Abs. 1-6 - Al. 1-6
\n[VS]
\nPr\u00e4sidentin (Bruderer Wyss Pascale, Pr\u00e4sidentin): Wir stellen nun den so bereinigten Artikel 41c in der Abstimmung dem Antrag der Minderheit gegen\u00fcber.
\n[VS]
\nAbstimmung - Vote
\n[NAM]
\nF\u00fcr den Antrag der Mehrheit/F\u00fcglistaller ... 125 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag der Minderheit ... 43 Stimmen
\n[VS]
\n[VS]
\nDie Beratung dieses Gesch\u00e4ftes wird unterbrochen
\nLe d\u00e9bat sur cet objet est interrompu
\nZweite Abstimmung - Deuxi\u00e8me vote
\n[NAM]
\nF\u00fcr den Antrag F\u00fcglistaller ... 125 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag Prelicz-Huber ... 56 Stimmen
\nAbs. 5 - Al. 5
\n[VS]
\nErste Abstimmung - Premier vote
\n[NAM]
\nF\u00fcr den Antrag F\u00fcglistaller ... 104 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag der Mehrheit ... 71 Stimmen
\nAbs. 2 - Al. 2
\n[VS]
\nAbstimmung - Vote
\n[NAM]
\nF\u00fcr den Antrag der Mehrheit ... 127 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag Prelicz-Huber ... 55 Stimmen
\nJe serai bref. Je vous invite \u00e0 soutenir la majorit\u00e9 \u00e0 tous les alin\u00e9as. La version de la majorit\u00e9 tient compte des r\u00e9flexions qui ressortent de la proposition de la minorit\u00e9 Goll et des propositions [PAGE 1027] Prelicz-Huber et F\u00fcglistaller. Ceci a \u00e9t\u00e9 longuement discut\u00e9 en commission.
\nLa proposition de la minorit\u00e9 Goll, \u00e0 l'alin\u00e9a 1, part de l'id\u00e9e - ce qui m'\u00e9tonne beaucoup, surtout venant de la gauche - que la loi doit d\u00e9finir quelle est la m\u00e9decine ad\u00e9quate. La bonne m\u00e9decine \u00e9manerait des directives th\u00e9rapeutiques des associations sp\u00e9cialis\u00e9es, de mani\u00e8re standardis\u00e9e. En m\u00eame temps, cette m\u00eame partie de l'h\u00e9micycle soutient la m\u00e9decine compl\u00e9mentaire qui, justement, s'oppose \u00e0 une standardisation de la m\u00e9decine.
\nGardons une marge de manoeuvre! Nous avons voulu avec cette loi, cette architecture, redonner de la responsabilit\u00e9 aux acteurs du front et diminuer la charge normative de l'Etat. Ayons un peu de confiance dans les professionnels de la sant\u00e9, dans les m\u00e9decins, dans les pharmaciens qui jouent un r\u00f4le important sur le terrain. Laissons-les travailler sans tout r\u00e9gler dans la loi et les ordonnances.
\nJe vous invite donc chaleureusement \u00e0 ne pas surcharger cette loi, \u00e0 laisser aux professionnels une bonne marge de manoeuvre, et \u00e0 suivre la majorit\u00e9 \u00e0 tous les alin\u00e9as et \u00e0 rejeter les diff\u00e9rentes propositions.
\nIch bitte Sie auch hier, konsequent der Kommissionsmehrheit zu folgen; die Kommission hat diesen Entscheid mit 16 zu 6 Stimmen bei 1 Enthaltung getroffen. Es geht wieder um die unterschiedlichen Konzepte, das Konzept der Kommission und das Konzept der pers\u00f6nlichen Gesundheitsstelle.
\nArtikel 41c ist der Kern der Vorlage. In Absatz 1 wird die interne Organisation des Netzwerkes geregelt. In Absatz 2 wird die vertragliche Zusammenarbeit mit den Krankenversicherern definiert. Ein Netzwerk muss eine Rechtsform w\u00e4hlen, die gew\u00e4hrleistet, dass es mit den Krankenversicherern Vertr\u00e4ge eingehen kann; das ist in Absatz 3 festgehalten. Und in Absatz 4 geht es um die Budgetmitverantwortung. Die Budgetmitverantwortung ist ein starker Anreiz f\u00fcr die Leistungserbringer, den ganzen Behandlungsprozess zu optimieren, um sich eben nicht nur an Behandlungs-Guidelines der Organisationen zu orientieren, sondern diese auch verbindlich zu implementieren, um Mehrfachuntersuchungen, Falschbehandlungen usw. zu verhindern.
\nDie Qualit\u00e4tskriterien, welche die Kommissionsminderheit in das Gesetz aufnehmen will, sind Anforderungen, welche heute erf\u00fcllt sein m\u00fcssen, damit \u00c4rzte \u00fcberhaupt t\u00e4tig sein k\u00f6nnen. Sie sind im Medizinalberufegesetz und auch in standesberuflichen Reglementierungen der FMH geregelt. Es ist also nichts Neues, es bringt auch keinen Zusatznutzen f\u00fcr Netzwerke. Es ist klar, dass diese Voraussetzungen von \u00c4rzten in Netzen auf jeden Fall erf\u00fcllt sein m\u00fcssen. Sie gelten auch f\u00fcr \u00c4rzte ausserhalb von Netzwerken.
\nFrau Goll hat bef\u00fcrchtet, dass eine Unterversorgung entstehen k\u00f6nnte. Ich m\u00f6chte Sie daran erinnern: Wir regeln nicht die Versorgungssicherheit in den Kantonen. Daf\u00fcr sind die Kantone zust\u00e4ndig. Die Kantone haben den verfassungsm\u00e4ssigen Auftrag, die Versorgung sicherzustellen. Wir haben hier die Krankenversicherung zu regeln, den Zugang zur Krankenversicherung sowie zur Gesundheitsversorgung f\u00fcr alle Leute offenzuhalten und \u00fcber strukturierte Behandlungsprozesse Ineffizienzen im System zu eliminieren.
\nZu den Einzelantr\u00e4gen Prelicz-Huber: Frau Prelicz-Huber will auch Netzwerkvertr\u00e4ge der regierungsr\u00e4tlichen Genehmigung unterstellen. Wir meinen, dass es keiner hoheitlichen Sanktion bedarf, wenn sich die Netzwerke mit den Versicherern einigen k\u00f6nnen. Die Antr\u00e4ge Prelicz-Huber sind eigentlich auf das Konzept der pers\u00f6nlichen Gesundheitsstelle ausgerichtet.
\nIch bitte Sie, diese Antr\u00e4ge abzulehnen.
\nEtwas erstaunt - das muss ich ehrlich sagen - bin ich \u00fcber den Antrag F\u00fcglistaller. Die Mehrheit der Kommission beantragt Ihnen bei Absatz 5, dass der Bundesrat Massnahmen zur Qualit\u00e4tssicherung und Vorgaben f\u00fcr die Budgetmitverantwortung erlassen kann. Das ist eine klar subsidi\u00e4re Bestimmung f\u00fcr den Fall, dass Netzwerke zusammen mit den Versicherern nicht in der Lage w\u00e4ren, das selber zu l\u00f6sen. Wir haben schon verschiedentlich geh\u00f6rt, dass die Netzwerke, die heute funktionieren, erfolgreich sind, dass sie eine Erfolgsgeschichte darstellen - zum Nutzen der Patienten und auch der Leistungserbringer. Die in den Netzwerken versicherten Patienten weisen eine hohe Zufriedenheit auf. Wir sehen aber auch, dass die Netze sehr unterschiedlich ausgestaltet sind. Ein Versorgungsnetz in einer Landgegend ist anders strukturiert als ein Netz in einer Stadt. Es ist daher h\u00f6chst problematisch, wenn wir von vornherein die Voraussetzungen bez\u00fcglich der Qualit\u00e4t, insbesondere auch der Budgetmitverantwortung, vom Bundesrat definieren lassen. Die bestehenden Netze m\u00fcssen sich weiterentwickeln k\u00f6nnen. Es m\u00fcssen auch Innovationen m\u00f6glich sein. Die Kommissionsmehrheit will, dass der Bundesrat dann einschreitet, wenn er sieht, dass etwas schiefl\u00e4uft. Mit Absatz 5 ist dies sichergestellt.
\nIch bitte Sie daher, auch den Antrag F\u00fcglistaller abzulehnen.
\nC'est le coeur du projet. Et vous savez qu'avec le coeur, il ne faut pas faire n'importe quoi au niveau chirurgical. Et le coeur du projet a \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s bien soign\u00e9 par la majorit\u00e9 de la commission. Je ne crois pas qu'il faille changer quoi que ce soit, je le dis d'embl\u00e9e. Vous avez une d\u00e9finition tr\u00e8s claire.
\nConcernant la proposition de la minorit\u00e9 Goll, j'aimerais dire ici que c'est typiquement une vision indiquant un r\u00e9sultat minimum \u00e0 obtenir. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral et la majorit\u00e9 n'imaginent pas du tout qu'on puisse aller en dessous des directives th\u00e9rapeutiques des associations sp\u00e9cialis\u00e9es, bien au contraire. Le \"managed care\" doit \u00eatre un plus en mati\u00e8re de qualit\u00e9 et notamment en mati\u00e8re d'innovation dans les programmes, en particulier dans les programmes pour les malades chroniques, qu'on appelle les programmes de \"disease management\". Dans ce sens-l\u00e0, il ne faut pas donner l'impression qu'on doit atteindre un minimum, mais il faut donner l'impression qu'on doit faire mieux, et c'est pr\u00e9cis\u00e9ment ce que souhaite la majorit\u00e9 avec sa formulation.
\nConcernant la qualit\u00e9, de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, dans toute la loi sur l'assurance-maladie, les prestations doivent \u00eatre toujours de qualit\u00e9, sinon elles ne sont pas prises en charge. Il doit donc toujours y avoir de la qualit\u00e9; il n'y a pas besoin d'imaginer tout contr\u00f4ler, on doit demander aux partenaires de r\u00e9ellement assurer cette qualit\u00e9; les r\u00e9seaux sont un plus en termes de qualit\u00e9 et en termes de qualit\u00e9 dans les contrats conclus, comme c'est pr\u00e9vu \u00e0 l'alin\u00e9a 2 en particulier.
\nLa majorit\u00e9 de la commission s'exprime \u00e0 l'alin\u00e9a 5 sur la qualit\u00e9 et sur les comp\u00e9tences du Conseil f\u00e9d\u00e9ral, en disant que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral peut intervenir dans les domaines cl\u00e9s: le domaine de la qualit\u00e9 et celui de la coresponsabilit\u00e9 budg\u00e9taire. Cela nous suffit, c'est exactement ce que nous souhaitons. Donc nous pouvons tr\u00e8s bien vivre avec ce que propose la majorit\u00e9.
\nEn revanche, la minorit\u00e9 donne de nouveau l'impression que les partenaires n'ont pas la confiance des autorit\u00e9s. Je vous le dis encore une fois, il est n\u00e9cessaire de fixer un cadre clair, mais il est n\u00e9cessaire aussi de laisser les r\u00e9seaux vivre eux-m\u00eames et trouver eux-m\u00eames les solutions.
\nPour r\u00e9pondre \u00e0 Madame Schenker qui se faisait du souci pour les questions de coresponsabilit\u00e9 budg\u00e9taire, c'est peut-\u00eatre aussi, je le dis encore une fois, une question de g\u00e9n\u00e9ration, parce que dans la plupart des cas, en ce qui concerne les nouveaux r\u00e9seaux et en particulier la nouvelle g\u00e9n\u00e9ration de m\u00e9decins, ces soucis ne sont pas probl\u00e9matiques.
\nConcernant les propositions individuelles, nous vous demandons de les rejeter \u00e9galement. Madame Prelicz-Huber veut l'obligation de contracter pour les assureurs dans ces r\u00e9seaux. Elle craint la s\u00e9lection des risques. Je r\u00e9p\u00e8te ici que si vous adoptez l'ensemble du projet avec la compensation des risques \u00e0 la fin, il n'y a pas de probl\u00e8me. Mais il faut adopter le projet tel quel, y compris les propositions en mati\u00e8re de compensation des risques \u00e0 la fin du dossier.
\nConcernant la deuxi\u00e8me proposition Prelicz-Huber ainsi que la proposition F\u00fcglistaller, il s'agit \u00e0 nouveau de propositions qui donnent l'impression que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral doit absolument intervenir pour assurer la qualit\u00e9, alors que cette qualit\u00e9 doit \u00eatre de toute mani\u00e8re assur\u00e9e par les partenaires dans le cadre des diff\u00e9rents mod\u00e8les.
\nA part la question de la responsabilit\u00e9 budg\u00e9taire, on pourrait dire qu'\u00e0 premi\u00e8re vue il n'y a pas grande diff\u00e9rence entre la minorit\u00e9 et la majorit\u00e9. On vise les m\u00eames buts, etc. Mais quand on y regarde de plus pr\u00e8s, que veut-on, que voit-on dans la proposition de la minorit\u00e9? On veut r\u00e9gler tous les d\u00e9tails dans la loi; on veut se r\u00e9f\u00e9rer \u00e0 toutes sortes de r\u00e8gles erratiques et peu flexibles; et, qui plus est, on ajoute dans le jeu un intervenant suppl\u00e9mentaire dans ce domaine: l'Etat cantonal, l'Etat multicasquettes, que l'on conna\u00eet bien s\u00fbr, et qui deviendrait tout \u00e0 coup le nouveau r\u00e9gulateur du syst\u00e8me ambulatoire.
\nJe reviens sur les r\u00e8gles trop fixes: avec des r\u00e8gles que l'on fixe totalement dans la loi, au lieu de les laisser \u00e0 la comp\u00e9tence du Conseil f\u00e9d\u00e9ral et de l'ordonnance, au lieu de les laisser aussi \u00e0 la libert\u00e9 des contrats pour certaines d'entre elles, c'est \u00e0 nouveau un retour au Moyen Age de la sant\u00e9, o\u00f9 on limite la cr\u00e9ativit\u00e9, la capacit\u00e9 d'innovation. Ce ne sont pas seulement des slogans! C'est ce que nous ont d\u00e9montr\u00e9 les gens du Forum Managed Care lorsque nous les avons rencontr\u00e9s. Il y a 88 r\u00e9seaux en Suisse. Tous ne font pas la m\u00eame chose: leurs r\u00e8gles sont diff\u00e9rentes; leurs id\u00e9es sont diff\u00e9rentes; et c'est cette diff\u00e9renciation et cette cr\u00e9ativit\u00e9 qui permettent de progresser. Si on veut tout r\u00e9gler d'avance dans la loi, eh bien on ne progresse pas! Et ce n'est pas bon.
\nA gauche on a bien s\u00fbr l'habitude d'\u00eatre m\u00e9fiant. Cependant, il faut aussi faire un peu confiance aux gens, aux m\u00e9decins, aux physioth\u00e9rapeutes, aux r\u00e9seaux et \u00e0 tous les partenaires de la sant\u00e9 qui s'engagent. Tous ces gens veulent essayer de faire le mieux possible. Ne r\u00e9glementons pas tout. Ne faisons pas de l'\"\u00dcberregulierung\", pour parler le fran\u00e7ais f\u00e9d\u00e9ral.
\nQuant aux cantons, vouloir les introduire dans un domaine o\u00f9 ils ne financent rien et o\u00f9 ils n'ont pas un r\u00f4le de r\u00e9gulateur - et heureusement -, cela reviendrait vraiment \u00e0 nuire \u00e0 la bonne gouvernance du syst\u00e8me. De plus, vouloir r\u00e9introduire les cantons dans le domaine de la sant\u00e9, alors qu'on souffre pr\u00e9cis\u00e9ment du cantonalisme et du cloisonnement des cantons dans ce domaine-l\u00e0, alors que la sant\u00e9 devrait pouvoir sortir des fronti\u00e8res cantonales, c'est vraiment un peu fort! D'ailleurs, il n'y a pas besoin de chercher bien loin: la derni\u00e8re r\u00e9union de la Conf\u00e9rence suisse des directeurs cantonaux de la sant\u00e9 a montr\u00e9 \u00e0 quel point les cantons \u00e9taient capables de g\u00e9rer la m\u00e9decine de pointe. Cela fait plus de cinq ans qu'ils se disputent sur ce sujet et ils sont toujours incapables de se coordonner. Veut-on vraiment leur donner des comp\u00e9tences suppl\u00e9mentaires? Je pense que ce n'est pas tr\u00e8s intelligent.
\nJ'en viens \u00e0 la responsabilit\u00e9 budg\u00e9taire. C'est quelque chose qui fonctionne. Je crois que Madame Gilli a tr\u00e8s bien expliqu\u00e9 cela - sur la base d'exp\u00e9riences concr\u00e8tes, l\u00e0 encore. C'est d'ailleurs aussi le fruit des concessions r\u00e9ciproques que nous nous sommes faites entre la gauche et la droite. Tout \u00e0 l'heure, nous avons par exemple accept\u00e9 - \u00e0 notre corps d\u00e9fendant, bien s\u00fbr - qu'il y ait cette fameuse obligation de cr\u00e9er des r\u00e9seaux dans toute la Suisse avec un d\u00e9lai transitoire. Eh bien, d'un autre c\u00f4t\u00e9, on devait - et on l'a fait, dans le cadre de la sous-commission - accepter par concession mutuelle qu'il y ait cette responsabilit\u00e9 budg\u00e9taire qui vous fait peur, qui fait peur \u00e0 un certain nombre de m\u00e9decins romands en particulier, ceux qui n'ont justement pas exp\u00e9riment\u00e9 le r\u00e9seau de soins, \u00e0 part le r\u00e9seau Delta, qui est d'ailleurs une tr\u00e8s bonne exp\u00e9rience, puisque les gens ne sont pas du tout f\u00e2ch\u00e9s de pouvoir se fixer les r\u00e8gles qu'ils veulent. [PAGE 1026]
\nJ'ai eu l'occasion de rencontrer plusieurs m\u00e9decins qui sont dans des r\u00e9seaux, mais je me souviens encore d'une discussion que j'ai eue avec un m\u00e9decin de Saint-Gall. La responsabilit\u00e9 budg\u00e9taire, cela ne signifie pas le rationnement; cela signifie essayer d'utiliser les sommes qui sont allou\u00e9es le mieux possible, et s'il n'y a pas cet incitatif, on n'y arrive pas forc\u00e9ment. Ce m\u00e9decin me donnait l'exemple de la surconsommation de m\u00e9dicaments qu'il pouvait \u00e9viter, entre l'h\u00f4pital et lui, pr\u00e9cis\u00e9ment parce qu'il y avait cette responsabilit\u00e9, cette conscience des co\u00fbts, mais aussi cette possibilit\u00e9 de g\u00e9rer en responsabilit\u00e9 une meilleure efficience.
\nVoil\u00e0 ce dont il s'agit. Il ne s'agit de rien d'autre! Par cons\u00e9quent, le groupe lib\u00e9ral-radical vous invite aussi \u00e0 suivre la majorit\u00e9.
\nIch gehe in meinem Votum auf zwei der wesentlichen Unterschiede zwischen dem Mehrheitsantrag und dem Antrag der Minderheit Goll ein. Ich tue dies mit einem besonderen Blick auf Menschen mit chronischen Krankheiten.
\nZum ersten wichtigen Unterschied, zur Frage der Behandlungsrichtlinien: Auch die Minderheit Goll will, wie Sie sehen k\u00f6nnen, dass der Behandlungsprozess gesteuert wird. Hier wird jedoch noch explizit genannt, dass sich der Prozess an den Behandlungsrichtlinien der Fachgesellschaften orientieren soll. Was nach einer Selbstverst\u00e4ndlichkeit t\u00f6nt, ist leider keine. Ich durfte k\u00fcrzlich an einem Anlass der parlamentarischen Gruppe Gesundheit ein spannendes Referat h\u00f6ren. Eine der Kernaussagen des Referenten war, dass Behandlungsprozesse in der Schweiz noch viel zu wenig standardisiert sind und darum gleiche Krankheiten bzw. Eingriffe sehr unterschiedlich behandelt bzw. ausgef\u00fchrt werden. Aus dieser Tatsache ergeben sich denn auch qualitative Unterschiede in der Behandlung, die nicht w\u00fcnschbar sind. Gerade f\u00fcr chronische Krankheiten wie z. B. Diabetes gibt es von Fachgesellschaften erarbeitete und anerkannte Behandlungsrichtlinien, die eigentlich \u00fcberall, wo Diabetiker behandelt werden, akzeptiert und angewendet werden sollten. Da es nicht so ist, m\u00f6chten wir mit unserem Minderheitsantrag das anscheinend Selbstverst\u00e4ndliche festhalten. Wenn die Managed-Care-Vorlage wirklich zu wesentlichen Kosteneinsparungen f\u00fchren soll, dann muss es unser Bestreben sein, Menschen mit chronischen Erkrankungen dazu zu bringen, sich in integrierten Versorgungsnetzen behandeln zu lassen. Wenn sie Gew\u00e4hr daf\u00fcr haben, in den Netzen die optimale Behandlung zu erhalten, n\u00e4mlich diejenige, die sich an den Behandlungsrichtlinien der anerkannten Fachgesellschaften orientiert, dann werden sie sich auch in diesen Netzen behandeln lassen.
\nDer zweite wichtige Unterschied betrifft die Frage der Budgetmitverantwortung. Lassen Sie uns da noch einmal einen Schritt zur\u00fccktreten. Worum geht es beim angestrebten Systemwechsel in der Gesundheitsversorgung? Es geht darum, dass sich insk\u00fcnftig m\u00f6glichst viele Patientinnen und Patienten in integrierten Versorgungsnetzen behandeln lassen. Das geht aber nur dann, wenn sich die Leistungserbringer, also die \u00c4rztinnen und \u00c4rzte, in Netzen organisieren. Die Frage stellt sich nun, ob mit der angestrebten Budgetmitverantwortung tats\u00e4chlich ein Anreiz f\u00fcr die Leistungserbringer geschaffen wird. Ich meine, dass es nicht so ist. Die Leistungserbringer machen sich Sorgen, sie k\u00f6nnten mit der Budgetmitverantwortung unter Umst\u00e4nden gezwungen sein, Leistungen zu rationieren, und sie k\u00f6nnten notwendige Behandlungen nicht anbieten. Die Patienten und Patientinnen, insbesondere diejenigen mit chronischen Krankheiten, machen sich Sorgen und f\u00fcrchten, von den Netzen nicht aufgenommen zu werden, weil sie keine \"attraktiven\", weil sie teure Patienten sind.
\nIch bitte Sie, die Minderheit Goll zu unterst\u00fctzen und damit die Vorlage im Interesse von Patienten und Patientinnen mit chronischen Krankheiten zu verbessern.
\nManaged Care hat ein grosses Potenzial in der Zusammenarbeit von Haus\u00e4rzten und Haus\u00e4rztinnen und artverwandten Berufsleuten, zur Erreichung des Ziels der optimalen Grundversorgung der gesamten Bev\u00f6lkerung und auch im Sinne der Patienten und Patientinnen, die dann eine Ansprechstelle haben, die ihre ganze Geschichte kennt und sie wenn n\u00f6tig an einen Spezialisten oder an eine Spezialistin weiterleitet. Es soll nicht mehr so sein, dass ein Arzt oder eine \u00c4rztin in dieser sich immer weiterentwickelnden Medizin alles allein managt. Austausch, Zusammenarbeit, gemeinsame Weiterbildung sind dabei wichtige Momente, auch im Sinne der Patienten und Patientinnen und einer guten Medizin.
\nEs darf aber nicht eine Sparvorlage werden nach dem Motto: Je billiger, je besser! Denn zentraler Inhalt der Netzwerke muss eine qualitativ gute medizinische Betreuung sein. Die Definition der Qualit\u00e4t durch Fachorganisationen ist deshalb naheliegend. Der Auftrag von Fachorganisationen ist es ja gerade, Qualit\u00e4t einzufordern und sie auch weiterzuentwickeln. In den Qualit\u00e4tsorganen sollen selbstverst\u00e4ndlich alle Disziplinen, z. B. auch die Alternativmedizin, vertreten sein. Dass diese qualitativ guten Netzwerke dann von den Versicherern unter Vertrag genommen werden, ist zentral; deshalb auch meine Zusatzantr\u00e4ge.
\nIch bitte Sie deshalb im Namen eines grossen Teils unserer Fraktion, der Minderheit und meinen Einzelantr\u00e4gen zuzustimmen.
\nIch spreche in meinem eigenen Namen und bitte Sie, alle Minderheits- und Einzelantr\u00e4ge abzulehnen und der Mehrheit zu folgen.
\nArtikel 41c ist ein Kernartikel, da er Managed Care definiert. Die Kunst einer jeden Gesetzgebung liegt einerseits in der genauen Erfassung der wichtigsten Eckpfeiler und andererseits in der Verhinderung einer \u00dcber- oder Unterregulierung. Ich verstehe den Wunsch, Qualit\u00e4tsanforderungen und Spannweite der Budgetmitverantwortung gesetzlich zu sichern und kontrollierbar zu machen. Gutgemeinte, aber zu detaillierte und eventuell unn\u00f6tige staatliche Interventionen k\u00f6nnten aber f\u00fcr die Entwicklung von Managed Care in der Schweiz zur Falle werden.
\nBetrachtet man n\u00e4mlich die Entwicklung der vergangenen Jahre, die vollkommen freiheitlich und ohne jegliche gesetzliche Definition oder Regulierung stattgefunden hat, so zeigt sich, dass sich Managed Care nicht nur mengenm\u00e4ssig ausgeweitet hat. Netzwerkpionierleistungen mit hoher Qualit\u00e4t und Budgetmitverantwortung haben sich in denjenigen Kantonen am weitesten entwickelt, in denen es bereits seit L\u00e4ngerem Netzwerke gibt. J\u00fcngere Netze zeichnen sich in der Regel noch durch weniger Verbindlichkeiten aus. Die gut erfasste Entwicklung von Managed Care in der Schweiz legt die Hypothese nahe, dass die freiheitlichen Bedingungen, unter denen \u00c4rzteschaft und Versicherer auf gleicher Augenh\u00f6he Qualit\u00e4t und Charakter der Netzwerke gemeinsam vorangetrieben haben, ein wesentlicher Erfolgsfaktor f\u00fcr Managed Care Schweiz ist. Zumindest ist dies genau das Unterscheidungsmerkmal zu eher negativen Managed-Care-Entwicklungen in Nachbarl\u00e4ndern wie Deutschland, wo das Modell eben staatlich-interventionistisch geplant und umgesetzt wurde.
\nWichtig erscheint mir deshalb, diese Entwicklung nicht aus Vorsicht zu bremsen. Ebenso wichtig erscheint es mir, dass der Bundesrat in der kommenden \u00dcbergangszeit Managed Care Schweiz sorgf\u00e4ltig evaluiert und dass zu einem sp\u00e4teren Zeitpunkt auf der Basis realer Erfahrungen weitere Massnahmen beschlossen werden k\u00f6nnen.
\nIch bitte Sie deshalb, jetzt den Mut zu haben, konsequent der Mehrheit zu folgen.
\n[PAGE 1025]
\nIch habe bereits bei der Diskussion \u00fcber Artikel 41b die wichtigsten Elemente dargestellt und darauf hingewiesen: Das ist nat\u00fcrlich in einem Gesamtkontext zu sehen. Wir haben ja die verschiedenen Modelle in der Kommission ausgiebig diskutiert, und wir m\u00fcssen nat\u00fcrlich schon zur Kenntnis nehmen, dass es Ver\u00e4nderungen braucht. Wir wollen diese auch. Das hat die Kommission ganz deutlich dargelegt und gefordert. Aber wenn es nun Ver\u00e4nderungen gibt und wir da wieder einzelne Elemente herausbrechen und alles abschw\u00e4chen, dann ist nat\u00fcrlich das Gesamtkonzept an sich gef\u00e4hrdet.
\nDie SVP-Fraktion unterst\u00fctzt hier die Mehrheit. Das Modell, das die Kommissionsmehrheit vorschl\u00e4gt, scheint uns ein Modell zu sein, bei dem die Beteiligten gleich lange Spiesse haben, dies im Gegensatz zum Antrag der Minderheit Goll, die der \u00c4rzteschaft eigentlich wesentlich mehr Spielraum und Kompetenzen geben will. Das scheint uns falsch zu sein. Dieser Minderheitsantrag verw\u00e4ssert das ganze Konzept der Managed-Care-Vorlage.
\nBei den Details in Absatz 3 und Absatz 4, welche die Minderheit streichen m\u00f6chte, ist es f\u00fcr uns von der SVP-Fraktion wichtig, dass wir klare Grunds\u00e4tze und klare Rechtsgrundlagen haben, damit auch vertragliche Vereinbarungen umgesetzt und garantiert werden k\u00f6nnen, nicht zuletzt auch im Sinne des Patienten. Wir d\u00fcrfen ja nicht vergessen, es geht hier prim\u00e4r um den Patienten, und der ist darauf angewiesen, dass bei der Organisation, von der er behandelt wird, diese rechtlichen Voraussetzungen geschaffen werden k\u00f6nnen.
\nWir haben ja alle sehr viele Briefe bekommen, nicht zuletzt auch im Zusammenhang mit diesem Artikel und der Budgetmitverantwortung. Noch ein Wort dazu: Wir m\u00fcssen nat\u00fcrlich klar sehen, dass Ver\u00e4nderungen auch immer zu Verunsicherungen f\u00fchren. Aber wenn wir nicht bereit sind, f\u00fcr Ver\u00e4nderungen einzustehen, dann werden wir in den n\u00e4chsten zehn Jahren, wenn das Departement jeweils im Oktober die Pr\u00e4mien bekanntgibt, das leidige Gejammer nicht verhindern k\u00f6nnen. Da braucht es halt bei allen Beteiligten Bereitschaft zu Ver\u00e4nderungen, insbesondere auch bei den Leistungserbringern. Die m\u00fcssen zur Kenntnis nehmen, dass wir bereit sind, hier etwas zu \u00e4ndern. Wir m\u00fcssen ihnen Verantwortung \u00fcbergeben, aber eben auch Partizipation und \u00f6konomische Zugest\u00e4ndnisse von ihnen fordern.
