgung eine zentrale Rolle zukommen soll. Sie sind dazu pr\u00e4destiniert, einen Patienten oder eine Patientin \u00fcber l\u00e4ngere Zeit zu begleiten, die verschiedenen Behandlungen mitzuverfolgen, diese zu koordinieren und zu evaluieren. F\u00fcr diese Koordinationsaufgaben werden Haus\u00e4rzte heute aber nicht oder kaum bezahlt. Dabei weiss man, dass mit einer guten Koordination die Qualit\u00e4t einer Behandlung massiv verbessert werden kann, dass gleichzeitig unn\u00f6tige Leistungen vermieden und damit auch Kosten gespart werden k\u00f6nnen. Ich meine deshalb, dass wir der Arbeit des Hausarztes oder der Vertrauens\u00e4rztin mehr Gewicht geben sollten, dass wir sie beauftragen sollten, ihre Patienten w\u00e4hrend der gesamten Behandlungsdauer zu begleiten, und dass dies auch abgegolten werden sollte. Weil ein Hausarzt damit sehr viel Verantwortung \u00fcbernimmt, soll er diese Entscheidungen nicht alleine f\u00e4llen m\u00fcssen, sondern sich in Qualit\u00e4tszirkeln, in Netzwerken mit anderen Leistungserbringern, zusammenschliessen und mit ihnen regelm\u00e4ssig die Qualit\u00e4t der Arbeit \u00fcberpr\u00fcfen. Das ist der Inhalt und der Sinn von Managed Care.
\nIch m\u00f6chte jetzt noch gern kurz auf das Votum von Kollege David eingehen. Er hat sich dahingehend ge\u00e4ussert, dass es in Zukunft viel wichtiger sei, Schwerkranke in besonderen Behandlungsprogrammen zu betreuen und zum Beispiel f\u00fcr Herzkranke, Krebskranke oder Diabeteskranke sogenannte Disease-Management-Programme einzurichten. Diese Absicht steht dem Managed-Care-Modell nicht entgegen. Es w\u00e4re hingegen falsch, wenn man anstelle der koordinierten Medizin nur noch auf solche Disease-Management-Programme setzen wollte. Die Entwicklung in Deutschland, wo man diese Programme sehr stark f\u00f6rdert, zeigt n\u00e4mlich folgendes Problem: Chronische Erkrankungen treten immer seltener isoliert auf. Die Multimorbidit\u00e4t nimmt rasant zu. Schon heute leiden in den USA die H\u00e4lfte aller Chronischkranken an mehr als einer chronischen Erkrankung, und mit zunehmendem Alter bestimmen chronisch degenerative Erkrankungen - dabei handelt es sich immer um mehr als eine spezifische Krankheit - das Krankheitsbild. Gerade hier spielt dann die Koordination der Behandlung eine zentrale Rolle. Deshalb sollten wir Disease-Management-Programme nicht gegen Managed Care ausspielen, sondern vielmehr versuchen, im Rahmen von Managed Care auch Programme f\u00fcr spezielle Krankheiten aufzubauen.
\nZur Aussage von Kollege David, dass Kosteneinsparungen in Managed-Care-Modellen bis heute nicht nachgewiesen seien, weil dort eben nur die guten Risiken versichert seien: Ich weiss nicht, wo Sie Ihre Informationen beziehen. Es ist mittlerweile unbestritten - Frau Kollegin Saudan hat es jetzt auch wieder gerade ausgef\u00fchrt -, dass in gut gef\u00fchrten Netzwerken nicht nur die Qualit\u00e4t verbessert wird, sondern auch Effizienzverbesserungen m\u00f6glich sind und tats\u00e4chlich auch gemacht werden, und zwar risikobereinigt.
\nDamit Managed Care in der Schweiz eine echte Chance erh\u00e4lt, m\u00fcssen ein paar Vorgaben erf\u00fcllt sein. Ich m\u00f6chte nicht mit Zwang arbeiten, ich m\u00f6chte den Versicherern und Leistungserbringern m\u00f6glichst nicht vorschreiben, wie sie ihre Zusammenarbeitsvertr\u00e4ge ausgestalten. Zentral ist aber, dass sichergestellt ist, dass die Qualit\u00e4t in Managed-Care-Modellen gew\u00e4hrleistet ist, dass Managed Care f\u00fcr \u00c4rzte attraktiv ist, indem die Koordinationsaufgaben eben auch tats\u00e4chlich abgegolten werden, und dass auch f\u00fcr die Versicherten Anreize bestehen, von diesen Modellen Gebrauch zu machen; dazu werden wir in der Detailbehandlung noch einiges diskutieren m\u00fcssen.
\nIch bitte Sie, auf die Vorlage einzutreten, weil wir damit eine Chance haben, f\u00fcr die Versicherten, f\u00fcr die Patienten, aber auch f\u00fcr die Qualit\u00e4t und die Effizienz unseres Gesundheitswesens einen betr\u00e4chtlichen Schritt weiterzukommen.
\nEin Kernpunkt dieser Vorlage ist f\u00fcr mich die Minderheitsposition, das Konzept des differenzierten Selbstbehaltes. Zusammen mit der Revision des Risikoausgleichs verspricht der vorgeschriebene differenzierte Selbstbehalt einen bahnbrechenden Durchbruch in der seit Jahren festgefahrenen Reform des KVG.
\nHeute w\u00e4hlen lediglich 10 Prozent der Schweizer Bev\u00f6lkerung ein Managed-Care-Modell, obwohl eine F\u00fclle von Beispielen beweist, dass diese Modelle erhebliche Einsparungen bringen. Bis jetzt ist auch nur eine Minderheit der Leistungserbringer bereit, sich im Rahmen von Managed-Care-Modellen zu engagieren. Das Geniale am differenzierten Selbstbehalt liegt gerade in seiner Einfachheit und darin, dass er die Nachfrage in der Bev\u00f6lkerung nach Managed-Care-Modellen massiv erh\u00f6hen wird. Der Mechanismus ist doch klar: Gegen\u00fcber Pr\u00e4mienrabatten hat der differenzierte Selbstbehalt einen riesigen psychologischen Vorteil: Er belohnt den B\u00fcrger jedes Mal, wenn er eine versicherte Leistung in Anspruch nimmt, der Pr\u00e4mienrabatt dagegen zwingt den B\u00fcrger genau einmal pro Jahr zum Abw\u00e4gen, n\u00e4mlich im Herbst, wenn er die M\u00f6glichkeit hat, seine Krankenkasse oder sein Versicherungsmodell zu wechseln. Ausserdem ist bekannt, dass der Pr\u00e4mienrabatt f\u00fcr eine eingeschr\u00e4nkte Wahl der Leistungserbringer tendenziell eher gesunde Leute und solche anspricht, welche nur selten Leistungen beanspruchen. Hier ist das Optimierungspotenzial null bis wenig. Der differenzierte Selbstbehalt dagegen entfaltet seine Wirkung nur, wenn Leistungen tats\u00e4chlich beansprucht werden, daf\u00fcr aber jedes Mal. Er wird also viel mehr Dauerkonsumenten ansprechen. Hier ist das Optimierungspotenzial, z. B. das Koordinationspotenzial durch die Haus\u00e4rzte, unvergleichlich gr\u00f6sser.
