[VS]
\nDie Beratung dieses Gesch\u00e4ftes wird unterbrochen
\nLe d\u00e9bat sur cet objet est interrompu
\nNous l'avons dit d\u00e8s le d\u00e9part, ce projet est issu du consensus entre les uns et les autres. Or, la proposition de la minorit\u00e9 Bortoluzzi ouvre la guerre en visant \u00e0 introduire la libert\u00e9 de contracter \u00e0 la hussarde, sans discussion pr\u00e9alable et sans que la commission ait eu l'occasion de voir ce que cela pourrait donner dans un compromis. La libert\u00e9 de contracter, introduite d'ailleurs apr\u00e8s plusieurs d\u00e9cisions d\u00e9mocratiques dans cette assembl\u00e9e et rejet\u00e9e lors de la fameuse votation populaire du 1er juin 2008, serait inappropri\u00e9e. Je le dis d'autant plus qu'\u00e0 l'\u00e9poque j'avais vot\u00e9 oui \u00e0 l'article constitutionnel le 1er juin 2008. Donc d\u00e9j\u00e0 l\u00e0, pour des raisons politiques et de faisabilit\u00e9, c'est un peu une provocation.
\nDeux mots pour dire qu'aux Pays-Bas, la libert\u00e9 de contracter existe bien, et que ce n'est pas le grand m\u00e9chant loup qu'on nous promettait ici; cela fonctionne. Ce n'est pas le d\u00e9bat aujourd'hui; aujourd'hui nous parlons du \"managed care\". Mais il y a plus: la proposition de la minorit\u00e9 Bortoluzzi va \u00e0 l'encontre du bon sens pour ce qui est des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s. On admettrait la libert\u00e9 de contracter partout, sauf pour les r\u00e9seaux. Or, c'est pour les r\u00e9seaux qu'on a besoin de la libert\u00e9, qu'on doit avoir la libert\u00e9 de choix, la libert\u00e9 de contracter, la libert\u00e9 de d\u00e9terminer les mod\u00e8les, la libert\u00e9 de d\u00e9terminer les participations qu'on veut avoir. C'est \u00e0 cet endroit-l\u00e0 que la libert\u00e9 permet d'innover, de cr\u00e9er, d'entreprendre, d'am\u00e9liorer les processus. Alors voil\u00e0 qu'au seul endroit o\u00f9 l'on a besoin de cette libert\u00e9, on la supprime - paradoxalement - et on l'\u00e9tend partout ailleurs o\u00f9 le peuple, on le sait, n'en a pas voulu.
\nPlut\u00f4t que de manier le paradoxe, ne mettons pas le projet \u00e0 l'envers, sans aucun gain pour les patients. Permettons de faire l'exp\u00e9rience des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s telle que nous l'avons con\u00e7ue jusqu'\u00e0 maintenant, sans mettre la charrue devant les boeufs.
\nSie k\u00f6nnen nicht die Systeme diverser L\u00e4nder aufgrund eines einzigen Parameters mit demjenigen der Schweiz vergleichen. So einfach ist es nicht.
\nIch gebe Ihnen aber noch eine Antwort bez\u00fcglich der medizinischen Begr\u00fcndung: So einfach ist auch das nicht. Denn es gibt eine Kontrolle, ob die Kosten \u00fcberm\u00e4ssig steigen oder nicht, und sie steigen eben nicht \u00fcberm\u00e4ssig.
\nFrau Kollegin Gilli, zuerst vielleicht eine Bemerkung: Es kann ja praktisch jede Leistung medizinisch begr\u00fcndet werden; ich w\u00fcsste nicht, was medizinisch nicht begr\u00fcndbar w\u00e4re. Die Frage: In Holland kennt man die Vertragsfreiheit. Funktioniert sie dort, ja oder nein?
\n[PAGE 1050]
\nDie Minderheit Bortoluzzi m\u00f6chte den Kontrahierungszwang abschaffen. Ich hoffe, dass alle mit dieser Begrifflichkeit vertraut sind. Denn ob man es Vertragsfreiheit nennt, was so positiv klingt, oder ob man es Abschaffung des Kontrahierungszwangs nennt, es ist tats\u00e4chlich beides das Gleiche. Es handelt sich um genau diesen Vertrag. Mit seiner Minderheit verlangt Herr Bortoluzzi, dass f\u00fcr Praxis\u00e4rztinnen und -\u00e4rzte, die sich nicht oder noch nicht in \u00c4rztenetzen organisiert haben, die Vertragsfreiheit gilt oder eben der Kontrahierungszwang aufgehoben wird.
\nHeute hat jeder Arzt, der die notwendigen Qualifikationen mitbringt, das Recht, der Krankenkasse seine \u00e4rztlichen Leistungen gem\u00e4ss Leistungskatalog nach Tarmed in Rechnung zu stellen. Wir haben bereits eine Regulierung der Mengenausweitung, und zwar sowohl was die Kosten als auch was die Anzahl \u00c4rzte betrifft. Was die Anzahl \u00c4rzte betrifft, wurde mit der Personenfreiz\u00fcgigkeit der Zulassungsstopp eingef\u00fchrt, und der Zulassungsstopp erlaubt den Kantonen die Regulierung der \u00c4rztedichte, um einer unkontrollierten, kostensteigernden Mengenausweitung im Sinn einer \u00dcberarztung vorbeugen zu k\u00f6nnen. Nur wenn gem\u00e4ss Zulassungsstopp die Praxiser\u00f6ffnung eines weiteren Spezialisten oder Grundversorgers erw\u00fcnscht ist, erh\u00e4lt dieser eine Praxisbewilligung, die ihn dann auch berechtigt, \u00fcber die Krankenkasse abzurechnen.
\nMit der Aufhebung des Kontrahierungszwangs w\u00fcrde Herr Bortoluzzi faktisch alle \u00c4rzte zwingen, einem \u00c4rztenetz beizutreten. Herr Bortoluzzi weiss sehr wohl, dass die Managed-Care-Vorlage mit der Annahme seines Minderheitsantrages beerdigt w\u00e4re, und zwar nicht, weil sich die \u00c4rztinnen und \u00c4rzte grunds\u00e4tzlich der Vertragsfreiheit nicht stellen w\u00fcrden, sondern weil sie nie und nimmer damit einverstanden w\u00e4ren, dass die Krankenkassen eigenm\u00e4chtig entscheiden, welchen \u00c4rztinnen und \u00c4rzte ausserhalb von \u00c4rztenetzen sie die Leistungen noch verg\u00fcten. Es liegt auf der Hand, dass \u00c4rztinnen und \u00c4rzte mit teuren Behandlungen oder behandlungsintensiven chronischkranken Patientinnen und Patienten eben nicht mehr praktizieren k\u00f6nnten, auch wenn diese Behandlungen notwendig und sinnvoll sind. Ein solch willk\u00fcrliches Berufsverbot, das sich notabene auch auf die Qualit\u00e4t der Behandlung der Patientinnen und Patienten auswirken w\u00fcrde, ist schlicht inakzeptabel. Die medizinische Versorgung w\u00fcrde unter das Diktat der \u00d6konomie geraten. Das darf nicht passieren.
\nNat\u00fcrlich entgegnet mir Herr Bortoluzzi, dass sich diese \u00c4rzte ja in Netzwerken organisieren k\u00f6nnen. Herr Bortoluzzi, das machen sie bereits. Es braucht dazu keine solchen Vertr\u00e4ge, es braucht nur positive Anreize. In den letzten Jahren haben sich n\u00e4mlich die \u00c4rztenetze entwickelt. Bereits sind 17 Prozent mehr \u00c4rzte in Netzwerken engagiert und arbeiten in Managed-Care-Systemen als noch vor vier Jahren ohne Managed-Care-Gesetz, und dieser Trend h\u00e4lt weiterhin an. F\u00fcr die Qualit\u00e4tsentwicklung der Netzwerke \u00e4usserst positiv ist, dass die neuen Netz\u00e4rzte nicht aus rein \u00f6konomischen Gr\u00fcnden quasi in die Netze gestossen werden. Zudem ist das Kostendach mit Tarmed vereinbart. Wenn die \u00c4rztinnen und \u00c4rzte in der Praxis einfach ihre Leistungen erweitern, ohne das medizinisch begr\u00fcnden zu k\u00f6nnen, dann reduziert sich ihr Tarmed-Wert. Dass dieses System funktioniert, wissen wir alle, weil wir gerade im Bereich der ambulanten \u00e4rztlichen Medizin keine unkontrollierten Kostensteigerungen haben.
\nWenn wir das Problem der Kostensteigerungen in der Politik in den Griff bekommen wollen, m\u00fcssen wir die Probleme dort anpacken, wo sie sind, und das ist in der ambulanten Spitalmedizin. Dort w\u00fcrden sie aber noch verst\u00e4rkt, weil sich eben noch weniger \u00c4rztinnen und \u00c4rzte \u00fcberhaupt f\u00fcr die Praxis entscheiden w\u00fcrden, sich noch weniger zu Haus\u00e4rzten ausbilden lassen w\u00fcrden, wenn wir auf die Vertragsfreiheit umschwenken w\u00fcrden.
\nDie Minderheit Bortoluzzi beantragt die Aufhebung der Vertragspflicht bzw. die Einschr\u00e4nkung auf die Netzwerke. Grunds\u00e4tzlich haben viele Mitglieder der CVP/EVP/glp-Fraktion Sympathien f\u00fcr die Aufhebung des Vertragszwangs, denn damit w\u00fcrde die Konkurrenz im Gesundheitsmarkt verst\u00e4rkt. Aber im Rahmen der Managed-Care-Vorlage sind die Netzwerke \u00fcber die Budgetmitverantwortung bereits gen\u00fcgend eingebunden. Ich erinnere Sie daran: Wir diskutieren hier nicht \u00fcber eine Sparvorlage. Kosteneinsparungen sind als Ergebnis der verbesserten Qualit\u00e4t zu erwarten. Wir d\u00fcrfen keine falschen Erwartungen sch\u00fcren und entsprechend auch keine artfremden und damit falschen Elemente in die Vorlage einbauen.
\nEin Grossteil der CVP/EVP/glp-Fraktion wird den Minderheitsantrag ablehnen; vereinzelte Ausnahmen seien hier gestattet.
\nLa disposition, m\u00eame corrig\u00e9e, qui est propos\u00e9e ici par la minorit\u00e9 est d'abord un corps \u00e9tranger \u00e0 l'int\u00e9rieur de cette r\u00e9vision. Un corps \u00e9tranger parce que le \"managed care\" a \u00e9t\u00e9 con\u00e7u comme une voie originale permettant justement d'\u00e9viter et de se soustraire \u00e0 la confrontation irr\u00e9ductible entre obligation de contracter, d'un c\u00f4t\u00e9, et libert\u00e9 de contracter, de l'autre. Gr\u00e2ce \u00e0 une conception et gr\u00e2ce aussi \u00e0 une organisation diff\u00e9rentes du processus de soins qui serait pilot\u00e9 tout au long du parcours th\u00e9rapeutique, on introduit un mod\u00e8le nouveau visant et permettant, d'un c\u00f4t\u00e9, d'am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des soins et, de l'autre, de mieux ma\u00eetriser les co\u00fbts sans tomber dans le pi\u00e8ge de l'opposition entre obligation et libert\u00e9 de contracter; opposition qui d'ailleurs tourne autour de concepts tr\u00e8s controvers\u00e9s comme la concurrence, comme le march\u00e9 alors que la sant\u00e9 ne peut visiblement pas \u00eatre assimil\u00e9e \u00e0 un bien ou \u00e0 un produit quelconque.
\nLa volont\u00e9 de se soustraire \u00e0 ce type de pi\u00e8ge est d\u00e9montr\u00e9e d'ailleurs par le fait que cette r\u00e9vision, centr\u00e9e autour du \"managed care\", va de pair avec la d\u00e9cision de non-entr\u00e9e en mati\u00e8re sur la proposition initiale de r\u00e9vision partielle concernant la libert\u00e9 de contracter formul\u00e9e par le Conseil f\u00e9d\u00e9ral en son temps. Cette proposition de la minorit\u00e9 Bortoluzzi est en contradiction avec l'orientation suivie et adopt\u00e9e par la commission. Elle est aussi tout \u00e0 fait d\u00e9plac\u00e9e \u00e0 l'int\u00e9rieur de cette r\u00e9vision, parce qu'elle introduit d'une mani\u00e8re un peu subliminale un changement radical de syst\u00e8me qui placerait d'ailleurs le \"managed care\" dans une position de subordination: le \"managed care\" serait une simple exception \u00e0 l'int\u00e9rieur d'un cadre r\u00e9gi par le principe de la libert\u00e9 de contracter qui en serait le vrai pilier.
\nLa proposition de la minorit\u00e9 est aussi une esp\u00e8ce de cheval de Troie dans la mesure o\u00f9 elle finirait par vouer cette r\u00e9vision \u00e0 l'\u00e9chec du fait qu'elle irait alimenter une controverse aigu\u00eb et m\u00eame id\u00e9ologique qui d\u00e9boucherait in\u00e9vitablement sur un r\u00e9f\u00e9rendum dont le r\u00e9sultat est facilement pr\u00e9visible. Donc si on veut enterrer cette r\u00e9vision, il n'y a qu'\u00e0 suivre la minorit\u00e9. Ce n'est \u00e9videmment pas le d\u00e9sir de notre groupe.
\nDer Antrag der Minderheit Bortoluzzi ist ein sehr heikler Antrag. Er t\u00f6nt zwar sehr \u00fcberzeugend, vielleicht weist er sogar in eine interessante Zukunft. Er folgt n\u00e4mlich dem Prinzip \"Vertragszwang mit Netzwerken ja, hingegen Vertragsfreiheit mit Einzelpraxen\". Gleichzeitig ist er aber ein Fallstrick f\u00fcr die gesamte Vorlage.
\nDie Managed-Care-Vorlage will einen Paradigmenwechsel; sie mutet allen Beteiligten einiges an Ver\u00e4nderung zu. Das haben wir beim Eintreten erw\u00e4hnt. Damit sind viele Unsicherheiten und viele offene Fragen verbunden. Wir wissen nicht genau, wie sich das Angebot und die Qualit\u00e4t entwickeln. Wir wissen nicht, wie die \u00c4rztinnen und \u00c4rzte reagieren, wenn sie quasi neu in Netzwerke gehen m\u00fcssen. Wir wissen nicht, wie sich die Netzwerke ver\u00e4ndern. Die Pioniernetzwerke, wie wir sie jetzt haben, \u00fcberzeugen in ihrer Qualit\u00e4t. Beim fl\u00e4chendeckenden Angebot werden viele \u00c4rztinnen und \u00c4rzte dabei sein, die nicht so engagiert sind wie die Pionier\u00e4rzte.