\nIch bitte Sie also namens der SVP-Fraktion, hier der Mehrheit zuzustimmen.
\nNoch ein Wort zu den Einzelantr\u00e4gen: Den Antrag F\u00fcglistaller werden wir unterst\u00fctzen. Es ist aus meiner Sicht nicht so, dass er die Innovation hemmt. Es ist wichtig, dass der Bundesrat hier Anforderungen festlegen kann. Diese Bestimmung ist aber keine Kernbestimmung und dieser Antrag kein Kernantrag.
\nDie beiden Antr\u00e4ge Prelicz-Huber lehnen wir ab.
\nSie haben es geh\u00f6rt, wir sind jetzt inmitten der Diskussion \u00fcber die Auswirkungen der unterschiedlichen Konzepte. Das Konzept der Mehrheit der Kommission, n\u00e4mlich Managed Care, ist die Grundlage der gesamten Vorlage. Auch Managed Care hat die fl\u00e4chendeckende Versorgung mit Qualit\u00e4t zum Ziel, ich habe das bereits im letzten Votum gesagt; da unterscheidet sich der Minderheitsantrag Goll nicht vom Antrag der Mehrheit.
\nBei der Behandlungskette ist es wichtig, dass sie vom Arzt gesteuert wird. Wir sehen Risiken, wenn die Patienten die Behandlungskette mitsteuern. Es wurde in diesem Saal wiederholt darauf hingewiesen, dass die Gefahr einer Medizinkonsumationshaltung besteht. Wenn der Konsument mitbestimmt und sagen kann, was f\u00fcr eine Behandlung er noch gerne m\u00f6chte, ist das sicher nicht kostend\u00e4mpfend. Wir sind \u00fcberzeugt, dass die Leistungen koordiniert werden, dass weniger Mehrfachdiagnosen eintreten und dass auch die Fehler bez\u00fcglich Medikation reduziert werden k\u00f6nnen, wenn die Behandlungskette mit Budgetmitverantwortung, mit Kostenverantwortung seitens der \u00c4rzte kombiniert wird. Die Budgetmitverantwortung wird vonseiten der \u00c4rzte oftmals kritisiert. Zuvor ist sie eigentlich als Vorteil f\u00fcr die \u00c4rzte dargestellt worden - die Betroffenen sehen es eher anders. Aus meiner Sicht ist es eine betriebswirtschaftliche Chance f\u00fcr die \u00c4rzte, aber sie m\u00fcssen sich selbstverst\u00e4ndlich weiterbilden und lernen, damit umzugehen.
\nWie viel Qualit\u00e4t ist erforderlich? Was ist Qualit\u00e4t? Wo soll Qualit\u00e4t festgeschrieben sein? Die Mehrheit der Kommission will die Kompetenz, Anforderungen an die Qualit\u00e4t und an die Budgetmitverantwortung festzulegen, an den Bundesrat delegieren. Wir brauchen eine differenzierte Ausgestaltung des Gesetzes. Wir m\u00fcssen n\u00e4mlich den Managed-Care-Modellen Raum f\u00fcr weitere Entwicklungen lassen. Die Art und Weise, wie es heute funktioniert, ist noch nicht der Weisheit letzter Schluss. Wenn wir zu viel reglementieren, wird eine Entwicklung verunm\u00f6glicht.
\nZu den Einzelantr\u00e4gen: Der Antrag Prelicz-Huber m\u00f6chte den Inhalt der Vertr\u00e4ge zwischen Netzwerken und Versicherern definieren. Auch hier wollen wir die Verhandlungen nicht unn\u00f6tig einschr\u00e4nken; wichtig ist, dass es ein Verhandlungsergebnis ist. Je nach Position bestehen die Bef\u00fcrchtungen, dass die \u00c4rzte, die Netzwerke oder die Kassen am l\u00e4ngeren Hebel sitzen; das zeigt, dass eigentlich die Hebel gleich lang sind und echte Verhandlungen zu erwarten sind.
\nZum Antrag F\u00fcglistaller: Er verlangt, dass der Bundesrat die Qualit\u00e4tskriterien zwingend festlegt. Ich habe bereits darauf hingewiesen, dass das die Weiterentwicklung des ganzen Modells, des ganzen Konzepts Managed Care verunm\u00f6glichen w\u00fcrde. Deshalb unterst\u00fctzt die CVP/EVP/glp-Fraktion die Mehrheit. Es f\u00fchren viele Wege nach Rom, und wir m\u00fcssen eben auch verschieden ausgestaltete Konzepte m\u00f6glich machen.
\nDie Fraktion wird dem Antrag der Mehrheit zustimmen und die Minderheits- und Einzelantr\u00e4ge ablehnen.
\nEs geht bei diesem Artikel um die Definition von integrierter Versorgung, um die Frage, wie die integrierten Versorgungsnetze aussehen und funktionieren sollen. Das Konzept der Minderheit, das ich hier vertrete, fordert die Bildung von qualit\u00e4tsorientierten Netzwerken. Das heisst, die Entscheidungsmacht darf nicht den Krankenkassen \u00fcberlassen werden, sondern muss in der \u00f6ffentlichen Hand liegen.
\nDie Kantone sorgen gem\u00e4ss Absatz 6 f\u00fcr eine fl\u00e4chendeckende Versorgung und anerkennen die integrierten Versorgungsnetze aufgrund von gesetzlich festgeschriebenen Qualit\u00e4tskriterien. Diese werden in Absatz 5 aufgelistet. Dazu geh\u00f6ren: Facharzttitel, Nachweis kontinuierlicher fach\u00e4rztlicher Fortbildung, kontinuierliche Fortbildungen in Gesundheits\u00f6konomie, Zugeh\u00f6rigkeit zu einem Versorgernetzwerk, das sich der Qualit\u00e4tssicherung widmet, und Orientierung an den Behandlungsrichtlinien der Fachgesellschaften. Diese Kriterien werden in Absatz 5 aufgez\u00e4hlt.
\nDie \u00f6ffentliche Hand muss die M\u00f6glichkeit haben, Massnahmen zu ergreifen, wenn sich in einer bestimmten Region ein akuter Mangel an \u00c4rzten oder an \u00c4rztenetzen abzeichnet. Die medizinische Versorgung kann nur dann gut funktionieren, wenn die Arzt-Patienten-Beziehung auf einem Vertrauensverh\u00e4ltnis gr\u00fcndet. Die Patienten und Patientinnen d\u00fcrfen nicht einfach in ein Netz gezwungen werden, wenn die Kassen nur ein einziges Angebot machen - zu mehr werden sie aufgrund der bisherigen Debatte ja nicht verpflichtet. Deshalb braucht es eben auch eine Steuerung durch die \u00f6ffentliche Hand, die f\u00fcr eine fl\u00e4chendeckende Versorgung f\u00fcr alle Versicherten sorgen muss.
\nAufgrund der verbindlichen Qualit\u00e4tskriterien werden die Leistungserbringer der Versorgungsnetze verpflichtet, sich kontinuierlich in Gesundheits\u00f6konomie weiterzubilden. Das ist ein Beitrag zu einer besseren Kostenkontrolle und -lenkung. Einsparungen d\u00fcrfen nicht zum Ziel an sich werden, weil sie sonst auf Kosten einer guten Versorgungsqualit\u00e4t gehen. Ausschliesslich \u00f6konomische Anreize, die eine Budgetverantwortung einschliessen, sind problematisch und werden deshalb von der Minderheit abgelehnt.
\nDie Mehrheit will, dass die integrierten Versorgungsnetze zwingend Budgetverantwortung tragen. Dies beg\u00fcnstigt jedoch eine verdeckte Rationierung und bildet Anreize zur Unterversorgung, weil das Netz unabh\u00e4ngig von erbrachten oder verordneten Leistungen nur den vertraglich vereinbarten Betrag erh\u00e4lt. Das f\u00fchrt vermehrt zu rein \u00f6konomisch orientierten \u00dcberlegungen und damit eben auch zu einer Belastung des Verh\u00e4ltnisses zwischen \u00c4rzten und Patienten und zu Konflikten innerhalb des Netzes unter den verschiedenen Leistungserbringern.
\nIm Interesse der Versicherten und der im Gesundheitswesen Besch\u00e4ftigten muss ein soziales und leistungsf\u00e4higes Versorgungssystem das Ziel bleiben. Das Konzept der Minderheit, das ich hier vertrete, garantiert eine integrierte Behandlungskette, welche die Patienten und Patientinnen mitbestimmen k\u00f6nnen; das ist das Entscheidende. Zudem sorgt der Staat f\u00fcr ein fl\u00e4chendeckendes und ausreichendes Angebot von Versorgungsnetzen. Ausserdem wird die Qualit\u00e4tssicherung verbindlich im Gesetz festgeschrieben. Das ist der Grund, weshalb ich Sie einlade, dem Minderheitsantrag zu Artikel 41c zuzustimmen.
\n[PAGE 1024]
\nAbs. 3-5 - Al. 3-5
\nAngenommen gem\u00e4ss Antrag der Mehrheit
\nAdopt\u00e9 selon la proposition de la majorit\u00e9
\n[VS]
\nArt. 41c
\nAntrag der Mehrheit
\nTitel
\nIntegrierte Versorgung
\nAbs. 1
\nEine Gruppe von Leistungserbringern, die sich zum Zweck einer Koordination der medizinischen Versorgung zusammenschliesst, bildet ein integriertes Versorgungsnetz. In einem integrierten Versorgungsnetz wird der Behandlungsprozess der versicherten Personen \u00fcber die ganze Behandlungskette hinweg gesteuert. Das integrierte Versorgungsnetz muss alle Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anbieten.
\nAbs. 2
\nDie Versicherer schliessen mit dem integrierten Versorgungsnetz einen Vertrag ab, der insbesondere die Zusammenarbeit, den Datenaustausch, die Qualit\u00e4tssicherung und die Verg\u00fctung der Leistungen regelt. Artikel 46 ist auf diese Vertr\u00e4ge nicht anwendbar. Im Rahmen des definierten Behandlungsprozesses k\u00f6nnen in Abweichung von Artikel 34 Absatz 1 \u00fcber die gesetzlichen Pflichtleistungen hinausgehende Leistungen vorgesehen werden.
\nAbs. 3
\nDas integrierte Versorgungsnetz w\u00e4hlt f\u00fcr seine Organisation eine Rechtsform, die gew\u00e4hrleistet, dass die im Vertrag mit den Versicherern eingegangenen Verpflichtungen erf\u00fcllt werden k\u00f6nnen.
\nAbs. 4
\nDie in einem integrierten Versorgungsnetz zusammengeschlossenen Leistungserbringer \u00fcbernehmen im vertraglich vereinbarten Umfang die finanzielle Verantwortung f\u00fcr die medizinische Versorgung der betreuten Versicherten (Budgetmitverantwortung).
\nAbs. 5
\nDer Bundesrat kann Anforderungen an die notwendige Qualit\u00e4t der integrierten Versorgungsnetze und den Umfang der Budgetmitverantwortung festlegen.
\n[VS]
\nAntrag der Minderheit
\n(Goll, Prelicz-Huber, Rechsteiner Paul, Schenker Silvia)
\nAbs. 1
\nEine Gruppe von Leistungserbringern kann sich in einem integrierten Versorgungsnetz zusammenschliessen. In integrierten Versorgungsnetzen orientiert sich der Behandlungsprozess an den Behandlungsrichtlinien der Fachgesellschaften. Der Behandlungsprozess der versicherten Person wird \u00fcber die ganze Behandlungskette hinweg gesteuert. Integrierte Versorgungsnetze m\u00fcssen alle Leistungen ...
\nAbs. 3, 4
\nStreichen
\nAbs. 5
\nDie in integrierten Versorgungsnetzen t\u00e4tigen \u00c4rztinnen und \u00c4rzte erf\u00fcllen folgende Qualit\u00e4tskriterien: Facharzttitel, Nachweis kontinuierlicher fach\u00e4rztlicher Fortbildung, kontinuierliche Fortbildungen in Gesundheits\u00f6konomie (Versorgungseffizienz), Zugeh\u00f6rigkeit zu einem Versorgernetzwerk, das sich der Qualit\u00e4tssicherung widmet, und Orientierung an den Behandlungsrichtlinien der Fachgesellschaften.
\nAbs. 6
\nDie Kantone akkreditieren integrierte Versorgungsnetze aufgrund der in Absatz 5 genannten Qualit\u00e4tskriterien und sorgen f\u00fcr ein fl\u00e4chendeckendes Angebot.
\n[VS]
\nAntrag Prelicz-Huber
\nAbs. 2
\nDie Versicherer verg\u00fcten die Leistungen von Organisationen nach Absatz 1. Sie schliessen mit den integrierten Versorgungsnetzen einen Vertrag ab, der insbesondere die Zusammenarbeit, den Datenaustausch, die Qualit\u00e4tssicherung und die Verg\u00fctung der Leistungen regelt. Artikel 46 ist auf diese Vertr\u00e4ge anwendbar. Im Rahmen ...
\nAbs. 5
\n... festlegen. Er regelt das Verfahren zur Feststellung, ob die gesetzlichen Anforderungen an die integrierten Versorgungsnetze erf\u00fcllt sind.
\nSchriftliche Begr\u00fcndung
\nZu Absatz 2: Alle Organisationen nach Artikel 41c sollen Anspruch haben, Leistungen zulasten der OKP zu erbringen. Die Pflicht zum Vertragsabschluss gilt f\u00fcr die Versicherer. Ohne diese versicherungsseitige Pflicht zum Vertragsabschluss besteht die Gefahr der indirekten Risikoselektion. Indirekte Risikoselektion (d. h. \u00fcber den Leistungserbringer) bedeutet Wettbewerbsnachteile f\u00fcr Versicherer, welche mit Organisationen nach Artikel 41c Vertr\u00e4ge abschliessen, und Wettbewerbsvorteile f\u00fcr jene, welche keine oder m\u00f6glichst wenige solcher Vertr\u00e4ge abschliessen.
\nDie Verbesserung des Risikoausgleichs vermindert zwar den Anreiz zur Risikoselektion auch im Bereich der integrierten Versorgung. Wenn diese jedoch konsequent gef\u00f6rdert werden soll, gibt es keinen Grund, allein auf eine Verbesserung des Risikoausgleichs zu setzen, dessen effektive Wirkung noch offen ist. Das heisst, die Verbesserung des Risikoausgleichs ist zwar eine richtige Massnahme, aber f\u00fcr die hindernisfreie F\u00f6rderung der integrierten Versorgung voraussichtlich nicht ausreichend.
\nZu Absatz 5: Integrierte Versorgungsnetze m\u00fcssen zahlreiche gesetzliche Anforderungen erf\u00fcllen. Sie unterscheiden sich damit von anderen Versicherungsformen mit eingeschr\u00e4nkter Arztwahl, die nicht in demselben Ausmass gesetzlich gef\u00f6rdert zu werden brauchen.
\nEs muss daher festgestellt werden k\u00f6nnen, welche Organisationen die gestellten qualifizierten Anforderungen erf\u00fcllen. Dies ist auch Voraussetzung daf\u00fcr, dass sie gem\u00e4ss dem unter Artikel 41c Absatz 2 gestellten Antrag Anspruch auf einen Vertrag haben. Dies ist z. B. auch notwendig, um festzustellen, welcher Selbstbehalt f\u00fcr die Versicherten anwendbar ist, wenn dieser differenziert wird.
\nDer Bundesrat soll daher explizit die Kompetenz erhalten zu regeln, wie die Anerkennung erfolgt.
\n[VS]
\nAntrag F\u00fcglistaller
\nAbs. 5
\nDer Bundesrat muss Anforderungen an die notwendige Qualit\u00e4t der integrierten Versorgungsnetze und den Umfang der Budgetmitverantwortung festlegen.
\nSchriftliche Begr\u00fcndung
\nAngesichts der Pflicht des Versicherers, ein oder mehrere Managed-Care-Modelle anzubieten, ist es notwendig, Mindestregeln betreffend Qualit\u00e4t der Versorgungsnetze und Umfang der Budgetmitverantwortung festzulegen. In der Tat w\u00fcrde man sich beim Fehlen solcher Regeln dem Risiko [PAGE 1023] aussetzen, dass die Festlegung des Umfangs der Budgetmitverantwortung in den H\u00e4nden der Leistungserbringer liegt und dass diese ihn auf ein Minimum reduzieren. Es ist folglich unerl\u00e4sslich, dass der Bundesrat den Umfang der Budgetmitverantwortung festlegt.
\n[VS]
\nArt. 41c
\nProposition de la majorit\u00e9
\nTitre
\nSoins int\u00e9gr\u00e9s
\nAl. 1
\nUn groupe de fournisseurs de prestations qui s'assemble, dans le but de coordonner la couverture des soins m\u00e9dicaux, constitue un r\u00e9seau de soins int\u00e9gr\u00e9s. Dans un r\u00e9seau de soins int\u00e9gr\u00e9s, le processus th\u00e9rapeutique des assur\u00e9s est pilot\u00e9 tout au long de la cha\u00eene th\u00e9rapeutique. Le r\u00e9seau de soins int\u00e9gr\u00e9s doit offrir toutes les prestations de l'assurance obligatoire des soins.
\nAl. 2
\nLes assureurs concluent, avec le r\u00e9seau de soins int\u00e9gr\u00e9s, un contrat qui r\u00e8gle notamment la collaboration, l'\u00e9change de donn\u00e9es, la garantie de la qualit\u00e9 et la r\u00e9mun\u00e9ration des prestations. L'article 46 n'est pas applicable \u00e0 ces contrats. Dans le cadre du processus th\u00e9rapeutique qui a \u00e9t\u00e9 d\u00e9fini, des prestations sortant du cadre de celles qui sont obligatoires selon la loi peuvent \u00eatre pr\u00e9vues en d\u00e9rogation de l'article 34 alin\u00e9a 1.
\nAl. 3
\nLe r\u00e9seau de soins int\u00e9gr\u00e9s choisit, pour son organisation, une forme juridique garantissant le respect des conditions contractuelles conclues avec l'assureur.
\nAl. 4
\nLes fournisseurs de prestations regroup\u00e9s dans un r\u00e9seau de soins int\u00e9gr\u00e9s assument la responsabilit\u00e9 financi\u00e8re pour la couverture en soins m\u00e9dicaux des assur\u00e9s dans la mesure convenue par voie contractuelle (coresponsabilit\u00e9 budg\u00e9taire).
\nAl. 5
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral peut fixer des exigences concernant la qualit\u00e9 n\u00e9cessaire des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s et l'\u00e9tendue de la coresponsabilit\u00e9 budg\u00e9taire.
\n[VS]
\nProposition de la minorit\u00e9
\n(Goll, Prelicz-Huber, Rechsteiner Paul, Schenker Silvia)
\nAl. 1
\nUn groupe de fournisseurs de prestations peut s'assembler pour constituer un r\u00e9seau de soins int\u00e9gr\u00e9s. Dans les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s, le processus th\u00e9rapeutique observe les directives th\u00e9rapeutiques des associations sp\u00e9cialis\u00e9es. Le processus th\u00e9rapeutique de l'assur\u00e9 est pilot\u00e9 tout au long de la cha\u00eene th\u00e9rapeutique. Les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s doivent offrir toutes les prestations ...
\nAl. 3, 4
\nBiffer
\nAl. 5
\nLes m\u00e9decins regroup\u00e9s dans un r\u00e9seau de soins int\u00e9gr\u00e9s r\u00e9pondent aux crit\u00e8res qualitatifs suivants: titre de m\u00e9decin sp\u00e9cialiste, attestation de formation continue comme sp\u00e9cialiste, de formations continues en \u00e9conomie de la sant\u00e9 (efficience des soins), d'appartenance \u00e0 un r\u00e9seau de prestataires, qui se consacre \u00e0 la garantie de qualit\u00e9, et observation des directives th\u00e9rapeutiques des associations sp\u00e9cialis\u00e9es.
\nAl. 6
\nLes cantons accr\u00e9ditent les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s en fonction des crit\u00e8res qualitatifs indiqu\u00e9s \u00e0 l'alin\u00e9a 5 et veillent \u00e0 ce que l'offre soit compl\u00e8te.
\n[VS]
\nProposition Prelicz-Huber
\nAl. 2
\nLes assureurs r\u00e9mun\u00e8rent les prestations des organisations vis\u00e9es \u00e0 l'alin\u00e9a 1. Ils concluent, avec les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s, un contrat qui r\u00e8gle notamment la collaboration, l'\u00e9change de donn\u00e9es, la garantie de la qualit\u00e9 et la r\u00e9mun\u00e9ration des prestations. L'article 46 est applicable \u00e0 ces contrats. Dans le cadre ...
\nAl. 5
\n... budg\u00e9taire. Il d\u00e9finit le processus permettant d'\u00e9tablir si les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s r\u00e9pondent aux exigences l\u00e9gales.
\n[VS]
\nProposition F\u00fcglistaller
\nAl. 5
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral doit fixer des exigences concernant la qualit\u00e9 n\u00e9cessaire des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s et l'\u00e9tendue de la coresponsabilit\u00e9 budg\u00e9taire.
\nAbs. 2bis - Al. 2bis
\n[VS]
\nAbstimmung - Vote
\n[NAM]
\nF\u00fcr den Antrag Fehr Jacqueline ... 49 Stimmen
\nDagegen ... 107 Stimmen
\nAbs. 2 - Al. 2
\n[VS]
\nAbstimmung - Vote
\n[NAM]
\nF\u00fcr den Antrag Weibel ... 162 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag der Mehrheit ... 2 Stimmen
\nAbs. 1 - Al. 1
\n[VS]
\nAbstimmung - Vote
\n[NAM]
\nF\u00fcr den Antrag der Mehrheit ... 111 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag der Minderheit ... 49 Stimmen
\n[VS]
\nAbs. 1bis - Al. 1bis
\nAngenommen gem\u00e4ss Antrag der Mehrheit
\nAdopt\u00e9 selon la proposition de la majorit\u00e9
\nLes articles 41b et 41c sont le coeur, le noyau, de toute cette r\u00e9forme. Je vous prie, au nom de la commission, d'en rester \u00e0 la proposition de la majorit\u00e9.
\nLa minorit\u00e9 Goll essaie d'introduire, avec tout un paquet de minorit\u00e9s, un mod\u00e8le qui est l\u00e9gitime - \"Pers\u00f6nliche Gesundheitsstelle (PGS)\" -, qui a \u00e9t\u00e9 analys\u00e9 par la commission, mais qui a \u00e9t\u00e9 \u00e9cart\u00e9.
\nUn troisi\u00e8me mod\u00e8le a aussi \u00e9t\u00e9 analys\u00e9 dans la commission, dont l'architecture \u00e9tait aussi diff\u00e9rente, \u00e0 savoir le mod\u00e8le Forster/Kleiner. Ce mod\u00e8le a par contre \u00e9t\u00e9 retir\u00e9 \u00e0 la fin des travaux, justement parce que la commission, apr\u00e8s avoir suffisamment approfondi le mod\u00e8le, est parvenue en grande majorit\u00e9 \u00e0 d\u00e9finir une autre architecture, celle que nous vous proposons, qui est coh\u00e9rente, qui a un but et qui a une fin.
\nJe vous prie de ne pas suivre la minorit\u00e9 Goll et de suivre la majorit\u00e9. Il en ira de m\u00eame aux articles suivants parce que, je le r\u00e9p\u00e8te, la minorit\u00e9 Goll regroupe un paquet de minorit\u00e9s, qui correspond \u00e0 un mod\u00e8le qui n'a pas \u00e9t\u00e9 retenu par votre commission.
\nA l'article 41b alin\u00e9a 2 lettre c, la commission vous propose de soutenir la proposition Weibel. Celle-ci apporte une pr\u00e9cision qui nous a quelque peu \u00e9chapp\u00e9 lors de la r\u00e9daction du texte et qui correspond tout \u00e0 fait \u00e0 l'esprit et au sens que la commission a d\u00e9cid\u00e9 de donner \u00e0 cette disposition.
\nJe peux donc, au nom de la commission, vous inviter \u00e0 soutenir la proposition Weibel afin d'am\u00e9liorer la lettre c.
\n[PAGE 1022]
\nAuf den ersten Blick ist die Differenz zwischen dem Antrag der Mehrheit und dem Antrag der Minderheit nicht so gross. Aber hinter dem Minderheitsantrag steht ein anderes Konzept. Das Konzept der Kommissionsmehrheit will die integrierte Versorgung f\u00f6rdern, es will die verbindliche Zusammenarbeit unter den Leistungserbringern f\u00f6rdern, und es will auch erreichen, dass die Leistungserbringer Budgetmitverantwortung \u00fcbernehmen m\u00fcssen. Das will das Konzept der pers\u00f6nlichen Gesundheitsstelle nicht, und das will auch die Minderheit Goll nicht. Deshalb ist es wichtig, dass wir hier bei Absatz 1 der Kommissionsmehrheit zustimmen. Die Kommission stimmte diesem Antrag \u00fcbrigens mit 16 zu 6 Stimmen bei 1 Enthaltung zu.
\nIch bitte Sie also, der Kommissionsmehrheit zu folgen.
\nZum Antrag Weibel: Wir behandelten ihn in der Kommission nicht, aber er entspricht dem Willen der Kommission. Gem\u00e4ss Absatz 2 werden weitere alternative Versicherungsformen zugelassen; in den Buchstaben a und b wird die Pr\u00e4mienerm\u00e4ssigung erw\u00e4hnt, in Buchstabe c hingegen nicht, was zu Missverst\u00e4ndnissen f\u00fchren kann. Es ist nun so, dass weitere alternative Versicherungsmodelle m\u00f6glich sein sollen und dass daf\u00fcr auch Pr\u00e4mienerm\u00e4ssigungen, aber keine Reduktion der Kostenbeteiligung m\u00f6glich sein soll.
\nDen Antrag Fehr Jacqueline berieten wir in der Kommission nicht. Die tiefste Pr\u00e4mie und die tiefste Kostenbeteiligung w\u00e4ren auf den ersten Blick ein optimaler Anreiz, aber es birgt die Gefahr in sich, die von Bundesrat Burkhalter aufgezeigt worden ist. Wir m\u00fcssen nebst diesen Anreizen auch die versicherungsmathematische Seite ber\u00fccksichtigen, und wir sollten daher jetzt nicht Beschl\u00fcsse fassen, die Quersubventionierungen provozieren oder allenfalls in einem Billigprinzip m\u00fcnden k\u00f6nnten.
\nInsofern muss ich Sie bitten, insbesondere auch, weil wir den Antrag Fehr Jacqueline in der Kommission nicht beraten konnten, der Kommissionsmehrheit zu folgen.
\nJe ne suis pas du m\u00eame avis et je vais m'en expliquer. Tout d'abord, j'aimerais vous dire que vous \u00eates l\u00e0 dans la question du principe; vous devez choisir entre la formulation de la majorit\u00e9 de la commission et celle de la minorit\u00e9. Je ne reviens pas sur les d\u00e9tails, mais je vous rappelle que le Conseil f\u00e9d\u00e9ral, en 2004, avait une formulation \u00e0 peu pr\u00e8s semblable \u00e0 celle de la minorit\u00e9. Depuis lors, les choses ont \u00e9volu\u00e9. On voit dans ces r\u00e9seaux non pas une seule limitation du choix, mais v\u00e9ritablement un engagement pour un mod\u00e8le qui doit aller en direction de la qualit\u00e9. En quelque sorte, vous avez, mais c'est un peu sch\u00e9matique, d'un c\u00f4t\u00e9 la confiance et de l'autre une certaine m\u00e9fiance. Si vous voulez v\u00e9ritablement - et c'est je crois le cas de cette chambre - aller dans la direction de l'incitation pour ces mod\u00e8les, la formulation de la majorit\u00e9 est meilleure et le Conseil f\u00e9d\u00e9ral s'y rallie avec enthousiasme.
\nEn ce qui concerne les autres propositions, nous pouvons approuver la proposition Weibel. Par contre, en ce qui concerne la proposition Fehr Jacqueline, je ne suis pas du tout d'accord avec ce qui a \u00e9t\u00e9 dit par plusieurs d'entre vous. Le mod\u00e8le de \"managed care\" n'est pas un mod\u00e8le de \"Billigmedizin\", et vous n'aurez pas forc\u00e9ment les \"preisg\u00fcnstigsten Pr\u00e4mien\". Ce n'est pas possible si on le compare, comme Madame Fehr le propose, \u00e0 \"alle anderen Versicherungsmodelle\". Dans certains mod\u00e8les, vous avez une franchise tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e pour baisser la prime et elle sera automatiquement inf\u00e9rieure \u00e0 ce que pourra offrir n'importe quel mod\u00e8le d'assurance de r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s. Ce n'est absolument pas possible. Vous demandez quelque chose qui va aboutir \u00e0 ceci: on aura une nouvelle vague de \"Billigkassen\" ou de \"Billigstversicherungsmodelle\" et une incitation \u00e0 faire de nouvelles \"Querfinanzierungen\". On est maintenant en train de sortir de cette p\u00e9riode durant laquelle on a vu des caisses-maladie ne pas couvrir leurs co\u00fbts pour certains mod\u00e8les d'assurance.