\nMit anderen Worten: Der differenzierte Selbstbehalt setzt einen viel nachhaltigeren Anreiz als die bisher \u00fcblichen Pr\u00e4mienmodelle. Ein eindr\u00fcckliches Beispiel daf\u00fcr ist der k\u00fcrzlich eingef\u00fchrte differenzierte Selbstbehalt f\u00fcr Generika. Diesen haben Sie auch beschlossen. Diese Massnahme von ergreifender Schlichtheit hat das Verhalten der B\u00fcrger und der [PAGE 949] Leistungserbringer - ich spreche die Pharmaindustrie und die \u00c4rzte an - schlagartig und massiv ver\u00e4ndert. \u00c4hnliche Beispiele gibt es im Ausland. Zum Beispiel gibt es im Ruhrgebiet ein Hausarztmodell, das den Versicherten den Selbstbehalt von zehn Euro pro Konsultation erspart, wenn sie sich ins Hausarztmodell einschreiben. Innert Jahresfrist haben sich 80 Prozent der Patienten der beteiligten Hfaus\u00e4rzte in diesem Modell eingeschrieben. Eine solche Massnahme, die dem B\u00fcrger, ohne ihn zu zwingen, eine neue Wahlm\u00f6glichkeit mit Kostenfolge er\u00f6ffnet, kann auch die politisch erw\u00fcnschte Schl\u00fcsselstellung der Hausarztmedizin wirksam f\u00f6rdern, wirksamer als \u00fcber Subventionen f\u00fcr Notfalldienste, Praxisassistenz usw. Die gesteigerte Nachfrage der Bev\u00f6lkerung zwingt auch die Leistungserbringer, sich viel ernsthafter auf Managed-Care-Modelle einzulassen. Damit wird zus\u00e4tzlich auch dem Stand der Haus\u00e4rzte eine neue, zukunftsgerichtete Perspektive er\u00f6ffnet.
\nIch bitte Sie daher, die Minderheitsantr\u00e4ge zu unterst\u00fctzen.
\nIch sehe in dieser Bestimmung eine Chance, insbesondere f\u00fcr die hochspezialisierten Schweizer Spit\u00e4ler in den Grenzregionen. F\u00fcr mich zum Beispiel sind Basel, aber auch Genf hier klar angesprochen und haben damit eine grosse Chance, eigentlich auch das Hinterland im umliegenden Ausland f\u00fcr ihre Leistungen zu gewinnen, weil das Hinterland in der Schweiz ja begrenzt ist. Das bedeutet aber, dass man mit den Gesundheits- und Versorgungsstrukturen des Auslandes zusammenarbeiten muss. Ich sehe in dieser Bestimmung - und ich hoffe, dass sie der Bundesrat dann auch so umsetzt -, dass man diese Chance er\u00f6ffnet. Ich bin sowieso der Meinung, dass wir in der Schweiz sehr gute Infrastrukturen und hohe Qualit\u00e4t haben. Wir sollten uns einmal damit befassen, dass diese Strukturen eben auch f\u00fcr weitere Patientenkreise als nur f\u00fcr die schweizerische Bev\u00f6lkerung eingesetzt werden k\u00f6nnen. Das w\u00fcrde nat\u00fcrlich auch arbeitsrelevant f\u00fcr die Schweiz. Wenn zum Beispiel das Unispital Basel mehr f\u00fcr die Region Schwarzwald eingesetzt werden kann, als das heute der Fall ist, m\u00fcssten wir nicht so sehr dar\u00fcber diskutieren, ob wir jetzt in der Spitzenmedizin zu viele Kapazit\u00e4ten haben. Dann findet dieses Spital seine Rechtfertigung mit der zus\u00e4tzlichen Bev\u00f6lkerung, die eben dann in dieses Spital gehen kann. Diese Bestimmung erm\u00f6glicht das, aber sie bedingt nat\u00fcrlich, dass man \u00fcber die Grenze hinweg mit den Gesundheitsstrukturen des Nachbarlandes Vereinbarungen treffen kann.
\nWas diese Bestimmung meines Erachtens nicht anvisiert und was durch das geltende Recht vorgegeben ist, ist die sogenannte passive Dienstleistungsfreiheit. Diese passive Dienstleistungsfreiheit bedeutet, dass ein schweizerischer Patient das Recht hat, sich im Ausland behandeln zu lassen. Sie ergibt sich aus den bilateralen Vertr\u00e4gen; dar\u00fcber sind ja auch Justizverfahren im Gange. Man muss vielleicht abwarten, wie diese Justizverfahren herauskommen. Die bis jetzt vorhandenen Urteile st\u00fctzen die Rechte der Schweizer Patienten, diese passive Dienstleistungsfreiheit auch in Anspruch zu nehmen.
\nJ'aimerais juste r\u00e9pondre \u00e0 la question qui m'a \u00e9t\u00e9 pos\u00e9e par Monsieur St\u00e4helin. Bien s\u00fbr, il ne s'agit pas seulement d'op\u00e9rations en cas d'appendicite. La \"Grundversorgung\" englobe toutes les prestations de base qui sont prises en charge par l'assurance de base et n'exclut pas du tout les sp\u00e9cialisations, comme par exemple l'oncologie ou d'autres sp\u00e9cialisations. Pour moi, la \"Grundversorgung\" - c'est dans ce sens qu'elle a \u00e9t\u00e9 trait\u00e9e dans la loi - a pour fins de faire b\u00e9n\u00e9ficier avec une qualit\u00e9 optimale chaque personne qui habite dans une r\u00e9gion de tous les soins qui sont pris en charge par l'assurance de base.
\nMa r\u00e9ponse est claire: ma proposition n'est pas r\u00e9ductrice. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral ne peut pas, \u00e0 mon avis, faire autrement que d'envisager ce crit\u00e8re-l\u00e0 et je me r\u00e9jouis d'entendre s'il le fera ou non. J'aimerais juste vous rendre attentifs, sur la base des d\u00e9clarations de Monsieur David, au fait que maintenant on impose l'obligation, dans l'assurance de base, de prendre en charge les prestations fournies \u00e0 l'\u00e9tranger. Viser la r\u00e9ciprocit\u00e9, c'est tr\u00e8s bien, mais enfin, on n'en est pas encore au point o\u00f9 l'on encourage les Allemands ou les Fran\u00e7ais \u00e0 venir se faire soigner chez nous. C'est une question que l'on ne r\u00e8gle pas maintenant dans cette disposition, m\u00eame si on demande au Conseil f\u00e9d\u00e9ral d'essayer de viser la r\u00e9ciprocit\u00e9.
\nIch m\u00f6chte hier nicht zu einer Kommissionssitzung \u00fcberleiten, aber ich bitte Sie einfach zu beachten, dass das, was Frau Kollegin Brunner jetzt ausgef\u00fchrt hat, eigentlich den Begriff der Grundversicherung umschreibt. Bei der Grundversorgung geht es um etwas anderes. Zu dem, was ich von Herrn David in Bezug auf die Spezialmedizin geh\u00f6rt habe: Das ist dann eben gerade nicht Bestandteil der Grundversorgung; das muss man auseinanderhalten.
\nIch sage es noch einmal: Ich w\u00e4re froh, wenn sich Herr Bundesrat Couchepin dazu noch \u00e4ussern k\u00f6nnte.
\nParmi les critiques que j'ai entendues au sujet du financement des h\u00f4pitaux et du probl\u00e8me de la planification cantonale, il y en a une r\u00e9currente qui dit que la planification au niveau d'un canton est devenue trop limit\u00e9e. C'est ce que nous essayons de contrecarrer avec l'introduction du principe du \"Cassis de Dijon\" dans le projet de financement des h\u00f4pitaux. Je crois que sur ce point, tout le monde est d'accord de dire qu'il faut voir un peu plus loin que les fronti\u00e8res cantonales. Mais il y a des r\u00e9gions, on l'a dit, comme B\u00e2le, Gen\u00e8ve, le lac de Constance, le Tessin ou l'extr\u00e9mit\u00e9 des Grisons, qui sont tout naturellement en contact quotidien avec des r\u00e9gions \u00e9trang\u00e8res voisines. Elles pourraient alors am\u00e9liorer les synergies entre elles, faire parfois m\u00eame des r\u00e9partitions dans l'int\u00e9r\u00eat de l'approvisionnement de base ou dans l'int\u00e9r\u00eat d'une m\u00e9decine plus pointue, faire des r\u00e9partitions des comp\u00e9tences entre des sites qui sont \u00e0 quelques kilom\u00e8tres plut\u00f4t qu'avoir recours \u00e0 des services disponibles dans des endroits tr\u00e8s \u00e9loign\u00e9s.
