Ziff. II
\nAntrag der Kommission
\nAbs. 1, 2
\nZustimmung zum Beschluss des St\u00e4nderates
\nAbs. 2bis
\nDie kantonalen Spitalplanungen m\u00fcssen sp\u00e4testens drei Jahre nach dem Einf\u00fchrungszeitpunkt nach Absatz 1 den Anforderungen nach Artikel 39 entsprechen. Dabei st\u00fctzen sie sich auf Betriebsvergleiche zu Qualit\u00e4t und Wirtschaftlichkeit.
\nAbs. 3
\n... Einf\u00fchrungszeitpunkt nach Absatz 2bis ...
\nAbs. 4
\nZustimmung zum Beschluss des St\u00e4nderates
\nAbs. 5, 6
\nFesthalten
\nAbs. 7
\n... Einf\u00fchrungszeitpunkt nach Absatz 2bis.
\n[VS]
\nCh. II
\nProposition de la commission
\nAl. 1, 2
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats
\nAl. 2bis
\nLes planifications hospitali\u00e8res cantonales disposent de trois ans \u00e0 compter de la date d'introduction vis\u00e9e \u00e0 l'alin\u00e9a 1 pour satisfaire aux exigences pr\u00e9vues \u00e0 l'article 39. Elles s'appuient sur des comparaisons entre h\u00f4pitaux pour appr\u00e9cier la qualit\u00e9 et le caract\u00e8re \u00e9conomique.
\nAl. 3
\n... d'introduction selon l'alin\u00e9a 2bis ...
\nAl. 4
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats
\nAl. 5, 6
\nMaintenir
\nAl. 7
\n... d'introduction selon l'alin\u00e9a 2bis.
\n[VS]
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\nZiff. III
\nAntrag der Kommission
\nZustimmung zum Beschluss des St\u00e4nderates
\n[VS]
\nCh. III
\nProposition de la commission
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats
\n[VS]
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\nAbstimmung - Vote
\n[NAM]
\nF\u00fcr den Antrag der Kommission ... 147 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag Zemp ... 35 Stimmen
\nMonsieur Bortoluzzi disait il y a quelques minutes que la proposition faite par la minorit\u00e9 de la commission est une proposition tr\u00e8s innovante. Je me r\u00e9jouis de voir Monsieur Bortoluzzi se rallier aux propositions innovantes, mais, de temps en temps, il faut se demander si l'on peut atteindre le r\u00e9sultat qu'on esp\u00e8re atteindre en soutenant la solution qui va le plus loin. Or, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral est d'avis, m\u00eame si cette proposition est innovante, m\u00eame si \u00e0 terme - j'y reviendrai - je suis s\u00fbr qu'on aura un jour la libre circulation des patients non seulement dans l'espace sanitaire suisse mais \u00e0 l'\u00e9chelle europ\u00e9enne, qu'il ne faut pas tout vouloir tout de suite, parce que finalement on risque de ne rien obtenir, et ceci pour les raisons suivantes.
\nMonsieur Ruey, en parlant du syst\u00e8me des DRG, a dit qu'on aurait un seul syst\u00e8me pour toute la Suisse, ce qui est exact. Les DRG, c'est une structure tarifaire, la description d'actes m\u00e9dicaux, mais ce n'est pas encore un tarif unique, parce qu'une fois qu'on a d\u00e9crit l'acte, il faut ensuite l'affecter d'un coefficient qui sera d\u00e9cid\u00e9 par les partenaires tarifaires. Il y aura des tarifs qui seront n\u00e9goci\u00e9s, des tarifs qui seront diff\u00e9rents, et il n'y aura pas un financement DRG au m\u00eame co\u00fbt dans toute la Suisse; il y aura la m\u00eame d\u00e9finition du m\u00eame acte dans toute la Suisse, mais il y aura un certain nombre de tarifs diff\u00e9rents.
\nPersonnellement, j'esp\u00e8re que l'on distinguera les tarifs des h\u00f4pitaux universitaires de ceux des h\u00f4pitaux r\u00e9gionaux, mais qu'on ne distinguera pas les tarifs selon les cantons, parce que si on a des DRG tarif\u00e9s diff\u00e9remment d'un canton \u00e0 l'autre, alors tr\u00e8s probablement un des buts de la r\u00e9forme ne sera pas atteint. Ce qui est souhaitable, c'est qu'on ait le m\u00eame syst\u00e8me de DRG partout, c'est-\u00e0-dire la description des actes m\u00e9dicaux, mais ensuite des tarifs qui soient fonction de la \"qualit\u00e9\" de l'h\u00f4pital, qu'il s'agisse d'un h\u00f4pital universitaire ou non.
\nD\u00e8s l'instant o\u00f9 il existera des tarifs diff\u00e9rents pour le m\u00eame syst\u00e8me de DRG, on aura des probl\u00e8mes assez difficiles d'application: si un patient se d\u00e9place d'un canton \u00e0 l'autre, quel est le montant que doit payer le canton? 55 pour cent du montant qui aurait \u00e9t\u00e9 pay\u00e9 dans l'h\u00f4pital le meilleur march\u00e9 du canton d'origine du patient ou 55 pour cent du montant \u00e0 payer dans l'h\u00f4pital choisi par le patient?
\nCes probl\u00e8mes sont concr\u00e8tement difficiles \u00e0 r\u00e9soudre, et ils pourraient provoquer des effets pervers, raison pour laquelle le Conseil des Etats a choisi un pas interm\u00e9diaire qui consiste \u00e0 dire que les cantons doivent payer, chaque fois qu'un patient se d\u00e9place, le montant qu'ils auraient pay\u00e9 dans le canton d'origine. Quant \u00e0 la diff\u00e9rence, elle doit \u00eatre pay\u00e9e soit par le patient lui-m\u00eame, soit par l'interm\u00e9diaire de son assurance compl\u00e9mentaire. Il est exact de dire que cette approche donne un avantage \u00e0 ceux qui ont une assurance compl\u00e9mentaire, puisqu'ils ont une libert\u00e9 que d'autres n'ont pas. Mais aujourd'hui, seuls ceux qui ont une assurance compl\u00e9mentaire relativement ch\u00e8re peuvent se d\u00e9placer d'un canton \u00e0 l'autre. A l'avenir, l'assurance compl\u00e9mentaire, pour donner cette libert\u00e9 suppl\u00e9mentaire aux citoyens, aux patients, sera moins ch\u00e8re puisque les cantons paieront un montant de base comme le souhaite le Conseil des Etats.
\nDonc tout bien consid\u00e9r\u00e9, je crois qu'il faut faire un pas en avant. Mais il ne faut pas prendre le risque de provoquer l'opposition frontale des cantons et des difficult\u00e9s d'application qui finiraient par d\u00e9go\u00fbter le citoyen contribuable, patient et votant, d'un progr\u00e8s qui, \u00e0 terme, sera complet en ce sens qu'un jour - mais dans une \u00e9tape ult\u00e9rieure -, il y aura la libre circulation des patients \u00e0 l'\u00e9chelle de la Suisse. C'est bien la moindre des choses me semble-t-il, mais cela ne peut pas se faire en une seule fois.
\nC'est la raison pour laquelle nous vous invitons avec conviction \u00e0 soutenir la solution de la majorit\u00e9, c'est-\u00e0-dire \u00e0 adh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats, tout en ne perdant pas de vue le but final qui viendra par le biais d'une autre r\u00e9vision et qui sera la libre circulation compl\u00e8te des patients d'un canton \u00e0 l'autre.
\nNous vous invitons donc \u00e0 voter en faveur de la solution de la majorit\u00e9 de la commission et \u00e0 \u00e9liminer ainsi une divergence suppl\u00e9mentaire importante, peut-\u00eatre m\u00eame d\u00e9cisive, avec le Conseil des Etats.
\nDie gr\u00fcne Fraktion wird den vom St\u00e4nderat gefundenen Kompromiss unterst\u00fctzen, und zwar aus folgenden Gr\u00fcnden: Wir haben hier einen Weg zu finden zwischen der Wahlfreiheit der Versicherten einerseits und der Bedeutung der kantonalen Planung andererseits. Mit der L\u00f6sung, die der St\u00e4nderat erarbeitet hat, haben wir die Wahlm\u00f6glichkeit f\u00fcr die einzelnen Versicherten verbessert, aber diese Wahlfreiheit hat dort ihre Grenze, wo der Wohnkanton die Kosten f\u00fcr eine Behandlung im Spital eines Nachbarkantons \u00fcbernehmen m\u00fcsste, die teurer zu stehen kommt als eine Behandlung im eigenen Kanton. Insofern stimmt auch nicht, was Herr Ruey gesagt hat, dass mit der von der Mehrheit vorgeschlagenen L\u00f6sung die kleineren und mittleren Einkommen bestraft w\u00fcrden. Es ist gerade umgekehrt! Wenn jemand in Freiburg wohnt und sich anschliessend in Bern behandeln lassen will, kann er dies tun, sofern es in Bern billiger zu stehen kommt.