\nJ'aimerais vous dire, Madame Fehr, que votre proposition n'est pas bonne - c'est rare de votre part! Par cette proposition, vous demandez que les assureurs soient \"tenus de proposer au moins un mod\u00e8le d'assurance au sens de l'article 41c\" - ce sont les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s - \"qui soit meilleur march\u00e9 que tous les autres mod\u00e8les\". Je le r\u00e9p\u00e8te: dans tous les autres mod\u00e8les, il y a des assurances avec des franchises tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9es et automatiquement les primes sont basses. Il est impossible, pour un r\u00e9seau de soins int\u00e9gr\u00e9s, d'aboutir \u00e0 ce que vous souhaitez. La seule fa\u00e7on d'y parvenir, ce sera au moyen de financements crois\u00e9s entre mod\u00e8les, et il y aura de nouveau une situation dans laquelle les mod\u00e8les d'assurance ne verront pas leurs co\u00fbts couverts. Nous essayons de mettre un peu d'ordre dans ce dossier des assurances-maladie de toutes sortes, avec les \"Billigstkassen\", alors s'il vous pla\u00eet ne cr\u00e9ez pas un nouveau probl\u00e8me.
\nIl faut tenir compte d'un autre \u00e9l\u00e9ment sur le plan des principes: le plus grand danger que vous pouvez faire courir \u00e0 ce projet de \"managed care\", c'est de lui coller l'\u00e9tiquette \"billig\", ou pire, \"billigst\". Ce n'est pas \u00e7a qu'il faut faire. L'\u00e9tiquette de \"managed care\", la seule qui lui collera longtemps, c'est celle de \"qualit\u00e9\". Si vous lui collez l'\u00e9tiquette \"billigst\", c'est fini, \u00e7a ne marchera pas!
\nAvec cette proposition, Madame Fehr, vous allez droit dans ce mur-l\u00e0. Je vous demande de bien vouloir la retirer, je vous le dis franchement. Il ne faut en tout cas pas qu'elle soit adopt\u00e9e. Au cas o\u00f9 elle le serait, je vous annonce d'ores et d\u00e9j\u00e0 que nous chercherons avec le deuxi\u00e8me conseil des solutions qui ne vont pas dans ce sens, parce que tout l'\u00e9difice que vous avez mont\u00e9 vous-m\u00eame soigneusement serait mis en danger. Je suis surpris que Madame Gilli soutienne cette proposition, parce que cela ne va pas du tout dans le sens de ce qu'elle a souvent dit en commission.
\nDer Unterschied zwischen dem Antrag der Mehrheit und dem Antrag der Minderheit Goll erschliesst sich m\u00f6glicherweise nicht auf den ersten Blick. In beiden Formulierungen ist von integrierter Versorgung die Rede. Beide Versionen beinhalten, dass die Versicherten ihre Wahlfreiheit in Zukunft einschr\u00e4nken. Wenn man etwas genauer hinsieht, bemerkt man jedoch den kleinen, aber bedeutsamen Unterschied: Beim Modell der Mehrheit liegt der Fokus auf einem Vertrag zwischen Versicherer und Leistungserbringer. Das heisst, die Versicherer haben eine starke Position, indem sie zum Vertragspartner der integrierten Versorgungsnetze werden. Dem Modell der Minderheit Goll liegt eine andere Philosophie zugrunde: Hier wird davon ausgegangen, dass sich die Leistungserbringer in Netzen organisieren und die Patientinnen und Patienten sich dann ein solches Netz aussuchen, in dem sie behandelt werden m\u00f6chten.
\nIntegrierte Versorgung soll das Behandlungsmodell der Zukunft sein. Anzustreben ist eigentlich, dass sich alle Leistungserbringer in mehr oder weniger grossen Netzen organisieren und dass dadurch langfristig alle Patienten in integrierten Versorgungsnetzen behandelt werden. Die Netze sollen aber entstehen und sich entwickeln, weil durch sie die qualitativ beste Behandlung f\u00fcr die Patientinnen und Patienten m\u00f6glich ist, und nicht, weil die Versicherungen solche Modelle f\u00f6rdern. Sie sehen also: Der Unterschied zwischen dem Mehrheitsantrag und dem Minderheitsantrag liegt nicht im Ziel, sondern darin, wer diese Entwicklung vorantreibt und wer, wenn Sie so wollen, das Heft in die Hand nimmt. Dem Modell der Minderheit Goll liegt die Annahme zugrunde, dass die Entwicklung von den Leistungserbringern, den \u00c4rztinnen und \u00c4rzten sowie allen andern medizinischen und paramedizinischen Disziplinen, vorangetrieben werden soll und dass die Patientinnen und Patienten die Entscheidungsfreiheit behalten, wenn es darum geht, in welchem Netz sie sich behandeln lassen. [PAGE 1021]
\nWir tun bei der Behandlung dieser Vorlage gut daran, immer wieder daran zu denken, welche Konsequenzen unsere Entscheide f\u00fcr die Patientinnen und Patienten haben. Um diese geht es n\u00e4mlich. Sie sollen eine optimale Versorgung erhalten, wie auch immer das Gesundheitssystem organisiert ist.
\nIch bitte Sie im Namen der SP-Fraktion, die Minderheit Goll zu unterst\u00fctzen.
\nZu den Einzelantr\u00e4gen: Den Antrag Weibel unterst\u00fctzen wir, und ich m\u00f6chte Ihnen auch den Antrag Fehr Jacqueline sehr ans Herz legen. Es ist wichtig, dass es, wenn wir die integrierte Versorgung f\u00f6rdern wollen, klar ist, dass dies f\u00fcr die Versicherten die preisg\u00fcnstigten Modelle sind.
\nViel ist schon gesagt worden, deshalb kann ich mich verh\u00e4ltnism\u00e4ssig kurz halten. Es geht hier bei Artikel 41b um die besondere Versicherungsform. Frau Goll hat gesagt, ihr Ziel sei Qualit\u00e4t f\u00fcr alle, und das fl\u00e4chendeckend. Jawohl, das wollen auch wir mit der Managed-Care-Vorlage, dazu braucht es kein anderes Modell. Es wurde bereits ausgef\u00fchrt: Es sind zwei Konzepte, die hier erstmals einander gegen\u00fcbergestellt werden, das Konzept Managed Care und das Konzept f\u00fcr eine pers\u00f6nliche Gesundheitsstelle. Wir sind \u00fcberzeugt, dass Managed Care die bessere, die konsequentere L\u00f6sung ist, und fordern Sie deshalb auf, den Antrag der Minderheit Goll abzulehnen.
\nMein Einzelantrag wurde bereits erl\u00e4utert. Da geht es um eine Pr\u00e4zisierung dessen, was die Kommission sowieso will. Eine Pr\u00e4zisierung ist sicher im Sinne der Rechtsprechung.
\nZum Einzelantrag Fehr Jacqueline, der fordert, dass Managed Care das billigste Angebot einer Versicherung sein m\u00fcsse: Es ist richtig, dass damit die Attraktivit\u00e4t der Managed-Care-Angebote gef\u00f6rdert w\u00fcrde. Das entspricht unseren Erwartungen, das entspricht den Erwartungen der Kommission, das entspricht auch den Erwartungen der CVP, der EVP und der Gr\u00fcnliberalen. Wir sind aber der Meinung, dass wir diese Erwartungen nicht in Stein meisseln m\u00fcssen, nicht im Gesetz festschreiben m\u00fcssen, und wir werden deshalb diesen Einzelantrag ablehnen.
\nIch fasse zusammen: Wir unterst\u00fctzen den Antrag der Mehrheit und den Einzelantrag Weibel, lehnen den Antrag der Minderheit und den Einzelantrag Fehr Jacqueline ab.
\nMonsieur le conseiller f\u00e9d\u00e9ral, ne craignez-vous pas, avec une telle disposition relative \u00e0 la participation des assur\u00e9s \u00e0 hauteur de 20 pour cent, de donner l'impression que nous travaillons dans l'int\u00e9r\u00eat unique des caisses-maladie? Ce serait fort dommage. Bien s\u00fbr, vous dites qu'un r\u00e9f\u00e9rendum n'est pas une menace, c'est la mani\u00e8re dont travaillent nos institutions, mais il serait quand m\u00eame dommage de condamner ce projet presque d\u00e8s le d\u00e9part.
\nMonsieur Rielle, en politique vous pouvez discuter, int\u00e9grer, mais \u00e0 un moment donn\u00e9 il faut d\u00e9cider.
\nLa d\u00e9cision qui avait \u00e9t\u00e9 prise il y a peu de temps pr\u00e9voyait que la participation aux co\u00fbts serait, pour ce qui est du taux - et c'est vers cela que se tournent tous les regards, mais encore une fois c'est beaucoup plus complexe -, de 20 pour cent pour tout le monde. C'\u00e9tait cela l'intention politique. Avec ce projet, nous pouvons fixer le taux de participation aux co\u00fbts \u00e0 20 pour cent pour les mod\u00e8les traditionnels et \u00e0 10 pour cent ou moins pour les mod\u00e8les de r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s puisqu'ils sont libres d'aller plus bas. Nous pouvons discuter \u00e0 l'infini de cette question, mais, \u00e0 mon avis, nous devons faire une appr\u00e9ciation politique. Les primes augmentent d'une mani\u00e8re tr\u00e8s forte. Nous devons avoir des incitations vers des mod\u00e8les qui nous permettent non pas de baisser les co\u00fbts, parce que ceux-ci ne baisseront pas, mais au moins de ma\u00eetriser leur augmentation et, \u00e0 un moment donn\u00e9, cette direction doit \u00eatre marqu\u00e9e.
\nConcernant la nouvelle fa\u00e7on de faire pour fixer le taux de la participation aux co\u00fbts, si on l'explique bien dans le cadre des commissions, et on le fera encore avec la commission du Conseil des Etats, je suis convaincu que l'on peut trouver une solution qui sera accept\u00e9e par tout le monde. En revanche, je suis un peu d\u00e9\u00e7u, je vous le dis clairement, que d'embl\u00e9e des conditions soient pos\u00e9es: soit c'est cela, soit on lance un r\u00e9f\u00e9rendum. Ce n'est pas s\u00e9rieux, parce que le dossier est extr\u00eamement compliqu\u00e9 et qu'il y a dans les d\u00e9cisions de d\u00e9tail des solutions qui permettent de r\u00e9pondre, peut-\u00eatre pas enti\u00e8rement, mais en tout cas en partie, \u00e0 vos soucis. Laissez aussi le politique travailler. Vous \u00eates une des chambres; le Conseil des Etats le fera aussi s\u00e9rieusement que vous et, \u00e0 la fin, le projet sera bon.
\nMonsieur le conseiller f\u00e9d\u00e9ral, ma question va un peu dans le m\u00eame sens. Vous voulez [PAGE 1013] maintenant remettre tous les acteurs de la sant\u00e9 autour de la table, et je vous en remercie. Vous avez dit tout \u00e0 l'heure qu'il fallait d\u00e9finir le cadre mais pas les d\u00e9tails. Cette quote-part de 20 pour cent ne devrait-elle pas notamment \u00eatre pr\u00e9d\u00e9finie avec l'ensemble des acteurs et pas forc\u00e9ment par le politique, justement dans ce souci d'int\u00e9grer tout le monde?
\nNous entrons ici dans un des d\u00e9bats de d\u00e9tail, mais je sais que pour vous - et pas seulement pour vous d'ailleurs - la question de la participation aux co\u00fbts est une question fondamentale. Je me permets de l'expliquer en quelques mots.
\nLa participation aux co\u00fbts se fait d'abord par la franchise, ensuite par la quote-part; et dans la quote-part, il s'agit d'un pourcentage et d'un montant maximal. La solution \u00e0 la question que vous posez, c'est un mod\u00e8le qui permette de faire pression de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale sur les co\u00fbts, et une fois que cela est fait, ce mod\u00e8le doit \u00eatre tr\u00e8s attractif pour les r\u00e9seaux de soins et pour les patients en mati\u00e8re de co\u00fbts qu'ils devront eux-m\u00eames prendre en charge.
\nNos premi\u00e8res analyses montrent tr\u00e8s clairement que la solution est au niveau du montant maximal de la quote-part; ce montant pourrait \u00eatre inf\u00e9rieur \u00e0 celui d'aujourd'hui dans le cadre des r\u00e9seaux de soins - j'aimerais dire ici tr\u00e8s clairement que nous nous r\u00e9servons encore le droit de pouvoir discuter cela dans le d\u00e9tail avec le Conseil des Etats. On pourrait donc imaginer que la solution permette en effet aux assur\u00e9s, en tout cas aux personnes int\u00e9gr\u00e9es dans un r\u00e9seau de soins, d'\u00eatre \u00e0 la fin dans une situation financi\u00e8re nettement meilleure. Ce mod\u00e8le-l\u00e0, dont le montant maximal de la quote-part pourrait \u00eatre par exemple de 500 francs dans les r\u00e9seaux de soins - contre 700 francs aujourd'hui - pourrait \u00eatre tr\u00e8s attractif, en particulier pour les personnes qui sont certaines ou presque certaines de devoir utiliser ces soins, par exemple pour les malades chroniques.
\nMais nous devons aussi faire attention \u00e0 ce que cette \u00e9volution dans ce domaine-l\u00e0 n'ait pas un effet trop grand sur le montant des primes. D'ailleurs une des demandes - je ne sais plus si c'est la v\u00f4tre ou celle de votre groupe; de votre groupe, je crois - est \u00e9galement de faire en sorte que les mod\u00e8les de \"managed care\" proposent toujours des primes inf\u00e9rieures \u00e0 tous les autres mod\u00e8les. C'est \u00e9videmment presque impossible et il serait assez dangereux de partir dans une situation dans laquelle nous aurions une sorte de \"Billigmedizin\". Ce que nous voulons montrer, c'est que le montant des primes sera limit\u00e9; il sera peut-\u00eatre progressivement inf\u00e9rieur \u00e0 celui des autres mod\u00e8les. Mais ce qui est important, c'est la quote-part et en particulier la question du montant maximal de celle-ci.
\nC'est pourquoi, \u00e0 l'article 64, je vous demande de ne pas voter la proposition de la minorit\u00e9 Rossini, mais celle de la majorit\u00e9 - laisser les pourcentages \u00e0 10 et 20 -, et de travailler sur le montant maximal de la quote-part.
\nMonsieur le conseiller f\u00e9d\u00e9ral, estimez-vous judicieux, possible et opportun, par rapport \u00e0 la proposition qui nous est soumise aujourd'hui, de garantir la neutralit\u00e9 financi\u00e8re de l'op\u00e9ration, c'est-\u00e0-dire d'\u00e9viter que, contrairement au projet de la commission, les patientes et les patients doivent assumer, sans doute, plusieurs centaines de millions de francs de charges suppl\u00e9mentaires? Le cas \u00e9ch\u00e9ant, comment envisagez-vous de garantir cette neutralit\u00e9 financi\u00e8re?
\nOn parle beaucoup de politique de la sant\u00e9. Je ne sais pas si l'on \u00e9coute beaucoup, mais en tout cas on parle beaucoup de cela. On le fait avec des termes un peu froids, souvent tr\u00e8s techniques, et pourtant la sant\u00e9 est l'un des domaines les plus chaleureux, les plus humains, et o\u00f9 l'on travaille sans trop parler, beaucoup, 24 heures par jour, 365 jours par an. Le projet d'aujourd'hui est tr\u00e8s r\u00e9v\u00e9lateur de cette apparente contradiction. Derri\u00e8re le terme un peu froid de \"managed care\", il y a une multitude de volont\u00e9s. C'est vrai, c'est juste, c'est normal; elles ne vont pas toutes dans le m\u00eame sens pour le moment. C'est normal, mais cela rappelle aussi que c'est au politique de donner la direction g\u00e9n\u00e9rale, et en particulier au Parlement.
\nCertains d'entre vous ont dit qu'il s'agissait d'un \"Schl\u00fcsselvorlage\". C'est en tout cas un projet important, et cela pour plusieurs raisons. J'en citerai trois.
\nPremi\u00e8rement, c'est un projet important en soi, parce qu'il concerne directement les \u00eatres humains, chaque personne [PAGE 1011] de ce pays. La sant\u00e9, cela concerne tout le monde, mais en quelque sorte la sant\u00e9 n'appartient \u00e0 personne.
\nDeuxi\u00e8mement, c'est un projet important parce qu'il fait \u00e9voluer la culture, les valeurs. Voil\u00e0 un aspect qui n'a pas toujours \u00e9t\u00e9 \u00e9voqu\u00e9 aujourd'hui; on a essentiellement entendu des termes froids - comme je l'ai dit tout \u00e0 l'heure -, mais il s'agit fondamentalement d'un projet de culture et de valeurs. On passe d'une culture individuelle \u00e0 celle d'un monde en r\u00e9seau; on passe de la vision sectorielle \u00e0 la vue d'ensemble. Ces valeurs sont tr\u00e8s importantes. Il y a aussi des valeurs comme la m\u00e9fiance ou la confiance. Evidemment, ce serait plut\u00f4t la confiance qui devrait r\u00e9gner, mais il y a souvent beaucoup de m\u00e9fiance entre les acteurs et, si on veut les rassembler, il faut retrouver de la confiance.
\nIl faut aussi trouver de la responsabilit\u00e9. On a invent\u00e9 le terme de \"coresponsabilit\u00e9\" dans cette loi, et je crois qu'il convient tr\u00e8s bien pour la future politique de la sant\u00e9. Il s'agit bien d'une coresponsabilisation - pas seulement au niveau financier, d'ailleurs, mais aussi au niveau des g\u00e9n\u00e9rations. Les choses \u00e9voluent. Toutes les questions de mise en r\u00e9seau - m\u00eame s'il est un peu sch\u00e9matique de le dire ainsi - se font quand m\u00eame en rapport avec les changements de g\u00e9n\u00e9rations, tout sp\u00e9cialement les changements actuels de g\u00e9n\u00e9rations.
\nTroisi\u00e8mement, c'est un projet important parce qu'il transpose clairement dans la r\u00e9alit\u00e9 l'objectif le plus important de la politique de la sant\u00e9, qui est tout simplement de mieux soigner, de sauver davantage de vies. Et quand on parle de mieux soigner, en l'occurrence, cela concerne \u00e9galement la pr\u00e9vention secondaire. Donc, c'est la qualit\u00e9; et en termes \u00e9conomiques plus froids - si on en revient aux termes un peu plus froids -, c'est l'efficience.
\nDu point de vue de la politique, beaucoup de questions de d\u00e9tail se posent. Si vous avez \u00e9tudi\u00e9 le d\u00e9pliant dans le d\u00e9tail - et j'imagine que vous l'avez tous fait -, vous aurez vu que beaucoup de questions de d\u00e9tail se posent sur ce sujet, mais qu'en fait une seule question est fondamentale. Et si \u00e0 la fin de cette session vous souhaitez que l'on simplifie les choses, la seule question \u00e0 laquelle vous devrez r\u00e9pondre par oui ou par non est la suivante: est-il de notre responsabilit\u00e9 d'agir, de montrer la voie, de progresser, ou peut-on laisser les choses en l'\u00e9tat en raison de r\u00e9sistances au changement, en raison d'int\u00e9r\u00eats sectoriels qui ont tous une bonne justification, mais qui n'en restent pas moins sectoriels - ce qui est peut-\u00eatre leur d\u00e9faut? Si l'on se concentre sur le r\u00f4le politique, poser la question, c'est y r\u00e9pondre. Bien s\u00fbr qu'il faut montrer la voie, bien s\u00fbr qu'il faut dessiner l'\u00e9volution et l'avenir, bien s\u00fbr que la nouvelle g\u00e9n\u00e9ration des acteurs de la sant\u00e9 doit le faire. Cette r\u00e9ponse a \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9e d\u00e8s le d\u00e9but par la majorit\u00e9 de votre commission.
\nMadame Jacqueline Fehr a parl\u00e9 d'un r\u00e9f\u00e9rendum. J'aimerais dire ici au Parlement que, pour le Conseil f\u00e9d\u00e9ral, le r\u00e9f\u00e9rendum n'est pas une menace, c'est un droit populaire. Au fond, il faut toujours voir les choses sous deux angles: dans une d\u00e9marche populaire ou dans une d\u00e9marche de d\u00e9cision suppl\u00e9mentaire, comme le r\u00e9f\u00e9rendum, il y a \u00e0 la fois un risque et une chance. Ici, \u00e9videmment, le risque encouru est essentiellement la perte de temps - une grande ou une petite perte de temps -, selon le r\u00e9sultat final, parce qu'un r\u00e9f\u00e9rendum avec un non \u00e0 la cl\u00e9 serait un coup d'arr\u00eat aux r\u00e9formes de sant\u00e9. On le sait, cela co\u00fbterait quelques ann\u00e9es. La chance, par contre, c'est que l'on pourrait gagner la population au d\u00e9bat et \u00e0 cette dynamique, \u00e0 ce changement de g\u00e9n\u00e9rations. En soi, un r\u00e9f\u00e9rendum est un droit populaire qui ouvre \u00e9galement un d\u00e9bat, ce qui n'est pas forc\u00e9ment n\u00e9gatif. Pour ma part, donc, je ne prends pas vos trois conditions comme des menaces - et le Conseil f\u00e9d\u00e9ral ne le fait pas non plus. Nous reviendrons sur ces trois conditions surtout lors de la discussion par article; on en discutera. Ce ne sont pas des menaces, ce sont des domaines de d\u00e9bat; on peut en discuter, si vous souhaitez vous-m\u00eames mener ce d\u00e9bat. Il est \u00e9videmment un peu ennuyeux que l'on pose un ultimatum du type: \"soit c'est cela, soit c'est le r\u00e9f\u00e9rendum\". Encore une fois, je crois que le but de la politique est d'abord de chercher la meilleure solution.
\nSur certains points de fond, vos conditions seraient contre-productives pour l'objectif g\u00e9n\u00e9ral. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a r\u00e9pondu depuis longtemps \u00e0 la question g\u00e9n\u00e9rale: faut-il agir ou non? Votre commission, dans sa grande majorit\u00e9, a suivi ce point de vue. Elle va m\u00eame plus loin. Il faut dire ici tr\u00e8s clairement que la commission a tr\u00e8s bien travaill\u00e9, elle a fait un travail en r\u00e9seau. Vous avez quasiment une \"commission int\u00e9gr\u00e9e\", on peut le dire, car dans la commission elle-m\u00eame, on a senti la volont\u00e9 de d\u00e9passer les fronti\u00e8res, de mettre en r\u00e9seau les diff\u00e9rents courants politiques afin de trouver une solution. Nous pouvons dire ici au nom du Conseil f\u00e9d\u00e9ral que nous soutenons clairement toutes les propositions de la majorit\u00e9.
\nCette loi est aussi, et nous aimerions le pr\u00e9ciser ici, un important \u00e9l\u00e9ment de la strat\u00e9gie globale du Conseil f\u00e9d\u00e9ral dans le domaine de la politique de la sant\u00e9. Les autres \u00e9l\u00e9ments principaux sont le financement en g\u00e9n\u00e9ral, et celui des h\u00f4pitaux en particulier, d\u00e8s 2012, la clarification des comp\u00e9tences et des r\u00f4les de la gouvernance entre la Conf\u00e9d\u00e9ration et les cantons, et la politique de pr\u00e9vention, sur laquelle nous aurons l'occasion de revenir ici m\u00eame prochainement, qui doit mobiliser les ressources nationales contre les maladies chroniques. Et cette strat\u00e9gie globale est faite de parties qui ont toutes un sens. Si on les met ensemble, on peut r\u00e9ellement faire avancer les choses. Aujourd'hui, nous discutons d'un des \u00e9l\u00e9ments, mais c'est une dynamique g\u00e9n\u00e9rale. Cette r\u00e9forme partielle, mais tr\u00e8s importante, a pour but d'am\u00e9liorer, cela a \u00e9t\u00e9 dit et c'est juste, avant tout la qualit\u00e9. Nous voulons orienter la concurrence vers la qualit\u00e9 et vers l'innovation.
\nJ'aimerais insister sur un point tout simple: il s'agit d'une loi assez ardue mais pr\u00e9cise, qui d\u00e9finit un cadre au sein duquel les choses restent relativement libres. Le danger pour la politique, c'est de vouloir d\u00e9finir le cadre et ensuite de vouloir d\u00e9finir tous les d\u00e9tails \u00e0 l'int\u00e9rieur de ce cadre. Si vous parlez avec les gens sur le terrain qui ont lanc\u00e9 et qui d\u00e9veloppent ces r\u00e9seaux, ils disent toujours: \"Attention! Laissez-nous la libert\u00e9, laissez-nous la capacit\u00e9 d'innovation \u00e0 l'int\u00e9rieur du cadre.\" Cet \u00e9l\u00e9ment est tr\u00e8s important pour la discussion sur les \u00e9l\u00e9ments de d\u00e9tail.
\nLe projet qui vous est soumis d\u00e9finit tr\u00e8s clairement les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s, c'est un point important. On a enfin des jalons, des \"Eckwerte\", ce qui est un \u00e9l\u00e9ment important, car les assur\u00e9s font un choix au d\u00e9part.
\nMais il y a aussi le fameux suivi th\u00e9rapeutique, qui figure maintenant clairement dans la loi comme un \u00e9l\u00e9ment central. Ce suivi est tr\u00e8s important; il est en effet d\u00e9montr\u00e9 que ce suivi th\u00e9rapeutique a des effets tr\u00e8s importants pour augmenter la qualit\u00e9 et l'efficience des soins, bref pour sauver des vies, notamment lorsqu'il s'agit de maladies chroniques. Je vous rappelle que cela concerne 10 \u00e0 20 pour cent des malades et que cela repr\u00e9sente 70 \u00e0 80 pour cent des co\u00fbts. Il y a \u00e9videmment aussi le jalon du contrat entre les fournisseurs de prestations et les assureurs et il est tr\u00e8s important que vous laissiez la possibilit\u00e9 aux partenaires d'agir v\u00e9ritablement librement dans le cadre de ce contrat, mais dans le cadre pr\u00e9cis qui est fix\u00e9 par la loi, qui d\u00e9finit les domaines dans lesquels il faut qu'il y ait un accord par contrat.
\nCe qui m'a beaucoup frapp\u00e9 ces derniers mois, c'est que tout le monde a un peu l'impression que tout ce qui proviendra de la politique posera probl\u00e8me. Vous avez la possibilit\u00e9 de d\u00e9limiter un cadre, mais vous devez en quelque sorte faire confiance au monde de la sant\u00e9 pour d\u00e9finir \u00e0 l'int\u00e9rieur de ce cadre quelque chose qui soit r\u00e9ellement positif pour l'ensemble des partenaires. De plus, il y a aussi la coresponsabilit\u00e9 budg\u00e9taire; c'est l'un des jalons les plus importants, auquel on doit absolument tenir. D'ailleurs, beaucoup de choses ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 faites jusqu'\u00e0 pr\u00e9sent, m\u00eame sans cette loi.
\nLe \"managed care\" est aussi un \u00e9tat d'esprit; c'est un concept positif. On a parl\u00e9 ici et l\u00e0 de sacrifices, de risques, mais j'aimerais vous demander d'imaginer aussi le d\u00e9veloppement de ces r\u00e9seaux de soins en termes de potentiels et de chances, parce qu'on cherche par l\u00e0 \u00e0 additionner les potentiels pour tous les partenaires. Les patients devraient \u00eatre [PAGE 1012] mieux soign\u00e9s si ces r\u00e9seaux fonctionnent bien, en particulier en raison du traitement coordonn\u00e9; les m\u00e9decins devraient profiter de l'\u00e9change d'exp\u00e9riences. Les m\u00e9decins s'engagent d'ailleurs d\u00e8s le d\u00e9part de mani\u00e8re contractuelle \u00e0 participer \u00e0 des cercles de qualit\u00e9, \u00e0 mettre en commun leurs exp\u00e9riences et \u00e0 critiquer leur travail respectif, de mani\u00e8re \u00e0 l'am\u00e9liorer constamment. Et si vous parlez avec eux, vous verrez qu'il y a l\u00e0 quelque chose de stimulant dans l'exercice d'un tel m\u00e9tier.
\nJ'ajouterai qu'il faut aussi imaginer ce projet comme une partie de la r\u00e9ponse pour les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes qui sont \u00e0 la recherche d'une perspective d'avenir. Et c'est quelque chose qu'on ne peut pas laisser de c\u00f4t\u00e9. Ensuite, il y a aussi les assureurs, et ce projet va assez loin par rapport \u00e0 eux. En particulier parce qu'\u00e0 l'obligation faite aux assureurs d'offrir des mod\u00e8les de r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s s'ajoute encore le fait que nous mettons fin \u00e0 la s\u00e9lection des risques, c'est-\u00e0-dire \u00e0 la concurrence par la seule s\u00e9lection des risques, pour passer \u00e0 une concurrence par l'innovation et par la qualit\u00e9.
\nNous nous donnons les moyens de r\u00e9ussir \u00e0 passer en quelques ann\u00e9es d'un syst\u00e8me \u00e0 un autre. La concurrence du type gadget ou concours n'est pas l'avenir; la concurrence se fera par la qualit\u00e9 qui sera offerte dans ces diff\u00e9rents mod\u00e8les par les divers partenaires et par les assureurs \u00e9galement.
\nCette modification de la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie ne vise pas \u00e0 \u00e9conomiser sur le plan de la sant\u00e9, mais \u00e0 am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des soins, je l'ai dit. Les actuels r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s montrent qu'une am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 peut aller de pair avec une utilisation plus efficace et meilleur march\u00e9 de la structure que le mod\u00e8le traditionnel. Le \"managed care\" sera attrayant avant tout par son orientation vers la qualit\u00e9.
\nCela fait une dizaine d'ann\u00e9es que les choses sont bloqu\u00e9es sur bien des points en mati\u00e8re de sant\u00e9, mais, \u00e9videmment, si on veut aller vite - j'ai l\u00e0 aussi un message \u00e0 vous transmettre -, il faut des incitations claires. Mon message ne consiste donc pas \u00e0 dire que les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s sont particuli\u00e8rement favorables parce qu'ils sont int\u00e9ressants uniquement au niveau financier, mais qu'ils le sont par la qualit\u00e9, le suivi th\u00e9rapeutique. L'efficience doit se retrouver rapidement dans des incitations financi\u00e8res pour que nombre de patients franchissent le cap et choisissent ce type de mod\u00e8le.