\nOn n'en est pas encore \u00e0 l'ouverture des fronti\u00e8res. Le cas \u00e9voqu\u00e9 par Monsieur David, selon lequel une assurance qui lui est proche pr\u00e9tend que l'Accord sur la libre circulation des personnes garantit \u00e0 chaque citoyen le droit de se faire traiter \u00e0 l'\u00e9tranger, est un probl\u00e8me qui reste ouvert, puisque, sauf erreur, il est actuellement devant le Tribunal f\u00e9d\u00e9ral, qui tranchera. S'il aboutit \u00e0 la conclusion que souhaite Helsana, cela va provoquer un bouleversement assez important dans tout le syst\u00e8me suisse, mais on en est encore loin. Et je ne veux pas pr\u00e9juger de la d\u00e9cision du Tribunal f\u00e9d\u00e9ral.
\nIci, il s'agit de donner une base l\u00e9gale \u00e0 la possibilit\u00e9 de faire des essais pilotes. Le plus prometteur est celui qui est en cours actuellement \u00e0 B\u00e2le. Avec l'ensemble de la r\u00e9gion, l'h\u00f4pital de B\u00e2le essaie de trouver un accord, de telle sorte que les cas les plus difficiles viennent se faire traiter dans ses locaux, ce qui permet une meilleure occupation de l'h\u00f4pital, une r\u00e9duction des co\u00fbts avec la masse et une am\u00e9lioration qualitative. Mais il est probable que les r\u00e9gions voisines, qui ont aussi leurs autorit\u00e9s provinciales, n'accepteront pas sans autre des flux qui ne vont que dans un seul sens. Peut-\u00eatre que les B\u00e2lois - je ne connais pas le d\u00e9tail de leurs discussions - accepteront en contrepartie d'ouvrir \u00e0 des patients suisses tel ou tel traitement \u00e0 L\u00f6rrach, en Allemagne ou en France voisine. Pour l'instant, c'est l'Allemagne. Ce n'est pas impossible.
\nDans cet esprit, il y aurait une sorte de planification r\u00e9gionale qui d\u00e9passerait un peu les fronti\u00e8res. Dans ce cas, il n'y a pas seulement une am\u00e9lioration qualitative du traitement, mais l'ensemble du syst\u00e8me marche mieux. Alors, on peut dire que c'est une am\u00e9lioration qualitative de l'approvisionnement de base. Il s'agit de baptiser cela ainsi, mais c'est [PAGE 953] peut-\u00eatre aussi une am\u00e9lioration \u00e9conomique, parce qu'on a un gain d'efficience.
\nPour ma part, je souhaite que vous en restiez \u00e0 la proposition de la majorit\u00e9 de la commission, non pas que les pr\u00e9occupations qualitatives de Madame Brunner soient d\u00e9nu\u00e9es de sens - le crit\u00e8re qualitatif est bien s\u00fbr important -, mais celui-ci ne doit pas \u00eatre exclusif. Il peut arriver \u00e0 l'occasion que le projet pilote tienne compte aussi d'\u00e9l\u00e9ments \u00e9conomiques qui ne s'opposent pas \u00e0 l'aspect qualitatif, mais qui peuvent \u00eatre prioritaires dans certaines circonstances par rapport \u00e0 lui. R\u00e9duire la question exclusivement \u00e0 l'aspect qualitatif, c'est nous obliger \u00e0 faire des \"expertises\" pour autoriser un essai pilote qui doit d\u00e9montrer ce que l'on ne souhaite pas d\u00e9montrer, parce que parfois le premier but n'est pas une am\u00e9lioration qualitative - il ne faut pas qu'il y ait une r\u00e9duction de la qualit\u00e9 -, mais l'efficience, l'efficacit\u00e9 et certaines synergies dans la r\u00e9gion.
\nPar d\u00e9finition, un projet pilote va \u00e9touffer si vous l'enfermez dans un corset trop \u00e9troit. Dans une disposition qui autorise des projets pilotes, il faut avoir une certaine largeur de vue et une d\u00e9finition souple. Il sera toujours temps, lorsqu'on aura tir\u00e9 des conclusions du projet pilote, de fixer une r\u00e8gle d\u00e9finitive qui, elle, tiendra compte des souhaits \u00e9voqu\u00e9s par Madame Brunner.
\nEn conclusion, je suis convaincu que ce qu'elle dit est pris en compte, mais que c'est trop restrictif pour un projet pilote. C'est la raison pour laquelle je souhaiterais que, emport\u00e9e par son bon sens traditionnel, elle retire sa proposition.
\nMon bon sens traditionnel m'am\u00e8ne \u00e0 retirer ma proposition. Ce n'est pas seulement le bon sens, mais c'est aussi parce que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a dit que la prise en compte du crit\u00e8re que je propose d'introduire allait de soi.
\nDans ma proposition, j'aurais d\u00fb ajouter \"notamment\". Je n'ai pas pris garde au caract\u00e8re exclusif de ce crit\u00e8re. Dans la mesure o\u00f9 le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a dit quels sont les crit\u00e8res qu'on doit prendre en consid\u00e9ration - mais on ne prendra pas exclusivement celui-l\u00e0 -, je peux retirer ma proposition.
\nDer Antrag Brunner Christiane ist zur\u00fcckgezogen worden.
\n[VS]
\nAngenommen gem\u00e4ss Antrag der Kommission
\nAdopt\u00e9 selon la proposition de la commission
\n[VS]
\nArt. 41 Abs. 4; Gliederungstitel vor Art. 41a; 2a. Abschnitt Titel
\nAntrag der Kommission
\nZustimmung zum Entwurf des Bundesrates
\n[VS]
\nArt. 41 al. 4; titre pr\u00e9c\u00e9dant l'art. 41a; section 2a titre
\nProposition de la commission
\nAdh\u00e9rer au projet du Conseil f\u00e9d\u00e9ral
\n[VS]
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\nArt. 41a
\nAntrag der Mehrheit
\nTitel
\nManaged Care
\nAbs. 1
\nDie Versicherten k\u00f6nnen ihr Wahlrecht auf Leistungserbringer beschr\u00e4nken, mit denen ihr Versicherer einen Vertrag \u00fcber die Behandlung und deren Steuerung abgeschlossen hat (Managed Care). Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.
\nAbs. 1bis
\nDie Vertr\u00e4ge nach Absatz 1 regeln insbesondere die Zusammenarbeit, den Datenaustausch, die Qualit\u00e4tssicherung und die Verg\u00fctung der Leistungen. Artikel 46 ist auf diese Vertr\u00e4ge nicht anwendbar.
\nAbs. 2
\nStreichen
\nAbs. 3
\nStreichen (siehe Art. 41b Abs. 1)
\nAbs. 4
\nDie Vertr\u00e4ge k\u00f6nnen im Rahmen des definierten Behandlungsprozesses in Abweichung von Artikel 34 Absatz 1 \u00fcber die gesetzlichen Pflichtleistungen hinausgehende Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vorsehen, sofern die Leistungserbringer im vertraglich vereinbarten Umfang die finanzielle Verantwortung f\u00fcr die medizinische Versorgung der betreuten Versicherten \u00fcbernehmen.
\nAbs. 5
\nDer Bundesrat kann Anforderungen an die Modelle festlegen, um die notwendige Qualit\u00e4t sicherzustellen.