\nUmgekehrt kann der Sinn einer L\u00f6sung nicht darin bestehen, dass wir die Wahlfreiheit \u00fcber alles setzen. Dann tun wir n\u00e4mlich genau das, was wir aus den USA kennen: Die grossen Spitalketten bieten nicht mehr medizinische Leistungen an, sondern machen vor allem Marketing. Man wird also \u00fcberall grosse Veranstaltungen haben, wo von ihnen gesagt wird, man solle in ihre Spit\u00e4ler kommen; und ich gehe dann ins teuerste Spital, weil der Kanton es bezahlt. Das kann ja nicht der Sinn sein, und das ist auch der Grund, weshalb man in den USA das teuerste Gesundheitssystem, aber lange nicht die beste Qualit\u00e4t hat. Deshalb ist es sinnvoll, den Weg zu gehen, den die Mehrheit, zusammen mit dem St\u00e4nderat, erarbeitet hat. Er besteht darin, die Wahlfreiheit zu vergr\u00f6ssern; sie soll bis dorthin gehen, wo im Nachbarkanton eine g\u00fcnstigere L\u00f6sung m\u00f6glich ist.
\nDaher bitten wir Sie, der Mehrheit zuzustimmen.
\nWir sind ja hier bei der Spitalfinanzierung in der Differenzbereinigung. Aber auch hier sollten wir nat\u00fcrlich die Zielsetzung, die wir einmal gehabt haben, nicht aus den Augen verlieren. Was wollen wir denn mit dieser Vorlage? Wir wollen, dass die station\u00e4ren Einrichtungen in unserem Land aufgrund von wirtschaftlichen und qualitativen Kriterien vergleichbar gemacht werden. Das ist das Ziel, und dazu braucht es eine leistungsbezogene Abgeltung. Die Qualit\u00e4t muss mit geeigneten Mitteln erhoben und auch vergleichbar gemacht werden. Um das qualitative Angebot aber zu st\u00e4rken, braucht es gleichzeitig einen freien, ungehinderten Zugang der Nachfrager, in diesem Fall der Patienten. Bei dem Minderheitsantrag geht es ja um den freien Zugang zu den station\u00e4ren Einrichtungen, welche auf einer kantonalen Spitalliste aufgenommen sind - \u00fcber die Kantonsgrenzen hinaus, das ist entscheidend.
\nDie Mehrheit Ihrer Kommission folgt dem St\u00e4nderat und beantragt Ihnen, unseren Beschluss mit der wirklich freien Spitalwahl wieder zu kippen, w\u00e4hrend die Minderheit sagt: Der Zugang zu den station\u00e4ren Einrichtungen soll ohne Vorbehalte gew\u00e4hrt werden. Statt in der Gesundheitspolitik endlich f\u00fcr die Zukunft wegweisende Entscheide zu f\u00e4llen, zieht die Mehrheit Ihrer Kommission wie der geschlagene Hund winselnd von dannen.
\nWenn Sie hier der Mehrheit folgen, beseitigen Sie einen der innovativsten Teile dieser Vorlage. Dann kann man sich auch fragen: Braucht es diese Vorlage \u00fcberhaupt noch? Der heutige Artikel 49 des Krankenversicherungsgesetzes beauftragt die Kantone seit \u00fcber zehn Jahren, Betriebsvergleiche anzustellen; sie weigern sich aber standhaft. Ich gehe davon aus, dass sie auch in Zukunft Widerstand leisten werden, unter dem Druck der Gesundheitsdirektoren der Kantone, die vor allem ihre uneingeschr\u00e4nkte Macht in diesem Bereich erhalten wollen und denen wir, wegen der staatlichen Planwirtschaft und der Staatsgl\u00e4ubigkeit in diesem Bereich, einen sch\u00f6nen Teil des Anstiegs der Pr\u00e4mien zu verdanken haben. Unter diesem Druck verzichten sie auf wirksame Korrekturen. Unkoordinierte Fehlinvestitionen sollen weiterhin m\u00f6glich sein, vor allem zulasten der Steuer- und Pr\u00e4mienzahler. Die Kantone wollen eigentlich gar keine Ver\u00e4nderung. Das ist die Botschaft, die in diesem Antrag der Mehrheit und im Beschluss des St\u00e4nderates steckt.
\nWo liegt das Problem wirklich? Wir haben ein massives \u00dcberangebot an station\u00e4ren Einrichtungen. Das kostet zu viel Geld, und ohne vergleichbare betriebswirtschaftliche Grundlagen werden Korrekturen nicht durchsetzbar sein. Dazu geh\u00f6rt eben auch die Abschaffung der Zwangsversorgung, wobei man in diesem Bereich die Kantonsgrenzen nur m\u00fchevoll \u00fcberschreiten kann. Es ist doch nicht so, dass die Gesundheitsdirektoren die Einzigen sind, die wissen, was f\u00fcr die erwachsenen B\u00fcrger gut ist. Ich meine, diese Politik m\u00fcsste endlich der Vergangenheit angeh\u00f6ren. W\u00e4hrend in einigen Kantonen ja nun ernsthaft dar\u00fcber diskutiert wird, Leistungen \u00fcber die Landesgrenzen hinaus zuzulassen, will man hier die Kantonsgrenzen weiterhin um jeden Preis aufrechterhalten.
\nIch bitte Sie also: Halten Sie an Ihrem Entscheid der ersten Runde fest - dort haben Sie n\u00e4mlich einen wegweisenden Entscheid getroffen -, das heisst: Stimmen Sie der Minderheit Ruey zu. Das wird die SVP-Fraktion tun.
\n[PAGE 1773]
\nIch spreche zu Artikel 41 Absatz 1 und Absatz 1bis. Die CVP/EVP/glp-Fraktion empfiehlt Ihnen, bei der Regelung der Wahl des Spitals bei station\u00e4rer Behandlung und bei der Kosten\u00fcbernahme den Antrag der Kommissionsmehrheit zu unterst\u00fctzen und somit dem Beschluss des St\u00e4nderates zu folgen. Dem Antrag, nicht an unserem vormaligen Beschluss festzuhalten, liegen folgende \u00dcberlegungen zugrunde:
\n1. Der wichtigste Grund ist ein \"erledigungspolitischer\". Unser dringliches Ziel muss es sein, die Revision der Spitalfinanzierung vor Ende Jahr unter Dach und Fach zu bringen. Dies verlangt - der bisherige Verlauf der Debatte hat es gezeigt - ganz offensichtlich Kompromisse. Hier, bei der freien Spitalwahl, gibt es Spielraum, wie er n\u00f6tig ist, um Kompromisse eingehen zu k\u00f6nnen. Der vormalige Beschluss des Nationalrates zur Umsetzung der freien Spitalwahl w\u00e4re zwar der konsequentere, der klarere Weg gewesen; er verlangt die nationale freie Spitalwahl nicht nur im ambulanten, sondern auch im station\u00e4ren Bereich. Das ging dem St\u00e4nderat aber zu weit. Er ist grunds\u00e4tzlich f\u00fcr die freie Spitalwahl, aber - Sie haben es bereits geh\u00f6rt - der Tarif des Wohnsitzkantons ist bei ihm die Grenze f\u00fcr die Kostentragung durch Versicherer und Kanton. Dem k\u00f6nnen wir von der CVP zustimmen; wir wollen in dieser Frage lieber den Spatz in der Hand; wir wollen den Grundsatz der freien Spitalwahl jetzt endlich im Gesetz verankern.
\n2. Skeptiker argumentieren nun damit, dass mit dem Beschluss des St\u00e4nderates die freie Spitalwahl an der Kantonsgrenze ende. Das wird sich noch zeigen; aber es muss \u00fcberhaupt nicht der Fall sein, denn auch mit der Regelung, nach welcher der Tarif im Wohnsitzkanton massgebend ist, wird die Markt\u00f6ffnung erreicht. Ganz sicher werden die Leute in Grenzgebieten nun dorthin gehen, wo es ihnen am leichtesten f\u00e4llt hinzugehen, dorthin, wo es ihnen passt; es wird niemand mehr von Bergdietikon in ein Aargauer Spital gehen, wenn er direkt nach Dietikon hinuntergehen und dort Leistungen in Anspruch nehmen kann.
\n3. Sollte sich in Zukunft zeigen, dass die Variante des St\u00e4nderates die Einf\u00fchrung der freien Spitalwahl de facto verhindert und es mit dem Spitalbinnenmarkt nicht vorw\u00e4rtsgeht, wird in diesem Bereich halt noch einmal legiferiert werden m\u00fcssen.
\nDamit wir die Revision der Spitalfinanzierung noch vor Jahresende abschliessen k\u00f6nnen, bitte ich Sie im Namen unserer Fraktion also, den Antrag der Minderheit abzulehnen und dem beschriebenen Antrag der Mehrheit zu folgen.