\nC'est l\u00e0 que la discussion sur la question de la participation aux co\u00fbts prend toute sa signification - nous y reviendrons dans la discussion par article. Je crois qu'il faut que vous preniez chacun le temps de bien comprendre comment le syst\u00e8me fonctionne. Nous sommes tous assur\u00e9s, mais je ne suis pas s\u00fbr que tous fassent attention \u00e0 tous ces d\u00e9tails qui ont leur importance. Ne vous braquez pas sur la seule question du pourcentage de la quote-part, r\u00e9fl\u00e9chissez plut\u00f4t \u00e0 la question beaucoup plus importante du montant maximal de la quote-part - nous y reviendrons le moment venu. Nous avons nos id\u00e9es \u00e0 ce sujet et nous souhaitons que vous les connaissiez, mais laissez au Conseil f\u00e9d\u00e9ral la libert\u00e9 de d\u00e9cider du montant maximal de la quote-part. Il est \u00e9vident que si le montant maximal de la quote-part - et non pas son pourcentage - est particuli\u00e8rement attractif, les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s le seront d'autant plus, en particulier pour les malades chroniques.
\nIl reste \u00e0 boucler la boucle de la coh\u00e9rence - j'y reviens - avec la compensation des risques. Le projet pr\u00e9voit, en plus de ce qui est d\u00e9j\u00e0 d\u00e9cid\u00e9, un indicateur de plus au niveau de la morbidit\u00e9. Laissez l\u00e0 aussi au Conseil f\u00e9d\u00e9ral une libert\u00e9 dans ce cadre, \u00e0 savoir celle de choisir le type d'indicateur qui permettra d'am\u00e9liorer la situation et d'augmenter l'attractivit\u00e9 non seulement pour les assureurs, mais aussi de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale pour l'ensemble des partenaires en pr\u00e9sence dans ces diff\u00e9rents mod\u00e8les.
\nCe mod\u00e8le exige de tous qu'ils bougent un peu - voire beaucoup, pour certains - et assez rapidement, mais quand m\u00eame pas d'un jour \u00e0 l'autre, puisqu'il y a des mesures transitoires. Cette loi donne une direction claire, mais vous avez un d\u00e9lai de trois ans \u00e0 compter de la date d'entr\u00e9e en vigueur pour atteindre le but fix\u00e9.
\nEn r\u00e9sum\u00e9, le projet consiste \u00e0 passer d'une m\u00e9decine avec un maximum de soins \u00e0 une m\u00e9decine optimalis\u00e9e. C'est au monde politique de s'exprimer clairement, et nous esp\u00e9rons que vous saurez le faire d'une mani\u00e8re aussi claire que l'a fait votre commission. Nous vous demandons \u00e9videmment d'entrer en mati\u00e8re - mais je crois que cela n'est pas contest\u00e9 - puis, ensuite, de garder une ligne coh\u00e9rente \u00e0 l'ensemble de ce projet, en particulier par le biais des propositions faites par votre commission sur d'autres points qui sont encore en discussion. On peut imaginer aussi que le d\u00e9bat se poursuive au niveau du Conseil des Etats, mais les points adopt\u00e9s par votre commission donnent au projet une tr\u00e8s grande coh\u00e9rence.
\nIch bin der \u00dcberzeugung, dass das auch in l\u00e4ndlichen Gebieten m\u00f6glich ist. Es braucht dort ganz sicher gr\u00f6ssere regionale Zusammenschl\u00fcsse in solchen Netzwerken, dann wird die Versorgungssicherheit auch in l\u00e4ndlichen Gebieten gew\u00e4hrleistet sein.
\nWenn es zu Schwierigkeiten f\u00fchren sollte, dann erwarte ich vom Bundesrat, dass er die entsprechenden Massnahmen ergreift, damit die Gesundheitsversorgung in den l\u00e4ndlichen Gebieten sichergestellt werden kann. Das hat f\u00fcr mich als Bewohner einer solchen Gegend nat\u00fcrlich einen sehr hohen Stellenwert.
\nKollege Hassler, gestatten Sie mir eine Frage: Sind Sie \u00fcberzeugt, dass die Managed-Care-Modelle, die den Krankenversicherern nun verordnet werden, in den l\u00e4ndlichen Regionen tats\u00e4chlich umgesetzt werden k\u00f6nnen?
\nNach unendlich langem Hin und Her in der Gesundheitspolitik scheint jetzt mit dieser Vorlage Managed Care ein kleiner Durchbruch gelungen zu sein. Wir haben uns \u00fcber Jahre mit verschiedensten Aspekten wie Kostenentwicklung, Kostenbeteiligung, Risikoausgleich und Vertragsfreiheit besch\u00e4ftigt, die jetzt in diese Vorlage integriert werden. Das begr\u00fcssen wir ausdr\u00fccklich; es ist dringend n\u00f6tig, hier einen Schritt vorw\u00e4rtszukommen, um die Kosten im Gesundheitswesen einigermassen in den Griff zu bekommen.
\nMit dieser Vorlage soll aber auch die medizinische Versorgung und Betreuung der Patienten verbessert werden. Wir von der BDP begr\u00fcssen das integrierte Versorgungssystem, bei dem sich eine Gruppe von Leistungserbringern zum Zweck einer kombinierten medizinischen Versorgung zusammenschliesst, damit die Patienten effizient und besser betreut werden k\u00f6nnen. Wir begr\u00fcssen es auch, dass Anreize f\u00fcr die Versicherten geschaffen werden, damit sich m\u00f6glichst viele einem solchen Netz anschliessen. Wir unterst\u00fctzen daher den Antrag der Kommission, dass, wer sich einem solchen integrierten Versorgungssystem anpasst, wie bisher 10 Prozent Selbstbehalt zu bezahlen hat, und dass die anderen Versicherten 20 Prozent Selbstbehalt bezahlen m\u00fcssen. Dabei ist es richtig, dass der Bundesrat wie bisher eine Obergrenze f\u00fcr den Selbstbehalt festlegen kann.
\nWir sind auch mit der vorgeschlagenen \u00dcbergangsfrist f\u00fcr das Angebot von integrierten Versorgungssystemen einverstanden. Es ist realistisch, wenn die Krankenversicherer innert dreier Jahre solche Verbundmodelle im Angebot haben m\u00fcssen. Sollte dies entgegen den Erwartungen nicht m\u00f6glich sein, kann der Bundesrat dem Parlament geeignete Massnahmen vorschlagen. Umgekehrt ist es auch richtig, dass in Regionen, in denen solche Modelle schon fr\u00fcher angeboten werden, die neuen Selbstbehaltsregeln bereits fr\u00fcher angewendet werden d\u00fcrfen. Wichtig ist uns aber auch, in diesem Zusammenhang festzuhalten, dass die medizinische Versorgung in den l\u00e4ndlichen und peripheren Gebieten auch mit den neuen Versorgungsmodellen sichergestellt ist.
\nDie vorberatende Kommission hat auch die Anforderungen definiert, denen Anbieter von integrierten Versorgungsnetzen gen\u00fcgen m\u00fcssen. So m\u00fcssen sie alle Grundversicherungsleistungen anbieten. Sie d\u00fcrfen in keinem Abh\u00e4ngigkeitsverh\u00e4ltnis zu einem Versicherer stehen, und sie tragen auch eine Budgetverantwortung. Die Versicherer d\u00fcrfen f\u00fcr solche Modelle eine Mindestvertragsdauer von drei Jahren vorsehen. Der Patient darf den Versicherer aber vorher wechseln, wenn sich die Versicherungsbedingungen stark ver\u00e4ndern oder die Pr\u00e4mie st\u00e4rker ansteigt als im kantonalen Durchschnitt. Die BDP-Fraktion begr\u00fcsst auch die Erg\u00e4nzung der Liste der Kriterien f\u00fcr den Risikoausgleich. Es scheint uns richtig zu sein, beim Risikoausgleich neben dem Alter und dem Geschlecht auch die Spitalbesuche des Vorjahres und die Morbidit\u00e4t der Versicherten zu ber\u00fccksichtigen.
\nInsgesamt geht die Managed-Care-Vorlage viel weiter als die urspr\u00fcnglichen Vorschl\u00e4ge des Bundesrates zu den besonderen Formen der Krankenversicherung. Sie ersetzt zudem Entw\u00fcrfe der Regierung aus dem Jahre 2004 zur Kostenbeteiligung und zur Vertragsfreiheit. Es ist daher richtig, auf die entsprechenden Vorlagen nicht einzutreten. Die BDP-Fraktion wird auch in diesen Punkten die Antr\u00e4ge der Kommission unterst\u00fctzen. Insgesamt hoffen wir nun sehr, mit dieser Vorlage den Hauptzielen der Gesundheitsversorgung einen wichtigen Schritt n\u00e4her zu kommen: die medizinische Versorgung der Patientinnen und Patienten zu verbessern und den stetigen Kostenanstieg im Gesundheitswesen eind\u00e4mmen zu k\u00f6nnen.
\nDie BDP-Fraktion ist f\u00fcr Eintreten und wird die Hauptstossrichtung der Vorlage unterst\u00fctzen.
\nDie FDP-Liberale Fraktion will eine hochstehende Gesundheitsversorgung f\u00fcr die ganze Bev\u00f6lkerung; diese Versorgung lassen wir uns auch viel kosten. Es wird wohl unvermeidlich sein, dass diese Kosten weiterhin steigen werden, nur schon wegen des zunehmenden Alters der Bev\u00f6lkerung und wegen der Fortschritte der Medizin. Das heisst aber nicht, dass die Kosten in dem Masse steigen d\u00fcrfen, wie das im Moment der Fall ist. Die Zunahme sollte im Rahmen der Steigerung des BIP bleiben, sonst verdr\u00e4ngen die Gesundheitskosten und zunehmend auch die ebenso \u00fcberproportional steigenden Sozialkosten wichtige andere Bereiche staatlicher T\u00e4tigkeit wie Bildung, Verkehr, Landwirtschaft und Landesverteidigung.
\nIn der \u00d6ffentlichkeit ist das Bewusstsein gereift, dass endlich gehandelt werden muss. Die Bev\u00f6lkerung weiss, dass es an uns ist, L\u00f6sungen auszuarbeiten. Die Bev\u00f6lkerung weiss auch, dass wir in den vergangenen Jahren ungen\u00fcgende Arbeit geleistet haben. Seit dem unn\u00f6tigen Absturz der umfassenden KVG-Revision im Nationalrat im Jahr 2003, also vor beinahe sieben Jahren, ist zwar einiges gelungen, aber nicht [PAGE 1010] genug. Der Bundesrat hat die abgest\u00fcrzte Revision in sieben Teilrevisionen aufgeteilt, von denen unterdessen einige wichtige, z. B. die Spitalfinanzierung und die Pflegefinanzierung, unter Dach gebracht werden konnten.
\nHeute k\u00f6nnen wir im Nationalrat einen weiteren wichtigen Baustein, n\u00e4mlich Managed Care, beraten. Managed Care ist ein Modell, das durch Optimierung der Behandlungsqualit\u00e4t Einsparungen bei den Leistungskosten erzielen soll. Der Leitsatz dazu lautet: \"verbindlich geregelte Steuerung von Patientinnen und Patienten \u00fcber den gesamten Behandlungsprozess\". Der Patient profitiert von der besseren Qualit\u00e4t und den tieferen Kosten, die durch die effizientere Behandlung erreicht werden. Das Beste an Managed Care ist also, dass sich die Qualit\u00e4t und die medizinische Versorgung der Bev\u00f6lkerung verbessern werden und dass gleichzeitig die berechtigte Hoffnung besteht, dass sich der Kostenanstieg bremsen lassen wird, dass die Kosten im besten Fall sogar sinken werden. Das ist es doch, was wir brauchen: eine bessere Versorgung bei gleichbleibenden oder mit einer gewissen Sicherheit sogar sinkenden Kosten.
\nWir wissen, dass 20 Prozent der Patientinnen und Patienten 80 Prozent der Kosten verursachen. Durch eine koordinierte Behandlung vor allem der polymorbiden Patienten werden die Behandlungsprozesse optimiert und aufeinander abgestimmt. Wir wissen, dass gerade bei polymorbiden Patienten gesundheitliche Risiken, ja Sch\u00e4den entstehen, weil jeder Arzt und jedes Spital in bester Absicht das gesundheitliche Teilproblem bearbeitet, das sich ihm beim Patienten zeigt, dabei aber h\u00e4ufig \u00fcbersieht, dass der Patient auch bei anderen Spezial\u00e4rzten in Behandlung steht und dass die Wirkungen jener Behandlungen unter Umst\u00e4nden nicht kompatibel sind mit der momentanen Behandlung. Managed Care verbessert die Koordination der medizinischen Behandlungen, sodass Mehrfachuntersuchungen, Mehrfachdiagnosen, Doppelspurigkeiten, Falschmedikationen, Inkompatibilit\u00e4ten der verschiedenen Behandlungen usw. vermieden werden k\u00f6nnen, zum Gewinn des Patienten und der pr\u00e4mien- und steuerzahlenden Allgemeinheit.
\nDie Subkommission hat sehr gute Vorarbeiten geleistet, und auch in der Plenarkommission hat das heute vorliegende Gesetz gute Resultate erzielt. Wir bitten Sie daher, einzutreten und den Antr\u00e4gen der Kommissionsmehrheit zu folgen, ausser beim Angebotszwang f\u00fcr die Versicherer.
\nJe vous remercie de m'avoir pos\u00e9 cette question. Comme je n'avais que cinq minutes, je ne pouvais pas compl\u00e9ter mon propos. Je suis heureux de le faire. En effet, j'avais pr\u00e9cis\u00e9ment ajout\u00e9 une petite ligne \u00e0 mon texte pour dire: bien s\u00fbr que les r\u00e9seaux de soins am\u00e9liorent les processus, bien s\u00fbr qu'ils entourent le patient et qu'ils sont focalis\u00e9s sur lui, mais il ne faudrait pas caricaturer - aurais-je voulu ajouter, et maintenant je peux le faire gr\u00e2ce \u00e0 vous -, parce que nos m\u00e9decins ind\u00e9pendants font excellemment bien leur travail. Simplement, il y a un avantage qualitatif et quantitatif lorsqu'on travaille en r\u00e9seau.
\nBien s\u00fbr, nous discutons des r\u00e9seaux de soins aujourd'hui et j'ai le plus grand respect pour ces r\u00e9seaux: certains fonctionnent tr\u00e8s bien, comme REMED ou comme d'autres, vous l'avez dit.
\nMais est-ce qu'on doit comprendre, apr\u00e8s cette apologie des r\u00e9seaux de soins, que les r\u00e9seaux certes plus informels - cela peut \u00eatre des g\u00e9n\u00e9ralistes qui travaillent avec des sp\u00e9cialistes, avec l'h\u00f4pital, avec tous les acteurs de la sant\u00e9 -, ces autres r\u00e9seaux informels des m\u00e9decins ind\u00e9pendants, qui travaillent correctement au jour le jour avec notamment les malades chroniques, seraient moins performants? Est-ce cela votre message?
\nGesundheitspolitische Reformen haben es schwierig: Sie stehen immer im Spannungsfeld divergierender Kr\u00e4fte, und es gibt Blockaden durch Referendumsdrohungen von Interessenvertretern wie auch durch ideologische Grabenk\u00e4mpfe. Die vorliegende KVG-Revision Managed Care oder Integrierte Versorgung - die Begriffe werden als Synonyme verwendet - versucht, f\u00fcr Patienten, Versicherte, Leistungserbringer und Versicherer eine Balance zwischen Regulierung und Wettbewerb sowie zwischen Rechten und Pflichten zu finden. Mit der Vorlage sollen die Behandlungsprozesse optimiert, soll die Behandlungsqualit\u00e4t gest\u00e4rkt und das Kostenwachstum gebremst werden; sie l\u00e4sst Versicherten wie auch Patienten Wahlfreiheit.
\nZur Ausgangslage: Nach dem Scheitern der KVG-Revision in der Wintersession 2003 hat der Bundesrat im Mai 2004 die KVG-Revision dem Parlament in Form von Teilvorlagen unterbreitet, unter anderem die Vorlagen 1B, Vertragsfreiheit, und 1D, Kostenbeteiligung, und im September 2004 die Teilvorlage 2B, Managed Care. Letztere wurde vom St\u00e4nderat im Dezember 2006 verabschiedet, die Vorlage Kostenbeteiligung bereits im September 2004. In der Wintersession 2008 ist der St\u00e4nderat auf die Vorlage Vertragsfreiheit nicht eingetreten.
\nWeil ein innerer Zusammenhang zwischen den drei Teilvorlagen Managed Care, Kostenbeteiligung und Vertragsfreiheit besteht, hat die SGK beschlossen, die drei Teilrevisionen in einer Vorlage zusammenzufassen und sie als Vorlage Managed Care zu beraten und Ihnen zu unterbreiten. Die Subkommission KVG, welche mit der Ausarbeitung der Vorlage beauftragt wurde, hat Hearings mit sechs verschiedenen Netzwerkvertretern, mit Vertretern der Kantone und der FMH und mit Vertretern von Sant\u00e9suisse durchgef\u00fchrt. Die Netzwerkvertreter haben trotz unterschiedlicher Ausgestaltung der Versorgungsnetze grunds\u00e4tzlich alle die gleichen Erwartungen an die Gesetzgebung. Managed Care braucht optimale gesetzliche Bedingungen, insbesondere in folgenden Bereichen:
\n1. Neben einer Pr\u00e4mienverg\u00fcnstigung braucht es auch eine tiefere Kostenbeteiligung f\u00fcr Versicherte im Netz.
\n2. Es braucht eine Verbesserung des Risikoausgleichs unter den Krankenversicherern.
\n3. Es braucht Budgetmitverantwortung. Die Versorgungsnetze haben damit positive Erfahrungen gemacht.
\n4. Es braucht eine gleiche Finanzierung von ambulanten und station\u00e4ren Leistungen.
\nIn der Folge hat die Subkommission Eckwerte f\u00fcr die Ausgestaltung der Managed-Care-Vorlage definiert. Gest\u00fctzt auf diese Eckwerte sowie auf der Grundlage der drei bundesr\u00e4tlichen Teilrevisionen wurde die heutige Gesetzesvorlage erarbeitet. Die Erfahrungen und Empfehlungen der Vertreter der integrierten Versorgungsnetze sind in die Vorlage eingeflossen.
\nZum Inhalt der Revisionsvorlage: Die zentralen Elemente der Vorlage sind die Verpflichtung der Krankenversicherer, Managed-Care-Modelle anzubieten, Budgetmitverantwortung f\u00fcr die integrierten Versorgungsnetze sowie eine tiefere Kostenbeteiligung f\u00fcr Versicherte. Zu den wichtigsten Bestimmungen im Einzelnen:
\n1. Zur Verpflichtung der Versicherer, Managed-Care-Modelle anzubieten, Artikel 13 Absatz 2 Litera g: Da stellt sich die Frage, was in das Angebot einer obligatorischen Grundversicherung geh\u00f6rt. Wenn wir einen Paradigmenwechsel hin zur integrierten Versorgung wollen, m\u00fcssen die Versicherer entsprechende Versicherungsprodukte anbieten.
\n2. Zur Budgetmitverantwortung f\u00fcr Netzwerke gem\u00e4ss Artikel 41c Absatz 4: Leistungserbringer m\u00fcssen neben der fachlich-qualitativen auch eine finanzielle Verantwortung f\u00fcr Behandlungen \u00fcbernehmen. Koordinationsm\u00e4ngel und Schnittstellenprobleme geh\u00f6ren zur Tagesordnung und verursachen sinnlose Kosten ohne Nutzen f\u00fcr Patienten. Wenn Leistungserbringer auch f\u00fcr die Kosten Verantwortung haben, werden Behandlungsprozesse optimiert und nutzlose Leistungen nicht erbracht. Leistungserbringer sollen auch an der Gesundheit der Patienten verdienen k\u00f6nnen. Integrierte Versorgungsmodelle, beispielsweise mit Capitation, erm\u00f6glichen das. Es wird interessanter, mit Patienten Lebensstilfragen anzugehen, sodass durch ein ges\u00fcnderes Leben Therapiekosten reduziert oder vermieden werden k\u00f6nnen.
\n3. Zur tieferen Kostenbeteiligung und zu weiteren Anreizen f\u00fcr Versicherte: Die freie Arztwahl bleibt den Versicherten erhalten. Sie wird in qualitativer Hinsicht gest\u00e4rkt, weil Versicherte ihr Wahlrecht k\u00fcnftig bewusst aus\u00fcben. Wer das Wahlrecht als quantitative Option versteht, willk\u00fcrlich jederzeit \u00c4rzte aufsuchen und wechseln zu k\u00f6nnen, wird sich k\u00fcnftig st\u00e4rker an den Kosten beteiligen m\u00fcssen; f\u00fcr diese Personen gilt k\u00fcnftig ein Selbstbehalt von 20 Prozent. Ein Selbstbehalt von 10 Prozent oder weniger kommt ausschliesslich in Managed-Care-Modellen zur Anwendung. Die Leistungen k\u00f6nnen gegen\u00fcber der ordentlichen Versicherung erweitert, aber nicht reduziert werden. Ein Vertrag kann f\u00fcr eine Dauer von bis zu drei Jahren abgeschlossen werden. Bei \u00fcberdurchschnittlicher Pr\u00e4mienerh\u00f6hung wie auch bei Versicherungs\u00e4nderungen kann ein Wechsel erfolgen; Versicherte k\u00f6nnen sich zudem jederzeit wieder freikaufen. Grunds\u00e4tzlich profitiert der Patient in einem Managed-Care-Modell von einer qualitativ optimierten Behandlung bei tieferen Pr\u00e4mien und tieferer Kostenbeteiligung.
\nArtikel 41c KVG ist der Kern der Gesetzgebung. \"Managed Care\" wird hier durch \"integrierte Versorgung\" ersetzt. Die Begriffe werden synonym verwendet. Ein integriertes Versorgungsnetz wird als Zusammenschluss von Leistungserbringern zwecks Koordination der medizinischen Versorgung und Steuerung des Behandlungsprozesses \u00fcber die ganze Behandlungskette definiert. Detaillierte Vorgaben f\u00fcr Managed-Care-Modelle werden keine gemacht. Mit R\u00fccksicht auf Patientenbed\u00fcrfnisse, bestehende Strukturen, Innovationen, Regionen usw. k\u00f6nnen Netzwerke unterschiedlich [PAGE 1004] ausgestaltet werden. Der Patient w\u00e4hlt den Arzt seines Vertrauens und wird von ihm durch das komplexe System der Gesundheitsversorgung gesteuert. In der Regel wird das der Hausarzt sein; denkbar ist aber auch, dass in speziellen F\u00e4llen, bei besonderen Krankheitssituationen, Spezialisten die Aufgabe des Gesundheitsmanagers oder Koordinators \u00fcbernehmen. Ziel ist, durch einen strukturierten Behandlungsprozess \u00fcber die ganze Behandlungskette sowohl die Qualit\u00e4t wie die Kosteneffizienz der Leistungen zu optimieren. Dadurch werden \u00dcberdiagnostik, Mehrfachbehandlungen, Interaktionen von Medikamenten sowie unn\u00f6tige Arztkonsultationen und Spitaleinweisungen vermieden. In einem Vertrag zwischen dem Versorgungsnetz und dem Krankenversicherer werden Einzelheiten der Zusammenarbeit - Datenaustausch, Qualit\u00e4tssicherung und Leistungsverg\u00fctung - geregelt. Subsidi\u00e4r kann der Bundesrat Anforderungen an Qualit\u00e4t und Budgetmitverantwortung festlegen.
\n4. Besondere Versicherungsformen wie Listenmodelle, Wahlfranchisen, telefonische Beratungsdienste und einfache Hausarztmodelle sind weiterhin m\u00f6glich. Die Versicherten k\u00f6nnen dabei von g\u00fcnstigeren Pr\u00e4mien, nicht aber von einer tieferen Kostenbeteiligung profitieren.
\n5. Zu den \u00dcbergangsbestimmungen und zur Verfeinerung des Risikoausgleiches: Die Managed-Care-Vorlage soll am 1. Januar 2012 in Kraft treten, mit einer \u00dcbergangsfrist von drei Jahren. Solange kein Managed-Care-Angebot besteht, gilt f\u00fcr Versicherte eine Kostenbeteiligung von 10 Prozent. Falls innerhalb der dreij\u00e4hrigen \u00dcbergangsfrist kein fl\u00e4chendeckendes Angebot geschaffen wird, schl\u00e4gt der Bundesrat dem Parlament Massnahmen vor. Die SGK sieht davon ab, m\u00f6gliche Folgen zu konkretisieren, obwohl es eigentlich nur zwei M\u00f6glichkeiten gibt: entweder eine selektive Aufhebung des Vertragszwanges oder eine staatliche Versorgungsplanung.
\nEine wichtige Voraussetzung f\u00fcr das Gelingen von Managed Care ist ein gutfunktionierender Risikoausgleich. Die SGK schl\u00e4gt daher vor, den Risikoausgleich neben dem bereits beschlossenen Kriterium eines Spitalaufenthaltes von mindestens drei Tagen per 1. Januar 2012 mit einem zus\u00e4tzlichen Morbidit\u00e4tsindikator zu verfeinern. Details dazu werden vom Bundesrat geregelt.
\nSeit der Einf\u00fchrung des KVG, ja, schon seit zwanzig Jahren - das Forum Managed Care feiert morgen in Z\u00fcrich das zwanzigj\u00e4hrige Jubil\u00e4um - sind integrierte Versorgungsmodelle auf freiwilliger Basis m\u00f6glich. Gut 30 Prozent der Versicherten sind mittlerweile Managed-Care-versichert, davon etwa 10 Prozent in einem Modell mit Budgetmitverantwortung. F\u00fcr die einen, vor allem f\u00fcr die Pioniere, ist das eine erfreulich hohe Zahl; nach zwanzig Jahren Managed Care und vierzehn Jahren KVG ist es aber doch eher eine bescheidene Zahl, was vor allem auf die mangelnden Anreize zur\u00fcckzuf\u00fchren ist. Die Anreize m\u00fcssen verbessert werden, wenn wir in der obligatorischen Krankenversicherung einen Paradigmenwechsel hin zur integrierten Versorgung herbeif\u00fchren wollen.
\nWir haben es heute in der Hand, f\u00fcr die ambulante Versorgung eine solide, zukunftstaugliche Grundlage zu schaffen. Nach dem Grundsatz \"So viel Handlungsspielraum wie m\u00f6glich und so wenig Regulierung wie n\u00f6tig\" legt Ihnen die SGK eine ausbalancierte Gesetzesrevision vor, welche im Interesse einer optimalen, qualitativ guten und kosteneffizienten Gesundheitsversorgung allen Akteuren einen Beitrag abverlangt. Die SGK ist ohne Gegenstimme auf die Vorlage eingetreten und hat ihr in der Gesamtabstimmung mit 17 zu 5 Stimmen bei 4 Enthaltungen zugestimmt.
\nIch bitte Sie, auf die Vorlage einzutreten und in der Detailberatung den Antr\u00e4gen der Kommissionsmehrheit zu folgen.
\nQuale medicina vogliamo in Svizzera nel 2020? Quale medicina vogliamo a livello ambulatoriale? Ogni anno assistiamo impotenti al lamentio continuo della popolazione riportato dai media che i premi di cassa malati aumentano, aumentano, aumentano, e la politica impotente assiste e non fa nulla. Ora abbiamo la possibilit\u00e0 di fare qualcosa, non qualcosa di improvvisato come purtroppo ci siamo trovati a fare l'anno scorso con le misure urgenti per il contenimento dei costi, ma qualcosa di strutturato, qualcosa che nasce da un lavoro approfondito e diligente, svolto nella commissione della sicurezza sociale e della sanit\u00e0 durante pi\u00f9 di un anno. Questo qualcosa si chiama \"managed care\", una parola inglese. Questa \"managed care\" non ha nulla a che fare con i manager, con i boni dell'UBS e con la piazza finanziaria. \"Managed care\" significa semplicemente \"cure gestite\", significa cio\u00e8 migliorare il coordinamento delle cure all'interno della medicina ambulatoriale, migliorarne di conseguenza la qualit\u00e0 e migliorarne di conseguenza anche l'efficienza. Oggi, questo modello di funzionamento del sistema sanitario esiste in Svizzera praticamente soltanto nella Svizzera tedesca, \u00e8 invece assente nella Svizzera italiana, in Ticino in particolare, ed \u00e8 quasi assente nella Svizzera romanda, con l'eccezione del Canton Ginevra che dispone di un'organizzazione importante. Questo spiega anche perch\u00e9 negli ultimi giorni che hanno preceduto questo dibattito parlamentare abbiamo ricevuto importanti opposizioni anche da parte di medici di queste regioni che in gran parte ignorano il funzionamento concreto di un sistema di managed care. Per non spaventare ulteriormente, abbiamo tolto dalla legge il termine \"managed care\" e abbiamo introdotto il termine di \"reti di cure integrate\". Quindi diciamo chiaramente che cosa vogliamo: Vogliamo l'integrazione delle cure, vogliamo una governanza delle cure, di modo che il tutto avvenga in modo razionale, senza dispersione di risorse e senza inefficienze, doppioni e insicurezze talvolta anche problematiche o nefaste per i pazienti.