\n[VS]
\nAntrag der Minderheit
\n(Sommaruga Simonetta, Ory, Forster)
\nAbs. 1ter
\nDie in Managed-Care-Modellen zusammengeschlossenen Leistungserbringer \u00fcbernehmen im vertraglich vereinbarten Umfang die finanzielle Verantwortung f\u00fcr die medizinische Versorgung der betreuten Versicherten. Diese umfasst:
\na. eine risikogerechte Pauschalverg\u00fctung (Capitation) pro eingeschriebenen Versicherten; oder
\nb. eine Beteiligung am Jahresergebnis des Modells im Sinne einer Bonus-Malus-Regelung.
\n[VS]
\nArt. 41a
\nProposition de la majorit\u00e9
\nTitre
\nManaged Care
\nAl. 1
\nL'assur\u00e9 peut limiter son choix aux fournisseurs de prestations avec lesquels son assureur a conclu un contrat sur le traitement et sa conduite (Managed Care). Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties.
\nAl. 1bis
\nLes contrats au sens de l'alin\u00e9a 1 r\u00e8glent notamment la collaboration, l'\u00e9change de donn\u00e9es, la garantie de la qualit\u00e9 et la r\u00e9mun\u00e9ration des prestations. L'article 46 n'est pas applicable \u00e0 ces contrats.
\nAl. 2
\nBiffer
\nAl. 3
\nBiffer (voir art. 41b al. 1)
\nAl. 4
\nEn d\u00e9rogation \u00e0 l'article 34 alin\u00e9a 1, les contrats peuvent pr\u00e9voir, dans le cadre du processus th\u00e9rapeutique qui a \u00e9t\u00e9 d\u00e9fini, la prise en charge par l'assurance obligatoire de soins des prestations autres que celles obligatoirement prises en charge selon la loi, si les fournisseurs de prestations assument, dans la mesure convenue par voie contractuelle, la responsabilit\u00e9 financi\u00e8re pour la couverture en soins m\u00e9dicaux des assur\u00e9s qui y sont affili\u00e9s.
\nAl. 5
\nAfin de garantir la qualit\u00e9 n\u00e9cessaire, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral peut fixer des exigences concernant les mod\u00e8les.
\n[VS]
\nProposition de la minorit\u00e9
\n(Sommaruga Simonetta, Ory, Forster)
\nAl. 1ter
\nLes fournisseurs de prestations r\u00e9unis au sein de mod\u00e8les de soins int\u00e9gr\u00e9s assument la responsabilit\u00e9 financi\u00e8re, dans les limites convenues contractuellement, des soins m\u00e9dicaux prodigu\u00e9s \u00e0 l'assur\u00e9 pris en charge. Celle-ci comprend:
\na. soit une r\u00e9mun\u00e9ration forfaitaire conforme au risque (capitation) par assur\u00e9;
\nb. soit une participation au r\u00e9sultat annuel du mod\u00e8le sous la forme d'un syst\u00e8me de bonus/malus.
\n[VS]
\nTitel, Abs. 1, 1bis - Titre, al. 1, 1bis
\nArtikel 41a ersetzt Artikel 41 Absatz 4 des geltenden Rechtes. [PAGE 954] Es geht hier um die besonderen Versicherungsformen. Die Abs\u00e4tze 1 und 2 des bundesr\u00e4tlichen Entwurfes entsprechen dem aktuellen Absatz 4 von Artikel 41 KVG, welcher aufgehoben werden soll. Grunds\u00e4tzlich ist es im KVG dem Versicherten freigestellt, welchen Leistungserbringer er w\u00e4hlen will. Die Versicherten k\u00f6nnen allerdings ihr Wahlrecht freiwillig auf Modelle oder auf Leistungserbringer, die der Versicherer ausw\u00e4hlt, einschr\u00e4nken. Dies ist bereits im geltenden Recht so enthalten. Gem\u00e4ss dem bundesr\u00e4tlichen Entwurf soll es den Versicherern weiterhin freigestellt werden, welche Versorgungsmodelle \u00fcber die Behandlung und deren Steuerung - eben: Managed Care - sie anbieten wollen. Es ist dem Versicherer auch freigestellt, ob er mit Pr\u00e4mienreduktionen oder mit Kostenbeteiligungen Anreize setzen will. Beim Eintreten haben wir bereits dar\u00fcber gesprochen. Die Versicherten k\u00f6nnen aber ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer einschr\u00e4nken, die eine gesteuerte Behandlung anbieten. Allerdings kann der Versicherte ein besonderes Versicherungsmodell nur bei dem Versicherer in Anspruch nehmen, bei dem er versichert ist. Wenn er ein Versorgungsmodell eines anderen Versicherers w\u00e4hlen will, muss er den Versicherer wechseln. Der Bundesrat will mit dem Titel \"Besondere Versicherungsformen\" auf die spezielle Bedeutung dieser Modelle hinweisen.
\nDie Kommission stimmt im Grundsatz dem Bundesrat zu, m\u00f6chte aber mit einer anderen Gliederung der Artikel und einigen \u00c4nderungen noch deutlicher machen, dass es insgesamt drei Player gibt, n\u00e4mlich die Versicherer, die Versicherten und die Leistungserbringer. In der Formulierung der Kommission wird deutlich, dass es sich in diesem Absatz um zwei Vertr\u00e4ge handelt: einerseits um den Vertrag zwischen dem Versicherer und dem Versicherten und andererseits um den Vertrag zwischen dem Versicherer und dem Leistungserbringer. Der Versicherer schliesst mit den Leistungserbringern, die sich zu einem Netzwerk zusammenschliessen, autonom einen Vertrag ab. In diesem Bereich besteht also Vertragsfreiheit. Deshalb entf\u00e4llt auch die Tarifgenehmigung der Kantone. Anschliessend bietet der Versicherer diese Versicherungsform mit einem Standardvertrag den Versicherten an. Es liegt im freien Ermessen des Versicherten, ob er eines der Modelle will oder nicht. Der Versicherte wird sich wiederum per Vertrag verpflichten, k\u00fcnftig f\u00fcr eine Behandlung das von ihm gew\u00e4hlte Managed-Care-Modell zu beanspruchen.
\nDabei m\u00f6chte ich noch einmal festhalten, dass es die verschiedensten Modelle von gesteuerten Behandlungen gibt. Ich wie auch viele Kolleginnen und Kollegen aus der Kommission haben beim Eintreten darauf hingewiesen. So k\u00f6nnen zwei bis drei Grundversorger gemeinsam ein Netz bilden und dann zus\u00e4tzliche Leistungen bei den Spezialisten einkaufen. Es kann sich aber auch um hochintegrierte Netze handeln, in welchen die verschiedensten \u00c4rzte zusammenarbeiten und fast die ganze Palette von Leistungen anbieten. Es wird neben den herk\u00f6mmlichen Modellen auch Modelle geben, welche sich insbesondere an Chronischkranke richten. Sie sind unter dem Namen \"Disease Management\" bekannt. Kollege David hat beim Eintreten bereits darauf hingewiesen. In diesen Modellen werden eben ganz spezielle Krankheiten angesprochen: Es geht um Herzpatienten, Diabetiker usw. Kollege David hat auch darauf hingewiesen, dass vor allem bei diesen Disease-Management-Modellen Einsparpotenzial vorhanden ist. Dem ist so. Die Versicherer k\u00f6nnen also diese Modelle durchaus auch in unserem Modell anbieten. Sie k\u00f6nnen sich auch zusammenschliessen und gemeinsame Angebote erstellen, damit Personen, die hohe Kosten zulasten der Solidarit\u00e4t verursachen, eben besser gesteuert werden.
\nAlles in allem werden sich, so die Meinung der Kommission, letztlich diejenigen Modelle durchsetzen, die eine optimale Steuerung der Patientinnen und Patienten erreichen und damit f\u00fcr alle Beteiligten am meisten Nutzen bringen. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in Managed-Care-Modellen versichert, das heisst, der Leistungskatalog wird in den Modellen nicht eingeschr\u00e4nkt. Wenn das Netzwerk nicht alle Pflichtleistungen selber anbietet, m\u00fcssen die entsprechenden Leistungen eingekauft werden.