\nWenn hier jetzt auch noch mit der Vertragsfreiheit gedroht wird, ist dies aus meiner Sicht sachlich falsch und politisch fahrl\u00e4ssig. Sachlich falsch ist es, weil wir heute auch in den Netzwerken mit Einzeltarifen abrechnen. Die \u00c4rzte rechnen mit Taxpunkten ab. Als \u00c4rzte haben sie alle einen Vertrag mit allen Versicherern. F\u00fcr den einzelnen Arzt herrscht also auch in Netzwerken nach wie vor der Vertragszwang oder die Vertragspflicht. Das Gegenst\u00fcck dazu ist die freie Arztwahl. Wir als Patientinnen und Patienten k\u00f6nnen deshalb auch zu allen \u00c4rzten gehen, egal, wo und wie wir versichert sind.
\nDas neue System bringt ein zus\u00e4tzliches Element, n\u00e4mlich den Vertrag. Zu den Einzelbeziehungen zwischen Arzt und Versicherer kommt noch der Vertrag zwischen Netzwerk und Versicherer. Die Versicherer m\u00fcssen solche \u00c4rztenetzwerke fl\u00e4chendeckend anbieten; sie m\u00fcssen in allen Regionen, an allen Orten solche Netzwerke in ihren Angeboten haben. Wenn ein Wechsel im Sinne der Minderheit Bortoluzzi vorgenommen wird, wirft dies viele Fragen auf, und zwar in Bezug auf den Umfang, den Zugang zu den \u00c4rzten, die Taxpunkte usw. Fragen stellen sich auch in Bezug auf die Abgeltung der Netzwerkleistungen, wenn bei Netzwerken der Vertragszwang gelten w\u00fcrde, wie das Herr Bortoluzzi [PAGE 1049] will, oder in Bezug auf den Zugang zu \u00c4rztinnen und \u00c4rzten, die nicht in einem Netzwerk sind, wenn kein Vertragszwang mehr zu den Einzel\u00e4rzten besteht. All diese Fragen sind nicht beantwortet. Es gibt keine konkreten Vorstellungen zu den Antworten auf diese Fragen, und deshalb ist es nicht der richtige Zeitpunkt, im Sinne der Minderheit Bortoluzzi zu entscheiden.
\nPolitisch falsch ist es, weil das Projekt mit der Einschr\u00e4nkung der freien Arztwahl, wie sie die Minderheit Bortoluzzi postuliert, und der Einf\u00fchrung der Vertragsfreiheit f\u00fcr die \u00c4rzte schlicht zu belastet w\u00e4re, um \u00fcberhaupt noch eine Chance zu haben. Es ist, auf Deutsch gesagt, politisches Harakiri, dieser Minderheit Bortoluzzi zu folgen, und ich bitte Sie deshalb, dies nicht zu tun.
\nZuerst eine Vorbemerkung: Ich habe ja einen Einzelantrag als Korrektur zum Minderheitsantrag zu Artikel 35a eingereicht. Materiell hat dieser Einzelantrag an sich keine Bedeutung. Im Minderheitsantrag verweise ich auf einen Absatz 1b von Artikel 35. Diesen Absatz gibt es jedoch nicht; es ist ein Absatz, der in der Botschaft des Bundesrates bei der Frage der Vertragsfreiheit einmal aufgetaucht ist. Ich habe ihn f\u00e4lschlicherweise als Grundlage genommen. Materiell bringt die Korrektur des Minderheitsantrages bzw. des Antrages, wie er der Kommission vorgelegen hat, also keine \u00c4nderung. So viel als Vorbemerkung.
\nDie Kommissionsmehrheit ist \u00fcberzeugt, dass integrierte Versorgungsnetze eine effiziente und optimale Versorgung der Bev\u00f6lkerung garantieren k\u00f6nnen. Das heisst, alle Leistungserbringer sind einbezogen. Der Hausarzt steht im Mittelpunkt; er wird gest\u00e4rkt, das muss man festhalten; auch wenn er teilweise in die Pflicht genommen wird, wird er im Wesentlichen doch gest\u00e4rkt. Auch Spezialisten sind einbezogen. Wenn man von umfassender Versorgung spricht, und das tun wir im Gesetz, m\u00fcssen in solche integrierte Versorgungsnetze die Leistungserbringer von der Apotheke bis zur station\u00e4ren Einrichtung einbezogen werden. Auch sie werden mit der Budgetverantwortung in die Pflicht genommen.
\nAn sich bin ich froh, dass sich hier die Mehrheit im Wesentlichen durchgesetzt hat. Die Kassen haben wir mit der Angebotspflicht einbezogen; die Pr\u00e4mienzahler haben wir mit einem differenzierten Selbstbehalt, der Wirkung zeigen wird, einbezogen; die Leistungserbringer, und um diese geht es hier, sind gem\u00e4ss dieser Vorlage jedoch nach wie vor frei. Wenn sie in einem integrierten Versorgungsnetz mitmachen, haben sie zwar Budgetmitverantwortung - das ist eine Einschr\u00e4nkung, wenn Sie so wollen -, aber es steht ihnen v\u00f6llig frei, ob sie mitmachen oder nicht. W\u00e4hrenddem bei uns, den Versicherten, mit dem differenzierten Selbstbehalt ein Anreiz besteht, werden die \u00c4rzte in dieser Vorlage weiterhin nicht besonders behandelt. Sie behalten das Recht, frei zu praktizieren, und der Vertragszwang w\u00fcrde so erhalten bleiben. Ich bin \u00fcberzeugt, dass diese Vorlage in die richtige Richtung geht. Wenn man aber die \u00c4rzte nicht verst\u00e4rkt in die Pflicht nimmt, werden wir keine Ver\u00e4nderung herbeif\u00fchren k\u00f6nnen, die auch Wirkung zeigt.
\nDie nicht begr\u00fcndbare Mengenentwicklung im Gesundheitswesen liegt im Wesentlichen in der Verantwortung der \u00c4rzte. Ohne \u00e4rztliche Anordnung gibt es keine Leistung, und ohne Leistungen gibt es keine Rechnungen - das ist die Feststellung. Nur dort kann man wirksam ansetzen, wo Leistungen mit Rechnungen versehen werden. Die Vorlage kann, davon bin ich \u00fcberzeugt, zu einem wirksamen Instrument werden, wenn alle drei Akteure ausgewogen in die Pflicht genommen werden. Diese Ausgewogenheit ist ohne meinen Minderheitsantrag nicht gew\u00e4hrleistet, da die Hauptakteure, die \u00c4rzte, dann nicht in die Pflicht genommen und einbezogen werden. Man weicht dem eigentlichen Grundproblem unseres Gesundheitswesens aus. Denn eine richtige Kostenh\u00f6he entsteht nur, wenn Sie den Prozess der Leistungserbringung effizient ausgestalten, und daf\u00fcr sind alleine die \u00c4rzte verantwortlich. Wenn Sie der Bev\u00f6lkerung eine echte Alternative zur Kostenentwicklung der vergangenen Jahre - sie wird voraussichtlich auch in diesem Jahr weitergehen - vorlegen wollen, dann sollten Sie eine Vorlage verabschieden, die nicht nur verspricht, sondern auch h\u00e4lt, was sie verspricht.
\nIch beantrage Ihnen, nach einer Einf\u00fchrungsfrist diejenigen Leistungserbringer, die nicht in integrierten Netzwerken mitmachen, in die Vertragsfreiheit zu entlassen. Kassen werden trotzdem verpflichtet, ausserhalb der Netzwerke gen\u00fcgend Angebote anzubieten, das ersehen Sie aus meinem Minderheitsantrag. Denn der Bundesrat kann entsprechende Mindestangebote definieren, damit die Kassen auch f\u00fcr die freie Arztwahl gen\u00fcgend Angebote bereitstellen. Sie werden das aller Voraussicht nach auch im Interesse der Versicherten automatisch tun, weil sie ja m\u00f6glichst gute Versicherer sein wollen.
\nEs wurde hier - ich meine, es war beim Eintreten - gesagt, junge \u00c4rzte h\u00e4tten Interesse an diesen neuen Einrichtungen, an den integrierten Netzwerken, und es werde automatisch vermehrt solche Einrichtungen geben, weil das Ganze ein Generationenproblem sei. Eine Generation umfasst etwa 25 Jahre, und ich glaube, die Entwicklung im Gesundheitswesen l\u00e4sst nicht mehr zu, dass wir 25 Jahre warten, sondern wir sollten nun gelegentlich der Bev\u00f6lkerung Vorschl\u00e4ge machen, die greifen.
\nIch bitte Sie, meinem Minderheitsantrag Ihre Zustimmung zu geben, weil es nicht angeht, dass wir so lange Geduld haben mit den \u00c4rzten, da vor allem sie daf\u00fcr verantwortlich sind, dass diese Netzwerke, die schon lange m\u00f6glich w\u00e4ren, in den letzten Jahren nicht entstanden sind.
\nIch bitte Sie, meinem korrigierten Minderheitsantrag zuzustimmen.
\nZiff. Iter
\nAntrag der Mehrheit
\nTitel
\n\u00dcbergangsbestimmungen
\nAbs. 1
\nDie Versicherer haben die Versicherungsformen nach Artikel 41c innert drei Jahren nach Inkrafttreten dieser \u00c4nderung in ihrem gesamten \u00f6rtlichen T\u00e4tigkeitsbereich anzubieten.
\nAbs. 2
\nDie Umsetzung der Regelung nach Artikel 64 Absatz 2 Buchstaben b und c erfolgt drei Jahre nach Inkrafttreten dieser \u00c4nderung. Soweit in gewissen Regionen vor diesem Zeitpunkt das Angebot eines oder mehrerer integrierter Versorgungsnetze nach Artikel 41c besteht, bestimmt der Bundesrat nach Anh\u00f6rung der Kantone, dass sich in diesen Regionen die Kostenbeteiligung der Versicherten nach Artikel 64 Absatz 2 Buchstaben b und c richtet.
\nAbs. 3
\nW\u00e4hrend der dreij\u00e4hrigen Einf\u00fchrungsphase f\u00fchrt der Bundesrat in Zusammenarbeit mit den Versicherern, Leistungserbringern und Kantonen eine Evaluation \u00fcber die Durchf\u00fchrung und die Wirkungen dieser \u00c4nderung durch. Hat die \u00c4nderung nicht zu einem fl\u00e4chendeckenden Angebot von integrierten Versorgungsnetzen gef\u00fchrt, schl\u00e4gt der Bundesrat dem Parlament weitere Massnahmen vor.
\n[VS]
\nAntrag der Minderheit
\n(Bortoluzzi, Baettig, Borer, Estermann, F\u00fcglistaller, Humbel N\u00e4f, M\u00fcri, Parmelin, Scherer, Wehrli)
\nAbs. 4
\nDer Zulassungsvertrag f\u00fcr Leistungserbringer tritt drei Jahre nach Inkraftsetzung der Vorlage zu integrierten Versorgungsnetzen (04.062 KVG. Teilrevision. Managed Care, Teil 1) in Kraft.
\n[VS]
\nCh. Iter
\nProposition de la majorit\u00e9
\nTitre
\nDispositions transitoires
\nAl. 1
\nLes assur\u00e9s doivent, dans un d\u00e9lai de trois ans \u00e0 compter de la date d'entr\u00e9e en vigueur de la pr\u00e9sente modification, proposer les formes d'assurance au sens de l'article 41c sur la totalit\u00e9 de leur rayon d'activit\u00e9 territorial.
\nAl. 2
\nLa mise en oeuvre de la r\u00e9glementation de l'article 64 alin\u00e9a 2 lettres b et c doit se faire dans un d\u00e9lai de trois ans \u00e0 compter de la date d'entr\u00e9e en vigueur de la pr\u00e9sente modification. S'il existe dans certaines r\u00e9gions une offre d'un ou plusieurs r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s selon l'article 41c avant ce d\u00e9lai, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral d\u00e9cide, apr\u00e8s consultation des cantons, que la participation aux co\u00fbts des assur\u00e9s selon l'article 64 alin\u00e9a 2 lettres b et c s'applique dans ces r\u00e9gions.
\nAl. 3
\nPendant les trois ans de phase d'introduction, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral, en collaboration avec les assureurs, les fournisseurs de prestations et les cantons, proc\u00e8de \u00e0 une \u00e9valuation de l'application et des effets de la pr\u00e9sente modification. Si la modification n'a pas conduit \u00e0 une offre g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral propose d'autres mesures au Parlement.
\n[VS]
\nProposition de la minorit\u00e9
\n(Bortoluzzi, Baettig, Borer, Estermann, F\u00fcglistaller, Humbel N\u00e4f, M\u00fcri, Parmelin, Scherer, Wehrli)
\nAl. 4
\nLes dispositions relatives au contrat d'admission pour les fournisseurs de prestations entrent en vigueur trois ans apr\u00e8s l'entr\u00e9e en vigueur du projet concernant les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s (04.062 LAMal. R\u00e9vision partielle. Managed Care, partie 1).
\n[VS]
\nZiff. I Art. 35a
\nAntrag der Minderheit
\n(Bortoluzzi, Baettig, Borer, Estermann, F\u00fcglistaller, Humbel N\u00e4f, M\u00fcri, Parmelin, Scherer, Wehrli)
\nAbs. 1
\nF\u00fcr Leistungserbringer, die im ambulanten Bereich t\u00e4tig sind, und Versicherer besteht Vertragsfreiheit. Die Bestimmungen des Kartellgesetzes finden Anwendung auf diesen Artikel.
\nAbs. 2
\nAusgenommen von der Vertragsfreiheit sind integrierte Versorgungsnetze.
\nAbs. 3
\nEbenfalls von der Vertragsfreiheit ausgenommen sind Regionen, bei welchen aufgrund der Dichte der Leistungserbringer die Versorgungssicherheit ansonsten nicht gew\u00e4hrleistet werden kann. Der Bundesrat definiert hierzu zusammen mit den Kantonen f\u00fcr die Versicherer ein zu erf\u00fcllendes Mindestangebot, welches zur Sicherstellung der Grundversorgung notwendig ist.
\n[VS] [PAGE 1048]
\nCh. I art. 35a
\nProposition de la minorit\u00e9
\n(Bortoluzzi, Baettig, Borer, Estermann, F\u00fcglistaller, Humbel N\u00e4f, M\u00fcri, Parmelin, Scherer, Wehrli)
\nAl. 1
\nLes fournisseurs de prestations du domaine ambulatoire et les assureurs sont soumis \u00e0 la libert\u00e9 de contracter. Sont applicables les dispositions de la loi sur les cartels.