\nNat\u00fcrlich geht es hier nicht darum, wie meine Vorrednerin gesagt hat, in einer B\u00e4ckerei Brot zu kaufen, aber es geht um ein doch recht wichtiges Thema. Es geht n\u00e4mlich um den Grundsatz der freien Spitalwahl in diesem Lande. Es ist die eigentliche innovative Bestimmung in dieser Vorlage. Ich erinnere mich mit Interesse an die erste Runde, vor der Differenzbereinigung, zur\u00fcck. Da war man \u00fcber alle Parteigrenzen hinweg - Sozialdemokraten, CVP, FDP bis hin zur SVP - klar der Meinung, dass wir hier einen Schritt vorw\u00e4rts machen sollten: Man soll die freie Spitalwahl einf\u00fchren, es soll nicht mehr so sein, dass Personen nicht in einem Nachbarkanton ins Spital gehen k\u00f6nnen; diese \u00d6ffnung muss passieren. Wir waren uns hier einig, und wir hatten in der ersten Runde nicht einmal einen [PAGE 1772] Minderheitsantrag dazu. Wir haben also klar festgelegt, dass die freie Spitalwahl gelten soll. Ich bitte Sie deshalb, die Minderheit Ruey zu unterst\u00fctzen.
\nWas ist in der Zwischenzeit passiert? Die Kantone haben insbesondere gegen\u00fcber unserem Vorschlag der freien Spitalwahl finanzielle Bedenken geltend gemacht. Sie haben die Bef\u00fcrchtung ge\u00e4ussert, dass hier eine V\u00f6lkerwanderung - zumindest eine halbe - ausgel\u00f6st werden k\u00f6nnte und dass das zu sehr hohen Kosten f\u00fchren k\u00f6nnte. Man hat Zahlen von mehreren Hundert Millionen Franken in den Raum gestellt. Der St\u00e4nderat hat sich davon beeindrucken lassen. Er hat am Grundprinzip der freien Spitalwahl festhalten wollen, mit uns zusammen, hat dann aber eine Limite gesetzt, n\u00e4mlich die, dass eine Kosten\u00fcbernahme durch den Versicherer und den Wohnkanton h\u00f6chstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons f\u00fcr die betreffende Behandlung gilt, angemessen sei.
\nWir m\u00fcssen uns bewusst sein: Wenn wir das so beschliessen, dann sind wir praktisch beim Status quo. Schon heute gibt es die M\u00f6glichkeit, Frau Jacqueline Fehr hat das auch angedeutet, dass man in bestimmten Situationen in einem Nachbarkanton behandelt wird. Wenn wir aber diesen Zwischenschritt hier so beschliessen, sind wir doch praktisch bei der heutigen Praxis. Das w\u00fcrde bedeuten, dass sich nur jene Personen in einem anderen Kanton behandeln lassen k\u00f6nnten, welche das selber bezahlen bzw. \u00fcber eine entsprechende Zusatzversicherung verf\u00fcgen w\u00fcrden.
\nDie Kommissionsminderheit ist davon \u00fcberzeugt, dass es schade w\u00e4re, wenn wir nicht dieses klare Signal setzen w\u00fcrden, dass wir im Gesundheitswesen in Richtung des Cassis-de-Dijon-Prinzips marschieren wollen, dass wir die \u00d6ffnung der kantonalen Grenzen f\u00fcr die Patientinnen und Patienten wollen und dass das - und hier kommt der entscheidende Punkt - dank all der flankierenden Massnahmen, die wir haben werden, mittel- und l\u00e4ngerfristig sogar zu einer Verbilligung bzw. zu einer Verg\u00fcnstigung der Krankenhausversorgung f\u00fchren wird. Das ist also das Instrument, das erlauben wird, den Wettbewerb zumindest einigermassen einzuf\u00fchren bzw. zu verst\u00e4rken.
\nIm Namen der FDP-Fraktion ersuche ich Sie also, bei den Artikeln 41 und 41a dem Antrag der Minderheit Ruey zuzustimmen.
\nDie SP-Fraktion unterst\u00fctzt bei Artikel 41 Absatz 1 die Mehrheit und damit eine L\u00f6sung, die f\u00fcr alle Beteiligten verdaubar ist und gleichwohl den Druck auf eine \u00fcberregionale, kantons\u00fcbergreifende Versorgungsplanung aufrechterh\u00e4lt.
\nWas soll neu f\u00fcr den Patienten bzw. die Patientin gelten? Offen steht einer Patientin jedes Spital des Wohnkantons, sofern es auf der Spitalliste ist. Offen stehen ihr auch ausserkantonale Spit\u00e4ler, sofern sie im betreffenden Kanton auf der Liste sind und sofern es sich um eine Behandlung handelt, die medizinisch indiziert oder notfallm\u00e4ssig ist und die also im Wohnkanton nicht vorgenommen werden kann. Das entspricht der heutigen Regelung. Neu sollen Patienten auch dann in ein Listenspital eines anderen Kantons gehen k\u00f6nnen, wenn es keine medizinisch zwingenden Gr\u00fcnde daf\u00fcr gibt, d. h., einfach wenn sie es w\u00fcnschen, beispielsweise weil es geografisch sinnvoller ist oder sie von der Qualit\u00e4t jenes Spitals mehr \u00fcberzeugt sind. Bezahlt werden muss dieser Spitalaufenthalt normal durch die Krankenkasse und den Wohnkanton. Der Wohnkanton muss aber h\u00f6chstens so viel an die Behandlung bezahlen, wie sie kosten w\u00fcrde, wenn sie im eigenen Kanton vorgenommen w\u00fcrde. Ist der Behandlungskanton teurer als der Wohnkanton, dann verbleibt eine Differenz, die von der Patientin oder vom Patienten getragen werden muss beziehungsweise f\u00fcr die eine Zusatzversicherung abgeschlossen werden muss.
\nWas sind die Folgen dieser teilweise freien Spitalwahl?
\n1. Es entsteht eine gr\u00f6ssere Wahlfreiheit f\u00fcr die Patientin; dadurch entsteht tendenziell mehr Druck in Bezug auf die Qualit\u00e4t.
\n2. Wir haben die Wahlfreiheit in einem regulierten Markt. Die Wahlfreiheit besteht also, sie ist aber reguliert. Das heisst, dass sie nur im Rahmen der Spit\u00e4ler gilt, die auf der Liste im Wohn- oder im Behandlungskanton eingetragen sind. Die Kostenkontrolle durch die Kantone wird beibehalten, weil sie nur so viel f\u00fcr ausserkantonale Behandlungen bezahlen m\u00fcssen, wie sie auch f\u00fcr die Behandlung im eigenen Kanton bezahlen m\u00fcssten. Es entsteht ferner Druck in Bezug auf die \u00fcberregionale Planung, weil quasi nat\u00fcrliche Versorgungsregionen entstehen, die den W\u00fcnschen der Patientinnen und Patienten entsprechen, und weil die Versorgungsregionen nicht mehr an den Kantonsgrenzen Halt machen.
\nWo sind die Risiken einer solchen teilweise freien Spitalwahl? F\u00fcr die Kantone wird es sehr viel schwieriger, eine optimale Versorgung zu planen. Wenn ein Spital mal gebaut und pl\u00f6tzlich weniger ausgelastet ist, weil es, sagen wir, Mode wird, f\u00fcr bestimmte Eingriffe in ein anderes Spital zu gehen, das auf der anderen Seite der Kantonsgrenze liegt, dann tr\u00e4gt der Kanton die Last der pl\u00f6tzlich entstehenden \u00dcberkapazit\u00e4t. Baut er diese ab und kommen die Patientinnen und Patienten dann doch wieder zur\u00fcck, fehlt Kapazit\u00e4t, respektive der Kanton hat M\u00fche, sie in kurzer Zeit wieder zur Verf\u00fcgung zu stellen. Dieses Risiko bleibt auch mit der st\u00e4nder\u00e4tlichen L\u00f6sung zu einem gewissen Teil bestehen; wirklich minimieren k\u00f6nnen das die Kantone nur mit einer tats\u00e4chlich und vertraglich abgesicherten \u00fcberregionalen Planung und Versorgungsorganisation.
\nDie Minderheit Ruey will die Kantone hier noch mehr unter Druck setzen, indem sie ihnen auch die Kostenkontrolle entzieht. Dabei geht wohl etwas vergessen, dass Spit\u00e4ler und Spitalabteilungen nicht von heute auf morgen in Betrieb genommen oder geschlossen werden k\u00f6nnen. Spitalbetten produziert man n\u00e4mlich nicht \u00fcber Nacht wie frisches Brot. Es geht also bei diesem Kompromissvorschlag des St\u00e4nderates, den die Mehrheit unterst\u00fctzt, auch darum, den Schutz der Investitionen der Kantone zu st\u00e4rken. Das schweizerische Gesundheitswesen funktioniert nach dem Prinzip des regulierten Wettbewerbs. Wollte man, wie die Minderheit, die Wettbewerbselemente verst\u00e4rken, m\u00fcsste man redlicherweise den Versorgungsauftrag der Kantone einschr\u00e4nken und sie dort entlasten. Mit anderen Worten: Nicht mehr die Kantone w\u00e4ren dann f\u00fcr die wirkliche Versorgungssicherheit zust\u00e4ndig, sondern man w\u00fcrde diese Aufgabe an den Markt delegieren. Angesichts der Tatsache, dass das Anbieten von Spitalbetten nicht dasselbe ist wie das Verkaufen von Brot, ist das eine etwas theoretische Position.