\nLa commission s'est pench\u00e9e sur cette importante r\u00e9forme de la LAMal. C'est une r\u00e9forme qui, juste quelque temps apr\u00e8s la r\u00e9forme du secteur stationnaire, vous propose un changement important qui a comme but de garantir la durabilit\u00e9 de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 pour les ann\u00e9es \u00e0 venir. Notre question, aujourd'hui, est la suivante: quelle m\u00e9decine voulons-nous en Suisse en 2020? La r\u00e9forme de la m\u00e9decine ambulatoire dont on traite aujourd'hui est une r\u00e9forme importante qui va dessiner le panorama de la m\u00e9decine dans les dix \u00e0 vingt prochaines ann\u00e9es.
\nOn entend toujours, aujourd'hui, que les Suisses sont satisfaits de leur syst\u00e8me de sant\u00e9. Nous savons que nous avons un tr\u00e8s bon syst\u00e8me de sant\u00e9, mais, h\u00e9las! on entend chaque ann\u00e9e le lamento de la hausse des primes qui nous frappe au printemps une premi\u00e8re fois, puis en automne une deuxi\u00e8me fois. On dit tout le temps que la politique ne fait rien, ne sait rien faire; ce n'est pas vrai! La politique, depuis l'entr\u00e9e en vigueur de la LAMal, a proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 une grande r\u00e9forme de cette loi en 2001. Une deuxi\u00e8me grande r\u00e9forme \u00e9tait pr\u00e9vue par le Conseil f\u00e9d\u00e9ral, mais elle a \u00e9chou\u00e9 devant notre Parlement en d\u00e9cembre 2003. D\u00e8s lors, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a d\u00e9cid\u00e9 de couper en morceaux cette grande r\u00e9forme et d'en faire sept r\u00e9formes partielles.
\nParmi ces sept r\u00e9formes, certaines concernaient la m\u00e9decine hospitali\u00e8re. Je pense au financement dual fixe, aux forfaits par cas. Ce sont des d\u00e9cisions que nous avons prises tous ensemble en d\u00e9cembre 2007. Cette importante r\u00e9forme du secteur stationnaire entrera d\u00e9finitivement en vigueur au 1er janvier 2012.
\nMaintenant, nous voil\u00e0 donc en train de toucher l'autre secteur de la m\u00e9decine - un secteur qui touche certes moins les co\u00fbts de la sant\u00e9, c'est vrai, mais qui les touche n\u00e9anmoins profond\u00e9ment -, c'est le secteur de la m\u00e9decine ambulatoire. Quand on dit \"managed care\", on pense surtout \"m\u00e9decine ambulatoire\", mais attention, pas seulement \"m\u00e9decine ambulatoire\"! Les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s sont tout \u00e0 fait imaginables et possibles avec des h\u00f4pitaux, des m\u00e9decins qui collaborent de mani\u00e8re structur\u00e9e et formelle avec des h\u00f4pitaux.
\nLes h\u00f4pitaux ne sont donc pas du tout exclus. Et quand je dis \"m\u00e9decins\", je dis \"fournisseurs de prestations\". Les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s ne sont pas que des r\u00e9seaux de m\u00e9decins: ce sont des r\u00e9seaux de m\u00e9decins, pharmaciens, infirmiers, psychologues, toutes sortes de professionnels de la sant\u00e9, qui sont en mesure de garantir \u00e0 notre population les meilleurs soins possibles \u00e0 un prix qui nous permet de [PAGE 1005] garantir la durabilit\u00e9 du syst\u00e8me. Car c'est \u00e7a le v\u00e9ritable probl\u00e8me!
\nNous investissons aujourd'hui 2 milliards de francs en plus chaque ann\u00e9e pour notre syst\u00e8me de sant\u00e9 sans nous poser la question de savoir quel est le retour sur investissement. Pourquoi chaque ann\u00e9e ces 2 milliards de francs suppl\u00e9mentaires? Que se passe-t-il avec cet argent? O\u00f9 est-ce qu'il finit? Sommes-nous en meilleure sant\u00e9? Est-ce que tout va bien? Oui, nous sommes \u00e9videmment contents; nous avons un bon syst\u00e8me. Mais nous d\u00e9pensons chaque ann\u00e9e 2 milliards de francs suppl\u00e9mentaires, c'est plus que ce qu'on devrait d\u00e9penser par rapport au co\u00fbt de la vie. A moyen et \u00e0 long terme, ce n'est pas viable. La politique le sait: nous devons agir!
\nLa commission l'a fait. Elle a \u00e9labor\u00e9 un projet de modification de la LAMal qui est coh\u00e9rent, dont l'architecture est claire, qui est bien construit, qui pr\u00e9voit des sacrifices pour tout le monde. Les assureurs sont oblig\u00e9s par exemple de garantir sur leur territoire d'action un contrat de soins int\u00e9gr\u00e9s, ce qu'ils ne voulaient pas au d\u00e9part. Mais ils seront contraints de le faire si vous acceptez ce projet. Le sacrifice pour les m\u00e9decins est d'accepter de collaborer dans des r\u00e9seaux de soins. La plupart d'entre eux travaillent d\u00e9j\u00e0 dans des r\u00e9seaux de soins, mais de mani\u00e8re informelle. Il s'agit donc de mieux travailler ensemble, de mani\u00e8re formelle, et de porter aussi une coresponsabilit\u00e9 financi\u00e8re - c'est la fameuse coresponsabilit\u00e9 budg\u00e9taire -, laquelle ne rel\u00e8ve pas de la responsabilit\u00e9 du seul m\u00e9decin, puisque c'est aussi une responsabilit\u00e9 de l'organisation qui regroupe les m\u00e9decins.
\nLe troisi\u00e8me sacrifice est demand\u00e9 aux assur\u00e9s. Evidemment, nous les citoyens assur\u00e9s avons aussi notre r\u00f4le \u00e0 jouer. Si nous nous faisons soigner dans ces r\u00e9seaux de soins, nous allons payer des primes moins \u00e9lev\u00e9es et notre participation aux co\u00fbts sera moindre. Si par contre nous d\u00e9cidons d'avoir le libre choix total du m\u00e9decin, nous serons alors appel\u00e9s \u00e0 payer une prime un tout petit peu plus \u00e9lev\u00e9e et une participation aux co\u00fbts de 20 pour cent.
\nLa grande angoisse de cette modification de la loi est que cela pourrait supprimer le fameux terme \"libre choix du m\u00e9decin\". Mais quand vous allez \u00e0 l'h\u00f4pital, vous \u00eates contents d'\u00eatre soign\u00e9s; vous n'avez pas le libre choix du m\u00e9decin! On vous accueille; on vous soigne de mani\u00e8re correcte. Cela d\u00e9range-t-il quelqu'un?
\nDans la m\u00e9decine ambulatoire, si vous choisissez un r\u00e9seau de soins, c'est-\u00e0-dire une organisation qui compte entre 20 et 50 m\u00e9decins, vous avez un libre choix entre 20 et 50 m\u00e9decins. Si ceci ne vous convient pas, vous pouvez changer de r\u00e9seau et trouver d'autres m\u00e9decins. Si finalement, tous les r\u00e9seaux ne disposent pas des m\u00e9decins que vous d\u00e9sirez, vous pouvez toujours choisir un m\u00e9decin en dehors du r\u00e9seau.
\nA partir du 1er janvier 2012, le moratoire sur l'installation de nouveaux cabinets m\u00e9dicaux sera caduc. A ce moment-l\u00e0, tout m\u00e9decin qui sera actif en Suisse et poss\u00e9dant un dipl\u00f4me correct pourra exercer \u00e0 la charge des caisses-maladie. L'obligation de contracter sera donc totale pour chaque m\u00e9decin, \u00e0 partir du 1er janvier 2012. Pourquoi notre Parlement accepte-t-il cela? Parce que la commission est convaincue que si la grande majorit\u00e9 de la population se fait soigner dans des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s, il ne sera pas n\u00e9cessaire d'introduire de nouvelles mesures de police sanitaire comme celles du moratoire.
\nVoil\u00e0 toute une s\u00e9rie de r\u00e9flexions de base que je voulais vous proposer dans le d\u00e9bat d'entr\u00e9e en mati\u00e8re, en vous disant que celle-ci a \u00e9t\u00e9 soutenue par la commission, sans opposition. Finalement, la commission a accept\u00e9 cette modification de loi, par 17 voix contre 5 et 4 abstentions.
\nJe vous demande donc d'accomplir aujourd'hui ce grand pas vers la r\u00e9forme de la m\u00e9decine ambulatoire, pour offrir un futur au syst\u00e8me de sant\u00e9.
\nLa pratique des soins par des r\u00e9seaux fait presque l'unanimit\u00e9 sur le principe. Pourtant, une fois ce constat pos\u00e9, on remarque que la r\u00e9alit\u00e9 se transforme rapidement car le b\u00e2t blesse dans la mise en oeuvre. Ainsi, depuis 1996, la LAMal permet aux assureurs de r\u00e9duire les primes pour les formes particuli\u00e8res d'assurance impliquant un choix limit\u00e9 du fournisseur de prestations - HMO, m\u00e9decin de famille. Malgr\u00e9 cette disposition, dans la r\u00e9alit\u00e9, les r\u00e9seaux de soins se sont peu d\u00e9velopp\u00e9s et sont rest\u00e9s l'exception, tant pour les fournisseurs de prestations que pour les assur\u00e9s et les patients. Ceux qui existent se sont mis en place surtout dans les villes et les agglom\u00e9rations, par ailleurs essentiellement en Suisse al\u00e9manique. Nous devons donc faire mieux.
\nDe mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, la ma\u00eetrise des co\u00fbts et la qualit\u00e9 des traitements d\u00e9pendent d'une prise en charge rigoureuse et coh\u00e9rente des patients. La coordination des soins constitue donc l'une des conditions essentielles pour garantir la qualit\u00e9 de la prise en charge, tout en veillant \u00e0 une utilisation optimale des ressources. Il fait donc sens que le r\u00e9seau de soins soit au centre de tout le processus th\u00e9rapeutique - outre le fait que cette forme d'assurance est rest\u00e9e marginale. Il permet au patient d'\u00eatre au bon endroit, au bon moment, gr\u00e2ce \u00e0 la collaboration entre m\u00e9decins de ville ambulatoires, g\u00e9n\u00e9ralistes, m\u00e9decins sp\u00e9cialistes, h\u00f4pitaux, soins \u00e0 domicile, mais aussi pharmaciens - qu'on oublie trop souvent dans ce d\u00e9bat - et \u00e9tablissements m\u00e9dicosociaux.
\nCette discussion sur la r\u00e9forme des r\u00e9seaux de soins doit, selon nous, s'articuler autour d'un certain nombre de principes qui sont autant de conditions qui s'imposent dans le d\u00e9veloppement du syst\u00e8me de sant\u00e9. Ces principes sont la solidarit\u00e9 par la justice sociale et l'\u00e9galit\u00e9 de traitement en mati\u00e8re d'offre de r\u00e9seaux, d'acc\u00e8s aux soins et aux r\u00e9seaux de soins pour les patients, et surtout la solidarit\u00e9 du financement.
\nIl y a le principe de la r\u00e9gulation par les services publics pour assurer la quantit\u00e9 et surtout la qualit\u00e9 de l'offre, et la couverture des prestations sur l'ensemble du territoire et pour toute la population. Enfin, la qualit\u00e9 des soins doit \u00eatre garantie dans ce pays, ind\u00e9pendamment de la couverture d'assurance choisie. On mentionnera aussi la r\u00e9duction des in\u00e9galit\u00e9s, voire l'innovation de la prise en charge.
\nCes diff\u00e9rents \u00e9l\u00e9ments se retrouvent dans le projet de \"managed care\" que nous traitons aujourd'hui. Ils sont aussi \u00e0 la base des propositions d\u00e9velopp\u00e9es par le groupe socialiste, qui sont contenues dans plusieurs propositions de minorit\u00e9 que nous vous soumettons et que nous vous invitons \u00e0 soutenir.
\nEn l'\u00e9tat d'avancement du dossier, deux de ces principes posent probl\u00e8me. D'abord la solidarit\u00e9 du financement et l'acc\u00e8s aux r\u00e9seaux de soins pour tous sont les questions centrales de cette discussion. La Suisse applique le principe des primes par t\u00eate, ind\u00e9pendamment de la situation \u00e9conomique de l'assur\u00e9. Cela provoque, on l'a dit et r\u00e9p\u00e9t\u00e9 depuis longtemps, une pression tr\u00e8s forte sur les m\u00e9nages, notamment sur les m\u00e9nages modestes qui ne b\u00e9n\u00e9ficient juste pas de r\u00e9ductions de primes ou de subventions partielles. Nous savons que notre niveau de solidarit\u00e9 pour le financement des primes est mauvais; il faut donc l'am\u00e9liorer. A cet \u00e9gard, le projet de \"managed care\" est encore, \u00e0 ce niveau de la discussion, insuffisant, tout simplement parce que plut\u00f4t qu'une incitation positive, il instaure une punition en augmentant la quote-part \u00e0 20 pour cent pour les personnes qui n'int\u00e8grent pas un r\u00e9seau de soins. Nous affaiblissons encore davantage la solidarit\u00e9 dans l'assurance-maladie et cela n'est pas acceptable pour nous.
\nEnsuite, la r\u00e9gulation et la qualit\u00e9 devront trouver une concr\u00e9tisation effective. Dans notre pays, nous devons imp\u00e9rativement \u00e9viter de cr\u00e9er de nouvelles in\u00e9galit\u00e9s relatives \u00e0 l'acc\u00e8s aux prestations de sant\u00e9 et au niveau de qualit\u00e9. Nous devons donc assurer que toute la population, dans toutes les r\u00e9gions, disposera effectivement de l'offre de r\u00e9seaux de soins; or cela n'est pas encore garanti; il faudra y rem\u00e9dier lors des prochaines discussions.
\nLe groupe socialiste entrera donc en mati\u00e8re et arr\u00eatera sa position d\u00e9finitive en fonction du sort qui sera r\u00e9serv\u00e9 \u00e0 ses diff\u00e9rentes propositions.
\n[PAGE 1006]
\nDie integrierte Versorgung, auch Managed Care genannt, l\u00f6st nicht alle Probleme des Gesundheitswesens, aber sie gibt auf ein paar zentrale Herausforderungen eine Antwort. Ich erw\u00e4hne hier f\u00fcnf dieser zentralen Herausforderungen:
\n1. Die Zahl der Chronischkranken nimmt stark zu.
\n2. Die nichtmedizinischen Gesundheitsberufe \u00fcbernehmen immer mehr Aufgaben und Verantwortung.
\n3. Der Anteil der Frauen in der Medizin steigt stark, und damit w\u00e4chst auch der Druck zur Schaffung neuer Arbeitsmodelle.
\n4. Es droht ein akuter Mangel an Haus\u00e4rztinnen und Haus\u00e4rzten.
\n5. Der immer gr\u00f6sser werdende Druck f\u00fchrt zu einer versteckten Rationierung und Entsolidarisierung.
\nAktuell wird die ambulante Versorgung von einem nachfrageorientierten Markt und den monet\u00e4ren Gewinnaussichten der verschiedenen Akteure gesteuert. Dies f\u00fchrt zu einer unkontrollierten Mengenausweitung und einem steigenden Konsum an Gesundheitsleistungen. Dies wiederum treibt die Kosten und damit die Pr\u00e4mien in die H\u00f6he, ohne dass die Menschen durch diesen Mehrkonsum ges\u00fcnder w\u00fcrden.
\nWir brauchen deshalb neue Zusammenarbeitsmodelle. Wir brauchen insbesondere bei Chronischkranken jemanden, der die Behandlung steuert. Vergessen wir nicht: \u00dcber 70 Prozent der Kosten werden von jenen rund 10 Prozent Patientinnen und Patienten verursacht, die an schweren chronischen Krankheiten leiden. Wenn wir ihre Behandlung verbessern k\u00f6nnen, sparen wir Kosten und erh\u00f6hen gleichzeitig die Qualit\u00e4t der Behandlung. Mehr kann sich die Politik nicht w\u00fcnschen!
\nDamit ist klar: Wir m\u00fcssen die integrierte Versorgung f\u00f6rdern. Die Vorlage, \u00fcber die wir heute beraten, ist deshalb eine Schl\u00fcsselvorlage. Scheitert sie hier oder scheitert sie vor dem Volk, stehen wir vor einem Scherbenhaufen. Ich m\u00f6chte Sie deshalb eindringlich bitten, auf die kritischen Stimmen zu h\u00f6ren und Hand zu Korrekturen und Kompromissen zu bieten.
\nKritische Stimmen kommen vor allem aus dem Lager der Patientinnen und Patienten. Sie bef\u00fcrchten, dass mit dieser Vorlage die finanzielle Belastung f\u00fcr die Kranken erneut steigt. In keinem anderen vergleichbaren Land zahlen die Patientinnen und Patienten einen so hohen Anteil der Gesundheitskosten aus dem eigenen Portemonnaie, und dies trotz der hohen Grundversicherungspr\u00e4mien. Kommt es nicht zu Verbesserungen in drei zentralen Punkten dieser Vorlage, werden die verschiedenen Kreise unter F\u00fchrung der Patientenorganisationen deshalb das Referendum ergreifen, ob uns das passt oder nicht. Man muss keine Prophetin sein, um zu wissen, wie schwer es eine Vorlage vor dem Volk haben wird, wenn eine breite Nein-Allianz sie zu Fall bringen m\u00f6chte.
\nWelches sind die drei zentralen Punkte, die verbessert werden m\u00fcssen?
\n1. Wir m\u00fcssen bei der Frage des Selbstbehaltes zu einer L\u00f6sung kommen, bei der Netzwerkversicherte 5 Prozent und Nichtnetzwerkversicherte 15 Prozent zahlen.
\n2. Wir m\u00fcssen die Gew\u00e4hr haben, dass die Modelle von den Versicherern fl\u00e4chendeckend angeboten werden.
\n3. Wir d\u00fcrfen bei den Managed-Care-Modellen keine Austrittsbarrieren aufbauen, weil Austrittsbarrieren Eintrittsschwellen sind. Dies betrifft die Frage der Vertragsdauer.
\nOhne diese Korrekturen - ich kann und muss es Ihnen sagen - wird es zum Referendum kommen. Noch wichtiger ist aber die Umkehrung: Mit diesen Korrekturen wird das Referendum von diesen Kreisen nicht ergriffen werden.
\nIch bin zutiefst \u00fcberzeugt: Wir werden alle gewinnen, wenn wir hier noch einen Schritt aufeinander zu machen. Ich danke Ihnen f\u00fcr die Unterst\u00fctzung.
\nFrau Fehr, k\u00f6nnen Sie hierf\u00fcr wirklich die Verantwortung \u00fcbernehmen? Wenn Sie bereits jetzt wieder L\u00f6cher in diese Vorlage reissen, werden die Pr\u00e4mien im zweistelligen Prozentbereich anwachsen. Ist es nicht eine vern\u00fcnftige Vorlage? Jetzt kommt wieder der Druck dieser Lobbyorganisation. So geht es schlicht nicht mehr weiter; die Pr\u00e4mienzahler werden das nicht schlucken.
\nKompromisse bei den drei Punkten, die ich erw\u00e4hnt habe, f\u00fchren alle zu einer tats\u00e4chlichen Verbesserung der Vorlage, die keine oder dann positive Auswirkungen auf die Pr\u00e4mienentwicklung hat. In dem Sinne kann ich das sehr gut verantworten.
\nDie SVP-Fraktion will auf die KVG-Teilrevision zu Managed Care eintreten. Wir sind \u00fcberzeugt, dass die integrierte Versorgung in Zukunft eine wichtige Rolle spielen kann und auch muss. Ein interdisziplin\u00e4res Zusammenarbeiten und optimierte Betriebsgr\u00f6ssen m\u00fcssen zu einer verbesserten Behandlungskette, zur Vermeidung von Doppelspurigkeiten und damit auch zu tieferen Kosten f\u00fchren. Vor allem erhofft sich die SVP, dass mit der integrierten Versorgung unn\u00f6tige und teure Hospitalisationen verhindert werden k\u00f6nnen.
\nTatsache ist, dass im KVG dringend Reformen n\u00f6tig sind. Die SVP hat seit Jahren auf die Missst\u00e4nde aufmerksam gemacht und mit entsprechenden Vorschl\u00e4gen versucht, dieser f\u00fcr B\u00fcrgerinnen und B\u00fcrger unannehmbaren Situation entschieden entgegenzutreten. Diese Managed-Care-Vorlage betrachten wir als einen kleinen Schritt zur Korrektur der Fehlleistungen, welche die Gesundheitspolitik in der Vergangenheit gepr\u00e4gt haben. Die SVP-Fraktion stellt vier besonders positive Punkte dieser Vorlage in den Vordergrund:
\n1. Mit dieser Vorlage k\u00f6nnen die Voraussetzungen zur Zusammenarbeit der Versicherer und der Leistungserbringer sowie f\u00fcr den Datenaustausch und die Qualit\u00e4tssicherung geschaffen werden.
\n2. Mit der Budgetmitverantwortung sind f\u00fcr die Leistungserbringer erstmals Anreize f\u00fcr eine vern\u00fcnftige und kosteng\u00fcnstige Behandlung vorhanden.
\n3. Beim Vertrag zwischen den Versicherten und den Versicherern kann eine Geltungsdauer von bis zu drei Jahren vorgesehen werden. Hier muss man klar feststellen, dass integrierte Versorgung, bei der ein Patient in einer Behandlungskette behandelt wird, eine gewisse Dauer voraussetzt. Hier n\u00fctzt es nichts, wenn die Versicherten jedes Jahr zu einem anderen Versicherer wechseln.
\n4. Mit dem System des differenzierten Selbstbehalts - 20 bzw. 10 Prozent - ist in dieser Vorlage ein Instrument vorgesehen, welches f\u00fcr die Versicherten unmittelbare und monet\u00e4re Anreize darstellt.
\nNun gut, ich habe mit den positiven Punkten begonnen, muss Ihnen jedoch mitteilen, dass die SVP-Fraktion betreffend diese Vorlage weitaus weniger euphorisch ist als die Kommissionssprecherin und der Kommissionssprecher, als die anderen Parteien und als der Bundesrat. Es w\u00e4re ein grosser Irrtum zu glauben, mit dieser Revision k\u00f6nnten die grossen Probleme des Gesundheitswesens in der Schweiz gel\u00f6st werden. Die Managed-Care-Vorlage hat diverse Schwachstellen. Unter anderem verpflichtet sie auf der einen Seite die Versicherungsunternehmen dazu, eine fl\u00e4chendeckende integrierte Versorgung mit Produkten anzubieten. Auf der anderen Seite gibt es wenig Restriktionen und Auflagen f\u00fcr die Leistungserbringer. F\u00fcr die Konsumierenden bleibt - vorausgesetzt, sie wechseln in eines dieser Modelle - alles beim Alten: Es bleibt f\u00fcr sie bei den heutigen 10 Prozent. Es ist eine Tatsache, dass damit keine Anreize f\u00fcr mehr Eigenverantwortung und kosteng\u00fcnstigere Behandlung vorhanden sind.
\nAls negativ beurteilen wir ebenso den in den Kommissionsberatungen in letzter Sekunde gutgeheissenen Antrag zur Verfeinerung des Risikoausgleichs. Es \u00fcberrascht Sie wahrscheinlich nicht, dass uns dieser Antrag nicht passt. Es ist eine erneute Kostenumverteilungs\u00fcbung, welche - ich wiederhole mich - keinerlei Einfluss auf die grossen Kostenbl\u00f6cke hat. 95 Prozent der Gesamtkosten fliessen in Form von Leistungen zur\u00fcck; 5 Prozent betragen die Verwaltungskosten.
\nDie SVP st\u00f6rt sich daran, dass auch diese Vorlage einen grossen Bogen um den ganzen station\u00e4ren und den [PAGE 1007] station\u00e4r-ambulanten Bereich macht. Es ist klar: Wir sind jetzt in einem Teilbereich, aber die grossen Kostenbl\u00f6cke sind nun einmal die station\u00e4ren und ambulanten Spitalbereiche. Es ist eine Tatsache, dass in diesen beiden Bl\u00f6cken im ersten Quartal dieses Jahres, verglichen mit dem ersten Quartal des Vorjahres, bereits wieder eine Kostensteigerung von 4 bis 8 Prozent entstanden ist.
\nZum Schluss noch zwei Bemerkungen zum heutigen System:
\nDie erste Bemerkung: Wir haben heute bereits gute Modelle; das ist ein Kompliment an gutfunktionierende Netzwerke. Sie haben gezeigt, dass es m\u00f6glich ist, zum Teil gegen den Widerstand von \u00c4rztekollegen eine optimierte Behandlungskette umzusetzen. Sie haben sich als Pioniere zusammengeschlossen; das ist zu w\u00fcrdigen. Wir m\u00fcssen einfach aufpassen, dass wir diese Modelle nicht mit irgendwelchen Scheinmodellen ersetzen oder kaputt machen; das wollen wir nicht. Es ist ihnen leider nicht gelungen, die bessere Qualit\u00e4t darzustellen. Aufgrund von \u00fcberh\u00f6hten Rabatten der Versicherer ist es dazu gekommen, dass heute in diesen Modellen oftmals junge Gesunde sind - wo wollen Sie da optimieren? Junge Gesunde k\u00f6nnen Sie nicht besser behandeln, denn sie sind, jedenfalls mehrheitlich, nicht krank.
\nNach dem Kompliment an diese Hausarztmodelle und Netzwerke muss ich noch eine pers\u00f6nliche Bemerkung anf\u00fcgen: Sie glauben doch nicht im Ernst, dass es Leistungserbringer gibt, die weniger Einkommen erzielen m\u00f6chten! \u00c4rzte sind eben auch nur Menschen.
\nSie sehen, dass diese Vorlage aus der Sicht der SVP-Fraktion kein Allerweltsheilmittel ist. Aber es ist ein Gesch\u00e4ft, auf welches wir eintreten werden; dies mit der Aufforderung an Sie und den Vorsteher des Departementes, Herrn Bundesrat Burkhalter, weitere dringende Reformen im Gesundheitswesen umzusetzen.
\nDie Revision des KVG ist seit Jahren blockiert; \u00c4nderungen waren immer wieder chancenlos. Es besteht aber gr\u00f6sster Handlungsbedarf. Deshalb ist die Vorlage, die wir jetzt beraten, von gr\u00f6sster Wichtigkeit f\u00fcr das schweizerische Gesundheitswesen.
\nDie CVP/EVP/glp-Fraktion steht voll hinter dieser Vorlage, die auch ihre Handschrift tr\u00e4gt. Aus unserer Sicht ist es eine ausgewogene Vorlage, es sind ausgewogene Kompromisse. Deshalb ist es verfr\u00fcht, jetzt bereits weitere Kompromisse zu verlangen. Weshalb? Es werden alle Player des Gesundheitswesens in die Pflicht genommen: die Versicherer, die Leistungserbringer und die Versicherten. Alle Beteiligten m\u00fcssen aber auch eine Kr\u00f6te schlucken. Die Kommission war bestrebt, eine Opfersymmetrie zu erreichen. Die Vorlage ist umsetzbar und erm\u00f6glicht endlich einen Schritt vorw\u00e4rts. Zugegeben, es mag ein kleiner Schritt sein. Ich bin aber \u00fcberzeugt, dass es der bedeutendste Schritt seit der Einf\u00fchrung des KVG sein wird.
\nDie Eckpunkte der Vorlage sind genannt worden, sie sind unseres Erachtens von gr\u00f6sster Bedeutung: das fl\u00e4chendeckende Angebot durch die Krankenkassen, die Budgetmitverantwortung aufseiten der Netzwerke, also die Kostenverantwortung seitens der \u00c4rzte, aber auch die Anreize f\u00fcr die Versicherten mit den tiefen Kostenbeteiligungen und den Pr\u00e4mienrabatten. Dass solche finanziellen Steuerungen funktionieren, haben die Versicherten bereits bei den Medikamenten und den Generika gezeigt. Last, but not least ist der verbesserte Risikoausgleich zwischen den Krankenversicherern dank dem Morbidit\u00e4tsindikator zu erw\u00e4hnen, womit eben die Jagd nach guten Risiken einged\u00e4mmt wird.
\nAuch die CVP/EVP/glp-Fraktion ist sich bewusst, dass mit der Vorlage nicht alle Probleme gel\u00f6st werden. Durch die Qualit\u00e4tssteigerung - das ist ja der eigentliche Kern der Vorlage - werden aber auch Kosteneinsparungen resultieren. Die Leistungserbringer arbeiten koordinierter, es werden weniger Mehrfachdiagnosen und weniger Falschmedikationen erfolgen. Evaluationen zeigen eine Kosteneinsparung auf, in Extrembeispielen bis zu 48 Prozent. Gewichtet bleiben immerhin noch 10 Prozent. Diese Chance m\u00fcssen wir nutzen. Die freie Arztwahl wird nicht angetastet, das wurde in der Kommission bewusst so belassen. Aber sie wurde um ein Qualit\u00e4tselement erweitert und dadurch gest\u00e4rkt.
\nNoch ein Wort zu den \u00c4rzten, ihrer Wahrnehmung und ihrem Selbstverst\u00e4ndnis: Das ist im Wandel. Die \u00c4rzte wandeln sich von Einzelk\u00e4mpfern zu Teamplayern, und genau auf dieser \u00c4nderung baut die integrierte Versorgung auf.
\nWir von der CVP/EVP/glp-Fraktion sind \u00fcberzeugt, dass das Gesundheitswesen diese Vorlage braucht; es braucht diese \u00c4nderungen. Entsprechend werden wir die Vorlage gem\u00e4ss den Mehrheitsantr\u00e4gen unterst\u00fctzen.
\nLe groupe PDC/PEV/PVL entre en mati\u00e8re sur ce projet et vous demande d'en faire de m\u00eame. Ce projet est n\u00e9cessaire pour obtenir une optimisation de la qualit\u00e9 des soins, au co\u00fbt le plus juste.