\nIch bin froh um die Ausf\u00fchrungen der Kommissionspr\u00e4sidentin. Ich habe beim Eintreten gesagt, dass nach meiner \u00dcberzeugung vor allem Managed-Care-Modelle im Bereich des Disease Managements f\u00fcr Chronischkranke eine grosse Chance haben. Ich denke, dass der Artikel so, wie er jetzt formuliert ist, das auch erm\u00f6glicht.
\nMir ist es noch wichtig, auf einen Punkt hinzuweisen: Der zweite Satz von Artikel 41a Absatz 1 in der Fassung der Kommission lautet: \"Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.\" Es wurde hier auch bewusst das Wort \"versichert\" gew\u00e4hlt. Das heisst, die Versicherung muss daf\u00fcr geradestehen - das ist ganz selbstverst\u00e4ndlich -, dass alle Grundversorgungsleistungen, die die obligatorische Krankenversicherung zur Verf\u00fcgung stellt, auch erbracht werden, wenn ein Patient ein Netzwerk w\u00e4hlt. Es ist aber nicht eine Kondition, dass das Netzwerk alle diese Leistungen erbringen muss. Das Netzwerk kann sich auch, wenn das angezeigt ist, auf jene Leistungen beschr\u00e4nken, die es aus Qualit\u00e4tsgr\u00fcnden am besten erbringen kann, f\u00fcr die es sich auch zusammengeschlossen hat.
\nIn diesem Sinne k\u00f6nnen andere Pflichtleistungen, wie das jetzt auch die Frau Kommissionspr\u00e4sidentin gesagt hat, ausserhalb des Netzwerks erbracht werden. Es ist nat\u00fcrlich auf jeden Fall Sache des Versicherers, auch diese Leistungen zu \u00fcbernehmen und sie zu bezahlen. Sie m\u00fcssen aber nicht im Netzwerk erbracht werden. Ich finde, das ist eine wesentliche Verbesserung gegen\u00fcber der heutigen Situation; man ging davon aus, dass alles \u00fcber das Netzwerk geleistet werden m\u00fcsse.
\nAngenommen gem\u00e4ss Antrag der Mehrheit
\nAdopt\u00e9 selon la proposition de la majorit\u00e9
\n[VS]
\nAbs. 1ter - Al. 1ter
\nWir haben in Absatz 1bis festgelegt, was in einem Managed-Care-Vertrag zwischen einem Versicherer und den Leistungserbringern geregelt werden muss. Ich m\u00f6chte Ihnen mit der Minderheit beantragen, dass solche Vertr\u00e4ge eben auch eine finanzielle Mitverantwortung der Leistungserbringenden regeln. Ich weiss, dass dieses Thema bei den Leistungserbringern umstritten ist, und ich bin mir bewusst, dass vor allem jene Generation von \u00c4rzten, die schon jahre- und jahrzehntelang im Beruf ist, vor jeder Form von finanzieller Verantwortung zur\u00fcckschreckt. Diese \u00c4rzte bef\u00fcrchten, dass ihr Verh\u00e4ltnis zum Patienten leidet, wenn sie bei einer Behandlung auch noch ans Geld denken m\u00fcssen. Ich weiss auch, dass in der Ausbildung von \u00c4rzten die Auseinandersetzung mit den wirtschaftlichen Aspekten ihrer T\u00e4tigkeit bis heute weitgehend fehlt und auch weitgehend tabuisiert ist.
\nIch habe Verst\u00e4ndnis daf\u00fcr, dass \u00c4rzte Angst davor haben, sich auch noch mit den finanziellen Folgen von medizinischen Entscheiden auseinandersetzen zu m\u00fcssen; hingegen finde ich es v\u00f6llig verfehlt, wenn man davon ausgeht, dass eine Behandlung automatisch schlechter wird, weil ein Arzt auch dar\u00fcber nachdenkt, welche Kostenfolgen mit einem Entscheid verbunden sind, und sich mit dem Patienten dar\u00fcber unterh\u00e4lt. Es ist nicht so, dass die teuerste Behandlung immer die beste ist. Es ist auch nicht so, dass das teuerste Medikament immer das beste ist. Es gibt zwar Kreise, die daran interessiert sind, dass wir das weiterhin glauben, aber es stimmt nicht.
\nDa mir aber wie gesagt bekannt ist, wie vehement sich gewisse \u00c4rzte gegen jede Form von finanzieller Mitverantwortung wehren, habe ich meinen Minderheitsantrag sehr vorsichtig und offen formuliert. Der Vertrag zwischen dem Versicherer und den Leistungserbringenden soll den Umfang der finanziellen Verantwortung der Leistungserbringenden regeln. Es kann also eine sehr kleine Verantwortung sein, aber auch bis hin zur vollumf\u00e4nglichen Budgetverantwortung gehen. Auch f\u00fcr die Art und Weise, wie die [PAGE 955] Leistungserbringer finanzielle Verantwortung mittragen sollen, sind verschiedenste Modelle m\u00f6glich; gerade eine Bonus-Malus-Regelung l\u00e4sst f\u00fcr die Verhandlungen sehr viel Spielraum offen.
\nIch habe Verst\u00e4ndnis f\u00fcr die Haltung der Mehrheit, wenn sie sagt, dass wir mit dieser Vorgabe die Leistungserbringer unn\u00f6tigerweise gegen Managed Care aufbringen, weil sie sich eben gegen jede Form der finanziellen Mitverantwortung wehren werden. Wir k\u00f6nnen diesen Minderheitsantrag auch weglassen und es den Versicherern und Leistungserbringern \u00fcberlassen, ob sie eine solche finanzielle Verantwortung regeln wollen oder nicht. Es ist aber eine Tatsache - das zeigen s\u00e4mtliche Studien \u00fcber bisherige Managed-Care-Modelle -, dass nur in jenen \u00c4rztenetzen nebst der Qualit\u00e4tssteigerung auch eine gewisse Effizienzverbesserung eintritt, wo sich die Leistungserbringer eben auch mit den Kosten, die sie durch ihre Behandlung ausl\u00f6sen, auseinandersetzen m\u00fcssen. Wenn man sich vor Augen f\u00fchrt, dass 80 bis 90 Prozent der Kosten im Gesundheitswesen von den Haus\u00e4rzten wesentlich beeinflusst werden, bin ich halt doch der Meinung, dass sich auch diese mit den Kostenfolgen auseinandersetzen sollten.
\nDass das Arzt-Patienten-Verh\u00e4ltnis gest\u00f6rt wird, nur weil die beiden auch dar\u00fcber reden, welche Kosten mit welcher Behandlung verbunden sind, kann ich \u00fcbrigens nicht nachvollziehen, im Gegenteil: Empowerment, also die Bef\u00e4higung des Patienten, einen informierten Entscheid zu treffen, beinhaltet doch, dass er \u00fcber die verschiedenen Aspekte informiert ist, und dazu geh\u00f6ren eben auch die Kosten.
\nIch bitte Sie, dem Antrag der Minderheit zuzustimmen. Ich traue den Leistungserbringern zu, dass sie f\u00e4hig sind, nebst den medizinischen auch wirtschaftliche \u00dcberlegungen anzustellen; das tun sie \u00fcbrigens auch, wenn es um ihr Einkommen geht. Ausserdem sollten wir damit aufh\u00f6ren, die Patienten zu bevormunden, indem wir ihnen nicht einmal die M\u00f6glichkeit geben, sich auch mit den wirtschaftlichen Aspekten ihrer Behandlung auseinanderzusetzen.
\nIch m\u00f6chte Ihnen beantragen, hier der Mehrheit zuzustimmen.