\nWenn wir hier dem St\u00e4nderat folgen, folgen wir dem Mittelweg. Die Kantonsgrenzen verlieren an Bedeutung, die Versorgungseinheiten werden gesundheits\u00f6konomisch und f\u00fcr die Patientinnen und Patienten sinnvoller und logischer, und die Qualit\u00e4t wird durch die gr\u00f6ssere Wahlfreiheit gest\u00e4rkt.
\nDie SP-Fraktion bittet Sie deshalb, die Mehrheit zu unterst\u00fctzen und damit, einer guten L\u00f6sung zuliebe, auch einen Schritt auf die Kantone zu zu machen.
\nEng verbunden mit dieser Frage der freien Spitalwahl ist die Frage des Aufnahmezwangs, wie er in Artikel 41a geregelt ist. Hier wird die Marktlogik der Minderheit Ruey geradezu pervers - sie will n\u00e4mlich auf einen Aufnahmezwang verzichten. Spit\u00e4ler d\u00fcrfen zwar auf einer Liste sein, teilweise sind das ja auch Privatspit\u00e4ler, sie w\u00e4ren aber nicht an einen Aufnahmezwang gebunden. Das heisst, sie w\u00fcrden zwar von den Vorteilen eines Listenspitals profitieren - sprich von kantonalen Steuergeldern -, w\u00e4ren aber nicht an einen Aufnahmezwang gebunden. Das ist keine L\u00f6sung, die gesundheitspolitisch zu verantworten ist. Spit\u00e4ler, die das Privileg oder den Vorteil haben, auf einer Liste zu sein, m\u00fcssen auch den Pflichten der Listenspit\u00e4ler nachkommen, sprich: Es ist jedem Privatspital freigestellt, ob es auf die Liste will oder nicht. Wenn es auf der Liste ist, wird es in diesem Bereich wie ein \u00f6ffentlich-rechtliches Spital behandelt.
\nIch bitte Sie auch hier, dem Antrag der Kommissionsmehrheit zuzustimmen.
\nNous sommes l\u00e0 effectivement \u00e0 un carrefour. Vous savez que ce que nous voulons avec le nouveau financement hospitalier, c'est permettre d'atteindre la meilleure performance possible, et qui dit meilleure performance possible dit rapport qualit\u00e9/co\u00fbts. Dans ce contexte, lors de son d\u00e9bat en premi\u00e8re lecture, notre conseil, et sa commission pour commencer, a introduit, outre le syst\u00e8me des DRG, c'est-\u00e0-dire un financement par prestation calcul\u00e9 de mani\u00e8re forfaitaire par type de prestation - ce qui permet de mieux comparer les prix et d'avoir une certaine unit\u00e9 de vision dans le domaine des prestations hospitali\u00e8res -, le libre choix par le patient de son h\u00f4pital. Libre choix signifie libre circulation des personnes, un peu, on l'a dit en commission, selon le principe du \"Cassis de Dijon\".
\nCe libre choix, vous l'avez adopt\u00e9 en premi\u00e8re lecture. Or, le Conseil des Etats, dans son dernier d\u00e9bat, l'a limit\u00e9, je dirai m\u00eame qu'il l'a en r\u00e9alit\u00e9 quasiment vid\u00e9 de sa substance. Et pourquoi? Tout d'abord, rappelons-nous que le syst\u00e8me hospitalier est tr\u00e8s opaque; que les prix sont actuellement des prix administr\u00e9s; que les structures hospitali\u00e8res sont diff\u00e9rentes d'un canton \u00e0 l'autre et \u00e0 l'int\u00e9rieur des cantons; que les modes de financement sont diff\u00e9rents: dans certains cas les investissements sont pris en compte, dans d'autres cas ils sont pris en charge par l'Etat - un financement qui est parfois public, parapublic ou priv\u00e9. Par cons\u00e9quent, les comparaisons ne sont pas possibles.
\nIl est clair qu'avec l'introduction du syst\u00e8me des DRG, nous pourrons avoir les m\u00eames prestations au m\u00eame prix et faire de meilleures comparaisons. En revanche, dans la mesure o\u00f9 nous limiterions le syst\u00e8me des DRG \u00e0 un exercice \u00e0 l'int\u00e9rieur d'un seul canton, nous emp\u00eacherions, si vous voulez, toutes les comparaisons possibles entre les cantons, nous n'irions pas jusqu'\u00e0 la transparence, que nous souhaitons et les uns et les autres, et nous n'irions pas jusqu'au bout de la logique de ce que nous voulons, c'est-\u00e0-dire d'\u00e9tablir une fluidit\u00e9 dans les possibilit\u00e9s d'\u00eatre soign\u00e9 dans des h\u00f4pitaux en Suisse et de le faire librement et dans la transparence.
\nLe r\u00e9sultat d'une telle sectorisation, c'est qu'en r\u00e9alit\u00e9 on prot\u00e8ge des pr\u00e9s carr\u00e9s; on n'a pas de v\u00e9ritable concurrence et on risque de ne pas pouvoir avoir une ma\u00eetrise des co\u00fbts telle que nous la souhaitons. En d'autres termes, on va risquer de d\u00e9penser plus pour des prestations semblables.
\nDans le syst\u00e8me du Conseil des Etats, on fait un pas dans le sens de ce que nous avions voulu, \u00e0 savoir la libre circulation et le libre choix de son h\u00f4pital. J'ouvre une br\u00e8ve parenth\u00e8se \u00e0 ce sujet: le libre choix de l'h\u00f4pital ne va pas provoquer une avalanche de d\u00e9m\u00e9nagements de patients d'un canton \u00e0 l'autre. Cela a \u00e9t\u00e9 chiffr\u00e9 par le Conseil f\u00e9d\u00e9ral et je relisais encore les d\u00e9clarations de Monsieur le conseiller f\u00e9d\u00e9ral Couchepin tout \u00e0 l'heure dans le proc\u00e8s-verbal de la commission: ce sont seulement 1 \u00e0 2 pour cent de patients [PAGE 1771] qui se trouveront dans cette situation. Ce n'est donc pas une avalanche.
\nEn revanche, le fait, comme l'a d\u00e9cid\u00e9 le Conseil des Etats, de ne pas vouloir permettre le financement \u00e9gal d'un canton \u00e0 l'autre par les assureurs et par les cantons de domicile, conduit \u00e0 p\u00e9naliser les plus faibles \u00e9conomiquement: ils se verront vraiment priv\u00e9s du libre choix de leur h\u00f4pital. Pourquoi? Parce qu'\u00e0 partir du moment o\u00f9 le financement ne suit pas le patient, on devra prendre une assurance compl\u00e9mentaire, une assurance-maladie compl\u00e9mentaire priv\u00e9e, et l\u00e0 je ne comprends pas tout \u00e0 fait la gauche et le centre gauche qui s'opposent pr\u00e9cis\u00e9ment \u00e0 cette \u00e9galit\u00e9 de traitement entre tous les patients.
\nC'est donc au nom de l'\u00e9galit\u00e9 de traitement entre les patients, c'est au nom de la transparence des prestations, de la transparence des co\u00fbts, au nom de la performance, du rapport qualit\u00e9/co\u00fbts, que nous vous proposons, dans le cadre de la minorit\u00e9, d'en rester \u00e0 un syst\u00e8me de libert\u00e9, d'en rester \u00e0 un syst\u00e8me de libre choix, qui ne co\u00fbtera pas les sommes \u00e9normes que les cantons ont bien voulu nous indiquer. L\u00e0 aussi l'administration f\u00e9d\u00e9rale a tout \u00e0 fait combattu les chiffres avanc\u00e9s, de l'ordre de 600 millions de francs. Qui plus est, m\u00eame s'il s'agissait de 600 millions de francs, cette somme est bien d\u00e9pens\u00e9e! De toute mani\u00e8re, ces 600 millions de francs sont d\u00e9pens\u00e9s par les assureurs plut\u00f4t que par les cantons, si bien que sur le plan du co\u00fbt global de la sant\u00e9, nous nous trouverions dans une situation qui ne serait pas bonne si nous suivions le syst\u00e8me du Conseil des Etats.
\nJe vous invite donc \u00e0 postuler la libert\u00e9, et la libert\u00e9 dans sa logique jusqu'au bout.