\nAl. 2
\nLa libert\u00e9 de contracter ne s'applique pas aux r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s.
\nAl. 3
\nLa libert\u00e9 de contracter ne s'applique pas non plus aux r\u00e9gions comportant peu de fournisseurs de prestations si ce syst\u00e8me risque de mettre en p\u00e9ril la s\u00e9curit\u00e9 des soins. A ce titre, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral d\u00e9finit, d'entente avec les cantons, une offre minimale de prestations qui doivent \u00eatre prises en charge par les assureurs afin que la s\u00e9curit\u00e9 des soins soit garantie.
\nAbs. 8 - Al. 8
\n[VS]
\nAbstimmung - Vote
\n[NAM]
\nF\u00fcr den Antrag der Minderheit ... 57 Stimmen
\nDagegen ... 118 Stimmen
\nAbs. 2 - Al. 2
\n[VS]
\nAbstimmung - Vote
\n[NAM]
\nF\u00fcr den Antrag der Mehrheit ... 121 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag der Minderheit/F\u00fcglistaller ... 53 Stimmen
\n[VS]
\nAbs. 5 - Al. 5
\nAngenommen gem\u00e4ss Antrag der Mehrheit
\nAdopt\u00e9 selon la proposition de la majorit\u00e9
\nIch glaube, ich brauche den Resultateservice gar nicht mehr zu machen: Die Schweiz f\u00fchrt bei der Fussballweltmeisterschaft 1:0 gegen Spanien! (Beifall)
\nLes assureurs assurent, c'est leur boulot. Ils calculent le risque individuel et ils \u00e9tablissent la prime \u00e0 payer pour couvrir ce risque. Cela, Monsieur Bortoluzzi, c'est le march\u00e9. Mais la LAMal a un but de politique sociale qui est celui de garantir \u00e0 tout le monde l'acc\u00e8s \u00e0 des soins de qualit\u00e9. Les assureurs n'ont donc pas la possibilit\u00e9 de calculer des primes en fonction du risque associ\u00e9 \u00e0 l'individu. Ils \u00e9tablissent des primes politiques, ce qui fait que la seule voie qu'on leur laisse libre, c'est celle d'aller chercher les patients qui co\u00fbtent peu, ceux qu'on appelle les \"bons risques\".
\nD\u00e8s le d\u00e9part, nous savions que ce danger existait; d\u00e8s le d\u00e9part, nous avons voulu \u00e9viter le risque de la s\u00e9lection des patients \"bon march\u00e9\". Mais jusqu'ici nous avons utilis\u00e9 une m\u00e9thode insuffisante, qui ne tient compte que de trois crit\u00e8res: le sexe, l'\u00e2ge et la r\u00e9gion o\u00f9 habite l'assur\u00e9. C'est donc une lacune politique qui explique la chasse aux bons risques, et non pas une faiblesse, une maladresse des assureurs. Nous sommes la cause de ce probl\u00e8me, car c'est un probl\u00e8me politique. C'est donc \u00e0 nous de corriger cette lacune structurelle de la loi. Le fait d'affiner la compensation des risques est une condition sine qua non, centrale, vitale pour le succ\u00e8s de la r\u00e9forme du \"managed care\".
\nJusqu'\u00e0 il y a peu de temps, un an et demi \u00e0 peu pr\u00e8s, une bonne partie du monde des assureurs luttait encore contre l'affinement de la compensation des risques. M\u00eame le Conseil f\u00e9d\u00e9ral n'en \u00e9tait pas convaincu, alors que les m\u00e9decins en parlaient depuis de longues ann\u00e9es. Maintenant, semble-t-il, tout le monde a compris que cette lacune politique doit \u00eatre corrig\u00e9e. Je vous invite \u00e0 la corriger aujourd'hui, dans cette salle. C'est l'occasion que nous avons de donner une chance \u00e0 cette r\u00e9vision de la loi.
\nVeuillez donc soutenir la majorit\u00e9 de la commission. La commission, par 15 voix contre 10, a clairement choisi d'affiner la compensation des risques. Rejetez donc la proposition de la minorit\u00e9 Borer aux alin\u00e9as 2 et 5, qui visent \u00e0 biffer la [PAGE 1047] disposition qui introduit l'affinement de la compensation des risques.
\nJe vous prie de rejeter aussi la proposition F\u00fcglistaller qui, elle, vise \u00e0 maintenir l'am\u00e9lioration de la compensation des risques telle que le Parlement l'avait d\u00e9cid\u00e9e en d\u00e9cembre 2007, mais qui est toujours insuffisante. Nous devons donc ajouter \u00e0 l'am\u00e9lioration que nous avions d\u00e9j\u00e0 d\u00e9cid\u00e9e et qui entrera en vigueur au 1er janvier 2012 - \u00e7a, c'est d\u00e9j\u00e0 d\u00e9cid\u00e9, ce n'est plus \u00e0 d\u00e9cider - un autre crit\u00e8re, celui de la morbidit\u00e9, un mot un peu complexe qui ne signifie rien d'autre que la charge de maladie dans un collectif. Un assureur qui a 1000 patients en bonne sant\u00e9 aura beaucoup moins de charges qu'un assureur qui a 1000 diab\u00e9tiques avec une insuffisance cardiaque, car il est \u00e9vident que ces patients co\u00fbtent beaucoup plus cher. Alors, si l'assureur veut garantir les m\u00eames primes d'assurance-maladie aux uns et aux autres, il lui faut des m\u00e9canismes de compensation des risques.
\nJe vous prie donc de soutenir la majorit\u00e9 et de rejeter la proposition de la minorit\u00e9 Borer et la proposition F\u00fcglistaller.
\nLa derni\u00e8re remarque que je voudrais faire - ce qui n'est pas facile dans cette ambiance euphorique \u00e0 cause du football, mais je me r\u00e9jouis aussi si la Suisse a marqu\u00e9 un but - est li\u00e9e \u00e0 la proposition de la minorit\u00e9 Bortoluzzi qui pr\u00e9voit que la compensation des risques est limit\u00e9e \u00e0 8 pour cent du volume des primes de l'assurance de base. Cette limitation \u00e0 8 pour cent signifie: \"On d\u00e9cide de compenser les risques, mais concr\u00e8tement on ne fait rien du tout.\"
\nJe me r\u00e9jouis que le conseil suive la majorit\u00e9 - et aussi du but marqu\u00e9 par la Suisse.
\nDie Kommission empfiehlt Ihnen mit 15 zu 10 Stimmen bei 1 Enthaltung, auch bei der Verfeinerung des Risikoausgleichs der Kommissionsmehrheit zu folgen.
\nWir wollen mit Managed Care vor allem auch erreichen, dass kranke, polymorbide Menschen in die Netzwerke gehen. Das bedeutet, dass sowohl die Leistungserbringer einerseits wie auch die Krankenversicherer andererseits ein Interesse daran haben m\u00fcssen, optimale Behandlungskonzepte anzubieten. Dies wiederum bedingt eine bessere Ausgestaltung des Risikoausgleichs. Der Risikoausgleich ist ein entscheidender Faktor, ob Managed Care ein Erfolg werden wird oder nicht.
\nMit der neuen Spitalfinanzierung wurde der Risikoausgleich mit dem Spitalfaktor erg\u00e4nzt. Diese Verbesserung tritt am 1. Januar 2012 in Kraft. Es zeigt sich nun aber, dass die Verfeinerung f\u00fcr den ambulanten Bereich nicht ausreicht. Immer mehr Leistungen, auch kostenintensive, k\u00f6nnen ambulant durchgef\u00fchrt werden, was volkswirtschaftlich auch sinnvoll ist. Diese Entwicklung darf nicht gestoppt, sondern muss gef\u00f6rdert werden. Dazu braucht es eben einen verbesserten Risikoausgleich.
\nDie Kommissionsmehrheit beantragt Ihnen also, dass der Bundesrat einen zus\u00e4tzlichen Morbidit\u00e4tsindikator definiert. Im Moment werden es voraussichtlich die Medikamentenkosten sein, weil wir in unserem Land ja leider keine weiter gehenden verl\u00e4sslichen diagnostischen Daten haben. Die Umsetzung dieses Risikoausgleichs ist zweifellos keine einfache Sache. Es wird Sache der Krankenversicherer sein, diese Aufgabe zusammen mit der Verwaltung anzupacken. Herr Borer, was eine schwierige Aufgabe ist, ist keine unm\u00f6gliche Sache.
\nIch bitte Sie daher, den Minderheitsantrag beziehungsweise die Minderheitsantr\u00e4ge Borer abzulehnen.
\nHerr F\u00fcglistaller beantragt mit seinem Einzelantrag, dass die bisherige Fassung im Gesetz bleibt, dass also der Risikoausgleich einzig mit dem Spitalfaktor erg\u00e4nzt wird. Ich muss Sie bitten, auch das abzulehnen. Die klare Kommissionsmehrheit will eine Verfeinerung hinsichtlich einer St\u00e4rkung des ambulanten Bereiches.
\nIch muss Sie auch bitten, den Minderheitsantrag Bortoluzzi abzulehnen. Wir k\u00f6nnen den Risikoausgleich nicht inhaltlich ausbauen und ihn gleichzeitig finanziell wieder stoppen. Dazu eine grunds\u00e4tzliche Bemerkung: Ein gut funktionierender Risikoausgleich ist keine Behinderung, sondern ist eine prim\u00e4re Voraussetzung f\u00fcr das Funktionieren des Wettbewerbs im Gesundheitswesen.
\nAbschliessend noch eine Bemerkung zur Schelte an die Adresse der Krankenversicherer, die erteilt worden ist: Diese muss relativiert werden. Wir haben inzwischen vernehmen d\u00fcrfen, dass sich der Dachverband der Krankenversicherer, Sant\u00e9suisse, f\u00fcr eine Verfeinerung des Risikoausgleichs ausgesprochen hat. Die Frage ist da vielmehr: In welchem Zeitraum ist ein guter, verfeinerter Risikoausgleich umsetzbar?
\nZusammenfassend bitte ich Sie, auch beim Risikoausgleich der Kommissionsmehrheit zu folgen.
\nAbstimmung - Vote
\n[NAM]
\nF\u00fcr den Antrag der Mehrheit ... 109 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag Steiert ... 57 Stimmen
\n[VS]
\nAbs. 2bis - Al. 2bis
\nAngenommen gem\u00e4ss Antrag der Mehrheit
\nAdopt\u00e9 selon la proposition de la majorit\u00e9
\nAbs. 2 - Al. 2
\n[VS]
\nPr\u00e4sidentin (Bruderer Wyss Pascale, Pr\u00e4sidentin): Der Antrag der Minderheit Rossini wurde zugunsten des Antrages Steiert zur\u00fcckgezogen.
\nLa majorit\u00e9 de la commission a d\u00e9cid\u00e9 de proposer une quote-part diff\u00e9renci\u00e9e, 10 pour cent/20 pour cent, apr\u00e8s une longue discussion. La proposition Steiert, 5 pour cent/15 pour cent, n'a pas \u00e9t\u00e9 d\u00e9pos\u00e9e en commission, donc je ne peux pas vous exposer les d\u00e9lib\u00e9rations de la commission \u00e0 ce propos.
\nJe vous donne en revanche tr\u00e8s volontiers quelques r\u00e9flexions sur cette question. On peut dire que ceux qui n'entrent pas dans des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s sont tenus de payer davantage - on utilise le terme \"bestraft\" en allemand; on pourrait utiliser le terme \"belohnt\" pour ceux qui entrent dans des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s. En d\u00e9finitive, ce qui est important, c'est qu'il y ait une diff\u00e9rence. Celle-ci devrait \u00eatre de 10 pour cent en tout cas entre la quote-part, la participation aux co\u00fbts de ceux qui sont dans des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s et la quote-part de ceux qui sont en dehors des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s. Que ce soit finalement 10 pour cent/20 pour cent ou 5 pour cent/15 pour cent, personnellement je ne vois pas une grande diff\u00e9rence. Je constate qu'il y a des arguments aussi bien en faveur d'une version que de l'autre.
\nJe suis de l'avis que, comme la commission n'a pas pu approfondir de mani\u00e8re ad\u00e9quate cette question, on laisse au Conseil des Etats le soin de se pencher sur ce point. En effet, comme Madame Humbel N\u00e4f l'a dit, il faut replacer cette disposition dans l'ensemble du projet, donc aussi en \u00e9valuer les cons\u00e9quences sur les primes. Si la quote-part, la participation aux co\u00fbts des assur\u00e9s diminue, les primes vont augmenter puisqu'il faut bien que ces co\u00fbts soient pay\u00e9s par quelqu'un. Il faudra voir quelle augmentation il y aura, quelle quote-part devra \u00eatre exig\u00e9e et quel pourcentage d'assur\u00e9s entrera dans les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s. Je crois qu'il faut un tableau synoptique pour essayer d'\u00e9valuer ce qui pourrait se passer et avoir une vue r\u00e9elle de la situation. Il est n\u00e9cessaire de r\u00e9fl\u00e9chir en termes de francs et non pas de pourcentages, parce qu'en d\u00e9finitive les citoyennes et les citoyens vont payer en francs.
\nJe vous rappelle que la participation aux co\u00fbts est un des instruments essentiels pour la responsabilisation du citoyen; si je dois payer de ma poche, je suis \u00e9videmment moins soumis \u00e0 ce que les techniciens appellent le \"moral hazard\", soit le fait, disons, de profiter de la solidarit\u00e9 commune. Il est \u00e9vident aussi que cette participation personnelle doit \u00eatre plafonn\u00e9e, limit\u00e9e, et en ce sens je ne peux que suivre l'opinion qui a \u00e9t\u00e9 expos\u00e9e par le Conseil f\u00e9d\u00e9ral, \u00e0 savoir que, finalement, le montant maximal de la quote-part est bien plus important que le pourcentage lui-m\u00eame. En effet, j'arriverai \u00e0 mes 500 francs en \u00e9tant dans les r\u00e9seaux de soins, alors que ma participation aux co\u00fbts sera termin\u00e9e quand j'arriverai \u00e0 mes 1000 francs en \u00e9tant en dehors des r\u00e9seaux de soins; d\u00e8s lors, je n'aurai plus rien \u00e0 payer. Or, je crois que nous sommes en train de parler de montants tout \u00e0 fait raisonnables, qui sont stables depuis des ann\u00e9es, alors que le co\u00fbt de la vie a augment\u00e9. [PAGE 1042]
\nJ'aimerais dire encore une chose - je ne l'ai pas dite de mani\u00e8re aussi claire lors du d\u00e9bat d'entr\u00e9e en mati\u00e8re: avec cette modification de la loi, personne ne pense r\u00e9duire les co\u00fbts de la sant\u00e9! Oublions l'id\u00e9e de r\u00e9duire les co\u00fbts de la sant\u00e9. Il ne s'agit pas de \u00e7a. Il s'agit de limiter la croissance des co\u00fbts de la sant\u00e9 \u00e0 un niveau qui soit stable sur la dur\u00e9e, qui soit supportable.
