Il presidente (Lombardi Filippo, presidente): Votiamo sulla proposta di non entrata in materia della minoranza Eder.
\n[VS]
\nAbstimmung - Vote
\nF\u00fcr Eintreten ... 27 Stimmen
\nDagegen ... 17 Stimmen
\n[VS]
\nIl presidente (Lombardi Filippo, presidente): Votiamo sulla proposta di rinvio della maggioranza. La minoranza Schwaller propone di respingere il rinvio.
\n[VS]
\nAbstimmung - Vote
\nF\u00fcr den Antrag der Mehrheit ... 22 Stimmen
\nF\u00fcr den Antrag der Minderheit ... 22 Stimmen
\n[VS]
\nMit Stichentscheid des Pr\u00e4sidenten
\nwird der Antrag der Minderheit angenommen
\nAvec la voix pr\u00e9pond\u00e9rante du pr\u00e9sident
\nla proposition de la minorit\u00e9 est adopt\u00e9e
\n[VS]
\nIl presidente (Lombardi Filippo, presidente): L'oggetto ritorna alla commissione per la discussione di dettaglio.
\nJe suis d\u00e9sol\u00e9 de demander \u00e0 nouveau la parole - je sais que ce n'est pas habituel -, mais j'ai oubli\u00e9 de r\u00e9pondre \u00e0 une question importante que vous avez pos\u00e9e. Je souhaite encore prendre position sur la [PAGE 139] proposition Ingold, qui a \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9e au Conseil national. C'est \u00e9videmment une question importante et j'esp\u00e8re que, dans ces conditions, vous me pardonnerez de reprendre la parole dans ce d\u00e9bat.
\nA notre avis, la formulation de la proposition Ingold telle quelle pose probl\u00e8me eu \u00e9gard \u00e0 la libre circulation des personnes, parce qu'elle est non pas directement discriminatoire, mais indirectement discriminatoire. Elle pose des conditions qui de facto aboutissent \u00e0 discriminer des ressortissants \u00e9trangers ou \u00e0 favoriser les nationaux.
\nMonsieur Gutzwiller, je sais que vous avez exprim\u00e9 tout \u00e0 l'heure tous les doutes possibles quant \u00e0 la possibilit\u00e9 que je m'exprime dans ce sens. Je suis toujours le plus s\u00e9rieux possible - je dois vous le dire - et j'essaie de r\u00e9pondre de mani\u00e8re aussi pr\u00e9cise que possible aux questions qui se posent. Cela dit, il faut aussi pr\u00e9ciser que, puisque la commission n'a pas d\u00e9battu dans le d\u00e9tail, qu'il n'y a pas eu de discussion par article, il n'y a pas eu non plus la possibilit\u00e9 de se prononcer sur cette question.
\nIl y a peut-\u00eatre des formulations ou des possibilit\u00e9s alternatives qui existeraient et permettraient de tenir compte partiellement de la d\u00e9cision du Conseil national. Si la discussion avait lieu en commission, on pourrait encore le pr\u00e9ciser, mais il faut reconna\u00eetre que c'est difficile et qu'en tout cas, cette formulation pose des difficult\u00e9s eu \u00e9gard \u00e0 la libre circulation des personnes.
\nHerr Bundesrat, Sie haben Ihr Unverst\u00e4ndnis formuliert, wonach Sie nicht nachvollziehen k\u00f6nnen, warum eine Mehrheit f\u00fcr Eintreten ist und nachher f\u00fcr R\u00fcckweisung. Sie w\u00fcrden eher verstehen, wenn wir gar nicht eintreten w\u00fcrden. Wir haben uns in der Kommission nat\u00fcrlich auch etwas \u00fcberlegt, und zwar Folgendes: Wenn wir nicht eintreten, haben Sie nachher \"plein pouvoir\", was Sie f\u00fcr die Zukunft gestalten wollen. So hingegen gibt Ihnen die Mehrheit den Auftrag, eine definitive L\u00f6sung zu unterbreiten, die unter anderem die Lockerung des Vertragszwangs beinhaltet. Das ist nat\u00fcrlich keine Bedingungslosigkeit, sondern es ist ein Aspekt, der nachher ber\u00fccksichtigt werden muss. Von daher macht es inhaltlich einen grossen Unterschied, ob man nicht auf die Vorlage eintritt oder ob man sie mit Teilbedingungen zur\u00fcckweist. Es war mir noch wichtig, das festzuhalten.
\nPr\u00e4sident (Germann Hannes, erster Vizepr\u00e4sident): Besten Dank, Herr Bundesrat. Ihre Botschaft ist angekommen.