\nA l'article 41, nous avons une proposition de minorit\u00e9 Ruey, de m\u00eame qu'\u00e0 l'article 41a. Il s'agit d'un concept. Nous allons traiter les deux propositions en un seul d\u00e9bat.
\nArt. 22a Abs. 3; 25 Abs. 2 Bst. f
\nAntrag der Kommission
\nZustimmung zum Beschluss des St\u00e4nderates
\n[VS]
\nArt. 22a al. 3; 25 al. 2 let. f
\nProposition de la commission
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats
\n[VS]
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\nArt. 39
\nAntrag der Kommission
\nAbs. 2ter
\n... von Qualit\u00e4t, Wirtschaftlichkeit und Versorgungssicherheit. Er h\u00f6rt ...
\nAbs. 3
\nZustimmung zum Beschluss des St\u00e4nderates
\n[VS]
\nArt. 39
\nProposition de la commission
\nAl. 2ter
\n... en prenant en consid\u00e9ration la qualit\u00e9, le caract\u00e8re \u00e9conomique et la s\u00e9curit\u00e9 de l'approvisionnement en soins. Il consulte ...
\nAl. 3
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats
\n[VS]
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\nArt. 41, 41a
\nAntrag der Mehrheit
\nZustimmung zum Beschluss des St\u00e4nderates
\n[VS]
\nAntrag der Minderheit
\n(Ruey, Borer, Bortoluzzi, Hassler, Miesch, Parmelin, Scherer Marcel, Stahl, Triponez)
\nFesthalten
\n[VS]
\nArt. 41, 41a
\nProposition de la majorit\u00e9
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats
\n[VS]
\nProposition de la minorit\u00e9
\n(Ruey, Borer, Bortoluzzi, Hassler, Miesch, Parmelin, Scherer Marcel, Stahl, Triponez)
\nMaintenir
\nDans le traitement des divergences concernant le financement hospitalier, la commission a examin\u00e9 quelques articles que je vais bri\u00e8vement r\u00e9sumer.
\nA l'article 39 alin\u00e9a 2ter, nous avons introduit la notion de s\u00e9curit\u00e9 de l'approvisionnement en soins, qui compl\u00e8te les autres r\u00e9f\u00e9rences, comme celle de l'\u00e9conomicit\u00e9; nous avons aussi tenu une discussion sur l'utilisation, dans la version fran\u00e7aise, de la terminologie li\u00e9e \u00e0 la rentabilit\u00e9, qui a \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9e et remplac\u00e9e par la notion d'\u00e9conomicit\u00e9, ce concept \u00e9tant celui qui est en g\u00e9n\u00e9ral utilis\u00e9 dans la LAMal.
\nNous reviendrons encore sur l'article 41 relatif au libre choix de l'h\u00f4pital, puisqu'une proposition de minorit\u00e9 Ruey a \u00e9t\u00e9 d\u00e9pos\u00e9e. Nous vous proposons de vous rallier \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats.
\nEn ce qui concerne la probl\u00e9matique de la part des cantons au financement hospitalier, nous vous proposons de maintenir la position de notre conseil. Effectivement, il nous para\u00eet important de ne pas lier la part de financement hospitalier \u00e0 la charge des cantons au niveau de la prime moyenne de chaque canton, puisque, effectivement, il y a une incoh\u00e9rence entre les deux concepts: la d\u00e9termination de la prime contient pour une seule partie seulement les \u00e9l\u00e9ments li\u00e9s au financement, aux co\u00fbts hospitaliers; pour le reste, cela rel\u00e8ve de la composante li\u00e9e aux co\u00fbts ambulatoires, et il y a \u00e9galement dans la d\u00e9termination de la prime une dimension strat\u00e9gique qui est celle de la politique institutionnelle des caisses. Par cons\u00e9quent, nous ne voulons pas que la part du canton dans le financement hospitalier soit d\u00e9termin\u00e9e par des \u00e9l\u00e9ments qui ne sont pas strictement en relation avec le contenu de la prime, qui rel\u00e8ve strictement du financement hospitalier.
\nIl nous para\u00eet donc peu appropri\u00e9 de m\u00ealer les deux \u00e9l\u00e9ments. Nous vous proposons donc, \u00e0 l'article 49a alin\u00e9a 2, de maintenir la part cantonale au taux de 55 pour cent qui avait \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9 lors de la premi\u00e8re lecture par notre conseil, sachant que la moyenne se situe plut\u00f4t autour de 60 pour cent.
\nVoil\u00e0 les \u00e9l\u00e9ments principaux que je souhaitais mettre en \u00e9vidence dans cette introduction.
\nDie SGK des Nationalrates hat sich an ihrer Sitzung vom Oktober mit den Entscheiden des St\u00e4nderates auseinandergesetzt. Teilweise folgt die Kommissionsmehrheit den Beschl\u00fcssen des St\u00e4nderates, insbesondere bei der Ausgestaltung der Freiz\u00fcgigkeit bzw. der freien Spitalwahl und der Frage der Aufnahmepflicht der Spit\u00e4ler. Namentlich beim Kostenverteiler zwischen Kantonen und Versicherern und den entsprechenden \u00dcbergangsbestimmungen h\u00e4lt die Kommission am nationalr\u00e4tlichen Entscheid vom Fr\u00fchjahr dieses Jahres fest.
\nBei meinen einleitenden Ausf\u00fchrungen beschr\u00e4nke ich mich auf diejenigen Bestimmungen, bei denen die Kommission an der nationalr\u00e4tlichen Fassung festh\u00e4lt, eine Differenz zum St\u00e4nderat bleibt und kein Minderheitsantrag vorliegt.
\nFesthalten beantragt die SGK bei Artikel 39 Absatz 2ter KVG. Gem\u00e4ss St\u00e4nderat erl\u00e4sst der Bundesrat einheitliche Planungskriterien auf der Grundlage von Qualit\u00e4t und Wirtschaftlichkeit. Der Nationalrat hat ein drittes Kriterium, die Grundversorgung, eingef\u00fchrt. Der Begriff \"Grundversorgung\" ist indes missverst\u00e4ndlich, weil er mit einem anderen Inhalt besetzt ist. Es geht da nicht um ein auf die Grundversorgung beschr\u00e4nktes Spitalangebot, sondern es geht um eine Mindestversorgung, welche auch in Randregionen sichergestellt werden muss. Die SGK beantragt daher, den Begriff \"Grundversorgung\" durch jenen der \"Versorgungssicherheit\" zu ersetzen. Es heisst dann: \"Der Bundesrat erl\u00e4sst einheitliche Planungskriterien auf der Grundlage von Qualit\u00e4t, Wirtschaftlichkeit und Versorgungssicherheit.\" Die SGK ist nach l\u00e4ngerer Diskussion zum Schluss gekommen, neben dem Begriffspaar der Qualit\u00e4t/Wirtschaftlichkeit auch die Mindestversorgung aufzunehmen, und beantragt Ihnen daher Festhalten an der nationalr\u00e4tlichen Fassung mit dem Ersatz des Begriffs \"Grundversorgung\" durch jenen der \"Versorgungssicherheit\".
\nBei Artikel 49a h\u00e4lt die Kommission ebenfalls am nationalr\u00e4tlichen Beschluss fest und beantragt Ihnen, den kantonalen Anteil bei mindestens 55 Prozent zu belassen. Wir haben diese Bestimmung in der Kommission nochmals eingehend diskutiert. Es ist einerseits verst\u00e4ndlich, dass die Kantone auch nach unten eine gewisse Flexibilisierung w\u00fcnschen, andererseits geht es aktuell insbesondere um zwei Kantone, um die Kantone Aargau und Thurgau, welche einen Kostenanteil von massiv unter 55 Prozent bezahlen. Es ist aber nicht sicher, ob die zur Verf\u00fcgung stehenden Zahlen \u00fcberhaupt stimmen. Gerade der Kanton Thurgau liess im Sommer verlauten, dass der Kostenanteil des Kantons auch \u00fcber 50 Prozent liege.
\nDie st\u00e4nder\u00e4tliche Fassung schafft Rechtsunsicherheit und k\u00f6nnte zu massiven Pr\u00e4mienspr\u00fcngen f\u00fchren. Nimmt ein Kanton eine Reduktion vor, werden damit keine Kosten gespart, sondern die Kosten werden einfach auf die Krankenversicherer und damit auf die Pr\u00e4mienzahlenden verlagert.