\nWir sprechen ja immer von nachhaltiger Entwicklung. C'est la m\u00eame chose aussi dans l'assurance-maladie. Il ne s'agit donc pas du tout de r\u00e9duire les co\u00fbts de la sant\u00e9. A la pause de midi, plusieurs personnes m'ont dit que je fantasmais en pensant pouvoir r\u00e9duire les co\u00fbts de la sant\u00e9. Mais ce n'est pas de cela qu'il s'agit. On ne veut pas r\u00e9duire les co\u00fbts, mais limiter leur croissance d'une fa\u00e7on raisonnable, et qui suive l'augmentation du co\u00fbt de la vie.
\nJe vous invite donc \u00e0 soutenir la proposition de la majorit\u00e9, avec sa solution de 10 pour cent/20 pour cent. C'est ce qui a \u00e9t\u00e9 longuement discut\u00e9 en commission.
\nPersonnellement, j'ai de la sympathie pour la proposition Steiert. C'est une proposition raisonnable, mais laissons le Conseil des Etats approfondir la question de mani\u00e8re ad\u00e9quate, en mesurant aussi son impact sur les primes.
\nEn ce qui concerne la proposition de la minorit\u00e9 Schenker Silvia, encore une fois, on est face \u00e0 un changement de syst\u00e8me. C'est \u00e0 nouveau le syst\u00e8me Goll/Schenker, qui est l\u00e9gitime, mais ce n'est pas le mod\u00e8le choisi par la majorit\u00e9 de la commission.
\nDe plus, on fait aussi des confusions. Rappelez-vous de la discussion qu'on a eue \u00e0 propos de la quote-part diff\u00e9renci\u00e9e m\u00e9decins de famille/m\u00e9decins sp\u00e9cialistes. C'\u00e9tait un autre objet: il s'agissait des mesures d'urgence pour la r\u00e9duction des co\u00fbts de la sant\u00e9. On parlait l\u00e0 de 10 pour cent pour les g\u00e9n\u00e9ralistes et de 20 pour cent pour les sp\u00e9cialistes. Or si l'on commence \u00e0 faire des exceptions, avec 10 pour cent pour certains gyn\u00e9cologues et 20 pour cent pour d'autres gyn\u00e9cologues, on n'en aura jamais fini avec cette diff\u00e9renciation.
\nJe vous invite donc \u00e0 ne pas soutenir ce mod\u00e8le et \u00e0 rejeter la proposition de la minorit\u00e9 Schenker Silvia, puisque celle-ci pr\u00e9sente un mod\u00e8le qui n'est pas celui qui a \u00e9t\u00e9 choisi.
\nUn r\u00e9seau de soins n'est pas n\u00e9cessairement un r\u00e9seau compos\u00e9 uniquement de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes. Il y a des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, mais aussi des gyn\u00e9cologues, des psychiatres, des neurologues. Et, en tant que client de ce r\u00e9seau, on paiera une quote-part identique pour tous ces m\u00e9decins, la taxe d'entr\u00e9e sera la m\u00eame - ce sera la taxe la plus basse, ind\u00e9pendamment du fait qu'il s'agisse d'un m\u00e9decin de famille ou d'un sp\u00e9cialiste. Je vous prie donc de ne pas faire de confusion entre ces deux mod\u00e8les.
\nFinalement, je vous invite aussi \u00e0 rejeter la proposition de la minorit\u00e9 Goll, qui pr\u00e9voit, \u00e0 l'article 64 alin\u00e9a 3, de fixer le montant maximal de la quote-part \u00e0 700 francs. La majorit\u00e9 de la commission estime qu'il appartient au Conseil f\u00e9d\u00e9ral de fixer le montant de la quote-part, comme c'est d'ailleurs le cas aujourd'hui. Le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a fait un usage tout \u00e0 fait raisonnable au cours des quinze derni\u00e8res ann\u00e9es de ce pouvoir qui lui a \u00e9t\u00e9 donn\u00e9 par le Parlement. Laissons-lui encore cette t\u00e2che, en lui demandant tout simplement de baisser de moiti\u00e9 le montant maximal de la quote-part pour les gens qui sont dans des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s et de fixer une quote-part qui soit raisonnable.
\nIl faut quand m\u00eame avoir confiance dans le Conseil f\u00e9d\u00e9ral: jusqu'\u00e0 pr\u00e9sent, il a fait un travail tout \u00e0 fait raisonnable en ce qui concerne cette t\u00e2che. Laissons-lui le soin d'assumer cette t\u00e2che; si on commence \u00e0 vouloir tout fixer au niveau de la loi, on ne laisse aucune marge de manoeuvre au Conseil f\u00e9d\u00e9ral.
\nPour toutes ces raisons, je vous invite \u00e0 suivre la majorit\u00e9.
\nWenn man die reine Kostenbeteiligung anschaut und davon ausgeht, dass man die Leute nicht motivieren kann, in Netzwerke zu gehen, dann mag das zutreffen. Wir haben aber eine ganzheitliche Betrachtung vorzunehmen. Wir haben die Pr\u00e4mie und die Kostenbeteiligung anzuschauen. Dann stimmt das nicht. Dann hat jede Person es in der Hand, das entsprechende Modell zu w\u00e4hlen und von tieferen Pr\u00e4mien und tieferen Kostenbeteiligungen zu profitieren.
\nLiebe Kollegin, r\u00e4umen Sie ein, dass der Antrag der Kommissionsmehrheit mit den 10 und 20 Prozent bzw. mit dem Vorschlag eines Plafonds von 1400 Franken dazu f\u00fchren w\u00fcrde, dass Patientinnen und Patienten in der Schweiz insgesamt Mehrbelastungen in dreistelliger Millionenh\u00f6he zu tragen h\u00e4tten?
\nDie Kostenbeteiligung ist neben der Verpflichtung, den Versicherten Managed-Care-Modelle anzubieten, und neben der Budgetmitverantwortung der Leistungserbringer der dritte wichtige Pfeiler dieser Vorlage. Es ist wohl sogar der wichtigste Pfeiler, wie man sieht, wenn man sich die Wirkung vor Augen h\u00e4lt. Die Wirkung einer erh\u00f6hten Kostenbeteiligung d\u00fcrfte sein, dass die Nachfrage nach Managed-Care-Modellen erh\u00f6ht wird. Ich erinnere an den Bundesratsbeschluss, eine tiefere Kostenbeteiligung f\u00fcr Generika einzuf\u00fchren. Erst mit dieser Massnahme wurde bei den Generika ein Schub ausgel\u00f6st. Die Hebelwirkung der differenzierten Kostenbeteiligung wird sehr gross sein.
\nDie Kommission hat mit 15 zu 7 Stimmen bei 1 Enthaltung der jetzt als Antrag der Mehrheit vorliegenden Fassung zugestimmt.
\nDer Minderheitsantrag Rossini ist nun zugunsten des Einzelantrages Steiert zur\u00fcckgezogen worden. Der Antrag Steiert lag in der Kommission nicht vor. Es ist vielleicht etwas Verlockendes, wenn die Kostenbeteiligung reduziert werden k\u00f6nnte. Aber wir m\u00fcssen uns vor Augen halten: Wenn wir die Kostenbeteiligung reduzieren, bedeutet das auf der anderen Seite, dass die Pr\u00e4mien erh\u00f6ht werden m\u00fcssen. Es ist f\u00fcr ein neues Modell wahrscheinlich nicht sehr attraktiv, mit einer Pr\u00e4mienerh\u00f6hung zu starten, angesichts der Situation, dass wir generelle Pr\u00e4mienerh\u00f6hungen erwarten m\u00fcssen.
\nDas Argument der kostenneutralen Einf\u00fchrung f\u00fcr Versicherte ist nicht stichhaltig. Wir bezahlen alle Kosten \u00fcber Pr\u00e4mien oder \u00fcber Kostenbeteiligungen. Wir werden mit der Vorlage, wie generell im Gesundheitswesen, nicht sparen k\u00f6nnen. Die Kosten im Gesundheitswesen k\u00f6nnen nicht gesenkt werden. Es muss das Ziel sein, die Kostenentwicklung zu d\u00e4mpfen, das Kostenwachstum zu verlangsamen. Die Kosten m\u00fcssen wir \u00fcber Pr\u00e4mien oder \u00fcber Kostenbeteiligungen bezahlen. Die Belastung liegt bei den Privaten. Wenn wir in die Vergangenheit schauen, dann stellen wir fest, dass die Kosten in den letzten Jahren durchschnittlich um 5 Prozent gestiegen sind, mit entsprechenden Pr\u00e4mienerh\u00f6hungen. Jedes Jahr sind die Pr\u00e4mien gestiegen, die Kostenbeteiligung hingegen ist seit 2004 gleich. Seit 2004 gilt eine maximale Kostenbeteiligung von 700 Franken, vorher waren es 600 Franken. Es ist nun die Frage, ob es jetzt, auch angesichts der st\u00e4ndigen Pr\u00e4mienerh\u00f6hungen, nicht zumutbar ist, eine Differenzierung bei der Kostenbeteiligung vorzunehmen. Entscheidend ist ja nicht eine theoretische Kostenneutralit\u00e4t auf das Ganze gesehen, sondern entscheidend ist, was der Einzelne bezahlen muss. Wir haben eine Vorlage, bei der sich der Einzelne bewusst entscheiden kann; er hat die Freiheit zu entscheiden, ob er ein Modell mit Pr\u00e4mienverg\u00fcnstigung und einer tieferen Kostenbeteiligung w\u00e4hlen will.
\nIch bitte Sie, bei Absatz 1 der Kommissionsmehrheit zu folgen.
\nZum Antrag der Minderheit Schenker Silvia bei Absatz 2ter: Dieser Antrag geht wieder von einem anderen Konzept aus. Wir haben das Konzept: Wer in einem Managed-Care-Modell ist, f\u00fcr den gilt generell die tiefere Kostenbeteiligung; wer nicht in einem Managed-Care-Modell ist, f\u00fcr den gilt f\u00fcr Behandlungen die h\u00f6here Kostenbeteiligung. Wir differenzieren nicht nach einzelnen Arztkategorien. Es ist selbstverst\u00e4ndlich, dass alle, die in einem Netz sind, Zugang zu den verschiedenen Spezialisten haben m\u00fcssen, auch mit einer entsprechenden Reduktion der Kostenbeteiligung.
\nIch m\u00f6chte Sie also auch hier einladen, der Fassung der Mehrheit zu folgen und keine Differenzierung nach einzelnen Arztspezialit\u00e4ten vorzunehmen.
\nZum Antrag der Minderheit Goll bei Absatz 3: Ich bitte Sie auch hier, der Kommissionsmehrheit zu folgen. Es ist schon heute so, dass die maximale Kostenbeteiligung vom Bundesrat festgesetzt wird. Das ist dort richtig angesetzt; es hat keinen Sinn, absolute Frankenbetr\u00e4ge ins Gesetz aufzunehmen. Wir haben deshalb definiert, dass die Kostenbeteiligung bei Managed-Care-Modellen die H\u00e4lfte der ordentlichen Kostenbeteiligung betragen muss.
\nIch bitte Sie, auch bei Absatz 3 der Kommissionsmehrheit zu folgen und demzufolge beim ganzen Artikel auf der Linie der Kommissionsmehrheit zu bleiben.
\nJe suis content d'entendre que l'on parle maintenant davantage de \"Besserungen\" que de \"Bedingungen\", c'est d\u00e9j\u00e0 un bon point, commen\u00e7ons par \u00e7a! Quelle est la situation globale? Une pression tr\u00e8s forte s'exerce sur les co\u00fbts et sur les primes. La situation aujourd'hui fait que la participation aux co\u00fbts - je r\u00e9p\u00e8te qu'il s'agit non seulement du pourcentage de la quote-part, mais aussi des franchises - s'\u00e9l\u00e8ve \u00e0 10 pour cent et le montant maximal \u00e0 700 francs.
\nSi je vous ai bien comprise, Madame Fehr, vous avez dit tout \u00e0 l'heure en substance: \"Das heisst, dass wir auf allen Rechnungen 10 Prozent zahlen.\" Man bezahlt aber nicht 10 Prozent auf alle Rechnungen, sondern nur, bis man total 700 Franken bezahlt hat, nachher nicht mehr. Le patient paie un certain pourcentage jusqu'\u00e0 ce que le montant maximal soit atteint, ensuite il ne paie plus rien. C'est juste et c'est pour cela que les malades chroniques doivent presque toujours payer le montant maximal.
\nToujours est-il qu'actuellement, la quote-part se monte \u00e0 10 pour cent. Alors, si on ne modifiait rien, si on ne mettait pas le \"managed care\" en place? L'intention \u00e9tait clairement de d\u00e9battre de cela et d'augmenter la quote-part \u00e0 20 pour cent pour tout le monde. Pourquoi? A cause de la pression sur les co\u00fbts et sur les primes. Donc cela n'aurait \u00e9t\u00e9 qu'un transfert au d\u00e9triment du citoyen-contribuable-payeur de primes, etc., et on n'aurait pas du tout r\u00e9solu le probl\u00e8me.
\nAvec le \"managed care\", on a une situation qui est meilleure, mais avant d'en parler, j'aimerais dire un mot sur la fameuse d\u00e9claration sur les \"out of pocket\", c'est-\u00e0-dire sur ce que paient directement les assur\u00e9s. C'est Madame Gilli qui en a parl\u00e9. Les d\u00e9penses directes des consommateurs de prestations de sant\u00e9 en Suisse, c'est-\u00e0-dire les d\u00e9penses qui ne passent pas par le syst\u00e8me, ne sont presque pas li\u00e9es \u00e0 la partie \"Kostenbeteiligung\", mais essentiellement li\u00e9es aux d\u00e9penses directes qu'ils font eux-m\u00eames. Cela repr\u00e9sente \u00e0 peu pr\u00e8s quatre fois plus que ce qui est concern\u00e9 par la partie \"participation aux co\u00fbts\". Si, en Suisse, les d\u00e9penses \"out of pocket\" sont assez \u00e9lev\u00e9es, c'est essentiellement parce que beaucoup de personnes ach\u00e8tent des prestations de sant\u00e9 directement, sans demander ensuite un \u00e9ventuel remboursement par l'assurance-maladie. Dans ces cas, il n'y a donc pas de participation aux co\u00fbts par le biais de la quote-part.