\nCette discussion montre bien que nous avons affaire l\u00e0 \u00e0 un sujet sensible, important, qui touche toutes les structures de notre Etat, qui concerne tout le domaine de la sant\u00e9 et, finalement, l'ensemble des personnes qui sont assur\u00e9es aupr\u00e8s de l'assurance-maladie en Suisse.
\nLe Conseil f\u00e9d\u00e9ral vous propose aujourd'hui une proc\u00e9dure en deux \u00e9tapes et nous ne parlons aujourd'hui que de la premi\u00e8re \u00e9tape. La deuxi\u00e8me viendra \u00e0 la fin de l'ann\u00e9e. Je le dis tout de suite, de mani\u00e8re \u00e0 montrer clairement que les tentatives qui peuvent exister de m\u00e9langer premi\u00e8re et deuxi\u00e8me \u00e9tapes cr\u00e9ent plus de brouillard qu'autre chose.
\nPourquoi le Conseil f\u00e9d\u00e9ral vous propose-t-il une premi\u00e8re \u00e9tape? Nous avons une nouvelle situation. Premi\u00e8rement, \u00e0 fin 2011 - les d\u00e9bats du Parlement avaient eu lieu auparavant -, la clause du besoin a \u00e9t\u00e9 lev\u00e9e. Le Parlement l'a lev\u00e9e parce qu'il y avait le projet du \"managed care\", qui devait encore venir en votation populaire et qui \u00e9tait une alternative. Or l'alternative que le Parlement a voulue \u00e0 la clause du besoin a \u00e9t\u00e9 s\u00e8chement rejet\u00e9e par le peuple. Je m'\u00e9tais engag\u00e9 dans la campagne pr\u00e9c\u00e9dant cette votation; celles et ceux qui l'ont fait aussi le savent; nous n'\u00e9tions plus tr\u00e8s nombreux \u00e0 la fin, mais nous \u00e9tions quand m\u00eame encore quelques-uns. Le projet a \u00e9t\u00e9 s\u00e8chement rejet\u00e9.
\nLe deuxi\u00e8me \u00e9l\u00e9ment, c'est que, suite \u00e0 la lev\u00e9e de la clause du besoin et au rejet du \"managed care\", j'ai eu des signaux, d\u00e8s la premi\u00e8re moiti\u00e9 de 2012, de la part de cantons qui ont dit: \"Nous avons une explosion du nombre de demandes de nouvelles installations, du nombre de personnes qui souhaitent un num\u00e9ro pour ensuite s'installer.\" Soyons s\u00e9rieux, on ne demande pas un num\u00e9ro si on n'a pas, quelque part, une fois, l'id\u00e9e de s'installer! Il peut y avoir un d\u00e9lai, je suis d'accord avec vous, ce n'est pas forc\u00e9ment pour la semaine suivante. Mais il est difficile de pr\u00e9tendre que les personnes qui demandent des num\u00e9ros le font juste pour remplir quelques formulaires et occuper un apr\u00e8s-midi! Si elles le font, c'est qu'elles ont d'une mani\u00e8re ou d'une autre l'intention de s'installer une fois.
\nLes cantons ont dit qu'ils constataient dans certaines sp\u00e9cialit\u00e9s une explosion du nombre des demandes d'admission. Avant l'\u00e9t\u00e9, avec le Conseil f\u00e9d\u00e9ral, je n'ai pas agi parce que nous n'avions alors pas suffisamment d'\u00e9l\u00e9ments pour voir s'il y avait effectivement une \u00e9volution ou s'il n'y en avait pas. Nous avons attendu la deuxi\u00e8me partie de l'ann\u00e9e et nous avons d\u00fb constater, \u00e0 l'examen des chiffres provisoires qui ont \u00e9t\u00e9 livr\u00e9s en ao\u00fbt et en septembre 2012, qu'il fallait bien reconna\u00eetre que nous avions affaire \u00e0 ce qu'on peut appeler une explosion du nombre des demandes d'admission.
\nNous avons maintenant les chiffres d\u00e9finitifs pour 2012. Cela a \u00e9t\u00e9 constant durant l'ann\u00e9e 2012. En 2012, il y a eu plus de deux fois plus de nouveaux num\u00e9ros qui ont \u00e9t\u00e9 demand\u00e9s sur l'ensemble du pays qu'en 2011. Cela cache des situations qui peuvent \u00eatre localement tr\u00e8s diverses. Dans certains cantons, cela n'a quasiment pas de cons\u00e9quences, alors que dans d'autres, dans les grands cantons, on a enregistr\u00e9 deux fois plus, trois fois plus, jusqu'\u00e0 quatre fois plus - dans le canton du Tessin, on est pass\u00e9 de 44 demandes en 2011 \u00e0 173 en 2012 - de demandes d'admission.