\nEn 1996, la LAMal a introduit un syst\u00e8me qui visait trois buts principaux: premi\u00e8rement, l'acc\u00e8s aux soins pour tous, ind\u00e9pendamment de l'\u00e2ge, de l'\u00e9tat de sant\u00e9 et du sexe; deuxi\u00e8mement, la solidarit\u00e9, puisque les primes sont les m\u00eames par r\u00e9gion et par caisse-maladie d\u00e8s l'\u00e2ge de 25 ans et que 4 milliards de francs sont investis pour abaisser les primes des personnes modestes et des familles avec enfants; troisi\u00e8mement, la ma\u00eetrise des co\u00fbts - et c'est le volet le plus difficile \u00e0 concr\u00e9tiser -, puisqu'il a pour cons\u00e9quence une augmentation des primes. C'est ce qui motive le projet que nous pr\u00e9sentons aujourd'hui.
\nApr\u00e8s des r\u00e9visions concernant le financement des h\u00f4pitaux, les soins, la r\u00e9duction des primes et la compensation des risques, la commission a d\u00e9cid\u00e9 de fusionner les trois projets - libert\u00e9 de contracter, participation aux co\u00fbts et \"managed care\" - en un seul projet, que nous pr\u00e9sentons aujourd'hui et qui devient un mod\u00e8le de r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s. Je me rends compte que cette proposition est mal comprise. En tant que pr\u00e9sidente de la commission, j'ai en effet re\u00e7u des dizaines de lettres de tous bords, qui d\u00e9crivent le mod\u00e8le d'une fa\u00e7on erron\u00e9e. Je con\u00e7ois bien que tous les changements font peur, et il est vrai que ce nouveau mod\u00e8le est un d\u00e9fi. Il introduit un changement de paradigme dans l'assurance de base pour optimiser en premier lieu la qualit\u00e9 de la prise en charge, \u00e0 un co\u00fbt plus juste.
\nIl est vrai que ce changement demandera un effort \u00e0 tous les acteurs de la sant\u00e9: les assureurs devront n\u00e9gocier avec les prestataires de soins pour offrir des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s dans toutes les r\u00e9gions. Il faudra qu'ils le fassent d'une mani\u00e8re qui cr\u00e9e la confiance et qui permette toujours un traitement optimum, sans rationnement. Les prestataires de soins - m\u00e9decins, g\u00e9n\u00e9ralistes et sp\u00e9cialistes, pharmaciens, physioth\u00e9rapeutes, Spitex, etc. - devront collaborer \u00e9troitement pour piloter les soins tout au long du traitement: plus de qualit\u00e9, moins de gaspillage et de moyens.
\nDans mon canton, nous avons l'exemple des cercles de qualit\u00e9, qui r\u00e9unissent des m\u00e9decins et des pharmaciens, et qui ont permis d\u00e8s les premi\u00e8res ann\u00e9es d\u00e9j\u00e0 d'\u00e9conomiser 30 000 francs par m\u00e9decin, seulement par rapport \u00e0 la prescription de m\u00e9dicaments, et avec une plus grande qualit\u00e9 de traitement. C'est donc possible avec une meilleure qualit\u00e9. L'obligation de contracter est maintenue, dans et hors des r\u00e9seaux, et il ne faut pas l'abolir, parce que sinon le projet va \u00e9chouer \u00e0 coup s\u00fbr! Les patients devront faire un effort, en confiant leur traitement \u00e0 un r\u00e9seau choisi, dans lequel ils auront droit \u00e0 toutes les prestations, mais dans lequel ils accepteront un pilotage de leur traitement.
\nL'incitation \u00e0 entrer dans les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s vient du fait que les primes pourront \u00eatre plus basses et les prestations plus \u00e9tendues: c'est une participation aux co\u00fbts diff\u00e9renci\u00e9e - 10 pour cent dans les r\u00e9seaux et 20 pour cent hors des r\u00e9seaux. Cette disposition fait couler beaucoup d'encre, mais il faut savoir que ces montants sont limit\u00e9s annuellement, ce qui pond\u00e8re beaucoup l'effort demand\u00e9.
\nActuellement, la participation personnelle maximale pendant l'ann\u00e9e ne peut exc\u00e9der 700 francs. Dans le futur, pour les patients qui opteront pour les r\u00e9seaux de soins, on articule le chiffre d'environ 500 francs par ann\u00e9e. Donc, la participation va baisser pour ceux qui s'affilient \u00e0 un r\u00e9seau. Pour les autres, qui n'acceptent pas ce pilotage, qui veulent garder la [PAGE 1008] libert\u00e9 compl\u00e8te de s'adresser \u00e0 qui ils veulent quand ils veulent, on leur demandera une participation de 20 pour cent, mais avec un maximum de 1000 francs par ann\u00e9e - ce n'est pas non plus excessif.
\nDe plus, ce projet introduit une compensation des risques affin\u00e9e qui emp\u00eachera la chasse aux bons risques. Les dispositions transitoires donnent trois ans \u00e0 partir de l'entr\u00e9e en vigueur pour la mise en place de tout ce nouveau syst\u00e8me.
\nTous les changements demandent des efforts; les gens crient chaque ann\u00e9e que leurs primes augmentent trop. Il faut saisir aujourd'hui la chance d'avoir en premier lieu une qualit\u00e9 des soins accrue, mais aussi une meilleure ma\u00eetrise des co\u00fbts, un co\u00fbt plus juste, et tout ceci sans rationnement.
\nDas Berufsbild des Hausarztes und der Haus\u00e4rztin durchl\u00e4uft zurzeit einen Strukturwandel, weg von der traditionellen Einzelpraxis hin zur vernetzten T\u00e4tigkeit in der Gruppenpraxis. Was die Haus\u00e4rztin betrifft, entspricht dieser Strukturwandel auch einem Generationenwechsel: Mit dem Generationenwechsel geht eine Feminisierung des Berufs einher. Die junge Haus\u00e4rztin hat v\u00f6llig andere Bed\u00fcrfnisse als der typische \u00e4ltere Hausarzt, den wir heute kennen. Teamarbeit und geregelte Arbeitszeiten sind Stichworte dazu.
\nIch spreche heute nicht nur als gr\u00fcne Politikerin zu Ihnen, sondern eben auch als Haus\u00e4rztin und als Managed-Care-Engagierte. In meiner Praxist\u00e4tigkeit bin ich von diesem Strukturwandel unmittelbar betroffen. Der laufende Strukturwandel in der \u00e4rztlichen Praxis ver\u00e4ndert nicht nur den Berufsalltag der Haus\u00e4rzte, mit betroffen sind die Patienten und alle Berufsgruppen, die mit dem Hausarzt zusammenarbeiten, vom Spezialarzt \u00fcber den Apotheker bis zu den Pflegefachkr\u00e4ften. Dies ist auch der Grund, warum Sie eine Vielfalt von teils widerspr\u00fcchlichen Stellungnahmen erhalten haben, alle basierend auf der negativen Erfahrung der letzten Jahre, in denen die \u00c4rzteschaft, wie viele andere Branchen auch, unter einer zunehmenden \u00d6konomisierung und B\u00fcrokratisierung ihres Berufsalltags litt. Die Patienten ihrerseits mussten einen immer gr\u00f6sseren Anteil der Gesundheitskosten privat mitfinanzieren. Managed Care entwickelte sich in der Schweiz in dieser Zeit und wirkte diesem negativen Trend entgegen. Aber das wissen nur diejenigen, die bis heute Managed Care erleben durften. Im Kanton St. Gallen sind dies ungef\u00e4hr die H\u00e4lfte aller Haus\u00e4rztinnen und Haus\u00e4rzte und zwischen 10 und 20 Prozent der Patientinnen und Patienten.
\nDer Gesetzentwurf zu Managed Care, auch integrierte Versorgung genannt, vollzieht die notwendige Anpassung des KVG an genau diesen Strukturwandel, indem er die Rahmenbedingungen f\u00fcr die unmittelbar betroffenen Vertragspartner formuliert. Es sind dies die Praxis\u00e4rztinnen und -\u00e4rzte, die Patienten und die Krankenversicherer. Die Essenz dieses Gesetzes liegt im zuk\u00fcnftigen politischen Verst\u00e4ndnis von Managed Care. Managed Care ist eine besondere Versicherungsform, f\u00fcr die es von Gesetzes wegen - das ist eben das Neue - drei Vertragspartner braucht: das \u00c4rztenetz, die Patienten und die Krankenkassen. Alle erfahren Vorteile, gehen aber auch Verpflichtungen ein. Die \u00c4rztinnen und \u00c4rzte gr\u00fcnden ein Netzwerk, das es ihnen erlaubt, die Behandlung ihrer Patienten zum Zweck der Qualit\u00e4tsverbesserung zu koordinieren. Der Patient verpflichtet sich, bei gesundheitlichen Problemen zuerst seinen von ihm gew\u00e4hlten Hausarzt zu kontaktieren, und profitiert deshalb von einer g\u00fcnstigeren Krankenversicherung. Die Krankenkassen verpflichten sich vertraglich, das \u00c4rztenetz f\u00fcr seine Arbeit zu entsch\u00e4digen, w\u00e4hrend das \u00c4rztenetz sich umgekehrt zur Budgetmitverantwortung verpflichtet.
\nDie Gr\u00fcnen anerkennen das Bed\u00fcrfnis nach F\u00f6rderung von Managed Care; Eintreten ist f\u00fcr sie deshalb unbestritten. Ob wir dem Gesetz am Schluss zustimmen k\u00f6nnen, wird der Verlauf der Detailberatung zeigen - noch liegen einige wichtige Stolpersteine im Weg. Hier die wichtigsten Eckpfeiler, an denen sich eine Mehrheit der Gr\u00fcnen orientieren wird:
\n1. Wir werden sorgsam darauf achten, dass es zu keiner weiteren Kostenverlagerung auf dem Buckel der Patientinnen und Patienten kommen wird. Eine Kostenbeteiligung von 20 Prozent bzw. 10 Prozent w\u00fcrde eine deutliche Verlagerung zur \"Out of pocket\"-, also zur privaten Finanzierung bedeuten. Wir werden dies nicht akzeptieren.
\n2. Wir werden keine Vertragsfreiheit akzeptieren. Vertragsfreiheit w\u00e4re ein weiterer politischer Schlag gegen die praktizierenden Haus\u00e4rztinnen und Haus\u00e4rzte.
\n3. Wir werden darauf achten, dass es zu keinen regionalen Benachteiligungen von Patienten kommt, die noch nicht die M\u00f6glichkeit haben, eine Managed-Care-Versicherung abzuschliessen, weil in ihrem Wohngebiet noch keine \u00c4rztenetze vorhanden sind.
\nWir werden uns im Verlauf der weiteren Beratung noch detaillierter zu diesen Punkten \u00e4ussern.
\nManaged Care hat ein grosses Potenzial. Die Minderheit hat deshalb auch ein Konzept vorgelegt. Das heisst, eigentlich besteht bei ihr eine Unterst\u00fctzung der Managed-Care-Idee, aber sie hat eine grosse Skepsis gegen\u00fcber der Vorlage der Mehrheit.
\nDie Zusammenarbeit in Netzen ist sinnvoll. Verschiedenste Haus\u00e4rzte und Haus\u00e4rztinnen schliessen sich zusammen, erg\u00e4nzt mit Vertretern von verwandten oder spezialisierten Berufen, beispielsweise aus den Bereichen Physiotherapie, Gyn\u00e4kologie - auch eine Hebamme kann dem Netz angeh\u00f6ren -, Pflege, Spitex, Kindermedizin, vielleicht sogar Psychotherapie und sicher auch Alternativmedizin. Nicht jedes Netzwerk muss gleich aussehen. Varianten sind sinnvoll und entsprechen auch dem Bed\u00fcrfnis von Patienten. Wichtig ist die Qualit\u00e4t; sie muss im Zentrum stehen. Das Ziel ist eine optimale Grundversorgung f\u00fcr die gesamte Bev\u00f6lkerung, organisiert in den verschiedensten Gesundheitsnetzwerken, auch in Zusammenarbeit mit Spital und Spezialpraxen.
\nEs ist auch sinnvoll f\u00fcr die Patienten und Patientinnen, nur eine Ansprech- oder Anlaufstelle zu haben: den Hausarzt oder die Haus\u00e4rztin, der oder die dann die F\u00e4den in den H\u00e4nden h\u00e4lt, ihre ganze Geschichte kennt und sie wenn n\u00f6tig an den Spezialisten oder die Spezialistin \u00fcberweist. Die Leute m\u00fcssen dann nicht an x Orte - zuerst vielleicht zum Spezialisten bzw. zur Spezialistin oder gleich zur Notfallstation - hinlaufen.
\nEs ist heute auch nicht mehr m\u00f6glich, dass ein Arzt oder eine \u00c4rztin alles alleine managt - in der heutigen komplexen Welt und in einem Gesundheitswesen, das sich immer \u00e4ndert. Es ist aber auch nicht sinnvoll, allein die gesamte Infrastruktur zu haben; das ist definitiv zu teuer. Hier liegt auch ein gewisses Sparpotenzial; sonst, denken wir, ist es im Bereich der Hausarztmedizin nicht sehr gross, auch nicht mit Managed-Care-Modellen.
\nManaged Care kann also sowohl f\u00fcr \u00c4rzte und \u00c4rztinnen wie auch f\u00fcr Patienten und Patientinnen sinnvoll sein. Es hat aber auch gef\u00e4hrliche Seiten. Es darf nicht sein, dass es keine fl\u00e4chendeckende Versorgung gibt, aber zu einer massiven Verteuerung f\u00fcr die Patienten kommt. Es darf auch nicht sein, dass es ein Kassendiktat gibt, statt dass die medizinische Qualit\u00e4t im Zentrum steht. Einige Anpassungen sind deshalb dringend n\u00f6tig, denn Sie wissen, dass das Referendum bereits angek\u00fcndigt worden ist.
\nUnsere Anliegen sind in den Minderheitsantr\u00e4gen formuliert; es sind unter anderem auch die Anliegen der GDK, die sich ebenso wie die Gewerkschaften gegen die jetzige Variante wehrt. Die Ziele m\u00fcssen die folgenden sein:
\n1. Zugang zu Managed Care f\u00fcr alle, auch in Randregionen und auch f\u00fcr sogenannte Risikopatienten und -patientinnen, beispielsweise chronischkranke Menschen oder pflegebed\u00fcrftige alte Menschen;
\n2. keine Knebelvertr\u00e4ge \u00fcber drei Jahre;
\n3. ein Vertragszwang in Bezug auf alle Netze, die die Qualit\u00e4t erf\u00fcllen;
\n4. keine derartige Erh\u00f6hung von Selbstbehalt und Franchise f\u00fcr Patienten und Patientinnen.
\nWir sind f\u00fcr Eintreten. Aber sagen Sie Ja zu den Minderheitsantr\u00e4gen im Sinne einer patientinnen- sowie qualit\u00e4tsorientierten Managed-Care-Vorlage.
\n[PAGE 1009]
\nEtre pris en charge non pas comme un cas, mais comme une personne, b\u00e9n\u00e9ficier du conseil et des comp\u00e9tences de soignants qui se focalisent sur le patient, qui s'organisent autour du patient, qui s'organisent pour le patient, conna\u00eetre un suivi interdisciplinaire coordonn\u00e9 sans rupture des connaissances, sans multiplication des examens inutiles, mais aussi sans omissions dues \u00e0 une mauvaise transmission d'un dossier, disposer des meilleurs soins possibles de professionnels organis\u00e9s en cercles de qualit\u00e9 et \u00e9changeant en permanence sur les meilleures pratiques \u00e0 adopter, le tout dans une relation de confiance, voil\u00e0 ce qu'est un r\u00e9seau de soins int\u00e9gr\u00e9s, voil\u00e0 ce qu'est un \"managed care\". Alors, comment ne pas souhaiter vivre l'exp\u00e9rience de tels r\u00e9seaux de soins coordonn\u00e9s? Comment s'opposer \u00e0 des dispositions-cadres qui permettent de faciliter et de d\u00e9velopper les r\u00e9seaux de soins dans notre pays? C'est la question que je vous pose.
\nAi-je fait un tableau idyllique des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s? Ai-je \u00e9t\u00e9 irr\u00e9aliste? Est-ce de la pure th\u00e9orie? Eh bien, m\u00eame pas! Les r\u00e9seaux de soins ne sont pas qu'un projet th\u00e9orique dont on esp\u00e8re voir un jour la lointaine r\u00e9alisation; ils existent d\u00e9j\u00e0. Il y en a 88 en Suisse: Meconex, Medix, Delta, Argomed, pour ne citer que ces r\u00e9seaux-l\u00e0. Ces r\u00e9seaux sont bel et bien des r\u00e9alit\u00e9s concr\u00e8tes; ils ont bel et bien une activit\u00e9 positive pour le bien des patients. Ce sont d\u00e9j\u00e0 pr\u00e8s de 30 pour cent des assur\u00e9s en Suisse qui se voient prodiguer des soins dans un r\u00e9seau, 20 pour cent dans un r\u00e9seau de soins avec responsabilit\u00e9 budg\u00e9taire. L'exp\u00e9rience est positive.
\nLes patients peuvent choisir librement leur r\u00e9seau de soins et donc leurs m\u00e9decins. Les soignants, m\u00e9decins en t\u00eate, se focalisent sur la personne, sur le patient, \u00e9changent leurs renseignements, orientent le patient, travaillent en cercles de qualit\u00e9, r\u00e9f\u00e8rent le patient \u00e0 un confr\u00e8re ou \u00e0 un autre intervenant sanitaire, que ce soit un h\u00f4pital, un physioth\u00e9rapeute ou un pharmacien, ceci en assumant une responsabilit\u00e9 entrepreneuriale et sanitaire. Et cela, pour quel r\u00e9sultat? La qualit\u00e9 d'abord, et c'est l\u00e0 le principal, car la qualit\u00e9 des r\u00e9seaux am\u00e9liore la prise en charge qui est optimale.
\nLe deuxi\u00e8me point positif, c'est que les co\u00fbts n'explosent pas. Une certaine ma\u00eetrise des co\u00fbts, \u00e7a n'est pas n\u00e9gligeable non plus. Dans ces conditions, on comprend que la sous-commission, et ensuite la commission aussi, soient arriv\u00e9es \u00e0 se mettre d'accord sur la base de compromis et d'un large consensus. Je n'aimerais pas que ce consensus et ces compromis r\u00e9alis\u00e9s soient aujourd'hui d\u00e9molis par des exigences suppl\u00e9mentaires.
\nJe le r\u00e9p\u00e8te: il ne s'agit pas de cr\u00e9er des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s - ils existent d\u00e9j\u00e0 - mais de favoriser leur d\u00e9veloppement, leur extension dans tout le pays. Malgr\u00e9 tout, ils ont progress\u00e9 remarquablement ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Entre 2004 et 2008, le nombre de r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s a augment\u00e9 de 30 pour cent; entre 2008 et 2010, de 30 pour cent suppl\u00e9mentaires. Cela s'est fait de mani\u00e8re volontaire et cela doit continuer ainsi.
\nCela \u00e9tant, les conditions-cadres peuvent \u00eatre am\u00e9lior\u00e9es. Il s'agit de trouver les incitations permettant d'acc\u00e9l\u00e9rer la cr\u00e9ation de r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s. C'est pr\u00e9cis\u00e9ment le but du projet qui nous est soumis. Il d\u00e9finit des r\u00e8gles de base: autonomie; ind\u00e9pendance; coordination; bases contractuelles librement consenties; responsabilit\u00e9 budg\u00e9taire; extension possible \u00e0 des prestations ext\u00e9rieures autres que les prestations de base selon la LAMal; compensation des risques affin\u00e9e \u00e0 terme; incitations, qu'il s'agisse de la quote-part ou des franchises. Ce projet incite donc sans c\u00e9der \u00e0 la surr\u00e9glementation - qui semble \u00eatre une menace qui serait tr\u00e8s dommageable \u00e0 la cr\u00e9ativit\u00e9, \u00e0 l'esprit d'innovation et qui, finalement, tuerait ce qui fait la force des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s.
\nAu nom du groupe lib\u00e9ral-radical, je mets un b\u00e9mol \u00e0 ce qui pr\u00e9c\u00e8de: l'offre obligatoire de r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s impos\u00e9e aux assureurs, nous y reviendrons.
\nGlobalement, ce projet est donc tr\u00e8s bon. Il donne plus de choix, propose une plus grande transparence, offre plus de s\u00e9curit\u00e9 et plus de qualit\u00e9 pour le patient. Je pense en particulier aux patients atteints de maladies chroniques pour lesquels les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s sont pr\u00e9cis\u00e9ment une bonne solution. Vous savez qu'en Suisse 20 pour cent des patients entra\u00eenent 80 pour cent des co\u00fbts; ils doivent \u00eatre soign\u00e9s le mieux possible.
\nUn autre \u00e9l\u00e9ment est \u00e0 mentionner: plus de libert\u00e9 et moins de bureaucratie pour les prestataires de soins. De plus, on peut esp\u00e9rer parvenir \u00e0 une meilleure ma\u00eetrise des co\u00fbts dans le domaine ambulatoire. Alors je suis d\u00e9sol\u00e9 de voir certaines oppositions se faire jour. Le rapporteur de langue fran\u00e7aise et la rapporteure de langue allemande ont fait droit \u00e0 ces mauvais proc\u00e8s et notamment \u00e0 une certaine ignorance observ\u00e9e dans certaines organisations, en particulier en Suisse romande, o\u00f9, il est vrai, il y a tr\u00e8s peu de r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s.
\nComment faire croire que le libre choix va dispara\u00eetre? Comment faire croire que les incitatifs vont emp\u00eatrer, si vous me permettez l'expression, les patients? Et comment faire croire en plus \u00e0 un diktat des caisses, alors que justement on veut des r\u00e9seaux qui soient ind\u00e9pendants des caisses? Le seul diktat qui est fait, il est fait aux caisses, c'est le fameux \"Angebotszwang\".
\nIl faut entrer en mati\u00e8re sur ce projet. C'est une mani\u00e8re de sortir des blocages dans lesquels nous nous trouvons parfois. Les m\u00e9decins de famille suisses qui connaissent bien le projet et qui sont les premiers concern\u00e9s vous invitent \u00e0 en faire de m\u00eame.
\nLe groupe lib\u00e9ral-radical, unanime, entrera en mati\u00e8re et soutiendra le projet.
\nEncore une fois, essayez de d\u00e9dramatiser cette histoire de 20 pour cent, car elle n'est objectivement pas aussi grave que vous le pensez. Prenez votre situation, ou la situation d'un assur\u00e9. Il a une franchise et s'il consomme - m\u00eame si ce terme n'est pas tr\u00e8s bien accept\u00e9 - des soins pour un montant \u00e9quivalent \u00e0 celui de sa franchise, il paie lui-m\u00eame. C'est sa responsabilit\u00e9. S'il consomme pour un montant sup\u00e9rieur \u00e0 celui de sa franchise, il paie une partie. C'est la quote-part, pendant un moment, et le Conseil f\u00e9d\u00e9ral fixe la limite maximale. Si on doit payer 10 ou 20 pour cent des co\u00fbts qui d\u00e9passent la franchise, mais qu'on a toujours une limite maximale situ\u00e9e aux alentours de 700 francs, pour la plupart des malades chroniques, cela ne change rien. Cela veut simplement dire que, si le taux est de 20 pour cent, l'assur\u00e9 va payer plus rapidement les premi\u00e8res factures et, si le taux est de 10 pour cent, il va payer plus lentement. Ce qui est important, c'est le montant maximal de la quote-part. Et si dans les r\u00e9seaux de soins le montant maximal de la quote-part n'est pas aussi \u00e9lev\u00e9 que maintenant, alors la situation est encore meilleure. Cela veut dire que, m\u00eame avec une participation de 20 pour cent pour les mod\u00e8les traditionnels et de 10 pour cent - voire moins - pour les mod\u00e8les de r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s, les malades chroniques auront int\u00e9r\u00eat \u00e0 opter pour les r\u00e9seaux de soins, non seulement en raison de la prime pour les \u00e9ventuelles ristournes qui sont possibles \u00e0 la fin de l'ann\u00e9e, mais en plus pour la participation aux co\u00fbts.
\nFranchement, je crois qu'on peut expliquer cela \u00e0 la population: on peut lui dire que nous souhaitons que, dans les mod\u00e8les traditionnels, la responsabilit\u00e9 soit plus grande par le biais de la quote-part et que, dans les mod\u00e8les de r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s o\u00f9 vous faites le choix de vous engager dans un suivi th\u00e9rapeutique - cela concerne beaucoup de gens qui ont un risque de maladie -, eh bien vous avez une situation dans laquelle, \u00e0 la fin, \"on ne prend pas plus dans leur porte-monnaie\". Et cela, on peut l'expliquer. Mais si vous continuez \u00e0 vous braquer sur l'id\u00e9e d'une participation de 10 \u00e0 20 pour cent des co\u00fbts au-del\u00e0 de la franchise, vous avez tous l'impression qu'il y en a qui paient la moiti\u00e9 moins que d'autres, alors que c'est beaucoup plus complexe. Si vous mettez 10, 15 ou 20 pour cent, mais que vous augmentez le montant maximal de la quote-part, c'est pire. Et c'est pr\u00e9cis\u00e9ment l\u00e0 que vous devriez mettre des conditions. Faites-le, car nous sommes d'accord avec ces conditions. Mais, en plus, ce serait vraiment l\u00e0 qu'il y aurait un effet pour les gens, et c'est dans cette direction qu'on doit travailler.
\nMaintenant, je dirai encore un mot sur les assureurs. Cela ne me g\u00eane pas qu'on travaille aussi pour les assureurs, dans la mesure o\u00f9 ils font partie de l'ensemble du syst\u00e8me et qu'ils ont un r\u00f4le \u00e0 jouer. Il ne faut simplement pas que ce r\u00f4le d\u00e9passe celui qui leur est attribu\u00e9. Mais arr\u00eatez de crier au grand m\u00e9chant loup: il faut aussi des assureurs, dans ce syst\u00e8me de sant\u00e9! Il faut des partenaires. Chacun a sa place.
\nObwohl Eintreten auf die Vorlage unbestritten ist, gab es schon eine gewisse Wahlkampfrhetorik. Es war die Rede von Verlust der Wahlfreiheit, von Knebelungsvertrag, von Kassendiktat und von \u00d6konomisierung der Medizin.
\nZum Thema Verlust der Wahlfreiheit: Es gibt keine grenzenlose Wahlfreiheit. Wir k\u00f6nnen nicht einerseits die Kosten- und die Pr\u00e4miensteigerung d\u00e4mpfen und andererseits in jeder Situation allen alle Wahlm\u00f6glichkeiten offenhalten. Gem\u00e4ss Vorlage sollen sich die Versicherten bewusst f\u00fcr ein System entscheiden und sich in diesem System auch steuern lassen. Die Wahlfreiheit bleibt also bestehen, sie wird eigentlich in qualitativer Hinsicht gest\u00e4rkt.
\nZu den Themen Knebelungsvertrag und Kassendiktat: Es ist m\u00f6glich, auf freiwilliger Basis einen Vertrag auf drei Jahre abzuschliessen, der definiert, unter welchen Umst\u00e4nden ein Wechsel stattfinden kann. Von einem Knebelungsvertrag kann also keine Rede sein, wie auch nicht von einem Kassendiktat. Wo finden Sie eine St\u00e4rkung der Krankenversicherer im Sinne eines Kassendiktates? Wir haben f\u00fcr die Krankenversicherer einen Angebotszwang vorgesehen, wir haben vorgesehen, dass der Risikoausgleich gest\u00e4rkt wird, und wir haben vorgesehen, dass die Versorgungsnetze von den Krankenversicherern unabh\u00e4ngig sein m\u00fcssen.
\nZum Thema \u00d6konomisierung der Medizin: Ich m\u00f6chte in diesem Zusammenhang an die Ausgangssituation erinnern. Die Kosten in der Grundversicherung steigen jedes Jahr um eine Milliarde Franken an, und jedes Jahr steigen auch die Krankenversicherungspr\u00e4mien entsprechend an. Studien zeigen, dass j\u00e4hrlich \u00fcber 2 Milliarden Franken f\u00fcr Wunschbehandlungen ohne jede medizinische Indikation anfallen, weil sie von versicherten Patienten gew\u00fcnscht werden. Wir kennen das Problem der Mehrfachuntersuchungen, der Falschbehandlungen. Es wird auch gesch\u00e4tzt, dass f\u00fcr 500 Millionen Franken Medikamente abgegeben werden, die direkt entsorgt werden m\u00fcssen, also nicht eingenommen werden. Wir sehen ein Rationalisierungspotenzial im System. Es geht darum, dieses Potenzial zu nutzen, was keinem Patienten, keinem Versicherten schadet. Wenn man das nicht will, wenn man einfach Besitzst\u00e4nde wahren will, wenn keine Seite einen Schritt machen will, dann werden wir die Kostenentwicklung nie in den Griff bekommen. Ich erinnere noch einmal an das Ziel der Managed-Care-Vorlage: Sie will die Behandlungsprozesse \u00fcber den ganzen [PAGE 1014] Behandlungspfad optimieren. Sie will die Qualit\u00e4t sichern oder verbessern, und sie will auch die Kostenentwicklung d\u00e4mpfen.
\nZur Frage von Herrn Walter in Bezug auf die Probleme der Landregionen: In den Landregionen ist es in der Regel heute schon so, dass die Versicherten zuerst zu einem Hausarzt gehen. In verschiedenen Regionen gibt es bereits Hausarztmodelle. Dort wird sich f\u00fcr die Versicherten kaum etwas \u00e4ndern; dort geht es darum, dass sich die \u00c4rzte noch besser organisieren, dass die Grundversorger koordinierter mit den Spezialisten, mit den Apothekern, mit den Spit\u00e4lern und mit Spitex zusammenarbeiten.