\nVous nous avez demand\u00e9 quelle \u00e9tait la position du Conseil f\u00e9d\u00e9ral. Je vous l'ai d\u00e9j\u00e0 indiqu\u00e9e dans le d\u00e9bat d'entr\u00e9e en mati\u00e8re suite aux questions qui ont \u00e9t\u00e9 pos\u00e9es \u00e0 ce sujet. Je la r\u00e9p\u00e8te: pour nous, le \"managed care\" est n\u00e9cessaire pour toute une s\u00e9rie de raisons expos\u00e9es ce matin et pour \u00e9viter d'en arriver \u00e0 ce d\u00e9bat un peu inutile sur la question 10 pour cent/20 pour cent pour tout le monde. Avec le \"managed care\", nous avons une alternative en termes de participation aux co\u00fbts.
\nL'analyse de la participation aux co\u00fbts dans les \"managed care\" doit encore \u00eatre faite de mani\u00e8re fine et non id\u00e9ologique. Et il est juste que le deuxi\u00e8me conseil, le Conseil des Etats, doit se pencher \u00e0 nouveau assez \u00e0 fond sur cette question. Nos intentions \u00e0 ce stade, mais tout est, encore une fois, \u00e0 confirmer dans le cadre du suivi du dossier - ce n'est plus le suivi th\u00e9rapeutique, mais le suivi du dossier cette fois-ci! - dans la deuxi\u00e8me chambre. Notre position actuelle est que nous souhaitons maintenir la participation aux co\u00fbts en termes de pourcentage \u00e0 20 et 10 - 10 pour cent \u00e9tant un maximum pour le \"managed care\".
\nJ'aimerais relever que Madame Fehr a parl\u00e9 tout \u00e0 l'heure du \"H\u00f6chstbetrag\" qui \u00e9tait plus important que le fait de savoir si la participation aux co\u00fbts se montait \u00e0 5 ou 10 pour cent. Je partage enti\u00e8rement cet avis. Pour moi, le d\u00e9bat se fait essentiellement sur le montant maximum. Toujours est-il que, pour le moment, la majorit\u00e9 vous propose une participation aux co\u00fbts de 20 et 10 pour cent - 10 pour cent \u00e9tant un maximum pour le \"managed care\". On peut donc tr\u00e8s bien descendre \u00e0 5 pour cent, si c'est possible. Certes, le fait de fixer le pourcentage \u00e0 5 pour le \"managed care\" d\u00e8s le d\u00e9but aura quand m\u00eame vraisemblablement un impact sur les primes; cet impact doit en effet \u00eatre \u00e9tudi\u00e9 plus en d\u00e9tail avec diff\u00e9rentes alternatives. Ce qui est vrai, c'est que les incitations pour le mod\u00e8le du \"managed care\" ne se limitent de toute mani\u00e8re pas au pourcentage; elles concernent d'autres \u00e9l\u00e9ments, comme le montant maximum qui est, \u00e0 notre sens, l'\u00e9l\u00e9ment le plus important.
\nNous allons donc travailler sur ce montant maximum. L'option pour la participation aux co\u00fbts qui nous para\u00eet la plus int\u00e9ressante pour le moment, c'est 500 francs comme montant maximum pour le mod\u00e8le du \"managed care\", et 1000 francs pour les autres mod\u00e8les. Mais cette hypoth\u00e8se doit encore \u00eatre confirm\u00e9e et discut\u00e9e, et nous le ferons donc dans le cadre du travail de la commission du Conseil des Etats.
\nEn ce qui concerne le vote d'aujourd'hui, je vous propose de vous en tenir, pour le moment en tout cas, \u00e0 la proposition de la majorit\u00e9 \u00e0 l'article 64 alin\u00e9a 2 lettres b et c.
\nA l'alin\u00e9a 2ter, il est \u00e9vident que cela veut dire qu'on peut descendre en dessous de 10 pour cent, ce qui n'est pas contest\u00e9. La minorit\u00e9 Schenker Silvia nous pose en fait un probl\u00e8me en termes de clart\u00e9. En effet, si nous commen\u00e7ons \u00e0 faire des exceptions, nous aurons de plus en plus de peine \u00e0 faire passer un message clair pour ce qui concerne la situation du \"managed care\". Nous pr\u00e9f\u00e9rons donc la version de la majorit\u00e9.
\nPour ce qui concerne l'alin\u00e9a 3, nous vous demandons aussi de suivre la majorit\u00e9. Et pourquoi cela? Parce que nous croyons vraiment qu'il est normal que la comp\u00e9tence de fixer le montant maximal de la quote-part soit laiss\u00e9e au Conseil f\u00e9d\u00e9ral. On peut clairement pr\u00e9ciser les intentions du Conseil f\u00e9d\u00e9ral dans le cadre du d\u00e9bat, apr\u00e8s la discussion qui aura lieu au Conseil des Etats, mais il n'est pas justifi\u00e9 de vouloir r\u00e9gler dans la loi ce qui doit quand m\u00eame rester de la comp\u00e9tence de l'ex\u00e9cutif.
\n[PAGE 1041]
\nDie FDP-Liberale Fraktion unterst\u00fctzt den Antrag der Mehrheit.
\nEs handelt sich bei Artikel 64 tats\u00e4chlich um die Pi\u00e8ce de R\u00e9sistance, um die Frage, inwiefern die Kostenbeteiligung durch die Patientinnen und die Patienten im Zuge dieser Reform erh\u00f6ht werden soll. Ich m\u00f6chte, um nochmals auf das Eintretensvotum zur\u00fcckzukommen, bewusst nicht von Bedingungen sprechen, sondern von Verbesserungen. Ich m\u00f6chte n\u00e4mlich vermeiden, dass wir hier in eine politische Erpressungsspirale kommen, in der dann ohne Gesichtsverlust keine Bewegung mehr m\u00f6glich ist und keine L\u00f6sungen mehr m\u00f6glich sind. Aber ich bin \u00fcberzeugt, dass wir in diesem Punkt die Vorlage verbessern m\u00fcssen und auch verbessern k\u00f6nnen.
\nIch habe es beim Eintreten gesagt: Die Patientenorganisationen sind nicht bereit zu akzeptieren, dass im Zuge dieser Vorlage der Anteil dessen, was aus der eigenen Tasche bezahlt wird, nochmals erh\u00f6ht wird. Das sagen sie mit gutem Recht; die Schweiz ist n\u00e4mlich jenes Land, in dem im Vergleich zu vergleichbaren L\u00e4ndern bereits heute nebst den hohen Grundversicherungsgeb\u00fchren der h\u00f6chste Anteil aus der eigenen Tasche bezahlt wird. Es ist also richtig, wenn man den Finger auf diesen wunden Punkt legt und klarmacht, dass es hier nicht nochmals zu einer Erh\u00f6hung kommen darf.
\nIch bitte Sie deshalb, den Einzelantrag Steiert zu unterst\u00fctzen. Der Einzelantrag Steiert ist nicht nur der Versuch eines Kompromisses, er bringt tats\u00e4chlich eine Verbesserung. Er ist sachlich besser als der Antrag der Mehrheit. Heute zahlen wir 10 Prozent Selbstbehalt. Von jeder Arztrechnung zahlen wir 10 Prozent aus der eigenen Tasche. Herr Steiert schl\u00e4gt vor, dass es k\u00fcnftig f\u00fcr Patientinnen und Patienten im Netzwerk nur noch 5 Prozent sein sollen und f\u00fcr solche ausserhalb des Netzwerks 15 Prozent. Das heisst, er schl\u00e4gt sowohl einen Anreiz f\u00fcr diejenigen vor, die ins Netzwerk gehen, als auch eine Bestrafung f\u00fcr diejenigen, die nicht mitmachen.
\nDas ist im Vergleich zur Mehrheit deutlich besser, weil die Mehrheit keinen Anreiz setzt. Die Fassung der Mehrheit bleibt f\u00fcr Menschen, die ins Netzwerk gehen, bei den bereits heute bestehenden 10 Prozent. Was haben also die Patientinnen und Patienten gem\u00e4ss Antrag der Mehrheit davon, dass sie sich einem Netzwerk anschliessen? Nichts - m\u00f6glicherweise tiefere Pr\u00e4mien, die dann wieder durch Franchisenmodelle von den Versicherungen unterboten werden. Wenn wir also wirklich Anreize f\u00fcr Patientinnen und Patienten, insbesondere f\u00fcr Chronischkranke, setzen wollen, dann m\u00fcssen wir den Selbstbehalt f\u00fcr Patienten im Netzwerk auf 5 Prozent senken und jenen f\u00fcr Patienten ausserhalb des Netzwerks auf 15 Prozent erh\u00f6hen.
\nDer zweite Punkt ist jener der H\u00f6chstgrenze. Hier folgt der Antrag Steiert derselben Logik. Jene, die ins Netzwerk gehen, sollen nicht das Gleiche haben wie jetzt, sondern sie sollen daf\u00fcr belohnt werden. Jene, die nicht ins Netzwerk [PAGE 1040] gehen, sollen im Vergleich zu heute mehr bezahlen. Das ist die Konsequenz und folgt derselben Logik wie beim ersten Antrag.
\nHerr Weibel hat die Frage aufgeworfen, ob sich da die Katze nicht in den Schwanz beisst, indem durch die Senkung des Selbstbehalts einfach die Pr\u00e4mien steigen m\u00fcssen. Ich bin auch der Meinung, dass der St\u00e4nderat das noch einmal genau berechnen muss. Ich bin aber davon \u00fcberzeugt, dass, wenn schon, die Frage des H\u00f6chstbetrags hier einen Einfluss hat und nicht jene des prozentualen Anteils. Denn es sind die Behandlungen f\u00fcr Chronischkranke, die einschenken. Die Chronischkranken sind jene, die den H\u00f6chstbetrag auch wirklich aussch\u00f6pfen. Wenn sehr viele oder fast alle Chronischkranken in ein Netzwerk gehen und k\u00fcnftig pro Jahr nur noch 500 Franken bezahlen m\u00fcssen, dann hat das allenfalls Auswirkungen auf die Pr\u00e4mien, weniger jedoch auf die Regelung mit 5 und 15 Prozent.
\nIch bin der Meinung, dass wir hier den Ball dem St\u00e4nderat zuspielen sollten, indem wir dem Antrag Steiert zustimmen, sodass der St\u00e4nderat dann die M\u00f6glichkeit hat, die genauen Berechnungen nochmals anzuschauen und auch entsprechende Anpassungen vorzunehmen.
\nDasselbe gilt f\u00fcr mich f\u00fcr Absatz 2ter, f\u00fcr den Antrag der Minderheit Schenker Silvia. Auch hier bin ich der Meinung, dass dem Antrag gefolgt werden soll, im Wissen darum, dass dieser Antrag vielleicht noch nicht das Ei des Kolumbus ist, dass aber die ganze Frage, wie Vorsorgeuntersuchungen in einem System von differenziertem Selbstbehalt gehandhabt werden sollen, nochmals angeschaut werden muss und auch im Lichte der definitiven L\u00f6sungen entschieden werden muss.
\nIch bitte Sie also, den Antrag Steiert in beiden Punkten zu unterst\u00fctzen sowie der Minderheit Schenker Silvia bei Artikel 64 Absatz 2ter zu folgen.
\nMit der Neuregelung der Kostenbeteiligung, die leider in die Managed-Care-Vorlage integriert wurde, befinden wir uns bei diesem Gesetz tats\u00e4chlich auf einer Gratwanderung. Eine differenzierte Kostenbeteiligung - h\u00f6here Kostenbeteiligung ausserhalb des Netzwerkes, niedrigere Kostenbeteiligung bei Managed-Care-Versicherten - kann tats\u00e4chlich eine M\u00f6glichkeit sein, Anreize f\u00fcr den Eintritt in ein Netzwerk zu schaffen, es kann sogar ein positiver Anreiz sein. Bedingung f\u00fcr Managed Care ist diese Kostendifferenzierung aber nicht, und diese Differenzierung ist auch nicht der tats\u00e4chliche Stolperstein dieser Vorlage.
\nWir sind aber hier nicht nur mit einem finanziellen Anreiz im Sinne der Differenzierung konfrontiert, sondern gleichzeitig mit der Tatsache, dass durch die Erh\u00f6hung der Kostenbeteiligung auf 20 Prozent ausserhalb der Netzwerke und mit der M\u00f6glichkeit der Erh\u00f6hung der maximalen Kostenbeteiligungen pro Jahr, die nicht gesetzlich festgeschrieben werden sollen, ein weiterer Schritt in Richtung private Finanzierung, d. h. Out-of-Pocket-Finanzierung, oder \u00fcbersetzt: \"us em eigene Portemonnaie\", durch die Patienten erfolgt. Das hat nichts mit Managed Care zu tun. Es ist schlicht die Folge davon, dass man die urspr\u00fcnglich separate Vorlage Kostenbeteiligung in die Managed-Care-Vorlage integriert hat. Die Schweiz ist aber bereits jetzt Weltmeisterin in der privaten Versicherung aus dem privaten Portemonnaie der Patientinnen und Patienten. \u00dcber die letzten Jahre wurden mehrere politische Schritte in diese Richtung vollzogen. Kombiniert mit den aktuellen Pr\u00e4mienerh\u00f6hungen ist dieser Schritt heute schlicht nicht opportun.
\nIch bitte Sie, diese Kostenverlagerung abzulehnen und aus diesen Gr\u00fcnden dem Einzelantrag Steiert zuzustimmen. Mein Vorredner hat Ihnen gesagt, dieser Einzelantrag k\u00f6nne nicht kostendeckend umgesetzt werden. Dazu fehlen uns aber die Zahlen der Verwaltung, dazu fehlt uns auch die Kenntnis der Entwicklung der Verh\u00e4ltnisse; wir wissen nicht, wie viele Patientinnen und Patienten tats\u00e4chlich netzwerkversichert sein werden. Ich erwarte hier einen politischen Kompromiss. Wenn wir dazu nicht bereit sind, k\u00f6nnte diese Vorlage samt Managed Care in einer Referendumsabstimmung scheitern - das Kind w\u00fcrde mit dem Bade ausgesch\u00fcttet.
\nNoch eine kurze Anmerkung zum Minderheitsantrag Schenker Silvia: Es gibt hier meinerseits eine Frage an Herrn Bundesrat Burkhalter, n\u00e4mlich wie er sich zur zuk\u00fcnftigen Kostenbeteiligung bei gyn\u00e4kologischen Vorsorgeuntersuchungen stellt, wenn Patientinnen nicht in Netzwerken versichert sind. Denn da besteht tats\u00e4chlich die Gefahr, dass mit einer h\u00f6heren Kostenbeteiligung bei Vorsorgeuntersuchungen gespart wird und wir damit wieder vermehrt beispielsweise mit Geb\u00e4rmutterhalskrebs-Erkrankungen konfrontiert w\u00e4ren. Hier ist es mir ein Anliegen, mit Sorgfalt eine L\u00f6sung zu finden.