\nCela ne touche pas toutes les r\u00e9gions de mani\u00e8re identique, mais cela touche tr\u00e8s fortement certaines r\u00e9gions; cela ne touche pas toutes les sp\u00e9cialit\u00e9s de mani\u00e8re identique, mais cela touche tr\u00e8s fortement certaines sp\u00e9cialit\u00e9s. Des chiffres spectaculaires ont \u00e9t\u00e9 mentionn\u00e9s. Il est vrai qu'en radiologie, et on sait que la radiologie est une sp\u00e9cialit\u00e9 qui co\u00fbte assez cher \u00e0 l'assurance obligatoire des soins, on a vu le nombre de num\u00e9ros octroy\u00e9s passer de 15 \u00e0 100! Vous pouvez trouver que c'est une situation normale; le Conseil f\u00e9d\u00e9ral a estim\u00e9 que c'\u00e9tait une situation suffisamment particuli\u00e8re pour qu'on se pose la question de savoir ce qu'il fallait faire.
\nVous pouvez dire que ce n'est pas si grave, qu'on verra plus tard. Peut-\u00eatre que, du point de vue du Parlement, cela peut se justifier. Ce d\u00e9bat, vous l'avez tenu ce matin. Il serait irresponsable de la part du Conseil f\u00e9d\u00e9ral face \u00e0 une telle situation de ne pas vous faire de propositions. Je suis convaincu que si le Conseil f\u00e9d\u00e9ral n'avait pas fait de proposition, on dirait aujourd'hui: \"Dites donc, vous regardez le nombre de num\u00e9ros exploser, est-ce que vous pensez vous r\u00e9veiller une fois et puis agir pour ma\u00eetriser les co\u00fbts dans l'assurance-maladie?\" Cette question aurait tr\u00e8s certainement \u00e9t\u00e9 pos\u00e9e.
\nSi l'on prend la psychiatrie et la psychoth\u00e9rapie, on a pass\u00e9 de 114 num\u00e9ros \u00e0 328 en une ann\u00e9e, de 3 \u00e0 15 dans le canton de B\u00e2le. Y a-t-il vraiment besoin de cinq fois plus de psychiatres dans la canton de B\u00e2le entre 2011 et 2012? Je ne suis pas comp\u00e9tent pour r\u00e9pondre \u00e0 cette question, mais \u00e7a me para\u00eet quand m\u00eame surprenant. Ce nombre est pass\u00e9 de 15 \u00e0 32 dans le canton de Berne, de 14 \u00e0 70 dans le canton de Gen\u00e8ve, de 5 \u00e0 20 au Tessin, de 16 \u00e0 90 - presque \u00e0 cinq fois plus! - dans le canton de Zurich, et au double dans le canton de Saint-Gall. Au cours de l'ann\u00e9e 2012, cette \u00e9volution n'a pas fl\u00e9chi.
\nAu d\u00e9but, on a pu dire que c'\u00e9tait juste le rattrapage de la clause du besoin, qu'il y avait cette politique de \"stop and go\" dont personne ne voulait. Je suis \u00e9videmment d'accord avec \u00e7a. Mais, pour l'instant, les choses n'ont pas l'air de se calmer, pour plusieurs raisons - j'y reviendrai tout \u00e0 l'heure.
\nC'est vrai, \u00e7a a \u00e9t\u00e9 dit ce matin: un num\u00e9ro en soi ne dit pas tout. Cela d\u00e9pend du taux d'occupation du praticien en question. Madame Keller-Sutter, vous avez dit que certains gyn\u00e9cologues travaillent \u00e0 10, 20 ou 30 pour cent. On pourrait alors aussi se poser des questions sur la qualit\u00e9 et sur les professions qui permettent d'obtenir un revenu suffisant \u00e0 50 pour cent, mais cette question peut \u00eatre laiss\u00e9e pour plus tard, bien qu'elle ne soit pas inint\u00e9ressante. [PAGE 137]
\nIl y a le taux d'occupation, c'est vrai; il y a aussi le fait de savoir si le m\u00e9decin s'installe dans une r\u00e9gion sur- ou sous-approvisionn\u00e9e. Il y a des sp\u00e9cialistes qui s'installent l\u00e0 o\u00f9 c'est absolument n\u00e9cessaire et il n'est pas question de les freiner. Mais enfin, quatre fois plus de psychiatres au centre-ville de Gen\u00e8ve! Je n'arrive pas \u00e0 juger. Peut-\u00eatre que le conseiller d'Etat genevois en charge de ce dossier, Monsieur Unger, est en mesure, avec les gens qui l'entourent, de d\u00e9terminer s'il y a raison de s'inqui\u00e9ter de l'explosion du nombre de nouveaux m\u00e9decins et de l'influence sur les co\u00fbts de la sant\u00e9. C'est la m\u00eame chose dans l'ensemble des cantons.