\nEs ist eine St\u00e4rkung der Hausarztmedizin. Nachdem wir in letzter Zeit verschiedenste Klagen der Haus\u00e4rzte geh\u00f6rt haben, haben wir mit dieser Vorlage die M\u00f6glichkeit, die Position der Grundversorger, der Haus\u00e4rzte, zu st\u00e4rken. Die Vorlage wird denn auch von der Vereinigung Haus\u00e4rzte Schweiz unterst\u00fctzt.
\nDas Parlament steht in der \u00d6ffentlichkeit im schlechten Ruf, s\u00e4mtliche Reformen verhindern, verz\u00f6gern oder nicht durchbringen zu wollen. Seit 2003 wartet man auf eine Neuordnung des ambulanten Bereichs. Wir haben es heute in der Hand. Wir sollten uns nicht jetzt schon von Referendumsdrohungen erpressen lassen. Wir unterbreiten Ihnen eine ausgewogene Vorlage, welche von allen Akteuren, von Versicherten, Patienten, Leistungserbringern und Versicherern, ein Entgegenkommen fordert. Wenn wir einzelne Elemente herausbrechen, ist die Balance der Vorlage nicht mehr gegeben.
\nIch bitte Sie, auf die Vorlage einzutreten und den Mehrheitsantr\u00e4gen zu folgen.
\nLa sant\u00e9 est un domaine sensible, complexe. C'est un domaine pour lequel nous investissons 60 milliards de francs chaque ann\u00e9e; c'est un domaine dans lequel il y a 505 000 travailleuses et travailleurs, employ\u00e9es et employ\u00e9s; c'est un domaine qui touche donc plus du 10 pour cent de notre population active et qui touche directement le porte-monnaie de cette population active. Il n'est donc pas difficile d'imaginer que tout changement est difficile dans un domaine qui touche autant de personnes.
\nNous avons aujourd'hui devant nous un projet que je me permets de consid\u00e9rer comme \u00e9quilibr\u00e9. J'ai bien appr\u00e9ci\u00e9 les mots de Monsieur le conseiller f\u00e9d\u00e9ral Burkhalter lorsqu'il a dit que la mentalit\u00e9 \"int\u00e9gr\u00e9e\" \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 initi\u00e9e dans la commission; c'est tout \u00e0 fait le cas. Nous avons fait un effort de r\u00e9flexion pour le bien de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 au-del\u00e0 des fronti\u00e8res des partis. Nous avons cherch\u00e9 le compromis o\u00f9 ceci \u00e9tait possible. Nous avons trouv\u00e9 les meilleurs \u00e9quilibres, vous avez aujourd'hui le r\u00e9sultat sur la table. Je suis s\u00fbr que le Conseil des Etats sera encore en mesure de le perfectionner ult\u00e9rieurement.
\nIl y a un point qui, \u00e0 mes yeux, est central, c'est celui de la compensation des risques. La compensation des risques dus \u00e0 la structure des assur\u00e9s est l'alpha et l'om\u00e9ga de cette r\u00e9forme. Sans une compensation des risques, cette r\u00e9forme n'aboutirait jamais \u00e0 un r\u00e9sultat concret. La compensation des risques \u00e9tait un th\u00e8me tabou dont on ne voulait plus parler pour un certain temps. La commission, \u00e0 une forte majorit\u00e9, a de nouveau introduit cette correction n\u00e9cessaire qui est due \u00e0 une faillite politique. Cette correction figure maintenant dans ce projet. Je vous invite \u00e0 la soutenir avec conviction.
\nLa m\u00e9decine est de plus en plus complexe. Le patient a besoin de proximit\u00e9, de pilotage. La m\u00e9decine de demain est une m\u00e9decine d'\u00e9quipe. Les ann\u00e9es 1970 et 1980 sont derri\u00e8re nous. Nous devons regarder l'avenir: le monde change, les patients changent, les m\u00e9decins changent et la m\u00e9decine change. Nous avons maintenant un probl\u00e8me de gouvernance avec notre syst\u00e8me de sant\u00e9. Monsieur le conseiller f\u00e9d\u00e9ral vient de dire qu'une r\u00e9flexion \u00e9tait en cours autour de la r\u00e9partition des t\u00e2ches entre la Conf\u00e9d\u00e9ration et les cantons. Il y a quatre ans, l'OMS et l'OCDE nous ont dit dans leur rapport que la Suisse manquait de gouvernance dans son syst\u00e8me de sant\u00e9, au niveau macro\u00e9conomique. Eh bien, ce m\u00eame manque de gouvernance existe tout autant au niveau micro\u00e9conomique, c'est-\u00e0-dire au niveau de la gestion du patient.
\nCette modification de loi que nous vous proposons vise \u00e0 am\u00e9liorer de mani\u00e8re claire et d\u00e9finitive cette gouvernance micro\u00e9conomique au niveau du patient. C'est un projet \u00e9quilibr\u00e9. Il est temps d'agir.
\nJe vous invite \u00e0 soutenir cette modification de loi.
\nEintreten wird ohne Gegenantrag beschlossen
\nL'entr\u00e9e en mati\u00e8re est d\u00e9cid\u00e9e sans opposition
\n[VS]
\n[VS]
\n1. Bundesgesetz \u00fcber die Krankenversicherung (Managed Care)
\n1. Loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie (Managed Care)
\n[VS]
\nDetailberatung - Discussion par article
\n[VS]
\nTitel und Ingress, Ziff. I Einleitung
\nAntrag der Kommission
\nZustimmung zum Beschluss des St\u00e4nderates
\n[VS]
\nTitre et pr\u00e9ambule, ch. I introduction
\nProposition de la commission
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats
\n[VS]
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\nArt. 13 Abs. 2 Bst. g
\nAntrag der Mehrheit
\ng. alleine oder in Zusammenarbeit mit einem oder mehreren anderen Versicherern f\u00fcr ihre Versicherten eine oder mehrere besondere Versicherungsformen anbieten, welche die Leistungen unabh\u00e4ngiger Organisationen von Leistungserbringern nach Artikel 41c umfassen.
\n[VS]
\nAntrag der Minderheit
\n(Kleiner, Borer, Cassis, Gilli, Parmelin, Ruey, Stahl, Triponez)
\nStreichen
\n[VS]
\nAntrag Prelicz-Huber
\ng. ... Versicherern f\u00fcr ihre Versicherten in ihrem gesamten \u00f6rtlichen T\u00e4tigkeitsbereich fl\u00e4chendeckend besondere Versicherungsformen anbieten, welche die Leistungen unabh\u00e4ngiger Organisationen von Leistungserbringern nach Artikel 41c umfassen.
\nSchriftliche Begr\u00fcndung
\nAlle Organisationen nach Artikel 41c sollen allen Versicherten, unabh\u00e4ngig von der Krankenkasse, bei der sie versichert sind, offenstehen. Ziel ist ein m\u00f6glichst fl\u00e4chendeckendes Angebot, das allen interessierten Versicherten zur Verf\u00fcgung steht.
\n[VS]
\nAntrag Barthassat
\ng. Der Versicherer hat mit s\u00e4mtlichen integrierten Versorgungsnetzen des Kantons oder der Region des Versicherten einen Vertrag abzuschliessen.
\n[VS]
\nArt. 13 al. 2 let. g
\nProposition de la majorit\u00e9
\ng. offrir \u00e0 leurs assur\u00e9s, seuls ou en coop\u00e9ration avec un ou plusieurs autres assureurs, une ou plusieurs formes particuli\u00e8res d'assurance qui comprennent les prestations d'organisations ind\u00e9pendantes des fournisseurs de prestations vis\u00e9s \u00e0 l'article 41c.
\n[VS]
\nProposition de la minorit\u00e9
\n(Kleiner, Borer, Cassis, Gilli, Parmelin, Ruey, Stahl, Triponez)
\nBiffer
\n[VS] [PAGE 1015]
\nProposition Prelicz-Huber
\ng. offrir \u00e0 leurs assur\u00e9s sur la totalit\u00e9 de leur rayon d'activit\u00e9 territorial, seuls ou en coop\u00e9ration avec un ou plusieurs autres assureurs, des formes particuli\u00e8res d'assurance qui comprennent les prestations d'organisations ind\u00e9pendantes des fournisseurs de prestations vis\u00e9s \u00e0 l'article 41c.
\n[VS]
\nProposition Barthassat
\ng. L'assureur a l'obligation de conclure une convention avec tous les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s du canton ou de la r\u00e9gion de l'assur\u00e9.
\nD\u00e9veloppement par \u00e9crit
\nLe 1er juin 2008, le peuple suisse \u00e0 pr\u00e8s de 80 pour cent et le peuple genevois \u00e0 90 pour cent ont tr\u00e8s clairement d\u00e9montr\u00e9 leur attachement au libre choix du m\u00e9decin. La fin de l'obligation de contracter \u00e9tait clairement rejet\u00e9e. La modification de la LAMal en discussion aujourd'hui pourrait d'une fa\u00e7on indirecte et peut-\u00eatre non voulue r\u00e9introduire le choix des m\u00e9decins par les assurances-maladie. Le texte n'est pas clair. Il sp\u00e9cifie que les assurances-maladie doivent proposer au moins un r\u00e9seau de soins int\u00e9gr\u00e9s.
\nActuellement dans chaque canton il existe plusieurs r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s et d'autres vont probablement \u00eatre cr\u00e9\u00e9s.
\nSi nous laissons aux assurances le choix du r\u00e9seau avec qui elles d\u00e9sirent travailler nous limitons drastiquement le choix du m\u00e9decin. Nous supprimons indirectement l'obligation de contracter, avec le risque que les m\u00e9decins lancent un r\u00e9f\u00e9rendum.
\nNous rendons \u00e9galement le travail du m\u00e9decin de famille tr\u00e8s difficile, alors que nous sommes tous d'accord pour qu'il devienne la pierre angulaire du syst\u00e8me. Les m\u00e9decins de famille ne pourront pas \u00eatre membres de tous les r\u00e9seaux de leur canton. Alors comment vont-ils faire si une majorit\u00e9 de leurs patients est dans un autre r\u00e9seau? Pour \u00e9viter cet \u00e9cueil, clarifions la loi et ajoutons que les assurances sont tenues de contracter avec tous les types de r\u00e9seaux pr\u00e9sents dans un canton. Je vous rappelle que les m\u00e9decins exercent un m\u00e9tier lib\u00e9ral et qu'ils sont des entrepreneurs. Faites leur confiance et ne leur mettez pas d\u00e8s le d\u00e9part des b\u00e2tons dans les roues.
\nLaissez jouer la libre concurrence. Donnons-nous cinq ans pour juger des \u00e9conomies et des types de r\u00e9seaux qui fonctionnent. Pour toutes ces raisons, je vous demande de voter mon amendement.
\nDie Minderheit Ihrer Kommission m\u00f6chte vorderhand keinen Angebotszwang. Managed Care wird nach unserer Ansicht dann zum Erfolgsmodell, wenn die Anreize stimmen. Wir haben es heute in der Hand, Managed Care f\u00fcr Gesunde und mehr noch f\u00fcr Kranke attraktiv zu gestalten. So entstehen ohne Zwang auch Angebote. Das Produkteangebot in der integrierten Versorgung befindet sich in einem st\u00e4ndigen Wachstum. Die Zahlen des Forums Managed Care widersprechen den Behauptungen im Brief der GDK, den wir alle bekommen haben. Jedes Jahr werden neue Managed-Care-Netzwerke gegr\u00fcndet; knapp die H\u00e4lfte der Grundversorger macht bereits mit. Immer mehr Versicherte profitieren von diesen Angeboten; je nach Region sind es bis zu einem Drittel aller Versicherten. Vergessen wir nicht: Managed Care ist ohne Angebotszwang entstanden.
\nOhne \u00c4rzte, Versicherer und Versicherte als freiwillige Vertragspartner g\u00e4be es heute kein Managed-Care-Angebot. Gegen\u00fcber dem Diktat des Staates ist aus liberaler Sicht eindeutig diese Partnerschaft zu bevorzugen. Was heute unter freiheitlichen Spielregeln w\u00e4chst und sich weiterentwickelt, wird durch Zwang, Paragrafen und B\u00fcrokratie eher gest\u00f6rt, und es besteht die Gefahr, dass es zum staatlich verordneten Standardangebot verkommt. Was wir auch bedenken m\u00fcssen, ist, dass der Angebotszwang kontrolliert werden muss. Kassen, \u00c4rzte und Kontrollbeh\u00f6rden werden mit zus\u00e4tzlicher Administration belastet, was teurer ist, und unter dem administrativen Aufwand leiden doch heute schon alle Player in diesem Gesch\u00e4ft. Auch schafft weder ein Angebotszwang f\u00fcr Versicherer noch einer f\u00fcr Leistungserbringer auch nur einen einzigen Anreiz f\u00fcr Versicherte, Managed-Care-Angebote zu w\u00e4hlen.
\nEs braucht darum Anreize f\u00fcr Leistungserbringer, Versicherer und Versicherte. Managed-Care-Angebote m\u00fcssen f\u00fcr gesunde und vor allem f\u00fcr kranke Versicherte attraktiv sein, m\u00fcssen vor allem im Krankheitsfall ihre Wirkung entfalten und nicht zu reinen Pr\u00e4miensparmodellen f\u00fcr gesunde Versicherte verkommen. Deshalb ist im KVG der Grundsatz zu verankern, dass der Pr\u00e4mienrabatt und die Kostenbeteiligung mit Managed Care attraktiver sind als ohne. Die Krankenversicherer haben ein vitales Interesse daran, dass insbesondere die kranken Versicherten in ihrem Kollektiv ein auf ihre Bed\u00fcrfnisse zugeschnittenes Managed-Care-Angebot w\u00e4hlen k\u00f6nnen, denn gesunde Versicherte beeinflussen die Kosten der kassenpflichtigen medizinischen Leistungen nicht. Mit einem optimalen, ganzheitlichen Kernmanagement und einer entsprechend kosteneffizienten medizinischen Betreuung ohne zeitraubende und teure Mehrfachkonsultationen steigen die Patientenzufriedenheit und die Qualit\u00e4t der medizinischen Behandlungen, w\u00e4hrenddem die Kosten sinken. Wo die Nachfrage steigt, werden auch Angebote geschaffen oder attraktiver gestaltet.
\nLast, but not least gelten bei Hausarztmodellen und deren medizinischen Angeboten die gleichen Vorteile mit Pr\u00e4mienrabatten und Kostenbeteiligungen wie f\u00fcr Managed Care; dann gibt es auch keine Versicherten, welche benachteiligt sind, weil in ihrer Region noch keine Managed-Care-Angebote existieren. Gute Managed-Care-Angebote werden einzig durch die richtigen Anreize geschaffen, die es durch uns umzusetzen gilt.
\nIch mache Sie darauf aufmerksam, dass die Einzelantr\u00e4ge Prelicz-Huber und Barthassat nicht m\u00fcndlich begr\u00fcndet werden k\u00f6nnen.
\nAu nom du groupe socialiste, je prends position sur la proposition de la minorit\u00e9 Kleiner et sur les propositions Prelicz-Huber et Barthassat.
\nJe vous invite tout d'abord \u00e0 rejeter nettement la proposition de la minorit\u00e9 Kleiner. En biffant l'obligation faite aux assureurs d'offrir des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s, on en reste \u00e0 la situation de 1996, donc au statu quo. Apr\u00e8s tout ce qui a \u00e9t\u00e9 dit lors du d\u00e9bat d'entr\u00e9e en mati\u00e8re sur la pertinence de d\u00e9velopper des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s et surtout sur la n\u00e9cessit\u00e9 de donner des impulsions et de pr\u00e9voir des incitations pour que la pratique de la fourniture des soins, par une meilleure coordination, au travers des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s, soit effective, on ne peut pas soutenir de mani\u00e8re coh\u00e9rente la proposition de la minorit\u00e9 Kleiner.
\nDepuis 1996, on a assist\u00e9 au d\u00e9veloppement des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s. Ils se sont d\u00e9velopp\u00e9s principalement dans les villes et en Suisse al\u00e9manique, cela de mani\u00e8re extr\u00eamement modeste au point que cela ne concerne que peu d'assur\u00e9s. C'est justement \u00e0 inverser cette tendance que vise ce projet. Le but est de faire en sorte que le patient soit au bon endroit, au bon moment, re\u00e7oive le bon traitement, pour \u00e9viter la multiplication d'actes m\u00e9dicaux inutiles, etc.
\nPar cons\u00e9quent, nous devons donner un signal: ou nous voulons des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s et nous faisons le pas propos\u00e9 dans cette r\u00e9vision partielle de la loi sur l'assurance-maladie, ou nous ne voulons pas de r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s et nous en restons \u00e0 la situation qui pr\u00e9vaut depuis 1996.
\nJe vous invite donc \u00e0 suivre la majorit\u00e9 et \u00e0 rejeter la proposition de la minorit\u00e9 Kleiner.
\nJe vous invite par contre \u00e0 soutenir la proposition Prelicz-Huber qui vise \u00e0 ce que, sur la totalit\u00e9 de leur rayon d'activit\u00e9 territorial, les caisses-maladie offrent des formes d'assurance qui comprennent les prestations des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s. C'est un \u00e9l\u00e9ment extr\u00eamement important. Le souci qui se manifeste dans le pays, c'est qu'une in\u00e9galit\u00e9 de traitement entre assur\u00e9s apparaisse. Dans le domaine de la sant\u00e9, il y a d\u00e9j\u00e0 suffisamment d'in\u00e9galit\u00e9s, notamment sur le plan du financement. Il faut que nous \u00e9vitions avec cette [PAGE 1016] l\u00e9gislation de cr\u00e9er une in\u00e9galit\u00e9 d'acc\u00e8s aux soins. Si les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s ne se sont pas d\u00e9velopp\u00e9s, c'est parce qu'en Suisse la situation g\u00e9ographique de la personne influe sur son acc\u00e8s \u00e0 des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s. La proposition Prelicz-Huber renforce les mesures en faveur d'une offre de prestations qui soit \u00e9gale pour tout le monde sur l'ensemble du territoire.
\nEnfin, permettez-moi encore un petit mot concernant la proposition Barthassat. La probl\u00e9matique de l'obligation pour les assureurs de contracter avec les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s existants est extr\u00eamement importante. La formulation qui nous est propos\u00e9e, \u00e0 savoir une nouvelle lettre g \u00e0 l'article 13 alin\u00e9a 2, est probl\u00e9matique. En effet, il y a une incoh\u00e9rence entre la formulation propos\u00e9e par Monsieur Barthassat et celle de la majorit\u00e9 de la commission. En revanche, il est important que les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s, s'ils veulent contracter, r\u00e9pondent aux crit\u00e8res de cette l\u00e9gislation. C'est notamment le probl\u00e8me qui est pos\u00e9 par les r\u00e9seaux qui n'ont pas de coresponsabilit\u00e9 budg\u00e9taire. Cet \u00e9l\u00e9ment de fond doit bien \u00e9videmment \u00eatre pris en consid\u00e9ration. Il est donc important que le deuxi\u00e8me conseil, le Conseil des Etats, approfondisse notamment la question de l'obligation de contracter avec les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s qui respecteront bien \u00e9videmment les principes d\u00e9finis dans la l\u00e9gislation telle qu'elle sortira de nos d\u00e9lib\u00e9rations.
\nMonsieur Rossini, que pensez-vous des mariages forc\u00e9s? Quand un futur \u00e9poux est oblig\u00e9 de se marier avec une personne avec laquelle il ne veut pas se marier, est-ce juste? Or, vous venez de soutenir la position qui consiste \u00e0 dire que les assureurs doivent former un r\u00e9seau. Qu'en est-il si les m\u00e9decins ne veulent pas participer \u00e0 un r\u00e9seau? Va-t-on les obliger \u00e0 un mariage forc\u00e9?
\nMonsieur Ruey, pour avoir \u00e9t\u00e9 ministre de la sant\u00e9 dans un grand canton de ce pays, vous savez tr\u00e8s bien que dans le domaine de la sant\u00e9, les bonnes intentions, \u00e7a ne suffit pas! Il faut des incitations fortes; il faut des r\u00e8gles strictes; sinon on ne changera strictement rien du tout! Il y a des int\u00e9r\u00eats de tous c\u00f4t\u00e9s, des int\u00e9r\u00eats du c\u00f4t\u00e9 des patients, des assur\u00e9s, des contribuables, des m\u00e9decins, des h\u00f4pitaux, etc. Si l'on n'agit pas avec une certaine d\u00e9termination, rien ne bougera, et \u00e7a vaut pour l'ensemble des acteurs!
\nDie Angebotspflicht f\u00fcr Krankenkassen ist Teil der im Eintreten beschriebenen Opfersymmetrie. Es ist ein wichtiges Element der Ausgewogenheit. Wenn wir hier das Gleichgewicht nicht einhalten, dann st\u00fcrzt das ganze Gebilde in sich zusammen. Stellen Sie sich vor, Sie haben einen dreibeinigen Tisch und s\u00e4gen ein Bein ab. Die Folge ist Ihnen, glaube ich, klar.
\nDer Angebotszwang ist auch wichtig f\u00fcr die Versicherten. Er ist wichtig, damit innert n\u00fctzlicher Frist ein fl\u00e4chendeckendes Angebot in der gesamten Schweiz realisiert werden kann. Zugegeben, eine Vorschrift, eine Pflicht, ist unsch\u00f6n. Wir von der CVP/EVP/glp-Fraktion bevorzugen eine Steuerung mit Anreizen. Aber die Freiwilligkeit hat bisher zu wenig gute Resultate gezeitigt. Lokal, insbesondere in urbanen Gebieten, stellen wir ein gutes Angebot fest, sowohl aufseiten der \u00c4rzte wie auch aufseiten der Krankenkassen. Im l\u00e4ndlichen Raum aber ist das Angebot ungen\u00fcgend, um nicht zu sagen inexistent. Eine Besserung ist nur langsam absehbar. Deshalb ist hier ausnahmsweise eine Zwangsmassnahme berechtigt.
\nErlauben Sie mir noch eine Bemerkung zu den Einzelantr\u00e4gen Prelicz-Huber und Barthassat. Sie wollen, dass die Versicherer mit allen Netzwerken im jeweiligen Angebotsgebiet Vertr\u00e4ge abschliessen m\u00fcssen. Das ist ein Vertragszwang auf die andere Seite. Aus unserer Sicht ist das ein Schritt in Richtung Verstaatlichung des Gesundheitswesens, den wir auf keinen Fall unterst\u00fctzen k\u00f6nnen, denn es ist ein Schritt in die falsche Richtung.
\nWir von der CVP/EVP/glp-Fraktion wollen einen minimalen Wettbewerb auch im Gesundheitswesen und werden deshalb beide Einzelantr\u00e4ge ablehnen.
\nUm es gleich vorwegzunehmen: Auch die FDP-Liberale Fraktion lehnt die beiden Einzelantr\u00e4ge Barthassat und Prelicz-Huber ab. Hingegen empfehle ich Ihnen im Namen unserer Fraktion, der Minderheit Kleiner zu folgen, d. h., Buchstabe g von Artikel 13 Absatz 2 zu streichen.
\nWir konnten heute Morgen von ausnahmslos allen Votantinnen und Votanten h\u00f6ren, dass sich Managed Care zunehmend zur Erfolgsgeschichte entwickelt hat. Die integrierte Versorgung befindet sich also auf Wachstumskurs. Netzwerke der Leistungserbringer erfreuen sich zunehmender Beliebtheit. Managed Care ist durch freiwillige Partnerschaft und durch Zusammenarbeit von \u00c4rzten, Apothekern und weiteren Leistungserbringern mit den Versicherten und den Versicherern entstanden. Managed Care hat sich positiv entwickelt und umfasst - wir haben es geh\u00f6rt - heute nahezu die H\u00e4lfte aller Grundversorger. Jedes Jahr werden auf dieser partnerschaftlichen Basis neue Managed-Care-Netzwerke gegr\u00fcndet; all das ohne Angebotszwang.
\nNach unserer Auffassung w\u00fcrde ein Angebotszwang, wie er hier in Artikel 13 Absatz 2 Buchstabe g vorgesehen ist, die Innovationskraft von Managed Care hemmen. Ein solcher Angebotszwang w\u00fcrde B\u00fcrokratie und Mehrkosten schaffen; ein solcher Angebotszwang droht zu einem Einheitsbrei zu f\u00fchren. Das wollen wir nicht. Vielmehr m\u00f6chten wir die attraktiven Managed-Care-Angebote f\u00fcr gesunde und kranke Versicherte weiter gef\u00f6rdert sehen. Nach unserer \u00dcberzeugung w\u00fcrde ein Angebotszwang f\u00fcr die Versicherer nicht zielf\u00fchrend sein und nicht wie ein Schwungrad, sondern eher wie ein Bremsklotz wirken.
\nDeshalb beantragt Ihnen die FDP-Liberale Fraktion, die Minderheit Kleiner zu unterst\u00fctzen und Buchstabe g zu streichen.
\nF\u00fcr uns ist klar: Wenn Managed-Care-Netze vorhanden sind oder sich neue bilden und ihre Qualit\u00e4t gut ist, sollen die Versicherer auch eine Verpflichtung haben, diese Netze unter Vertrag zu nehmen. Das Ziel muss eine fl\u00e4chendeckende Verbreitung der Managed-Care-Netze f\u00fcr alle interessierten Versicherten sein. Sie sollen die M\u00f6glichkeit haben, einem Managed-Care-Netz beizutreten, wenn sie das wollen. Diese sollen in verschiedenen Varianten ausgestaltet werden, unter anderem auch mit Alternativmedizin. Sie sollen eine Vertragsm\u00f6glichkeit haben; es soll nicht die Situation entstehen, dass ein Netz vorhanden ist, das keinen Versicherer findet, der es unter Vertrag nimmt, oder nur einen, der es bei deutlich g\u00fcnstigeren Tarifen tut. Das w\u00e4re quasi die Einf\u00fchrung der Billigmedizin durch die Hintert\u00fcr auf Kosten der Qualit\u00e4t. Aber es sollen auch alle Versicherten, unabh\u00e4ngig davon, bei welcher Krankenkasse sie versichert sind, die M\u00f6glichkeit haben, einem Managed-Care-Netz beizutreten.
\nWir sind in diesem Fall klar f\u00fcr den Antrag der Mehrheit und bitten Sie auch, meinen Einzelantrag, den Sie noch einmal in einer etwas abge\u00e4nderten Variante erhalten, zu unterst\u00fctzen.
\nEs geht hier um einen ersten wesentlichen Teil der Vorlage. Eine Minderheit beantragt, es weiterhin den Kassen und den \u00c4rzten zu \u00fcberlassen, ob sie nun Netzwerke, wie wir sie umschrieben haben, anbieten wollen oder nicht. Ich h\u00e4tte f\u00fcr diese Haltung ein gewisses Verst\u00e4ndnis, wenn im bestehenden System, welches dieses Angebot ja nie ausgeschlossen hat, solche nachweislich g\u00fcnstigen Versorgungseinrichtungen entstanden w\u00e4ren - sie sind aber nicht entstanden. Frau Kleiner hat in ihren Ausf\u00fchrungen gesagt, dass gegen die H\u00e4lfte der Haus\u00e4rzte nun in solchen Modellen mitmacht. Tatsache ist, dass sich weniger als 5 Prozent der Versicherten verpflichten, in Modellen, wie wir sie umschrieben haben, mitzumachen. Es sind zurzeit auch deshalb weniger als 5 Prozent, weil \u00f6rtlich schlicht [PAGE 1017] und einfach kein Zugang besteht; ich schreibe es diesem Umstand zu. Das System, das wir heute haben, ist nicht kundenorientiert, sondern es ist anbieterorientiert.
\nAlso bleiben leider keine anderen M\u00f6glichkeiten, als die Kassen zur Kundenfreundlichkeit zu verpflichten, und das entspricht dem Mehrheitsantrag. Wenn die Vertreter der Kassen an dieser Vorschrift keine Freude haben - auch einige Mitglieder der Minderheit sind Vertreter von Kassen; wenn Sie die Namen der Unterzeichner ansehen, stellen Sie fest, dass die meisten von ihnen eine Beziehung zu Krankenkassen haben -, habe ich ein gewisses Verst\u00e4ndnis: Wer will schon unter Druck etwas anbieten m\u00fcssen? Aber der Staat gibt ihnen den Auftrag, etwas durchzuf\u00fchren, und das kann, wie wir es hier tun, eben auch mit einer Pflicht verbunden werden. Das ist absolut zul\u00e4ssig. Sch\u00f6ner w\u00e4re selbstverst\u00e4ndlich, es w\u00fcrde freiwillig getan. Aber leider hat sich das bisher noch nicht als durchsetzbar erwiesen, oder es wird, weshalb auch immer, nicht durchgesetzt. F\u00fcr mich ist es eine Folge des Systems, dass das Angebot nicht entsteht: auf der einen Seite das Obligatorium und auf der anderen Seite der Vertragszwang bez\u00fcglich der \u00c4rzte. \u00dcber den Vertragszwang werden wir bei dieser Vorlage noch sprechen. Die Aufhebung des Obligatoriums ist zurzeit sicher kein Thema. Aber es sind die Grundlagen des Systems, die diese Angebotstr\u00e4gheit bewirken.
\nIch wohne in einer Agglomeration der Region Z\u00fcrich mit 40 000 Einwohnern. Wir haben kein Angebot. Es ist v\u00f6llig unverst\u00e4ndlich, dass das an einem solchen Ort nicht entsteht. Mir ist nicht bekannt, warum es nicht entsteht. Weil die \u00c4rzte es nicht wollen? Oder weil die Kassen dieses Angebot nicht machen? Niemand weiss es so genau. Aber man muss feststellen, dass es nicht entsteht, obwohl es den Kunden, den Patienten, entsprechen w\u00fcrde.