\nDass die \u00dcbernahme einer finanziellen Verantwortung durch die Anbieter f\u00fcr die medizinische Versorgung w\u00fcnschenswert ist, dar\u00fcber waren wir uns in der Kommission, glaube ich, alle einig, auch diejenigen, die heute den Minderheitsantrag nicht unterst\u00fctzen. Einsparungen werden am ehesten dann gemacht, wenn sie auch ans eigene Portemonnaie gehen; ich glaube, das ist eine Binsenwahrheit. Aber wir d\u00fcrfen auch nicht voraussetzen, dass s\u00e4mtliche \u00c4rzte, die sich nicht an einem Managed-Care-Modell mit finanzieller Verantwortung beteiligen, nicht kosteng\u00fcnstig arbeiten, nicht echte Managed Care betreiben. Ich glaube, das w\u00e4re auch eine ungerechte Voraussetzung, denn es gibt heute \u00c4rztenetzwerke, die gut funktionieren, die aber keine finanzielle Mitverantwortung \u00fcbernehmen. Es sind ja, ich habe dies im Eingangsreferat bereits erw\u00e4hnt, nur gerade zwei Prozent der Organisationen, welche dies machen.
\nAuch wir von der FDP haben es immer - und das bereits in einem Grundsatzpapier von 2002 - als w\u00fcnschenswert erachtet, dass diese finanzielle Beteiligung Platz greifen kann, aber ich denke, der Schritt zum Obligatorium ist doch recht gross. Die einzige Begr\u00fcndung best\u00fcnde darin: Wenn bei Artikel 64 der Minderheit zugestimmt w\u00fcrde, h\u00e4tten wir mindestens eine klare Voraussetzung f\u00fcr die Managed-Care-Modelle. Wenn wir einfach generell eine obligatorische Reduktion des Selbstbehaltes von 20 auf 10 Prozent machen, m\u00fcssen f\u00fcr mich die Voraussetzungen daf\u00fcr, was ein Managed-Care-Modell ist, ganz klar sein. Denn nicht jeder, der irgendwo bei einem Callcenter oder wo auch immer mitmacht, kann diese Reduktion dann erhalten. Das w\u00e4re beim Antrag der Minderheit aber der Fall.
\nIch denke daher, dass man sich diese Fragen und die Zusammenh\u00e4nge dieser beiden Artikel nochmals gut \u00fcberlegen muss, dass man hier jetzt aber eine Gangart einschl\u00e4gt, die den Entwicklungen Rechnung tragen kann. Ich denke, und ich m\u00f6chte dies nochmals betonen, dass es weitgehend in der Verantwortung der Versicherungen und der Leistungsanbieter liegt - diese m\u00fcssen ihre Verantwortung f\u00fcr alle Beteiligten jetzt wahrnehmen -, dass hier sinnvolle Angebote gemacht werden, aber nicht mit einem Obligatorium der finanziellen Beteiligung.
\nDer erste Satz, den Frau Sommaruga in ihrem Antrag vorschl\u00e4gt, macht durchaus Sinn; er ist f\u00fcr mich aber selbstverst\u00e4ndlich. Ein Problem bildet der zweite Teil, wo sie ganz bestimmte Verg\u00fctungssysteme per Gesetz vorschreibt. Das ist, finde ich, nicht sachgerecht, denn das Verg\u00fctungssystem ergibt sich daraus, wie das Preis-Leistungs-Verh\u00e4ltnis mit diesem Netzwerk festgelegt werden kann, und da spielt die Qualit\u00e4t eine immense Rolle. Wenn Netzwerke also eine hohe Qualit\u00e4t leisten, dann k\u00f6nnen sie unter Umst\u00e4nden auch teuer sein, aber sie sind eben wegen einer besseren Qualit\u00e4t immer noch viel effizienter. Also muss man im konkreten Einzelfall die Regelung mit dem Netzwerk treffen, man muss die Freiheit f\u00fcr Verg\u00fctungssysteme haben, die wir jetzt nicht voraussehen k\u00f6nnen.
\nEs w\u00e4re daher nicht zweckm\u00e4ssig, einfach zwei Verg\u00fctungssysteme ins Gesetz zu schreiben und zu sagen: Diese zwei muss man umsetzen, etwas anderes gibt es nicht. Ich finde, wir k\u00f6nnen uns auf Artikel 43 des KVG st\u00fctzen; wir haben das ja auch in der Kommission intensiv diskutiert. Dort wurde, auch vom Bundesrat, klar zum Ausdruck gebracht, dass dieser Artikel die Freiheit bietet, alle m\u00f6glichen Verg\u00fctungssysteme zu w\u00e4hlen; sie m\u00fcssen einfach sachgerecht sein. Das ist f\u00fcr mich der richtige Weg - und nicht eine gesetzgeberische Vorschrift f\u00fcr ganz bestimmte Verg\u00fctungssysteme, die in einzelnen F\u00e4llen, aber sicher nicht in den meisten, richtig sein k\u00f6nnen.
\nIch bitte Sie also, hier auch der Mehrheit zu folgen.
\nAls Nichtkommissionsmitglied masse ich mir ohnehin nicht an, hier etwas zu verstehen. Aber jetzt bin ich mehr oder weniger vollst\u00e4ndig verunsichert: W\u00e4re es nicht sinnvoll, der Mehrheit und der Minderheit zuzustimmen? Ich erlaube mir, diese Frage wenigstens zu stellen.
\nFrau Forster, es ist an Ihnen, die Mehrheit zu vertreten, obwohl Sie in der Minderheit sind.
\nEs wurde bereits sehr viel seitens der Mehrheit dargelegt. Ich m\u00f6chte als Kommissionspr\u00e4sidentin nur noch einmal klar auf die Gr\u00fcnde hinweisen, die in der Kommission dargelegt wurden, das heisst die Gr\u00fcnde daf\u00fcr, weshalb es eben nicht zwingend ist, dass die Budgetmitverantwortung vorgeschrieben wird. Es entspricht dem Ziel der Kommission, m\u00f6glichst offen zu sein und keine Vorgaben zu machen. Es k\u00f6nnen ja durchaus Modelle vereinbart werden, welche eine Capitation-Regelung oder eine Beteiligung am Jahresergebnis im Sinne einer Bonus-Malus-Regelung beinhalten. Es soll aber keine generelle Bestimmung aufgenommen werden. Diese Modelle sind denkbar, und beim Eintreten wurde - ich glaube von Ihnen, Herr St\u00e4helin - auch erw\u00e4hnt, dass man dann in zwei, drei Jahren, wenn offensichtlich wird, dass das Anliegen Managed Care eben doch zwingend Anreize braucht, diese dannzumal noch aufnehmen kann.
\nHerr Pr\u00e4sident, Sie gestatten, dass ich jetzt als Unterzeichnerin der Minderheit doch noch ganz kurz einige Worte sage. Ich habe mich sehr wohl in die ganze Thematik eingearbeitet und bin zur \u00dcberzeugung gelangt, dass wir Anreize setzen m\u00fcssen, denn diese Netze wurden bis dato eben viel zu wenig genutzt. Ich gehe davon aus, dass das zum grossen Teil daran liegt, dass die Anreize nicht wirklich gesetzt sind. Deshalb habe ich mich auch dem Minderheitsantrag Sommaruga Simonetta angeschlossen.
\nHerr Pfisterer, auf die Frage von Ihnen, ob es nicht sinnvoll w\u00e4re, sowohl der Mehrheit als auch der Minderheit zuzustimmen, Folgendes: Nach meiner Meinung ist das nicht m\u00f6glich; denn die Mehrheit will allesoffen lassen, also den [PAGE 956] Versicherern die M\u00f6glichkeit geben, auch solche Modelle anzubieten, w\u00e4hrend die Minderheit klar der Meinung ist, dass in diesen Modellen eine risikogerechte Pauschalverg\u00fctung oder eine Beteiligung am Jahresergebnis im Sinne einer Bonus-Malus-Regelung zwingend sein muss. Deshalb schliessen sich die beiden M\u00f6glichkeiten aus. Man kann nicht beiden zustimmen; entweder geht man in die eine Richtung oder in die andere.