\nDie Psychiater und Psychiaterinnen vom Gatekeeping auszunehmen, daf\u00fcr habe ich Verst\u00e4ndnis aufgrund der Angst vor Stigmatisierung bei schweren psychiatrischen Erkrankungen und aufgrund der Angst vor wirtschaftlich bedingter Zweiklassenmedizin wegen unsorgf\u00e4ltig wahrgenommener Budgetmitverantwortung. Ich finde es aber nicht systemgerecht, eine einzelne Spezialistengruppe vom Managed-Care-System auszunehmen. Denn es gibt auch andere mit Stigmatisierung verbundene Erkrankungen wie beispielsweise Infektionserkrankungen wie HIV. Wir haben die Budgetmitverantwortung mit flankierenden Massnahmen versehen, die verhindern, dass sich eine Zweiklassenmedizin durchsetzen wird. Dazu geh\u00f6rt beispielsweise, dass eben diese Vertr\u00e4ge parit\u00e4tisch ausgehandelt werden. Aber am allerwichtigsten ist der Risikoausgleich, \u00fcber den wir nachfolgend noch beschliessen werden.
\nIm \u00dcbrigen haben alle Netzwerke selbstverst\u00e4ndlich eine Hochrisikoversicherung, und Patientinnen und Patienten, die teuer sind, sind von der Budgetmitverantwortung ausgenommen.
\nWie wir geh\u00f6rt haben, schliessen wir an die Diskussion von heute Vormittag an. Bei Artikel 64 KVG geht es um eines der Kernst\u00fccke in der gesamten Vorlage. Er ist deshalb ein Kernst\u00fcck, weil es um das Anreizsystem f\u00fcr die Versicherten geht.
\nSie wissen, es sind verschiedene Player im Gesundheitsmarkt in die Pflicht genommen. In Artikel 64 sind die Bonus- und Malusmechanismen f\u00fcr die Versicherten festgelegt. Das Kernst\u00fcck ist die differenzierte Kostenbeteiligung. Die Mehrheit der Kommission beantragt Ihnen, f\u00fcr Managed-Care-Versicherte wie bisher eine Kostenbeteiligung von 10 Prozent einzufordern und f\u00fcr alle anderen Versicherungsmodelle diesen Beitrag auf 20 Prozent zu verdoppeln. Es ist wichtig, dass wir 10 Prozentpunkte Differenz haben, damit wir einen guten Hebel haben, eine wirksame Massnahme einsetzen k\u00f6nnen. Deshalb bin ich auch froh, dass der Minderheitsantrag Rossini auf 5 bzw. 10 Prozent, also nur 5 Prozentpunkte Spanne dazwischen, zur\u00fcckgezogen worden ist.
\nEs bleibt noch der Einzelantrag Steiert, welcher ebenfalls eine Spanne von 10 Prozentpunkten verlangt, n\u00e4mlich 5 Prozent f\u00fcr Managed-Care- und 15 Prozent f\u00fcr die anderen Modelle. Das sieht auf den ersten Blick vern\u00fcnftig aus und w\u00e4re vielleicht ein gangbarer Weg. Man muss sich aber bewusst sein, dass ein Senken der Kostenbeteiligung auf 5 Prozent unweigerlich zu h\u00f6heren Pr\u00e4mien f\u00fchren wird. Damit ist das nur vordergr\u00fcndig gespartes Geld; es ist Augenwischerei, denn die Pr\u00e4mienerh\u00f6hung wird das Ganze wieder zunichte machen. Ich kann nicht sagen, wie viel das in Franken und Rappen genau ausmacht. Da ist das Bundesamt noch gefordert, die genauen Zahlen nachzuliefern. Ich k\u00f6nnte mir vorstellen, dass der St\u00e4nderat dieses Modell n\u00e4her in Betracht zieht. Aber solange nicht klare Fakten auf dem Tisch sind, kann die CVP/EVP/glp-Fraktion diesem Antrag nicht zustimmen.
\nDas zweite Element ist der maximale Betrag des Selbstbehalts. Da gibt es verschiedene M\u00f6glichkeiten. Zurzeit hat der Bundesrat die Kompetenz, den Betrag in der Verordnung festzulegen. Aktuell ist er bei 700 Franken festgelegt. Die [PAGE 1039] Mehrheit der Kommission beantragt Ihnen, neu festzulegen, dass Versicherte in Managed-Care-Modellen nur eine halb so hohe Kostenbeteiligung haben wie Versicherte in anderen Modellen. Die Mehrheit will im Gesetz keinen Frankenbetrag festsetzen; der Minderheitsantrag auf maximal 700 Franken und der Antrag Steiert auf 500 bzw. 1000 Franken liegen f\u00fcr uns deshalb auf der falschen Linie. Ich gehe davon aus, dass sich Bundesrat Burkhalter in seinem Votum dazu \u00e4ussern wird, was der Bundesrat in der Verordnung festzulegen beabsichtigt. Unsere Haltung ist die, dass nicht alle Zahlen im Gesetz stehen m\u00fcssen; der Bundesrat hat es bisher sicher nicht schlecht gehandhabt.
\nIn Absatz 2ter dieses Artikels sind die Ausnahmen geregelt. Eine Minderheit beantragt eine fixe Liste mit Leistungen - Vorsorgeleistungen, Routineuntersuchungen usw. -, bei denen die Versicherten zwingend vom tieferen Satz von 10 Prozent profitieren sollen. Auch diese Festlegung erachtet unsere Fraktion als nicht zielf\u00fchrend. Ich erinnere daran, dass gem\u00e4ss Absatz 6 dieses Artikels der Bundesrat die Kompetenz hat, Pr\u00e4ventionsmassnahmen vom Selbstbehalt auszunehmen. Der Bundesrat wird die Anliegen dort sicher mit Weisheit aufnehmen und Routineuntersuchungen beg\u00fcnstigen.
\nZusammenfassend kann ich sagen: Die CVP/EVP/glp-Fraktion unterst\u00fctzt die Mehrheit und lehnt den Minderheitsantrag Rossini und den Einzelantrag Steiert ab.
\n1. Bundesgesetz \u00fcber die Krankenversicherung (Managed Care)
\n1. Loi f\u00e9d\u00e9rale sur l'assurance-maladie (Managed Care)
\n[VS]
\nArt. 64
\nAbs. 2ter - Al. 2ter
\n[VS]
\nAbstimmung - Vote
\n[NAM]
\nF\u00fcr den Antrag der Minderheit ... 55 Stimmen
\nDagegen ... 111 Stimmen
\nAbs. 3 - Al. 3
\n[VS]
\nErste Abstimmung - Premier vote
\n[NAM]
\nF\u00fcr den Antrag Steiert ... 63 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag der Minderheit ... 43 Stimmen
\nZweite Abstimmung - Deuxi\u00e8me vote
\n[NAM]
\nF\u00fcr den Antrag der Mehrheit ... 107 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag Steiert ... 60 Stimmen
\nAbs. 6, 7 - Al. 6, 7
\nAngenommen gem\u00e4ss Antrag der Mehrheit
\nAdopt\u00e9 selon la proposition de la majorit\u00e9
\n[VS]
\nZiff. Ibis Ziff. 2
\nAntrag der Mehrheit
\nAbs. 2
\nAls Kriterium f\u00fcr das erh\u00f6hte Krankheitsrisiko ist der Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim (Art. 39) im Vorjahr, der l\u00e4nger als drei Tage dauerte, und die durch geeignete Indikatoren abgebildete Morbidit\u00e4t der Versicherten massgebend.
\nAbs. 5
\nDer Bundesrat erl\u00e4sst die Ausf\u00fchrungsbestimmungen zum Risikoausgleich unter Wahrung der Anreize zur Kosteneinsparung durch die Versicherer. Er umschreibt den f\u00fcr den Risikoausgleich massgebenden Aufenthalt in einem Spital oder in einem Pflegeheim n\u00e4her, bezeichnet die Ausnahmen und legt weitere Indikatoren, die die Morbidit\u00e4t abbilden, fest.
\n[VS]
\nAntrag der Minderheit
\n(Borer, Baettig, Bortoluzzi, Estermann, F\u00fcglistaller, M\u00fcri, Parmelin, Scherer, Triponez)
\nAbs. 2, 5
\nUnver\u00e4ndert
\n[VS]
\nAntrag der Minderheit
\n(Bortoluzzi, Baettig, Borer, Estermann, F\u00fcglistaller, M\u00fcri, Parmelin, Scherer, Triponez)
\nAbs. 8
\nDer Risikoausgleich wird auf 8 Prozent des Pr\u00e4mienvolumens der Grundversicherung begrenzt.
\n[VS]
\nAntrag F\u00fcglistaller
\nAbs. 2
\nUnver\u00e4ndert
\nSchriftliche Begr\u00fcndung
\nDer neue Risikoausgleich, der die Einf\u00fchrung eines Morbidit\u00e4tsfaktors, n\u00e4mlich des Aufenthalts in einem Krankenhaus oder einem Pflegeheim \u00fcber drei Tage, vorsieht, wird auf den 1. Januar 2012 in Kraft treten.
\nErh\u00f6ht man innerhalb des Risikoausgleichs die Anzahl der Kriterien, wird dadurch einerseits der Wettbewerb unter den Versicherern geschw\u00e4cht, und andererseits werden die von den Versicherern getragenen Kosten zunehmend [PAGE 1043] ausgeglichen. Konsequenz daraus ist, dass das durch den Risikoausgleich neu zu verteilende Finanzvolumen stetig steigt.
\nEin Risikoausgleich, der wie ein Kostenausgleich wirkt, f\u00fchrt unvermeidlich zu einer vollkommenen Vereinheitlichung der Versicherungspr\u00e4mien.
\nDie \u00fcberm\u00e4ssige Anpassung des Risikoausgleichs zieht bloss eine Gleichg\u00fcltigkeit des Versicherers bez\u00fcglich der Kosten nach sich. Aufgrund der neugeschaffenen Fehlanreize besteht durchaus die Gefahr, dass die Versicherer ihre Anstrengungen im Bereich der Kostenkontrolle, welche j\u00e4hrlich Einsparungen von \u00fcber 2,5 Milliarden Franken zur Folge haben, einschr\u00e4nken. Die Verfeinerung des Risikoausgleichs bringt keine Vorteile, weder f\u00fcr die Versicherten noch in Bezug auf die Kostenentwicklung.
\nDer vorliegende Antrag zielt darauf ab, zun\u00e4chst einmal die Auswirkungen des auf den 1. Januar 2012 in Kraft tretenden Risikoausgleichs abzuwarten, bevor weitere Kriterien definiert und eingef\u00fchrt werden.
\nAusserdem ist es besonders wichtig, dass, wenn neue Kriterien hinzugef\u00fcgt werden, auf eine klare und pr\u00e4zise Definition dieser Kriterien geachtet wird, dies in Anbetracht der hohen Betr\u00e4ge, welche im Rahmen des Risikoausgleichs unter den Versicherern verschoben werden, und aufgrund einer sonst drohenden Rechtsunsicherheit.
\nIm \u00dcbrigen ist es ebenfalls entscheidend, dass die geeigneten Kriterien vom Bundesrat in Zusammenarbeit mit den Krankenversicherern festgelegt werden.
\n[VS]
\nCh. Ibis ch. 2
\nProposition de la majorit\u00e9
\nAl. 2
\nLes crit\u00e8res d\u00e9terminant le risque de maladie \u00e9lev\u00e9 sont un s\u00e9jour de plus de trois jours effectu\u00e9 dans un h\u00f4pital ou dans un \u00e9tablissement m\u00e9dicosocial (art. 39) l'ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente ainsi que la morbidit\u00e9 des assur\u00e9s d\u00e9termin\u00e9e au moyen d'indicateurs appropri\u00e9s.
\nAl. 5
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral \u00e9dicte les dispositions d'ex\u00e9cution relatives \u00e0 la compensation des risques de mani\u00e8re que les assureurs soient incit\u00e9s \u00e0 continuer de g\u00e9rer l'assurance de fa\u00e7on \u00e9conomique. Il pr\u00e9cise la d\u00e9finition des s\u00e9jours dans un h\u00f4pital ou un \u00e9tablissement m\u00e9dicosocial d\u00e9terminants pour la compensation des risques, d\u00e9signe les exceptions et d\u00e9finit d'autres indicateurs de la morbidit\u00e9.
\n[VS]
\nProposition de la minorit\u00e9
\n(Borer, Baettig, Bortoluzzi, Estermann, F\u00fcglistaller, M\u00fcri, Parmelin, Scherer, Triponez)
\nAl. 2, 5
\nInchang\u00e9
\n[VS]
\nProposition de la minorit\u00e9
\n(Bortoluzzi, Baettig, Borer, Estermann, F\u00fcglistaller, M\u00fcri, Parmelin, Scherer, Triponez)
\nAl. 8
\nLa compensation des risques est limit\u00e9e \u00e0 8 pour cent du volume des primes de l'assurance de base.
\n[VS]
\nProposition F\u00fcglistaller
\nAl. 2
\nInchang\u00e9
\nWenn man den Risikoausgleich differenzieren und verfeinern will, braucht es gewisse Anpassungen und Indikatoren. Die Minderheit fragt sich aber, wie wir dies auf der Basis der Mehrheitsentscheide in die Wege leiten wollen. Das Problem ist ja eigentlich die Mechanik der Festlegung der Pr\u00e4mien f\u00fcr das folgende Jahr und die Mechanik f\u00fcr die Transferzahlungen vom einen Krankenversicherer zum andern, also vom Krankenversicherer, der bessere Risiken hat, zum Krankenversicherer, der schlechtere Risiken hat.
\nAuf dem Papier sehen die Mehrheitsantr\u00e4ge ganz logisch aus und sind nachvollziehbar. Wenn Sie aber schauen, wie heute die Pr\u00e4mienberechnung stattfindet und wo hier \u00c4nderungen kommen, sieht es wie folgt aus: Der Krankenversicherer muss im Jahre x, sagen wir im Jahre 2010, bis etwa Ende M\u00e4rz festlegen, wie die Krankenversicherungspr\u00e4mien f\u00fcr das Jahr 2011 aussehen. Fakt ist, dass bis plus/minus 10 Prozent der Pr\u00e4mienleistungen dazu benutzt werden, Transferzahlungen zu machen. Das BAG wird dann bis ungef\u00e4hr im Juni 2010 die Pr\u00e4mien \u00fcberpr\u00fcfen und anpassen. Dann haben wir die restlichen sechs Monate eines Jahres, in denen wir total in Ungewissheit sind, und genau dieser Unsicherheitsfaktor wird dazu f\u00fchren, dass der Risikoausgleich nicht sauber berechnet werden kann. Sie m\u00fcssen also, wenn Sie f\u00fcr die Berechnung allein auf das Vorjahr abstellen wollen, auf der Datenmenge von drei Monaten und auf den Daten der vorhergehenden Jahre basieren, um die Pr\u00e4mien der Zukunft zu berechnen. Ich weiss, das BAG hat wahrscheinlich einige Hellseherinnen und Hellseher angestellt, die uns eben dann sagen k\u00f6nnen, was diesbez\u00fcglich passiert.