\nWichtig ist in diesem Zusammenhang - das muss man auch erw\u00e4hnen, das wurde bisher nicht gesagt -, dass diese Modelle nicht Einrichtungen der Versicherer sein d\u00fcrfen, sondern dass sie eben unabh\u00e4ngig Angebote zu machen haben. Sonst h\u00e4tten wir Interessenkonflikte, die wettbewerbspolitisch nicht vertretbar w\u00e4ren.
\nUm Korrekturen im Gesundheitswesen vorzunehmen, braucht es \u00c4nderungen, die sp\u00fcrbar sind. Es gibt aber selbstverst\u00e4ndlich immer eine Interessengruppe, die etwas nicht will, weil es ihr nicht gef\u00e4llt und weil sie davon tangiert ist. Ich meine, in einem ersten Schritt hier eine Kassenpflicht einzuf\u00fchren ist richtig. Die Kassen haben drei Jahre Zeit, um dieser Pflicht nachzukommen. Wenn nichts entsteht, hat der Bundesrat die M\u00f6glichkeit, weitere Massnahmen vorzuschlagen; dann sollen weitere Schritte folgen. In den \u00dcbergangsbestimmungen wird das dann noch thematisiert; es ist Teil dieser Konstruktion, die wir Ihnen hier vorlegen.
\nIch bitte Sie also, dem Antrag der Mehrheit zuzustimmen.
\nZu den Einzelantr\u00e4gen noch kurz Folgendes: Ich bin der Meinung, dass der Antrag Prelicz-Huber zwar nicht falsch ist, aber er ist nicht n\u00f6tig, weil die Mehrheit eigentlich genau das will, was er beschreibt. Zum Antrag Barthassat m\u00f6chte ich festhalten, dass ich Sie da auf Artikel 35a mit den \u00dcbergangsregelungen hinweisen kann. Dort k\u00f6nnen Sie dann sagen, wie Sie mit dem Vertragszwang umgehen wollen. Wir wollen dort darauf zur\u00fcckkommen.
\nIch bitte Sie also, hier bei der Mehrheit zu bleiben und auf die Einzelantr\u00e4ge zu verzichten.
\nOn se demande ici ce que l'on doit exiger, en quelque sorte - ou en tout cas demander avec insistance -, des assureurs. Dans l'id\u00e9al, il faudrait \u00e9videmment un cadre clair mais sans trop de contraintes pour les partenaires, y compris pour les assureurs. Mais on n'est plus dans l'id\u00e9al. De fait, on a pris beaucoup de retard dans ces r\u00e9formes. Il est n\u00e9cessaire d'aller vite et de r\u00e9ussir cette r\u00e9forme en quelques ann\u00e9es, au maximum en trois ans \u00e0 partir de l'entr\u00e9e en vigueur. Pour cela, il faut un certain nombre de pressions et de mesures. Nous demandons \u00e0 chacun des partenaires d'assumer ses responsabilit\u00e9s; ici, nous demandons aux assureurs de s'engager \u00e0 offrir des mod\u00e8les de \"managed care\", sans leur laisser beaucoup de choix.
\nIl d\u00e9coule \u00e9videmment aussi de cela une \u00e9galit\u00e9 de traitement r\u00e9gionale, puisque la proposition concernera de plus en plus l'ensemble du territoire, dans la p\u00e9riode de traitement stipul\u00e9e dans les dispositions transitoires, c'est-\u00e0-dire trois ans. Mais, encore une fois, nous n'avons pas beaucoup de temps.
\nOn peut voir que le processus est tout de m\u00eame \u00e9quilibr\u00e9 vis-\u00e0-vis des assureurs, notamment par le fait que, pr\u00e9cis\u00e9ment, la commission a pr\u00e9vu ce d\u00e9lai de trois ans pour les dispositions transitoires. Nous vous invitons donc \u00e0 suivre la majorit\u00e9.
\nJe passe maintenant aux deux propositions individuelles, en commen\u00e7ant par la proposition Prelicz-Huber - je pr\u00e9cise que, cette proposition ayant beaucoup chang\u00e9 et \u00e9tant donn\u00e9 que je n'ai pas re\u00e7u la derni\u00e8re version, je ne sais plus tr\u00e8s bien o\u00f9 en est Madame Prelicz-Huber. Sur le fond, concernant l'ajout de \"sur la totalit\u00e9 de leur rayon d'activit\u00e9 territorial\", cela ne pose pas de probl\u00e8me puisque c'est ce que nous voulons aussi. Si vous le souhaitez, on peut donc r\u00e9int\u00e9grer la formule. Cela dit, d\u00e8s le moment o\u00f9 c'est \u00e0 leurs assur\u00e9s que les assureurs doivent offrir quelque chose, c'est forc\u00e9ment sur la totalit\u00e9 de leur rayon d'activit\u00e9 territorial que cela se fait. Cela ne pose pas de probl\u00e8me. En revanche, si vous vous en tenez \u00e0 la version que j'ai sous les yeux - mais qui, je crois, est maintenant d\u00e9pass\u00e9e -, qui stipulait une obligation pour les assureurs de contracter avec tous les r\u00e9seaux, alors l\u00e0 nous avons \u00e0 peu pr\u00e8s la m\u00eame chose que ce qui est demand\u00e9 dans la proposition Barthassat.
\nCela pose v\u00e9ritablement probl\u00e8me car vous sortez du partenariat. Il y a d\u00e9j\u00e0 une tr\u00e8s forte obligation pour les assureurs qui doivent offrir ces mod\u00e8les, sans toutefois avoir l'obligation d'avoir un contrat avec tous les r\u00e9seaux de soins. C'est ce qui serait demand\u00e9 en particulier par la proposition Barthassat. Nous ne pouvons pas l'accepter car nous sortirions du partenariat et le mod\u00e8le serait totalement d\u00e9s\u00e9quilibr\u00e9.
\nJe vous demande donc clairement de dire oui \u00e0 la proposition de la majorit\u00e9, qui repr\u00e9sente une pression acceptable, mais de ne pas aller au-del\u00e0. Sur le fond, la proposition Prelicz-Huber demande une couverture \"fl\u00e4chendeckend\", ce que nous voulons aussi.
\nWir sind hier beim ersten zentralen Punkt der Vorlage. Die Verpflichtung der Versicherer, Managed-Care-Modelle, also integrierte Versorgungsmodelle, als Versicherungsprodukte anzubieten, ist ein Eckpfeiler der Vorlage. Sie steht im Zusammenhang mit der differenzierten Kostenbeteiligung f\u00fcr Versicherte und der Budgetmitverantwortung der Leistungserbringer.
\nWenn wir einen Paradigmenwechsel hin zur integrierten Versorgung wollen, muss auch ein entsprechendes Angebot da sein. Es stellt sich daher die Frage, was in das Angebot der obligatorischen Krankenversicherung geh\u00f6rt. Das war auch die \u00dcberlegung der Kommission: Wenn wir diesen Paradigmenwechsel wollen, m\u00fcssen die Versicherer ein Angebot, und zwar ein in ihrem T\u00e4tigkeitsbereich fl\u00e4chendeckendes Angebot, schaffen.
\nDie bisherige Erfolgsgeschichte: Seit 1996 k\u00f6nnen freiwillig integrierte Versorgungsmodelle angeboten werden. Wir haben nach vierzehn Jahren KVG eine Abdeckung von 30 Prozent der Versicherten, gut 5 Prozent davon sind in Managed-Care-Modellen mit Budgetmitverantwortung, wie wir es eigentlich in Zukunft haben m\u00f6chten. Es wurde von Frau Kleiner erw\u00e4hnt, dass heute schon gut 40 Prozent der Haus\u00e4rzte in integrierten Versorgungsnetzen zusammengeschlossen sind. Ich m\u00f6chte nochmals betonen: Die Vorlage ist eine St\u00e4rkung der Haus\u00e4rzte, sie will die Haus\u00e4rzte und die integrierte Versorgung st\u00e4rken. Netzwerke bestehen aber nat\u00fcrlich nicht nur aus Haus\u00e4rzten, sondern f\u00fcr Netzwerke m\u00fcssen sich Haus\u00e4rzte mit Spezialisten und mit weiteren Leistungserbringern wie Apothekern, Spitex, Spit\u00e4lern zusammenschliessen, damit der Behandlungsprozess \u00fcber die ganze Behandlungskette koordiniert werden kann. [PAGE 1018]
\nDer st\u00e4rkste Anreiz der Vorlage liegt in der differenzierten Kostenbeteiligung der Versicherten. Damit aber diese Wahl getroffen werden kann, muss ein ausreichendes Angebot da sein. Wir schlagen Ihnen in der \u00dcbergangsbestimmung vor, dass die differenzierte Kostenbeteiligung erst dann zum Tragen kommt, wenn die Versicherten die M\u00f6glichkeit haben, ein integriertes Versorgungsnetz zu w\u00e4hlen. Es ist daher zentral, dass ein ausreichendes Angebot besteht, deshalb m\u00fcssen wir die Versicherer zu diesem Angebot verpflichten.
\nWir haben ein Gegengewicht zur Verpflichtung der Versicherer, Angebote zu schaffen: Es gibt auch die Verpflichtung der \u00c4rzte, sich in die Budgetmitverantwortung einbinden zu lassen. Wenn wir dieses Element hier herausbrechen, dann bringen wir die Vorlage aus dem Gleichgewicht. Ich m\u00f6chte Sie auch daran erinnern, dass wir diese Verpflichtung der Versicherer in der abgelehnten KVG-Vorlage 2003 bereits eingeschlossen hatten. Sie war also schon Bestandteil der KVG-Vorlage 2003.
\nDie Kommission hat sich mit 18 zu 8 Stimmen f\u00fcr die jetzige Mehrheitsfassung ausgesprochen. Ich bitte Sie im Namen der Kommissionsmehrheit, ihrer Fassung zuzustimmen.
\nA l'article 13 alin\u00e9a 2 lettre g, nous avons deux \u00e9l\u00e9ments: l'obligation pour les assureurs d'offrir aux patients un contrat de \"managed care\" et l'ind\u00e9pendance des r\u00e9seaux de soins qui ne peuvent pas \u00eatre la propri\u00e9t\u00e9 des caisses-maladie, par exemple, ce qui est parfois le cas aujourd'hui.
\nLes deux \u00e9l\u00e9ments centraux de cette r\u00e9vision partielle, comme la rapporteure de langue allemande vient de le souligner, ont largement \u00e9t\u00e9 discut\u00e9s au sein de la commission, qui \u00e9tait partie de l'id\u00e9e que cette offre \u00e9tait volontaire. Comme Monsieur Bortoluzzi l'a soulign\u00e9, cette \"Freiwilligkeit\", cette mani\u00e8re volontaire de construire des r\u00e9seaux a certainement connu un succ\u00e8s - mais pas celui que nous attendions - au cours de ces quinze derni\u00e8res ann\u00e9es. C'est pour cette raison que la commission, par 18 voix contre 8, vous propose de maintenir cette obligation pour les assureurs d'offrir un contrat de \"managed care\". La minorit\u00e9 propose d'en rester \u00e0 la \"Freiwilligkeit\", donc \u00e0 l'offre volontaire. Une proposition Prelicz-Huber et une proposition Barthassat concernent \u00e9galement cet alin\u00e9a.
\nQuant \u00e0 la proposition Barthassat, la commission vous invite \u00e0 la rejeter, parce que celle-ci n'est pas conforme \u00e0 ses principes. La commission ne veut pas obliger l'assureur \u00e0 conclure une convention avec tous les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s; elle ne veut pas de cette obligation. La proposition Barthassat doit donc \u00eatre rejet\u00e9e.
\nLa proposition Prelicz-Huber vise \u00e0 garantir une offre sur tout le territoire de la Conf\u00e9d\u00e9ration. C'est \u00e9videmment aussi l'intention de la commission, comme vous pourrez le constater \u00e0 la lecture des dispositions transitoires. Par cons\u00e9quent, rien ne s'oppose \u00e0 l'acceptation de la proposition Prelicz-Huber, qui veut expliciter le but qui est d\u00e9j\u00e0 inscrit dans les dispositions transitoires. Cependant, il faut dire clairement que la proposition Prelicz-Huber diff\u00e8re de la proposition Barthassat, dans le sens o\u00f9 elle n'oblige pas l'assureur \u00e0 conclure une convention avec tous les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s. C'est l\u00e0 o\u00f9 r\u00e9side la diff\u00e9rence.
\nLa commission vous invite \u00e0 soutenir la proposition de la majorit\u00e9 et \u00e0 rejeter la proposition Barthassat. Elle vous laisse le choix quant \u00e0 la proposition Prelicz-Huber qui est arriv\u00e9e un peu \u00e0 la derni\u00e8re minute, mais qui s'inscrit tout \u00e0 fait dans l'esprit de la commission.
\nErste Abstimmung - Premier vote
\n[NAM]
\nF\u00fcr den Antrag Prelicz-Huber ... 138 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag Barthassat ... 23 Stimmen
\nZweite Abstimmung - Deuxi\u00e8me vote
\n[NAM]
\nF\u00fcr den Antrag der Mehrheit ... 105 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag Prelicz-Huber ... 56 Stimmen
\nDritte Abstimmung - Troisi\u00e8me vote
\n[NAM]
\nF\u00fcr den Antrag der Mehrheit ... 99 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag der Minderheit ... 67 Stimmen
\nArt. 19
\nAntrag der Kommission
\nAbs. 1
\nUnver\u00e4ndert
\nAbs. 2bis
\nZustimmung zum Beschluss des St\u00e4nderates
\n[VS]
\nArt. 19
\nProposition de la commission
\nAl. 1
\nInchang\u00e9
\nAl. 2bis
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats
\n[VS]
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\nArt. 20 Abs. 1; 34 Abs. 3
\nAntrag der Kommission
\nZustimmung zum Beschluss des St\u00e4nderates
\n[VS]
\nArt. 20 al. 1; 34 al. 3
\nProposition de la commission
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats
\n[VS]
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\nPr\u00e4sidentin (Bruderer Wyss Pascale, Pr\u00e4sidentin): Der Antrag der Minderheit zu Artikel 35a betrifft auch die \u00dcbergangsbestimmungen. Ich beantrage Ihnen, diesen Antrag weiter hinten bei den \u00dcbergangsbestimmungen zu beraten. - Sie sind damit einverstanden.
\n[VS]
\nArt. 41 Abs. 4; Gliederungstitel vor Art. 41b
\nAntrag der Kommission
\nZustimmung zum Beschluss des St\u00e4nderates
\n[VS]
\nArt. 41 al. 4; titre pr\u00e9c\u00e9dant l'article 41b
\nProposition de la commission
\nAdh\u00e9rer \u00e0 la d\u00e9cision du Conseil des Etats
\n[VS]
\nAngenommen - Adopt\u00e9
\n[VS]
\nArt. 41b
\nAntrag der Mehrheit
\nTitel
\nGrundsatz
\nAbs. 1
\nDie Versicherten k\u00f6nnen sich verpflichten, im Einvernehmen mit dem Versicherer Leistungen einzig bei einer Organisation der integrierten Versorgung nach Artikel 41c zu beanspruchen, mit der ihr Versicherer einen Vertrag \u00fcber die Behandlung und deren Steuerung abgeschlossen hat (integrierte Versorgung). Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.
\nAbs. 1bis
\nStreichen
\nAbs. 2
\nDer Bundesrat kann weitere Versicherungsformen zulassen, die nicht als integrierte Versorgung gelten, namentlich solche, bei denen:
\na. die Versicherten die M\u00f6glichkeit erhalten, sich gegen eine Pr\u00e4mienerm\u00e4ssigung st\u00e4rker als nach Artikel 64 an den Kosten zu beteiligen;
\nb. die H\u00f6he der Pr\u00e4mie der Versicherten sich danach richtet, ob sie w\u00e4hrend einer bestimmten Zeit Leistungen in Anspruch genommen haben oder nicht;
\nc. die Versicherten ihr Wahlrecht auf Leistungserbringer beschr\u00e4nken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kosteng\u00fcnstigere Versorgung ausw\u00e4hlt. [PAGE 1019]
\nAbs. 3-5
\nStreichen
\n[VS]
\nAntrag der Minderheit
\n(Goll, Prelicz-Huber, Rechsteiner Paul, Rielle, Rossini, Schenker Silvia)
\nAbs. 1
\nDie Versicherten k\u00f6nnen ihr Wahlrecht auf integrierte Versorgungsnetze nach Artikel 41c beschr\u00e4nken. Der Versicherer muss dann nur die Kosten f\u00fcr Leistungen \u00fcbernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgef\u00fchrt oder veranlasst werden. Die gesetzlichen Pflichtleistungen der integrierten Versorgungsnetze sind in jedem Fall versichert.
\n[VS]
\nAntrag Weibel
\nAbs. 2
\n...
\nc. die Versicherten gegen eine Pr\u00e4mienerm\u00e4ssigung ihr Wahlrecht auf Leistungserbringer ...
\nSchriftliche Begr\u00fcndung
\nDer mit \"gegen eine Pr\u00e4mienerm\u00e4ssigung\" erg\u00e4nzte Wortlaut nimmt die Formulierung von Artikel 41b Absatz 2 Buchstabe a auf. Damit wird pr\u00e4ziser formuliert, was die Intention der Kommission ist.
\n[VS]
\nAntrag Fehr Jacqueline
\nAbs. 2bis
\nDie Versicherer sind verpflichtet, mindestens ein Versicherungsmodell gem\u00e4ss Artikel 41c preisg\u00fcnstiger als alle anderen Versicherungsmodelle anzubieten.
\nSchriftliche Begr\u00fcndung
\nDie integrierte medizinische Versorgung Managed Care bringt bessere Qualit\u00e4t bei tieferen Kosten. Aus diesem Grund sind diese Versicherungsmodelle zu f\u00f6rdern. Die Erfahrungen mit den bisherigen Managed-Care-Angeboten zeigen, dass insbesondere f\u00fcr die zunehmende Gruppe von Chronischkranken die integrierte Versorgung von grossem Nutzen ist. Oftmals unterbieten heute jedoch die Versicherungen ihre eigenen Managed-Care-Modelle durch andere Versicherungsmodelle, insbesondere durch solche mit hohen Franchisen. Damit drohen die verschiedenen Anreize zur F\u00f6rderung der integrierten Medizin ins Leere zu laufen. Um dies zu verhindern, m\u00fcssen Versicherungen k\u00fcnftig mindestens ein Managed-Care-Modell preisg\u00fcnstiger als alle anderen Versicherungsmodelle anbieten.
\n[VS]
\nArt. 41b
\nProposition de la majorit\u00e9
\nTitre
\nPrincipe
\nAl. 1
\nL'assur\u00e9 peut s'engager, en accord avec l'assureur, \u00e0 se fournir en prestations uniquement aupr\u00e8s d'une organisation de soins int\u00e9gr\u00e9s au sens de l'article 41c avec laquelle son assureur a conclu un contrat sur le traitement et sa conduite (soins int\u00e9gr\u00e9s). Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties.
\nAl. 1bis
\nBiffer
\nAl. 2
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral peut autoriser la pratique d'autres formes d'assurance, qui ne sont pas consid\u00e9r\u00e9es comme des soins int\u00e9gr\u00e9s, notamment celles dans lesquelles:
\na. l'assur\u00e9 qui consent \u00e0 une participation aux co\u00fbts plus \u00e9lev\u00e9e que celle qui est pr\u00e9vue \u00e0 l'article 64 b\u00e9n\u00e9ficie en contrepartie d'une r\u00e9duction de prime;
\nb. le montant de la prime de l'assur\u00e9 d\u00e9pend de la question de savoir si, pendant une certaine p\u00e9riode, il a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 ou non de prestations;
\nc. l'assur\u00e9 limite son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur d\u00e9signe en fonction de leurs prestations plus avantageuses.
\nAl. 3-5
\nBiffer
\n[VS]
\nProposition de la minorit\u00e9
\n(Goll, Prelicz-Huber, Rechsteiner Paul, Rielle, Rossini, Schenker Silvia)
\nAl. 1
\nL'assur\u00e9 peut limiter son choix \u00e0 un r\u00e9seau de soins int\u00e9gr\u00e9s au sens de l'article 41c. L'assureur ne prend alors en charge que les co\u00fbts des prestations prodigu\u00e9es ou ordonn\u00e9es par ces fournisseurs de prestations. Les prestations que la loi rend obligatoires et qui sont servies par les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s sont en tout cas garanties.
\n[VS]
\nProposition Weibel
\nAl. 2
\n...
\nc. l'assur\u00e9 qui limite son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur d\u00e9signe en fonction de leurs prestations plus avantageuses b\u00e9n\u00e9ficie en contrepartie d'une r\u00e9duction de prime.
\n[VS]
\nProposition Fehr Jacqueline
\nAl. 2bis
\nLes assureurs sont tenus de proposer au moins un mod\u00e8le d'assurance au sens de l'article 41c qui soit meilleur march\u00e9 que tous les autres mod\u00e8les.
\nManaged-Care-Modelle sind dann erfolgreich, wenn sich die Patientinnen und Patienten bewusst f\u00fcr die integrierte Versorgung entscheiden k\u00f6nnen. Die Minderheit will, dass sie dazu nicht gezwungen sind; sie w\u00fcrden n\u00e4mlich ansonsten mit massiven zus\u00e4tzlichen Kosten bestraft.
\nKostend\u00e4mpfende Massnahmen im Gesundheitswesen sind notwendig. Doch angesichts des berechtigten Anspruchs der Gesellschaft auf eine qualitativ hochstehende Gesundheitsversorgung f\u00fcr alle w\u00e4re es vermessen, weitreichende Kostensenkungen zu versprechen. Solche sind auch mit den besten Managed-Care-Modellen nicht m\u00f6glich.
\nDie integrierte Versorgung ist unbestrittenermassen eine sinnvolle gesundheitspolitische Massnahme. In der Kommission lag auch das Modell der pers\u00f6nlichen Gesundheitsstelle vor, das von einer breiten Allianz von \u00c4rzten und \u00c4rztinnen, Pflegefachleuten, Ergotherapeuten, Hebammen, Gewerkschaften und Organisationen im Gesundheitswesen unterst\u00fctzt wird. Hauptziel dieses Modells ist, dass f\u00fcr alle Bev\u00f6lkerungsteile eine Versorgung von hoher Qualit\u00e4t gew\u00e4hrleistet wird. Genau das will auch der Minderheitsantrag hier bei Artikel 41b, wo es um den Grundsatz geht. Demnach w\u00e4hlt die Patientin oder der Patient das Netz, in dem er oder sie versorgt werden m\u00f6chte. Dieses Netz stellt die haus\u00e4rztliche Grundversorgung f\u00fcr alle sicher, weist auch an Spezialistinnen und Spezialisten weiter, stimmt so die Versorgungsleistungen optimal aufeinander ab und verbessert damit Effizienz und Qualit\u00e4t der Behandlungen. Eine solche Versorgung setzt auch der unkontrollierten Mengenausweitung Grenzen, indem Doppelspurigkeiten und Kosten aufgrund mangelnder Koordination ausgeschaltet werden. Ein solches Modell tr\u00e4gt eben auch zur Kostend\u00e4mpfung im Gesundheitswesen bei.
\nDer Antrag der Minderheit lehnt sich an die bereits bekannten und bestehenden Hausarzt- und HMO-Modelle an, die jedoch nicht von allen Krankenkassen und auch nicht in allen Regionen angeboten werden. Das Modell der Minderheit sieht vor, dass Patientinnen und Patienten im Krankheitsfall ihr Wahlrecht auf ein integriertes Versorgungsnetz beschr\u00e4nken k\u00f6nnen. Das Vertragsobligatorium bleibt vollumf\u00e4nglich erhalten; die Kassen m\u00fcssen mit allen Leistungserbringern, welche die gesetzlichen Anforderungen erf\u00fcllen, zusammenarbeiten und ihre Leistungen wie heute zu einem definierten Preis verg\u00fcten. Die Entscheidungsmacht liegt also nicht alleine bei den Krankenkassen, die beim Modell der Mehrheit nur verpflichtet werden, ein einziges Versorgungsnetz anzubieten.
\nDamit der bestehende Kontrahierungszwang nicht durch die Hintert\u00fcr abgeschafft werden kann, braucht es eben neben dem Wahlrecht der Versicherten auch fl\u00e4chendeckende [PAGE 1020] Angebote von integrierten Versorgungsnetzen. Es braucht verbindliche Kriterien zur Qualit\u00e4tssicherung sowie die Steuerung, Anerkennung und Kontrolle durch die \u00f6ffentliche Hand. Darauf werden wir mit unseren Antr\u00e4gen bei Artikel 41c zur\u00fcckkommen, wo es um die Definition der Netze geht. Hier, beim Grundsatzartikel 41b, soll das Wahlrecht der Patientinnen und Patienten auf alle F\u00e4lle bestehen bleiben.
\nHier wird der Grundsatz der integrierten Versorgung festgelegt. Im Namen der SVP-Fraktion kann ich Ihnen mitteilen, dass wir hier die Mehrheit unterst\u00fctzen. Ich habe in der Eintretensdebatte die grunds\u00e4tzlichen \u00dcberlegungen der SVP bereits dargelegt. Ich m\u00f6chte mich nicht wiederholen. Ich habe die positiven und die negativen Punkte erw\u00e4hnt.
\nBei Artikel 41b geht es um die konkrete Umsetzung und um die Struktur und Organisation der integrierten Versorgung. Aus meiner Sicht scheint die Vorstellung der Mehrheit vom Modell richtig zu sein. Die Variante der Mehrheit ist pr\u00e4ziser und f\u00fcr die Organisationen verpflichtender. Wenn wir das Modell in eine solche Vorlage mit starker Regulierung einf\u00fchren m\u00f6chten, dann ist es wichtig, dass alle Beteiligten integriert und in die Pflicht genommen werden. Die Tatsache, dass wir das Ziel haben, mit Anreizen und einer L\u00f6sung mit 20 bzw. 10 Prozent beim Selbstbehalt die Versicherten f\u00fcr Netzwerke zu gewinnen, verpflichtet uns, die gesetzlichen Voraussetzungen zu schaffen, um eine effiziente und korrekte Umsetzung zu erm\u00f6glichen. Hier bei Artikel 41b tun wir das.
\nIch kann Ihnen aber versichern, dass es noch einige Anstrengungen zu unternehmen und H\u00fcrden zu \u00fcberwinden gibt, bis wir diese Revision in der Praxis tats\u00e4chlich durchsetzen k\u00f6nnen. Es braucht grosse Anstrengungen und einen grossen Aufwand aufseiten der Versicherer, aber auch aufseiten der Netzwerke, um diese Ziele erreichen zu k\u00f6nnen. Ich bin \u00fcberzeugt, dass die Mehrheit hier die bessere L\u00f6sung hat. Die Minderheit schw\u00e4cht mit ihrem Antrag eigentlich die Managed-Care-Vorlage, mit der wir die genannten Ziele erreichen wollen.
\nNoch kurz zwei Bemerkungen zu den Einzelantr\u00e4gen: Den Antrag Weibel werden wir unterst\u00fctzen, weil er die richtige Richtung anzeigt. Es scheint uns eine gute L\u00f6sung. Die Forderung des Antrages Fehr Jacqueline w\u00e4re eigentlich schon erf\u00fcllt. Es scheint uns aber wichtig, dass wir die Wettbewerbselemente hochhalten.
\nIch bitte Sie, der Mehrheit zu folgen.
\nDie Gr\u00fcnen werden bei Artikel 41b nicht ganz einheitlich abstimmen. Ein Teil der Gr\u00fcnen wird dem Modell der pers\u00f6nlichen Gesundheitsstelle von Frau Goll folgen. Das ist ein etwas anderes Konzept; dieser Minderheitsantrag geh\u00f6rt zum Paket der Minderheitsantr\u00e4ge, die dann bei Artikel 41c folgen werden. Ich selber werde mit der Mehrheit gehen und mich an das Konzept der integrierten Versorgung halten, wie es die Kommission definiert hat. Wir denken aber, dass in dieser ersten Abstimmung die Unterschiede zwischen Minderheitsantrag Goll und Mehrheitsantrag nicht wirklich substanziell sind. Die substanziellen Unterschiede folgen erst in den Antr\u00e4gen zu Artikel 41c.
\nGerne m\u00f6chten wir Ihnen aber beliebt machen, der Minderheit Fehr Jacqueline zu folgen. Heute ist es tats\u00e4chlich ein Problem, dass andere besondere Versicherungsformen wie z. B. Listenmodelle, die g\u00fcnstige \u00c4rztinnen und \u00c4rzte ber\u00fccksichtigen - auch Telmed-Modelle w\u00e4ren ein Beispiel -, den Patienten g\u00fcnstigere Pr\u00e4mien offerieren k\u00f6nnen als Managed Care. Das heisst, es besteht eigentlich ein negativer Anreiz finanzieller Natur f\u00fcr die Patienten, in ein Managed-Care-Netz einzutreten, und es besteht ein positiver Anreiz, andere besondere Versicherungsformen zu ber\u00fccksichtigen. Wenn wir einen politischen Konsensus haben, dass wir in der ambulanten \u00e4rztlichen Gesundheitsversorgung einen Paradigmenwechsel in Richtung Managed Care herbeif\u00fchren m\u00f6chten, dann ist es konsequent, dem Antrag Fehr Jacqueline zuzustimmen und zu sagen, dass ein Managed-Care-Modell das g\u00fcnstigste Modell sein soll, das die Krankenkasse den Patientinnen und Patienten aus der Vielfalt der Wahlm\u00f6glichkeiten anbieten wird.
\nEs ist uns nicht wichtig, wie Sie beim Antrag Weibel abstimmen, da er aus unserer Sicht mit der Definition gem\u00e4ss der Mehrheit der Kommission gut zu vereinbaren ist.
\nIch kann Ihnen mitteilen, dass die FDP-Liberale Fraktion die Antr\u00e4ge der Mehrheit unterst\u00fctzt.
\n