\nDans la r\u00e9vision de la loi qui a \u00e9t\u00e9 repouss\u00e9e par les chambres \u00e0 fin 2003, l'id\u00e9e \u00e9tait d'obliger toutes les compagnies d'assurance \u00e0 offrir des mod\u00e8les de Managed Care sur l'ensemble du pays. C'\u00e9tait un des \u00e9l\u00e9ments qui a \u00e9t\u00e9 critiqu\u00e9. Ce n'est pas pour cela seulement que cette loi a \u00e9t\u00e9 repouss\u00e9e, mais cela en \u00e9tait une des raisons, notamment parce qu'on avait l'impression qu'on allait faire des syst\u00e8mes de Managed Care alibis pour \u00eatre en conformit\u00e9 avec la loi. Dans certaines r\u00e9gions, il aurait fallu \"monter\" des syst\u00e8mes qui \u00e9taient tr\u00e8s difficiles \u00e0 justifier du point de vue de l'efficacit\u00e9.
\nLa commission a pris l'exact contre-pied de cette volont\u00e9 unificatrice qui s'\u00e9tait manifest\u00e9e dans le pass\u00e9, en laissant le plus de libert\u00e9 possible dans l'organisation du syst\u00e8me du Managed Care.
\nMadame Sommaruga et les cosignataires de sa proposition de minorit\u00e9 viennent nous proposer une d\u00e9finition particuli\u00e8re d'un mod\u00e8le de Managed Care avec des crit\u00e8res pr\u00e9cis. Je crois que m\u00eame si le syst\u00e8me de Managed Care qu'elles proposent est un syst\u00e8me possible parmi d'autres, cela ne doit pas \u00eatre un syst\u00e8me exclusif. Cela ne correspond pas \u00e0 la philosophie de la commission qui a voulu laisser la plus grande libert\u00e9 possible.
\nTout \u00e0 l'heure, Monsieur Frick parlait de r\u00e9volution; il faut \u00e9voquer ici Mao: \"Que cent fleurs s'\u00e9panouissent!\" Les cent fleurs sont les multiples possibilit\u00e9s d'organiser le syst\u00e8me du Managed Care qui ne vont pas manquer de fleurir gr\u00e2ce \u00e0 l'enthousiasme des responsables de caisses ici pr\u00e9sents et de ceux \u00e0 qui ils porteront le message \u00e0 l'ext\u00e9rieur de cette enceinte. Du moins je l'esp\u00e8re!
\nJ'ai de la sympathie pour l'id\u00e9e qu'il puisse y avoir des syst\u00e8mes de Managed Care comme celui propos\u00e9 par Madame Sommaruga, mais je ne crois pas que cela doive \u00eatre exclusif. C'est la raison pour laquelle il faut en rester, suivant l'axe de vos autres d\u00e9cisions, \u00e0 la solution de la majorit\u00e9.
\nMadame Forster, vous avez manifest\u00e9 presque un peu de d\u00e9sespoir en disant: \"Finalement, qu'est-ce que je peux faire pour que les gens soient incit\u00e9s \u00e0 rejoindre un syst\u00e8me de Managed Care?\" On a le sentiment que vous n'avez pas une conviction absolue, mais que vous vous dites: \"Au moins cela.\" Je ne crois pas qu'il faille c\u00e9der au d\u00e9sespoir; il faut faire confiance aux gens qui vont utiliser cette loi et se dire que dans trois, quatre ou cinq ans, on reviendra une fois - exp\u00e9rience faite - avec des propositions non pas plus coercitives, mais plus imp\u00e9ratives que dans le syst\u00e8me actuel.
\nAbstimmung - Vote
\nF\u00fcr den Antrag der Minderheit .... 13 Stimmen
\nDagegen .... 19 Stimmen
\n[VS]
\nAbs. 2-5 - Al. 2-5
\nIn Absatz 4 wird festgehalten, dass im Rahmen dieser Modelle Mehrleistungen erbracht werden k\u00f6nnen, die \u00fcber das Leistungsspektrum der Grundversicherung hinausgehen. So kann z. B. in diesen Modellen Komplement\u00e4rmedizin oder k\u00f6nnen andere Leistungen zugelassen werden, dies aber lediglich dann - es ist sehr wichtig, das zu betonen -, wenn die Leistungserbringer im vertraglich vereinbarten Umfang die finanzielle Verantwortung f\u00fcr die medizinische Versorgung der betreuten Versicherten \u00fcbernehmen, d. h., dass die Budgetmitverantwortung der Leistungserbringer vertraglich vorgesehen ist. Nur so wird sichergestellt, dass es zu keiner Erweiterung des Leistungskataloges kommt. Das Ausmass der Verg\u00fctung der Leistungen ist Gegenstand des Leistungskataloges.
\nErlauben Sie mir eine kurze Bemerkung zu dieser Bestimmung. Sie haben geh\u00f6rt, dass die Vertr\u00e4ge nach dieser Bestimmung auch \u00fcber die gesetzlichen Pflichtleistungen hinausgehende Leistungen zulasten der Grundversicherung, der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, vorsehen k\u00f6nnen. Das ist eine etwas gef\u00e4hrliche Entwicklung, trotz des zweiten Satzteils, der hier wieder eine Einschr\u00e4nkung bringt. Trotzdem werden die Grenzen zwischen der Grundversicherung und der Zusatzversicherung aufgeweicht. Das birgt gewisse Gefahren. F\u00fcr die Versicherten wird das kaum erkennbar sein. Heikler ist aber der andere Punkt, dass nat\u00fcrlich auch Probleme bei der Aufsicht entstehen. Es sind zwei unterschiedliche Departemente, es sind zwei unterschiedliche Gesetzeswerke damit befasst.
\nIch stelle selbstverst\u00e4ndlich keinen Antrag, aber ich bitte den Bundesrat, der Entwicklung hier besondere Aufmerksamkeit zu schenken und n\u00f6tigenfalls rechtzeitig einzugreifen.
\nJe remercie Monsieur St\u00e4helin de son intervention. Je crois qu'en effet, il soul\u00e8ve un probl\u00e8me qui est r\u00e9el parce que, finalement, les offres de Managed Care qui seront faites dans les diff\u00e9rentes r\u00e9gions ne seront pas multiples. Si un syst\u00e8me de Managed Care qui contr\u00f4le - si on peut utiliser cette expression - une r\u00e9gion n'offre que des contrats avec des prestations en plus de l'assurance de base, on risque d'avoir un effroyable r\u00e9sultat: on court le risque que l'assur\u00e9 normal, qui ne veut rien d'autre que des prestations de base, ne puisse pas adh\u00e9rer \u00e0 ce syst\u00e8me de Managed Care, ou m\u00eame \u00e0 aucun syst\u00e8me de Managed Care, parce que celui qui existe n'offrirait qu'un type d'assurance qui d\u00e9passe la couverture de base. Je crois donc que Monsieur St\u00e4helin a raison de soulever ce probl\u00e8me; il faudra que, si cette loi est adopt\u00e9e - ce que je souhaite -, on soit tr\u00e8s attentif \u00e0 cela au niveau des ordonnances et \u00e0 celui de l'application de la loi.