\nEine weitere Differenz haben wir noch bei Absatz 2bis der \u00dcbergangsbestimmungen. Die SGK beantragt Ihnen, dass die Kantone ihre Spitalplanungen bis sp\u00e4testens drei Jahre nach dem Einf\u00fchrungszeitpunkt des Gesetzes an die neuen Bundesvorgaben anpassen m\u00fcssen. Der St\u00e4nderat will hingegen die kantonalen Spitalplanungen mit der Einf\u00fchrung der neuen Finanzierung umgesetzt haben. Aus vollzugstechnischen Gr\u00fcnden ist der Antrag unserer SGK sachgerecht. Die Kantone m\u00fcssen k\u00fcnftig die bundesrechtlichen Vorgaben bez\u00fcglich Qualit\u00e4t, Wirtschaftlichkeit und Versorgungssicherheit in der Spitalplanung ber\u00fccksichtigen. Qualit\u00e4t und Wirtschaftlichkeit m\u00fcssen transparent, messbar und vergleichbar gemacht werden, bevor die Spitallisten angepasst werden k\u00f6nnen. Ansonsten machen die Bundesvorgaben keinen Sinn. Erst aufgrund der Vergleichbarkeit k\u00f6nnen die Spitallisten angepasst werden. Es muss eine l\u00e4ngere Frist zugestanden werden, damit die Spit\u00e4ler die Voraussetzungen gem\u00e4ss den neuen Vorgaben transparent darlegen und die Spitallisten aufgrund dieser Kriterien erstellen k\u00f6nnen.
\nSowohl bei Absatz 3 der \u00dcbergangsbestimmungen wie auch bez\u00fcglich der anschliessend zu behandelnden parlamentarischen Initiative der SGK-SR, \"Verl\u00e4ngerung des Bundesgesetzes \u00fcber die Anpassung der kantonalen Beitr\u00e4ge f\u00fcr die innerkantonalen station\u00e4ren Behandlungen\", hat sich gezeigt, dass Ungereimtheiten und M\u00e4ngel in der Koordination bestehen. Das muss die st\u00e4nder\u00e4tliche Kommission nochmals \u00fcberpr\u00fcfen, wenn sie dieses Gesch\u00e4ft in der n\u00e4chsten Runde behandelt.
\nBei der Ausgestaltung der Freiz\u00fcgigkeit bzw. bei der freien Spitalwahl und der Frage der Aufnahmepflicht der Spit\u00e4ler schliesst sich die Mehrheit der Kommission dem St\u00e4nderat an. Ich verzichte im Moment darauf, auf Einzelheiten einzugehen, weil wir Minderheitsantr\u00e4ge vorliegen haben und ich [PAGE 1770] die \u00dcberlegungen der Kommissionsmehrheit bei der Detailberatung darlegen kann.
\nIch bitte Sie, den Antr\u00e4gen der Mehrheit der Kommission zu folgen.
\n1. Bundesgesetz \u00fcber die Krankenversicherung (Spitalfinanzierung)
\n1. Loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie (Financement hospitalier)
\nDer St\u00e4nderat relativiert die Wahlfreiheit insofern, als die Unkosten eines Patienten nur bis zum Betrag, der im eigenen Kanton anfallen w\u00fcrde, gedeckt sein sollen. Geht aber ein Patient in ein teureres ausserkantonales Spital, hat er bei Wahleingriffen die Differenzkosten selber zu bezahlen. Bei medizinisch indizierten F\u00e4llen hingegen richtet sich die Kosten\u00fcbernahme bei beiden Kostentr\u00e4gern - also bei Versicherern und Kantonen - nach dem Tarif des Standortkantons. Das heisst eigentlich - das wurde bis jetzt nicht gesagt -, dass die Kantone sich bei medizinisch indizierten F\u00e4llen in einem gewissen Sinne auch entlasten k\u00f6nnen. Die st\u00e4nder\u00e4tliche L\u00f6sung gew\u00e4hrt nicht die volle, uneingeschr\u00e4nkte Spitalfreiz\u00fcgigkeit in der gesamten Schweiz; sie ist aber eine innovative, pragmatische und sachgerechte L\u00f6sung, welche die Opposition der Kantone entkr\u00e4ftet.
\nInsbesondere folgende drei Gr\u00fcnde sprechen f\u00fcr die st\u00e4nder\u00e4tliche Fassung:
\n1. Die Gleichschaltung mit dem ambulanten Bereich, in welchem wir jetzt dieselbe Form der Freiz\u00fcgigkeit haben. Die Wahlfreiheit gilt in der gesamten Schweiz. Die Kosten sind aber nur gem\u00e4ss dem Tarif des Wohn- und Arbeitsortes gedeckt. Dar\u00fcber hinausgehende Kosten m\u00fcssen \u00fcber eine Zusatzversicherung abgedeckt werden.
\n2. Die unterschiedliche Pr\u00e4miensituation: Wir haben bekanntlich in den Kantonen sehr unterschiedliche Pr\u00e4mienh\u00f6hen. Die Pr\u00e4mien sind prim\u00e4r abh\u00e4ngig von der jeweiligen kantonalen Gesundheitspolitik, das heisst von der Anzahl Leistungserbringer und vor allem auch von den Preisen. Kantone mit einer restriktiveren Spitalplanung und eher tieferen Preisen haben entsprechend auch tiefere Pr\u00e4mien. Solange diese Realit\u00e4ten existieren, ist es gerechtfertigt, dass Kantone und Versicherer die Preise des Wohnkantons des Patienten \u00fcbernehmen m\u00fcssen.
\n3. Es wird durch diese L\u00f6sung ein gewisser Kostendruck entstehen, namentlich in Grenzregionen, wo die Freiz\u00fcgigkeit eingeschr\u00e4nkt wird. Das allenfalls zu hohe Kostenniveau im Nachbarkanton wird zweifellos einen Kostendruck auf die entsprechenden Spit\u00e4ler aus\u00fcben. [PAGE 1774]
\nDie Kommission hat mit 13 zu 10 Stimmen bei 0 Enthaltungen der st\u00e4nder\u00e4tlichen Fassung zugestimmt. Ich bitte Sie, in diesem Punkt R\u00fccksicht auf die Kantone zu nehmen, vor allem aber, mit R\u00fccksicht auf die unterschiedlichen kantonalen Kosten- und Pr\u00e4mienstrukturen der Kommissionsmehrheit zuzustimmen.
\nJ'aimerais aborder deux \u00e9l\u00e9ments compl\u00e9mentaires relatifs \u00e0 cet article qui est le point central de ces divergences. Le premier point concerne les principes qui ont \u00e9t\u00e9 discut\u00e9s tout au long de la r\u00e9vision et qui se retrouvent dans cette discussion sur le libre choix de l'h\u00f4pital. Effectivement, comme Messieurs Bortoluzzi et Ruey l'ont \u00e9voqu\u00e9 tout \u00e0 l'heure, il est bien \u00e9vident que tout le monde veut le meilleur rapport qualit\u00e9/prix; c'est un \u00e9l\u00e9ment de la discussion. Mais un autre \u00e9l\u00e9ment a \u00e9t\u00e9 peu abord\u00e9, c'est celui qui concerne l'autre but de toute cette r\u00e9vision et qui est aussi pr\u00e9sent dans toute la discussion sur l'initiative populaire soutenue par l'UDC, c'est l'introduction de davantage de concurrence entre les h\u00f4pitaux. Avec l'ouverture du libre march\u00e9 dans le domaine hospitalier, la question de l'affaiblissement, voire de la suppression de la planification, donc de la r\u00e9gulation se pose. Je crois que c'est aussi un aspect qui est \u00e0 l'origine de cette proposition de la minorit\u00e9.
\nCette question-l\u00e0 pose probl\u00e8me d\u00e8s lors que dans la r\u00e9vision on impose en m\u00eame temps des \u00e9l\u00e9ments suppl\u00e9mentaires de planification. On demande aux cantons de v\u00e9ritablement mettre sur pied une planification et le Conseil f\u00e9d\u00e9ral va introduire des crit\u00e8res uniformes. Alors, d'un c\u00f4t\u00e9 on leur dit: \"Vous devez planifier\", puis, de l'autre, on ouvre les fronti\u00e8res et on affaiblit ou on rend finalement impossible cette planification. Je crois que cet \u00e9l\u00e9ment a motiv\u00e9 les cantons \u00e0 r\u00e9agir. Bien s\u00fbr, comme l'a dit Monsieur le conseiller f\u00e9d\u00e9ral Couchepin, nous sommes dans une situation interm\u00e9diaire, dans une situation de compromis. On ne peut pas tout simplement, comme vient de le dire Monsieur Bortoluzzi, affirmer que les cantons ne veulent rien et qu'ils d\u00e9tiennent la v\u00e9rit\u00e9. Ce n'est pas si simple. Ce sont les cantons qui, dans le domaine de la gestion et de la planification du secteur hospitalier, sont un acteur central dans ce pays, pour ne pas dire l'acteur central du syst\u00e8me hospitalier. Par cons\u00e9quent, on ne peut pas tout simplement balayer d'un revers de main les critiques provenant des cantons.
\nJe vous invite \u00e0 soutenir cette solution de compromis. Il y a un flou quant aux co\u00fbts, quant \u00e0 la possibilit\u00e9 de g\u00e9rer \u00e0 la fois une planification plus rigoureuse et une ouverture du march\u00e9. Pour les cantons, avec la mise \u00e0 \u00e9galit\u00e9 des h\u00f4pitaux publics subventionn\u00e9s et priv\u00e9s, un pas tr\u00e8s important est franchi. Il nous incombe de ne pas aller plus loin pour \u00e9viter l'\u00e9chec de la d\u00e9marche.