\nWenn wir uns nicht grunds\u00e4tzlich \u00fcberlegen, wie die Fristen f\u00fcr das Einreichen der Pr\u00e4mienvorschl\u00e4ge sind, wenn wir uns nicht grunds\u00e4tzlich \u00fcberlegen, auf welcher Datenbasis der vorhergehenden Jahre wir basieren wollen, und hier Anpassungen machen, werden wir immer gr\u00f6ssere Ungenauigkeiten in der Pr\u00e4mienkalkulation haben. Es sind Ungenauigkeiten, die zum Teil - ich sage nicht vollst\u00e4ndig, aber zum Teil - darauf beruhen, dass eben die Risiken nicht genau beurteilt und berechnet werden k\u00f6nnen.
\nAus diesen Gr\u00fcnden und nur aus diesen Gr\u00fcnden sind wir der Meinung, dass diese Antr\u00e4ge, wie sie hier die Mehrheit stellt, abgelehnt werden sollten, dass sich vor allem der Begriff \"im Vorjahr\" auf eine saubere Kalkulation negativ auswirken wird und dass immer mehr Krankenversicherer, und zwar diejenigen Krankenversicherer, die Zahler sind, in Schieflage geraten k\u00f6nnten. Das ist der Grund, weswegen wir dieses System so, wie es sich pr\u00e4sentiert, ablehnen werden.
\nEs geht nicht um eine Ablehnung des Risikoausgleichs an sich. Wir haben mittlerweile akzeptiert, dass die Mehrheit in diesem Rat schlussendlich einen Risikoausgleich will, damit leben wir. Aber auf dieser Basis, die hier festgelegt wird, auf dieser Basis einer verwaltungsinternen Kaffeesatzleserei ist es unm\u00f6glich, einen Risikoausgleich sauber zu berechnen. Wenn die Verwaltung hier auf den hinteren Sitzen den Kopf sch\u00fcttelt und wenn man von einem Risikoausgleich von plus/minus 10 Prozent der Pr\u00e4mien spricht, dann bitte ich die Verwaltung nachher, wenn Herr Bortoluzzi seine Minderheit vertritt, ihren Bundesrat dahingehend zu beeinflussen, dass er dem Antrag, den Risikoausgleich auf 8 Prozent des Pr\u00e4mienvolumens zu beschr\u00e4nken, zustimmt. Dann w\u00e4re das ja eigentlich auch kein Problem. Andernfalls erachte ich dieses Kopfsch\u00fctteln als Unwissenheit der Verwaltung, wie heute Pr\u00e4mien kalkuliert und wie heute Pr\u00e4mien berechnet werden m\u00fcssen.
\nWer auf die Notwendigkeit eines Risikoausgleichs hinweist, gesteht ja eigentlich ein St\u00fcck weit ein, dass er nicht so recht an die bestehende Gesetzgebung und deren Funktionst\u00fcchtigkeit glaubt. Nicht wahr, es gibt Zulassungsgrundlagen f\u00fcr Versicherer, und es gibt Zulassungsgrundlagen f\u00fcr Leistungserbringer: Die einen sollten den Zugang von Versicherten vorbehaltlos gew\u00e4hren, und die anderen, die Leistungserbringer, sollten vorbehaltlos eine qualitativ gute Versorgung gew\u00e4hrleisten. Das m\u00fcsste eigentlich \u00fcberpr\u00fcft werden, und wenn festgestellt wird, dass diesen Grunds\u00e4tzen widersprechendes Verhalten vorliegt, gibt es eine Verwarnung, oder die Betreffenden m\u00fcssen vom System ausgeschlossen werden, weil sie sich nicht an die gesetzlichen Grundlagen halten. Das w\u00e4re das richtige Vorgehen.
\nKollege Borer hat schon darauf hingewiesen: Der Risikoausgleich ist schon so in den K\u00f6pfen, dass es unvermeidbar scheint, ihn zuzulassen, und ein Verzicht darauf scheint, obwohl es das Naheliegende w\u00e4re, nicht mehr m\u00f6glich zu sein. Wenn man nun aber feststellt, dass der bestehende Risikoausgleich nicht oder ungen\u00fcgend funktioniert, dann m\u00fcsste [PAGE 1044] er eigentlich durch einen effektiv neuen Risikoausgleich ersetzt werden, der sich an den wirklich teuren medizinischen F\u00e4llen orientiert und da bei den Kassen den Ausgleich sucht. Ich bezweifle auch dann, ob mit diesen Massnahmen eine grosse und bedeutende Verbesserung des Systems drinliegt. Es ist ja \u00fcbrigens, wenn man sich immer wieder mit diesen Fragen auseinandersetzt, auch interessant festzustellen, wie vielf\u00e4ltig die, m\u00f6chte ich sagen, dutzendweisen Vorschl\u00e4ge sind, die einen neuen Risikoausgleich mit allen m\u00f6glichen Varianten fordern.
\nAus meiner Sicht sollte die Umsetzung des Risikoausgleichs den Kassen, der Verwaltung und dem Bundesrat \u00fcberlassen werden. Dabei d\u00fcrfte ein gewisses Volumen, gemessen an der Gesamtsumme der Pr\u00e4mien, nicht \u00fcberschritten werden - darum mein Minderheitsantrag. Ich beantrage Ihnen hier einmal, diesen Anteil bei 8 Prozent festzulegen. Das entspricht in etwa dem heutigen Pr\u00e4mienvolumen, das zum Ausgleich benutzt wird: 8 Prozent der gesamten Summe. Alles, was \u00fcber diese Summe hinausgeht, betrachte ich als Kostenausgleich. Ein Kostenausgleich ist letztlich ein Schritt zur Einheitskasse, zu einer Einheitskasse, die ja von der Bev\u00f6lkerung recht deutlich abgelehnt wurde. Dies f\u00fchrt dazu, dass ein Wettbewerbselement mehr ausgeschaltet wird.
\nDer Risikoausgleich darf durchaus eingef\u00fchrt werden. Er soll sich aber an den teuren medizinischen F\u00e4llen orientieren; das ist die Voraussetzung. Die bestehenden, nichtfunktionierenden Elemente sollen nicht einfach belassen und dann die neuen darauf aufgebaut werden. Das f\u00fchrt zu einer insgesamt wesentlich gr\u00f6sseren Umverteilung der Pr\u00e4mien, die bezahlt werden, und letztlich, wenn das Volumen zu gross wird, zu einem Kostenausgleich, der den Kassen die Wettbewerbsgrundlage entzieht und damit letztlich zu einer Einheitskasse f\u00fchrt.
\nIch bitte Sie also, meinem Minderheitsantrag die Zustimmung zu geben.
\nJe me prononce ici sur la minorit\u00e9 Borer concernant la compensation des risques et je vous invite \u00e0 rejeter cette proposition.
\nDans notre syst\u00e8me de sant\u00e9, nous sommes confront\u00e9s \u00e0 la particularit\u00e9 d'avoir une organisation de caisses-maladie qui sont en concurrence - ou que l'on croit \u00eatre en concurrence -, sur un pseudo-march\u00e9. Pour maintenir dans ce contexte un peu de solidarit\u00e9, nous avons introduit en 1996 la compensation des risques, qui visait tout simplement \u00e0 \u00e9viter les diff\u00e9rences de structure des effectifs d'assur\u00e9s dans les caisses, en fonction du nombre de personnes \u00e2g\u00e9es et du nombre de femmes. On a donc introduit ces crit\u00e8res pour proc\u00e9der \u00e0 une compensation des risques entre les caisses qui avaient plus d'assur\u00e9s \u00e2g\u00e9s et celles qui en avaient moins, c'est-\u00e0-dire entre les caisses qui avaient plus de co\u00fbts et celles qui en avaient moins.
\nNous avons, depuis 1996, pu d\u00e9couvrir les effets pervers qui \u00e9taient cach\u00e9s derri\u00e8re ces syst\u00e8mes; et nous avons pu d\u00e9couvrir que cette compensation des risques, avec ces crit\u00e8res de structure des effectifs, par sexe et par \u00e2ge, n'emp\u00eachait pas les assureurs de pratiquer une s\u00e9lection des risques. Les assureurs - et c'est aussi un autre particularisme de la Suisse - proc\u00e8dent \u00e0 un doux m\u00e9lange des genres, puisqu'ils proposent des assurances sociales obligatoires pour les soins, sans pouvoir en retirer de profit, et simultan\u00e9ment des assurances compl\u00e9mentaires priv\u00e9es, dont ils peuvent tirer profit.
\nNous avons largement d\u00e9battu de ces \u00e9l\u00e9ments-l\u00e0, de ces effets pervers et nous avons, dans un deuxi\u00e8me temps, en prorogeant le syst\u00e8me de la compensation des risques - qui \u00e9tait pr\u00e9vu initialement pour une dur\u00e9e limit\u00e9e, pour pr\u00e9parer les caisses \u00e0 la concurrence -, compl\u00e9t\u00e9 ensuite ces structures des effectifs d'assur\u00e9s par un crit\u00e8re li\u00e9 au s\u00e9jour dans un h\u00f4pital. Cette derni\u00e8re modification am\u00e8ne de facto \u00e0 ancrer d\u00e9finitivement le syst\u00e8me de la compensation des risques dans la pratique.
\nDans cette logique, si on veut une compensation des risques, il faut pousser le raisonnement jusqu'au bout et mettre sur pied une compensation des risques qui soit r\u00e9elle, qui tienne v\u00e9ritablement compte de la structure de l'effectif des assur\u00e9s, non seulement en tenant compte du sexe et de l'\u00e2ge, non seulement en tenant compte du crit\u00e8re li\u00e9 au s\u00e9jour dans un h\u00f4pital l'ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dant la compensation, mais aussi - et c'est la proposition de la majorit\u00e9 de la commission - du crit\u00e8re li\u00e9 \u00e0 la morbidit\u00e9 des assur\u00e9s.
\nLe crit\u00e8re de morbidit\u00e9 est complexe et il faudra l'affiner, le traduire dans un indicateur, ce qui ne pourra \u00e9videmment pas \u00eatre fait dans le cadre de la loi. Mais le crit\u00e8re de morbidit\u00e9 est cens\u00e9 amener v\u00e9ritablement une objectivit\u00e9 dans l'appr\u00e9ciation de la compensation entre les diff\u00e9rentes caisses-maladie. A partir du moment o\u00f9 on veut cette compensation des risques, il faut se donner les moyens d'avoir une compensation des risques objective qui tende le plus possible vers l'exhaustivit\u00e9 et la pertinence.
\nPar cons\u00e9quent, je vous invite \u00e0 soutenir la proposition de la majorit\u00e9 de la commission, qui va dans ce sens, et \u00e0 rejeter celle de la minorit\u00e9 Borer.
\nDans cette intervention, il m'appartient de d\u00e9fendre les propositions des minorit\u00e9s Borer et Bortoluzzi qui visent \u00e0 freiner l'extension du catalogue d\u00e9finissant la compensation des risques et \u00e0 en limiter le volume. Le mod\u00e8le des soins g\u00e9r\u00e9s ou int\u00e9gr\u00e9s - je n'aime pas dire \"managed care\" parce que ce mot anglais fait peur; on y voit des gestionnaires am\u00e9ricains \u00e0 l'oeuvre - suscite beaucoup d'espoirs dans la classe politique pour r\u00e9soudre le probl\u00e8me de la croissance des co\u00fbts de la sant\u00e9 et bien s\u00fbr celui de leur r\u00e9percussion sur les primes des caisses-maladie.
\nJe crois que l'id\u00e9e est excellente, que l'intention est bonne, mais on dit aussi que l'enfer est pav\u00e9 de bonnes intentions. Il est important que les usagers et les prescripteurs de soins prennent conscience de la question des co\u00fbts. Je pense que donner la responsabilit\u00e9 budg\u00e9taire \u00e0 la base, rendre les assur\u00e9s conscients des co\u00fbts et de quotes-parts diff\u00e9renci\u00e9es est une bonne chose. O\u00f9 les choses se g\u00e2tent, c'est lorsqu'il s'agit de mettre en marche un certain nombre d'incitations. A mon avis, c'est l\u00e0 qu'on met en marche un syst\u00e8me qui va avoir des effets contraires. Tout \u00e0 l'heure, on a discut\u00e9 des quotes-parts diff\u00e9renci\u00e9es, on a aussi discut\u00e9 du montant maximal de la quote-part et on voit d\u00e9j\u00e0 les probl\u00e8mes qui risquent de se poser entre les diff\u00e9rentes sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales.
\nIl est \u00e9vident, quoi qu'on en dise, que le syst\u00e8me de \"managed care\" repr\u00e9sente pour l'assur\u00e9 un effort de rationnement, une contrainte. Le processus de \"managed care\", pardonnez-moi cette image, est un peu semblable au travail des guerriers Jivaros qui veulent r\u00e9duire la t\u00eate de leurs adversaires, tout en leur expliquant qu'elle sera de meilleure qualit\u00e9 une fois qu'elle sera r\u00e9duite.
\nOn sent bien dans le public et chez les m\u00e9decins qu'il y a une h\u00e9sitation \u00e0 entrer dans ces magnifiques r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s, si bien g\u00e9r\u00e9s et o\u00f9 les soins sont d'une si grande qualit\u00e9. On le sait, et c'est pour \u00e7a qu'il y a des incitations qui doivent \u00eatre faites, il faut justement inciter les gens \u00e0 y adh\u00e9rer. On voit bien que les gens ne vont pas spontan\u00e9ment dans un syst\u00e8me qui ressemble un peu \u00e0 une trappe \u00e0 souris o\u00f9 ils seront prisonniers et qui leur rendra difficile l'acc\u00e8s aux sp\u00e9cialistes, o\u00f9 ils auront peut-\u00eatre des contraintes par rapport aux soins dont ils voudront b\u00e9n\u00e9ficier. Or on les pousse \u00e0 entrer l\u00e0-dedans!