\nAngenommen gem\u00e4ss Antrag der Mehrheit
\nAdopt\u00e9 selon la proposition de la majorit\u00e9
\n[VS]
\nArt. 41b
\nAntrag der Kommission
\nTitel
\nAndere besondere Versicherungsformen
\nAbs. 1
\nDer Bundesrat kann weitere Versicherungsformen zulassen, namentlich solche, bei denen:
\na. die Versicherten die M\u00f6glichkeit erhalten, sich gegen eine Pr\u00e4mienerm\u00e4ssigung st\u00e4rker als nach Artikel 64 an den Kosten zu beteiligen;
\nb. die H\u00f6he der Pr\u00e4mie der Versicherten sich danach richtet, ob sie w\u00e4hrend einer bestimmten Zeit Leistungen in Anspruch genommen haben oder nicht. (Entspricht Art. 41a Abs. 3 Bst. a und b gem\u00e4ss Entwurf des Bundesrates)
\nAbs. 2
\nStreichen (vgl. Art. 41c)
\n[VS]
\nArt. 41b
\nProposition de la commission
\nTitre
\nAutres formes particuli\u00e8res d'assurance
\nAl. 1
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral peut autoriser la pratique d'autres formes d'assurance, notamment celles dans lesquelles:
\na. l'assur\u00e9 qui consent \u00e0 une participation aux co\u00fbts plus \u00e9lev\u00e9e que celle qui est pr\u00e9vue \u00e0 l'article 64 b\u00e9n\u00e9ficie en contrepartie d'une r\u00e9duction de prime;
\nb. le montant de la prime de l'assur\u00e9 d\u00e9pend de la question de savoir si, pendant une certaine p\u00e9riode, il a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 ou non de prestations. (Correspond \u00e0 l'art. 41a al. 3 let. a et b selon le projet du Conseil f\u00e9d\u00e9ral)
\nAl. 2
\nBiffer (voir art. 41c)
\n[PAGE 957]
\nArtikel 41b Absatz 1 entspricht Artikel 41a Absatz 3 Buchstaben a und b des Bundesratsentwurfes \u00fcber weitere Versicherungsformen. Es geht darum, dass eine st\u00e4rkere Differenzierung bez\u00fcglich der Kostenbeteiligung erfolgen kann. In Buchstabe a wird die M\u00f6glichkeit einer h\u00f6heren Wahlfranchise, bei welcher man eine Pr\u00e4mienreduktion erh\u00e4lt, postuliert. Buchstabe b regelt die Frage der Bonusversicherung. Diese beiden Formen sind exemplarisch aufgelistet. Der Bundesrat kann im Rahmen der Verordnung weitere Formen zulassen.
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\nArt. 41c
\nAntrag der Kommission
\nTitel
\nDauer des Versicherungsverh\u00e4ltnisses
\nAbs. 1
\nDer Versicherer kann f\u00fcr die besonderen Versicherungsformen nach den Artikeln 41a und 41b, sofern er f\u00fcr diese eine Pr\u00e4mienerm\u00e4ssigung nach Artikel 62 Absatz 1 gew\u00e4hrt, eine Dauer des Versicherungsverh\u00e4ltnisses von bis zu drei Kalenderjahren vorsehen. Artikel 7 Abs\u00e4tze 3 und 4 bleiben vorbehalten.
\nAbs. 2
\nHat sich die versicherte Person f\u00fcr eine besondere Versicherungsform mit einer l\u00e4ngeren Dauer des Versicherungsverh\u00e4ltnisses nach Absatz 1 entschieden, so kann sie den Versicherer vor Ablauf dieser Dauer in folgenden F\u00e4llen wechseln:
\na. bei wesentlichen \u00c4nderungen der Versicherungsbedingungen; oder
\nb. gegen Bezahlung der vertraglich vereinbarten Austrittspr\u00e4mie.
\nDer Versicherer vereinbart mit der versicherten Person bei Vertragsabschluss die Austrittsmodalit\u00e4ten. Eine \u00c4nderung der Pr\u00e4mie bildet keine wesentliche \u00c4nderung der Versicherungsbedingungen.
\nAbs. 3
\nStreichen
\n[VS]
\nAntrag Brunner Christiane
\nAbs. 2 Bst. c
\nc. wenn die Leistungen offensichtlich qualitative M\u00e4ngel haben.
\n[VS]
\nArt. 41c
\nProposition de la commission
\nTitre
\nDur\u00e9e du rapport d'assurance
\nAl. 1
\nLorsque pour les formes particuli\u00e8res d'assurance, au sens des articles 41a et 41b, une r\u00e9duction de prime, conform\u00e9ment \u00e0 l'article 62 alin\u00e9a 1, est octroy\u00e9e, l'assureur peut pr\u00e9voir une dur\u00e9e du rapport d'assurance allant jusqu'\u00e0 trois ann\u00e9es civiles. L'article 7 alin\u00e9as 3 et 4 est r\u00e9serv\u00e9.
\nAl. 2
\nSi l'assur\u00e9 opte pour une forme particuli\u00e8re d'assurance avec une dur\u00e9e du rapport d'assurance plus longue au sens de l'alin\u00e9a 1, il ne peut changer d'assureur au cours de cette dur\u00e9e que dans les cas suivants:
\na. en cas de modifications importantes des conditions d'assurance; ou
\nb. contre paiement de la prime de sortie convenue par voie contractuelle.
\nL'assureur convient des modalit\u00e9s de sortie avec l'assur\u00e9. Une modification de la prime ne constitue pas une modification importante des conditions d'assurance.
\nAl. 3
\nBiffer
\n[VS]
\nProposition Brunner Christiane
\nAl. 2 let. c
\nc. si les prestations sont clairement inf\u00e9rieures \u00e0 la qualit\u00e9 requise.
\nHier geht es um die Dauer des Versicherungsverh\u00e4ltnisses; der Bundesrat hat das in seinem Entwurf in Artikel 41b geregelt. Die Dauer ist unter anderem auch eine Frage der Versicherungsmathematik. Man wird sich \u00fcberlegen, wie die Risiken verteilt werden k\u00f6nnen. Je k\u00fcrzer die Dauer ist, die gew\u00e4hlt wird, desto geringer ist die M\u00f6glichkeit der Risikoverteilung. Es soll aber auch verhindert werden, dass die Versicherten das Krankheitsrisiko abw\u00e4gen und die Franchise wechseln, sobald ein Krankheitsfall eintritt.
\nF\u00fcr das Funktionieren der Netzwerke ist andererseits ein stabiles Patientengut ein zentrales Element. Es ist daher auszuloten, was vom System her akzeptabel ist und was vom Versicherten noch akzeptiert wird. Gem\u00e4ss einem Expertenbericht im Zusammenhang mit der Revision des Versicherungsvertragsgesetzes wird festgestellt, dass Vertr\u00e4ge auf h\u00f6chstens drei Jahre abgeschlossen werden k\u00f6nnen. Danach sind sie um je ein Jahr verl\u00e4ngerbar. Die Kommission hat sich nach einl\u00e4sslicher Diskussion daf\u00fcr entschieden, dass ein Versicherungsverh\u00e4ltnis von bis zu drei Jahren vorgesehen werden kann; dies ist ja auch im Modell des Bundesrates so vorgesehen. Das zu Absatz 1.
\nIn Absatz 2 wird festgehalten, unter welchen Umst\u00e4nden der Versicherer vor Ablauf der vorgesehenen Dauer von drei Jahren den Versicherer wechseln kann. Dieser Wechsel soll mit einer R\u00fcckerstattung der Pr\u00e4mienerm\u00e4ssigung f\u00fcr die restliche Vertragsdauer verbunden sein. Wir postulieren mit Buchstabe a, dass der Versicherer gewechselt werden kann, wenn eine wesentliche \u00c4nderung der Versicherungsbedingungen eintritt. Unter \"wesentliche \u00c4nderung der Vertragsbedingungen\" sind z. B. eine vollst\u00e4ndige Umorganisation des Netzwerkes oder eben andere Versicherungsbedingungen zu verstehen. Das zu Absatz 2; hierzu hat Frau Brunner Christiane noch einen Antrag gestellt.
\n