\nJe vous remercie de soutenir la majorit\u00e9 de la commission.
\nIl n'y aura qu'un seul vote sur les articles 41 et 41a.
\nAbstimmung - Vote
\n[NAM]
\nF\u00fcr den Antrag der Mehrheit ... 97 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag der Minderheit ... 87 Stimmen
\nArt. 49 Abs. 1
\nAntrag der Kommission
\nZustimmung zum Beschluss des St\u00e4nderates
\n[VS]
\nArt. 49 al. 1
\nProposition de la commission
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats
\n[VS]
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\nArt. 49a
\nAntrag der Kommission
\nAbs. 2
\nFesthalten
\nAbs. 4
\nZustimmung zum Beschluss des St\u00e4nderates
\n[VS]
\nAntrag Zemp
\nAbs. 2
\nZustimmung zum Beschluss des St\u00e4nderates
\n[VS]
\nArt. 49a
\nProposition de la commission
\nAl. 2
\nMaintenir
\nAl. 4
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats
\n[VS]
\nProposition Zemp
\nAl. 2
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats
\nIch stelle Ihnen bei Artikel 49a Absatz 2 einen Einzelantrag und bitte Sie, der Version des St\u00e4nderates zuzustimmen.
\nWorum geht es? F\u00fcr die Kostenbeteiligung bei der station\u00e4ren Leistung sieht die Version des Nationalrates vor, dass durch die Kantone fix 55 Prozent zu bezahlen sind. Der St\u00e4nderat will im Gegensatz dazu eine Bandbreite von 45 bis 55 Prozent. Er will damit sicherstellen, dass in denjenigen Kantonen, die bisher tiefe Kosten hatten, keine massiven Erh\u00f6hungen erfolgen. Zwar sollen Kantone, in denen die Durchschnittspr\u00e4mien f\u00fcr Erwachsene unter dem schweizerischen Durchschnitt liegen, die M\u00f6glichkeit haben, die Bandbreite auszunutzen, das heisst, bis 45 Prozent nach unten zu gehen.
\nWie sieht es heute aus? Die Spannweite bei der kantonalen Kostenbeteiligung liegt zwischen 37 und 67 Prozent. Es gibt Kantone, die sich durch tiefe Kosten auszeichnen, wie Thurgau, Aargau, Appenzell Ausserrhoden, Tessin. Dies kann man durchaus auch als hohes Kostenbewusstsein sehen. Diese Kantone werden in der Version des Nationalrates am meisten zur Kasse gebeten, wenn sie Kostenbeteiligungen von 55 Prozent leisten m\u00fcssen.
\nBei dieser Revisionsvorlage wurde zwischen der Gesundheitsdirektorenkonferenz und Sant\u00e9suisse vereinbart, dass die Mehrkosten, welche aus der Gesetzesrevision entstehen, geteilt werden. Die Vorlage wurde aber unterdessen erweitert. Es kamen ausserkantonale Spitalaufenthalte und die Zwangssubventionierung der Privatspit\u00e4ler dazu. Damit haben wir eine andere Ausgangslage. Die Gesundheitsdirektorenkonferenz beziffert die Mehrkosten in der Gr\u00f6ssenordnung von 500 bis 700 Millionen Franken. Der St\u00e4nderat hat seine Version gegen\u00fcber der Version des Nationalrates mit 29 zu 4 Stimmen gutgeheissen.
\nIch bitte Sie, meinen Einzelantrag zu unterst\u00fctzen.
\nUnsere Fraktion empfiehlt Ihnen, bei der Abgeltung der station\u00e4ren Leistungen den Beschluss des St\u00e4nderates zu unterst\u00fctzen und dem Einzelantrag Zemp zuzustimmen. Dieser verlangt - Sie haben es geh\u00f6rt -, dass der kantonale Mindestanteil bei der Verg\u00fctung der station\u00e4ren Behandlung 55 Prozent betr\u00e4gt. So weit entspricht der st\u00e4nder\u00e4tliche Beschluss demjenigen des Nationalrates. Weiter will der St\u00e4nderat den Kantonen aber einen gewissen Spielraum bei der Art der Finanzierung belassen. Im Gegensatz zum Nationalrat macht der St\u00e4nderat die Festsetzung des Kantonsanteils von der Durchschnittspr\u00e4mie abh\u00e4ngig. Wenn diese unter dem Schweizer Schnitt liegt, k\u00f6nnen die Kantone ihren Anteil weiter, auf 45 Prozent, senken. Denn es sollen - das ist die Absicht - jene Kantone, welche unterdurchschnittliche Pr\u00e4mien haben, nicht gezwungen werden, mehr Geld ins System einzuschiessen. Auch hat die Bev\u00f6lkerung mit dieser L\u00f6sung einen gr\u00f6sseren Handlungsspielraum in Bezug auf die Fragen, wie viel sie \u00fcber die Steuergelder \u00fcberhaupt ins Gesundheitssystem einbringen und ob sie die Pr\u00e4mienzahler st\u00e4rker belasten will. [PAGE 1775]
\nZwar ist der Antrag Zemp in der Konsequenz viel komplizierter, basiert auf unsicheren Daten, wird wahrscheinlich einen grossen b\u00fcrokratischen Aufwand generieren und verkn\u00fcpft Kantonsanteil und Pr\u00e4mie, was sachfremd ist. Trotzdem unterst\u00fctzen wir, ein bisschen \u00e0 contrecoeur, diesen Antrag eben darum - ich habe es bereits ausgef\u00fchrt -, weil man damit diese zwei, allenfalls drei Kantone, die im Moment eben tiefere Ausgaben haben, nicht politisch vergewaltigen will.
\nIch mache es kurz: Der Antrag Zemp ist nat\u00fcrlich nicht ganz unberechtigt. Wir haben ja in der ersten Runde einen solchen Antrag als Minderheit eingebracht, weil, wie wir gesagt haben, wir uns im Moment bei dieser Vorlage auf die Einf\u00fchrung der vergleichbaren Elemente konzentrieren wollen, auf die Kriterien Wirtschaftlichkeit und Qualit\u00e4t; die Finanzierung durch die Kantone, auch im Sinne der Akzeptanz der Finanzhoheit der Kantone, lassen wir einmal bleiben. Aber an sich ist nat\u00fcrlich aus der Diskussion - \u00e4hnlich wie beim vorherigen Antrag - klar ersichtlich, dass man auch hier die Vergleichbarkeit zwingend anstreben m\u00fcsste. Das setzt die Kantone nat\u00fcrlich unter Druck. Es sind zwei, drei Kantone, die von dieser Massnahme - 55 Prozent Mindestbeteiligung - vor allem betroffen sind. Dabei muss ich Ihnen sagen, dass es noch schwierig ist zu wissen, ob es dann wirklich so schlimm herauskommt, wie die betroffenen Gesundheits- und Finanzdirektoren behaupten, weil n\u00e4mlich die Vergleichbarkeit bezogen auf die Investitionen nicht gegeben ist, weil diese ganzen Finanzierungsfl\u00fcsse nach wie vor undurchschaubar sind. Wenn der Bundesrat dann die Regeln f\u00fcr die Vergleiche aufstellt, dann sollten die Finanzierungsfl\u00fcsse eben auch transparenter werden.
\nEs geht auch darum, dass wir eine Differenz wollen. Darum sagen wir in diesem Moment, dass wir der Kommission zustimmen. Die SVP-Fraktion wird der Kommission zustimmen, mit Ausnahme vielleicht der Kolleginnen und Kollegen aus den stark betroffenen Kantonen - daf\u00fcr habe ich ein gewisses Verst\u00e4ndnis, auch f\u00fcr Kollege Zemp aus dem Aargau. Aber wir wollen hier der Kommission vor allem deshalb zustimmen, um die Sache mit den St\u00e4nder\u00e4ten nochmals zu diskutieren. Dann haben wir eine Differenz. Es gilt zu ber\u00fccksichtigen, dass die Finanzierung die zweite Ebene in dieser Vorlage ist und auch nicht unbedingt als priorit\u00e4r angesehen werden m\u00fcsste.
\nIch bitte Sie auch im Sinne der Schaffung einer Differenz gegen\u00fcber dem St\u00e4nderat, hier der Kommission zu folgen.
\nAuch die SP-Fraktion ist f\u00fcr Festhalten und bittet Sie, den Antrag Zemp abzulehnen. Die Argumente liegen auf dem Tisch. Es scheint uns von Beginn an untauglich, ein Bandbreitenmodell einzuf\u00fchren, das sich j\u00e4hrlich an den Durchschnittspr\u00e4mien orientiert und damit auch j\u00e4hrlich einen neuen Kostenverteiler zur Folge h\u00e4tte. Wir sind auch der Meinung, dass dann, wenn Transparenz hergestellt ist, diese 55-Prozent-L\u00f6sung eine durchaus taugliche L\u00f6sung ist. Zudem ist f\u00fcr uns nat\u00fcrlich das Argument, dass man jene Kantone schont, die heute einen geringeren Kantonsanteil zahlen, kein Argument, weil wir der Meinung sind, der steuerfinanzierte Anteil an den station\u00e4ren Kosten sei nicht zu senken und es seien nicht jene Kantone zu belohnen, die einen m\u00f6glichst tiefen steuerfinanzierten Anteil haben.