\nJe n'entrerai pas en mati\u00e8re sur les premi\u00e8res mesures incitatives, mais je parlerai plut\u00f4t du probl\u00e8me de la compensation des risques. Je pense que le syst\u00e8me de la compensation des risques est un moyen pour essayer de donner de la souplesse au syst\u00e8me, qui pourrait aller dans le sens contraire \u00e0 celui souhait\u00e9 par les gens qui veulent le \"managed care\". Ainsi, on arrive de nouveau \u00e0 biaiser, \u00e0 modifier les choses en d\u00e9finissant des crit\u00e8res de risques qui sont extr\u00eamement vagues: l'\u00e2ge, le sexe, le fait d'avoir \u00e9t\u00e9 hospitalis\u00e9 trois jours ou encore de nouveaux crit\u00e8res qui devraient \u00eatre introduits.
\nJ'ai l'impression que l'effort qui est fait est mal compens\u00e9 par cette d\u00e9finition des indicateurs de morbidit\u00e9. C'est la raison [PAGE 1045] pour laquelle il est important qu'une limite soit fix\u00e9e, que les crit\u00e8res soient d\u00e9finis de la mani\u00e8re la plus restrictive possible. La proposition de la minorit\u00e9 Bortoluzzi vise \u00e0 limiter la compensation des risques \u00e0 8 pour cent du volume des primes de l'assurance de base; c'est le montant national annuel en moyenne.
\nDonc, il est important de mettre en place ce syst\u00e8me et je vous recommande vivement de soutenir les propositions dess minorit\u00e9s Borer et Bortoluzzi.
\nBei der Frage des Risikoausgleichs wird sich das wahre Gesicht der Parlamentarier in diesem Rat zeigen. Es gibt n\u00e4mlich niemanden ausser den Privatversicherern und Betriebswirtschaftern der Krankenkassen, der die Gesundheitspolitik sachlich verfolgt und heute noch versucht, einen besseren Risikoausgleich zu verhindern. Was ihnen jetzt gerade vorgetragen wurde, entspricht nicht der Wahrheit. Der Wahrheit entspricht es, dass es immer noch Vertreter der Kassen gibt, die an der Jagd nach guten Risiken interessiert sind, an der Jagd nach jungen Patienten, weil so billige Kassenangebote gemacht werden k\u00f6nnen, weil damit lukrative Privatversicherungen abgeschlossen werden k\u00f6nnen. Dies f\u00fchrt aber zur Entsolidarisierung der Versicherten, es f\u00fchrt dazu, dass die Kassen ausgeh\u00f6hlt werden, dass nur g\u00fcnstige Pr\u00e4mien erhalten kann, wer jung und gesund ist, dass Alte und Chronischkranke immer mehr und immer h\u00f6here Pr\u00e4mien bezahlen m\u00fcssen.
\nHeute haben wir einen schlechten Risikoausgleich, deswegen haben wir eine fortschreitende Entsolidarisierung, und deswegen besteht die Gefahr, dass in Managed-Care-Netzwerken nur Ges\u00fcndere kollektiv versichert werden. Weil die Krankenkassen diesen eine Pr\u00e4mienerm\u00e4ssigung anbieten m\u00fcssen, ziehen sie sie auch mit geschickten Lockvogelangeboten f\u00fcr Jugendliche an, inklusive wunderbarer Geschenke wie Handys. Heute haben wir als Risikoausgleich nur das Alter und das Geschlecht, und das ist absolut ungen\u00fcgend. In Zukunft, so haben wir beschlossen, werden wir noch die Hospitalisation im Vorjahr, die l\u00e4nger als drei Tage dauerte, als Kriterium ber\u00fccksichtigen k\u00f6nnen; damit wird der Risikoausgleich etwas besser.
\nWir m\u00f6chten den Risikoausgleich jetzt wirklich der Realit\u00e4t entsprechend umsetzen. Dazu brauchen wir zus\u00e4tzliche Indikatoren, die uns einen Hinweis \u00fcber das kostenrelevante Krankheitsrisiko der Patientinnen und Patienten geben. Wir nennen diese \"Morbidit\u00e4tsindikatoren\". Man kann sie entweder Medikamentengruppen entnehmen, die Patienten oder Patientinnen zur Behandlung ben\u00f6tigen, oder man kann sie aufgrund der Krankendiagnosen oder aufgrund von Mischrechnungen berechnen.
\nDass dieser Risikoausgleich nicht effizient umgesetzt werden kann und nicht funktioniert, entspricht nicht der Wahrheit. Aber der Risikoausgleich bewirkt, dass dieses strukturelle Defizit, wonach Kranke teuer und Gesunde billig versichert werden, nicht mehr besteht, weil eben Krankenkassen mit teuren Versicherten von Krankenkassen, die junge, gesunde, g\u00fcnstige Versicherte haben, Ausgleichszahlungen bekommen werden. Das w\u00fcnschen wir uns alle, und wir haben jetzt die Gelegenheit, das im Rahmen dieses Managed-Care-Gesetzes umzusetzen. Es ist die eigentliche Essenz, ohne von Anreizen zu sprechen, ohne von Bestrafungsaktionen zu sprechen. Es ist eine Korrektur eines Fehlers im System, die bewirkt, dass kranke, chronischkranke, teure Patientinnen und Patienten versicherungstechnisch nicht mehr benachteiligt werden k\u00f6nnen, dass auch sie Zugang zu Managed-Care-Netzwerken haben, dass sie von Krankenkassen nicht mehr abgewimmelt werden, nur weil sie aufgrund der hohen Kosten uninteressant sind.
\nWir wissen es alle: Es ist nicht das unverantwortliche Verhalten der Schweizer und Schweizerinnen, das uns grosse Kostensteigerungen beschert, sondern es sind die hohen Kosten einer fortschrittlichen Behandlung. Denn 80 Prozent der Kosten werden durch chronische Leiden verursacht; diese k\u00f6nnen nicht einfach nur mit der Devise \"mehr Selbstverantwortung\" getragen werden. Die meisten Kosten fallen f\u00fcr die letzten Wochen und Monate vor dem Tod an. Auch hier stehen wir vor grossen ethischen Fragen. Es ist wichtig, dass wir die Behandlungsqualit\u00e4t in diesen teuren Bereichen durch eine gute Koordination und nicht durch eine wirtschaftliche Selektion steuern k\u00f6nnen.
\nDie FDP-Liberale Fraktion unterst\u00fctzt die Mehrheit bei Absatz 2 und bei Absatz 5. Ich spreche zu beiden Abs\u00e4tzen.
\nIch bin nicht immer hundertprozentig einig mit Kollegin Gilli. Doch diesmal, muss ich sagen, hat sie mir aus dem Herzen gesprochen. Ich m\u00f6chte das, was sie gesagt hat, noch einmal kurz zusammenfassen. Die Verfeinerung des Risikoausgleichs durch die Erg\u00e4nzung mit geeigneten Indikatoren zur Abbildung der Morbidit\u00e4t ist f\u00fcr Managed Care zentral und die Voraussetzung schlechthin, dass Managed Care funktionieren kann. Es muss f\u00fcr Managed-Care-Modelle wie auch f\u00fcr Versicherer attraktiv werden, Kranke zu behandeln anstatt Gesunde. Vergessen Sie nicht: Managed-Care-Modelle haben eine Budgetverantwortung. Ohne verfeinerten Risikoausgleich wird es passieren, dass gerade alte Menschen, Kranke, polymorbide Patienten wenn irgendwie m\u00f6glich von diesen Netzen abgewimmelt werden, weil deren Behandlungen zu teuer w\u00e4ren. Dabei sind es genau diese Patientinnen und Patienten, die von einem Netz am meisten profitieren w\u00fcrden, weil sie umfassend und koordiniert, ohne Doppelspurigkeiten, ohne Zweigleisigkeiten, behandelt w\u00fcrden. Last, but not least w\u00e4ren dort die gr\u00f6ssten Kosteneinsparungen m\u00f6glich.
\nDie Fassung der Mehrheit ist wiederum eine Pr\u00e4zisierung des geltenden Rechts. Nicht nur der Aufenthalt in einem Spital oder im Pflegeheim z\u00e4hlt, sondern es wird auch auf Ausnahmen und weitere Indikatoren der Morbidit\u00e4t abgestellt.
\nKollege Bortoluzzi fragt, ob der Risikoausgleich nicht noch mehr auf Krankheiten ausgedehnt werden sollte. Diese Frage ist berechtigt. Aus dieser Logik heraus m\u00fcsste Kollege Bortoluzzi aber der jetzigen Form des Risikoausgleichs zustimmen, die einen Schritt in die richtige Richtung darstellt; zus\u00e4tzlich gibt Absatz 5 dem Bundesrat den Auftrag, weitere Indikatoren, welche die Morbidit\u00e4t abbilden, festzulegen.
\nIch bitte Sie deshalb, diesem einen Kernst\u00fcck der Vorlage, die wir momentan beraten, in der Fassung der Mehrheit zuzustimmen.
\nCVP, EVP und Gr\u00fcnliberale sind \u00fcberzeugt, dass der Risikoausgleich verbessert werden muss. Deshalb werden wir in allen angesprochenen Teilen mit der Mehrheit stimmen. Die Details sind von meinen Vorrednerinnen sehr gut erkl\u00e4rt worden, deshalb sage ich nur noch wenig.
\nZum verbesserten Risikoausgleich: Eine Verfeinerung des Risikoausgleichs bedeutet, dass zus\u00e4tzlich zu den bereits bisher angewandten Kriterien andere Kriterien wie Spitalaufenthalt oder Aufenthalt im Pflegeheim beigezogen werden m\u00fcssen. Das ist eben das bereits beschriebene kostenrelevante Krankheitsrisiko oder, so der Fachbegriff, der Morbidit\u00e4tsfaktor. Es wurde mehrfach gesagt, dass mit einem besseren Risikoausgleich die Jagd nach guten Risiken seitens der Versicherer etwas gebremst wird. Ich mache mir keine falschen Hoffnungen, ganz ausschliessen kann man das nicht. Aber es ist ein Akt der Solidarit\u00e4t, einen m\u00f6glichst guten Risikoausgleich einzuf\u00fchren, um eben daf\u00fcr zu sorgen, dass sich niemand ungerechtfertigt einen Vorteil verschaffen kann.
\nF\u00fcr das ganze System des schweizerischen Gesundheitswesens ist es \u00e4usserst wichtig, dass sich gerade die Chronischkranken und die Pflegebed\u00fcrftigen den Netzwerken anschliessen. Dies ist f\u00fcr die Betroffenen aber nur dann interessant, wenn der Risikoausgleich tats\u00e4chlich eingef\u00fchrt wird. Der Risikoausgleich ist sehr wichtig.
\nMit seiner Minderheit will Kollege Bortoluzzi dieses Werkzeug gleich aushebeln. Denn das ist die Folge, das ist die Wirkung, wenn wir einen Plafond bei 8 Prozent setzen. Das ist, wie wenn Sie eine Kuh schlachten wollten, aber nur ein Sackmesser haben; dann kommen Sie nie zum Ziel. Deshalb ist der Antrag der Minderheit Bortoluzzi abzulehnen, [PAGE 1046] wie alle anderen Minderheitsantr\u00e4ge auch. Ich hoffe, Sie folgen der Empfehlung der CVP/EVP/glp-Fraktion.
\nIl n'y a pas qu'en football qu'il faut faire de bons r\u00e9sultats. Si l'on veut faire de bons r\u00e9sultats sur ce projet de loi, il faut fixer une ligne politique durable en mati\u00e8re de compensation des risques. C'est important pour l'ensemble du syst\u00e8me. C'est aussi important pour les assureurs eux-m\u00eames, de mani\u00e8re \u00e0 ce qu'ils sachent clairement ce qui se fera les prochaines ann\u00e9es.
\nNous pensons qu'il est indispensable d'affiner la compensation des risques pour deux raisons: premi\u00e8rement, pour orienter la concurrence l\u00e0 o\u00f9 elle est le plus utile, c'est-\u00e0-dire en particulier dans le domaine de la qualit\u00e9 et de l'innovation; deuxi\u00e8mement, pour donner un \u00e9lan aux engagements en faveur des programmes pour maladies chroniques. En cela, le projet de la majorit\u00e9 de la commission nous convient tr\u00e8s bien puisqu'il permet de clarifier les intentions en mati\u00e8re de compensation des risques.
\nLes deux propositions de minorit\u00e9 devraient \u00eatre rejet\u00e9es.
\nHerr Borer, Sie haben gesagt, die Versicherer h\u00e4tten dem BAG die Pr\u00e4mien bis zum M\u00e4rz mitzuteilen. Das ist nicht richtig. Das muss bis zum Juli geschehen. Auch ist es nicht so kompliziert, wie Sie es gesagt haben.
\nJ'aimerais pr\u00e9ciser que, de toute mani\u00e8re, nous faisons des tests actuellement avec les assureurs pour la partie qui concerne les s\u00e9jours hospitaliers, pendant deux ans, pour trouver les meilleures solutions.
\nLa majorit\u00e9 de la commission vous propose d'\u00e9largir la compensation des risques par un facteur de morbidit\u00e9 et de laisser le soin au Conseil f\u00e9d\u00e9ral de d\u00e9finir ce facteur. C'est la meilleure solution. L\u00e0 aussi nous travaillerons avec les partenaires pour chercher ce qui convient le mieux et ce qui peut \u00eatre fait le plus vite possible, de mani\u00e8re \u00e0 avoir sur la dur\u00e9e une situation parfaitement claire en mati\u00e8re de compensation des risques.
\nConcernant la proposition de la minorit\u00e9 Bortoluzzi qui souhaite limiter la compensation des risques \u00e0 8 pour cent du volume des primes de l'assurance de base, cela voudrait dire, en fait, que l'on ne pourrait pas affiner la compensation des risques puisque, dans la situation actuelle d\u00e9j\u00e0, nous sommes \u00e0 7,3 ou 7,4 pour cent. D\u00e8s que nous ajouterons le facteur de compensation des risques relatif au s\u00e9jour hospitalier, nous d\u00e9passerons ces 8 pour cent, et ce facteur a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 par le Parlement. Si nous y ajoutons encore un facteur li\u00e9 \u00e0 la morbidit\u00e9, nous serons largement au-del\u00e0 de ces 8 pour cent. Si vous souhaitez que la compensation des risques soit affin\u00e9e, vous ne pouvez pas adopter la proposition de la minorit\u00e9, \u00e0 l'alin\u00e9a 8, qui pr\u00e9voit de limiter \u00e0 8 pour cent, parce que cela a, de facto, pour cons\u00e9quence de rendre absolument impossible toute nouvelle compensation des risques.
\nJe vous demande donc d'adopter la proposition de la majorit\u00e9.
\n