\nIn diesem Sinne bitten wir Sie, dem Nationalrat zu folgen und den Antrag Zemp abzulehnen.
\nUne des questions qui nous a pr\u00e9occup\u00e9s tout au long de la discussion de cette loi, c'est de savoir quelle sera la charge des diff\u00e9rents acteurs qui participeront aux co\u00fbts de l'hospitalisation lorsque la loi sera adopt\u00e9e. Quelle sera la part des cantons? Quelle sera la part des assur\u00e9s, c'est-\u00e0-dire des assurances? En principe, selon nos calculs, si l'on voulait en rester \u00e0 la m\u00eame r\u00e9partition des co\u00fbts qu'aujourd'hui, il faudrait fixer la part des cantons \u00e0 60 pour cent et les assurances auraient \u00e0 payer environ 40 pour cent. Or, comme vous le voyez, la commission vous propose de mettre 55 pour cent \u00e0 la charge des cantons et 45 pour cent \u00e0 la charge des assur\u00e9s, en l'occurrence des assurances. C'est un pas qui a \u00e9t\u00e9 fait en direction des cantons pour essayer de vaincre un certain nombre de r\u00e9sistances et d'inqui\u00e9tudes de leur part.
\nMais certains cantons ne sont pas satisfaits de cette solution et souhaiteraient aller encore plus loin et pouvoir exceptionnellement, j'allais dire en d\u00e9rogation \u00e0 la r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, fixer leur contribution en dessous de 55 pour cent. Ils argumentent en indiquant que leur participation actuelle est inf\u00e9rieure \u00e0 la moyenne suisse et que, par cons\u00e9quent, il n'y a pas de raison de les forcer \u00e0 faire un pas trop important en une seule fois. Mais toujours est-il que si l'on prend l'ensemble des participations cantonales, la solution qui est pr\u00e9conis\u00e9e dans la loi est favorable aux cantons. Elle est moins favorable \u00e0 certains, plus favorable \u00e0 d'autres, mais dans l'ensemble elle est favorable aux cantons.
\nLa solution du Conseil des Etats est pratiquement inapplicable: 55 pour cent sauf exception, l'exception \u00e9tant faite pour les cantons dont la prime moyenne est inf\u00e9rieure \u00e0 la prime moyenne suisse. Or, comme l'a dit Monsieur Rossini en ouverture des d\u00e9bats, la prime moyenne ne d\u00e9pend pas seulement des tarifs hospitaliers, mais aussi des prestations ambulatoires. En outre, la prime moyenne change d'ann\u00e9e en ann\u00e9e. Elle ne correspond pas toujours aux co\u00fbts, car dans certains cas, la politique des caisses les pousse \u00e0 maintenir des primes plus basses ou \u00e0 les augmenter plus rapidement en fonction d'une politique commerciale ou du besoin de r\u00e9serves ou, au contraire, de la possibilit\u00e9 de r\u00e9duire des r\u00e9serves qui seraient par trop abondantes.
\nDonc vous allez fixer, si vous adoptez la solution du Conseil des Etats, une r\u00e8gle al\u00e9atoire qui d\u00e9pend d'\u00e9v\u00e9nements ext\u00e9rieurs au syst\u00e8me du financement hospitalier et qui d\u00e9pend aussi beaucoup de la politique commerciale ou de la politique des primes des assurances dans un ou deux cantons importants, Berne ou Zurich. Cela aurait une influence sur la politique de financement en Thurgovie ou sur la politique de financement des h\u00f4pitaux dans le canton du Tessin ou du Jura.
\nLa solution du Conseil des Etats est inapplicable. Elle n'est pas r\u00e9aliste puisqu'elle tient compte d'\u00e9l\u00e9ments tout \u00e0 fait ext\u00e9rieurs au financement des h\u00f4pitaux. En plus, globalement, elle accentuerait encore le transfert des charges des cantons aux assurances, en l'occurrence aux assur\u00e9s.
\nC'est pour cela que nous vous invitons \u00e0 soutenir la proposition de la commission et \u00e0 repousser la proposition Zemp.
\nWir diskutieren hier gewissermassen eine Lex \"Gau\", weil es insbesondere um die Kantone Aargau und Thurgau geht, welche heute deutlich unter den 55 Prozent Kostenbeteiligung sind und sich gegen die beantragte L\u00f6sung zur Wehr setzen.
\nIch m\u00f6chte Sie aber einfach an die heutige Regelung erinnern. Heute bezahlen die Krankenversicherer rund 40 Prozent der Betriebskosten, und die restlichen 60 Prozent der Betriebskosten, wie auch 100 Prozent der Investitionskosten, werden von den Kantonen finanziert. Ich frage mich daher schon auch, wie die Zahl von 39 Prozent zustande kommt. Das kann nur deshalb so sein, weil die Zusatzversicherten weitgehend die Grundversicherten subventionieren. Gerade diese Regelung m\u00f6chte man ja korrigieren, und deshalb entstehen auch Mehrkosten.
\nHerr Zemp hat zwei Punkte angeschnitten, auf die ich kurz eingehen m\u00f6chte. Er hat gesagt, man wolle keine Zwangssubventionierung von Privatkliniken. Ich m\u00f6chte Sie daran erinnern, dass die Innovation dieses Gesetzes eigentlich darin liegt, dass wir einen Wechsel von der Objekt- zur Subjektfinanzierung vornehmen. Das heisst, dass die Patienten k\u00fcnftig einen Anspruch auf einen Beitrag des Kantons und auf einen Beitrag der Krankenversicherung haben. Es werden nicht mehr nur \u00f6ffentliche Institutionen finanziert. Die Folge davon ist nat\u00fcrlich, dass auch Patientinnen und Patienten in Privatkliniken, welche auf den Spitallisten stehen, Anspruch auf diese Beitr\u00e4ge haben. Zudem hat Herr Zemp [PAGE 1776] gesagt, es bestehe eine GDK/Sant\u00e9suisse-Absprache, dass die Mehrkosten h\u00e4lftig getragen w\u00fcrden. Das stimmt so. Ich kann Ihnen auch sagen: Eine genau h\u00e4lftige Tragung der Mehrkosten w\u00fcrde bedeuten, dass die Kantone 57 Prozent und die Krankenversicherer 43 Prozent tragen m\u00fcssten.
\nEs ist in der Tat auch so, dass sich gewisse Kantone - dazu geh\u00f6rt auch der Kanton Aargau - in den letzten Jahren im Spitalbereich entlasten konnten. Der Kanton Aargau hat sich in den letzten vier Jahren um 7 Prozent entlastet, w\u00e4hrend die Krankenkassenpr\u00e4mien durch den Spitalbereich um 40 Prozent mehr belastet worden sind.
\nDie st\u00e4nder\u00e4tliche Fassung schafft eine Rechtsunsicherheit, und sie kann jeweils zu massiven Pr\u00e4mienverschiebungen f\u00fchren. Reduziert ein Kanton seine Leistungen, werden damit nicht Kosten gespart, sondern es werden einfach Kosten auf die Krankenversicherer verschoben. Zudem muss bei der st\u00e4nder\u00e4tlichen Fassung auch ber\u00fccksichtigt werden, dass eigentlich alle Kantone von den Kantonen Bern und Z\u00fcrich abh\u00e4ngen w\u00fcrden. Je nachdem, wie sich das Pr\u00e4mienniveau in Bern und Z\u00fcrich verschiebt, k\u00f6nnen die anderen Kantone darauf reagieren.
\nAls problematisch erachtet es die Kommission auch, dass die Kosten\u00fcbernahme durch die Kantone an die Pr\u00e4mienh\u00f6he gekn\u00fcpft werden soll. Wenn also tiefere Pr\u00e4mien da sind, k\u00f6nnen die Kantone ihren Kostenanteil senken, was wiederum bedeutet, dass die Pr\u00e4mien ansteigen werden. Eine solche Verkn\u00fcpfung liesse sich ja auch in allen \u00fcbrigen Bereichen herstellen, ist aber unheilvoll, weil damit kein einziger Franken gespart wird, sondern einfach eine Kostenverlagerung stattfindet. Das sollten wir vermeiden.
\nDie Kommission hat an der nationalr\u00e4tlichen Fassung mit 17 zu 3 Stimmen bei 4 Enthaltungen festgehalten, und ich bitte Sie, ihr zu folgen.
\nLe groupe radical-lib\u00e9ral et le groupe des Verts soutiennent la proposition de la commission.
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