\nIl faut le reconna\u00eetre, et je donne raison \u00e0 plusieurs intervenants qui se sont exprim\u00e9s dans ce sens-l\u00e0 ce matin, nous avons un syst\u00e8me suisse qui est extr\u00eamement attractif pour les fournisseurs de prestations.
\nIl y a l'obligation de contracter, une forme de garantie que les prestations fournies seront presque automatiquement rembours\u00e9es et, \u00e9videmment, cela a une cons\u00e9quence sur la reconnaissance des dipl\u00f4mes. Cette reconnaissance des dipl\u00f4mes, notamment \u00e9trangers, a explos\u00e9 en quelques ann\u00e9es: pour la premi\u00e8re fois l'ann\u00e9e pass\u00e9e, il y a eu plus de reconnaissances accord\u00e9es \u00e0 des m\u00e9decins allemands qu'\u00e0 des m\u00e9decins form\u00e9s dans l'ensemble des universit\u00e9s suisses. On peut dire qu'il n'y a pas de probl\u00e8me, qu'ils peuvent venir s'installer. Il est clair que si l'on regarde les conditions de r\u00e9mun\u00e9ration des m\u00e9decins dans les pays qui nous entourent, en sachant qu'avec la libre circulation des personnes et l'obligation de contracter il est possible de venir s'installer en Suisse, c'est quand m\u00eame relativement pratique! Mais enfin, est-ce que sur le plan politique, cette situation ne doit pas nous interpeller? C'est la question qui se pose aujourd'hui.
\nJe r\u00e9sume: nous n'avons plus de limitation possible de l'admission des sp\u00e9cialistes depuis un an. Le \"managed care\" que souhaitait le Parlement a \u00e9t\u00e9 rejet\u00e9. Il y a la libre circulation des personnes. Nous avons constat\u00e9 en 2012 une explosion des demandes d'installation de m\u00e9decins dans certaines r\u00e9gions: en moyenne, plus du double, jusqu'\u00e0 cinq fois plus pour certaines sp\u00e9cialit\u00e9s et jusqu'\u00e0 quatre fois plus dans certains cantons. Voil\u00e0 la situation!
\nA partir de l\u00e0, la motion Humbel 12.3600, qui a \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9e par le Conseil national, pr\u00e9voit pr\u00e9cis\u00e9ment ce que vous propose aujourd'hui le Conseil f\u00e9d\u00e9ral. J'ai constat\u00e9 aussi que votre conseil a rejet\u00e9 la motion Gutzwiller 12.3638 il y a six mois, qui pr\u00e9voit un assouplissement de l'obligation de contracter. Ces indications d\u00e9finissent quelque peu le climat politique.
\nIl y a ensuite l'avis des cantons. On entend beaucoup de choses sur les cantons. Monsieur Eder nous a lu la liste des huit cantons qui se sont oppos\u00e9s, mais il y a encore 18 autres cantons - je ne vais pas vous lire la liste - qui sont plut\u00f4t favorables, vous l'imaginez, sans quoi il n'y aurait pas d'avis de la Conf\u00e9rence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la sant\u00e9 sur cette question. Et les cantons souhaitent avoir la possibilit\u00e9 d'agir dans ce domaine. L'id\u00e9e n'est pas de restreindre les prestations; c'est de pouvoir juger si l'offre suppl\u00e9mentaire de prestations se justifie par le besoin et si la r\u00e9partition g\u00e9ographique fonctionne.
\nUne des questions tr\u00e8s importantes qui a \u00e9t\u00e9 soulev\u00e9e ce matin est celle des co\u00fbts. Vous savez que, pour le Conseil f\u00e9d\u00e9ral, il est essentiel de pouvoir tout faire pour essayer de ma\u00eetriser les co\u00fbts. Les voix qui s'opposent au projet du Conseil f\u00e9d\u00e9ral disent: \"Oui, les num\u00e9ros augmentent, mais enfin, \u00e7a n'a peut-\u00eatre pas de cons\u00e9quences sur les co\u00fbts; on ne sait pas tr\u00e8s bien quelles seraient les cons\u00e9quences sur les co\u00fbts.\" C'est faux, nous avons des exemples pr\u00e9cis et j'aimerais vous en citer un.
\nLes cantons ma\u00eetrisent ce genre d'informations. On peut comparer pour un canton le nombre de num\u00e9ros qui ont \u00e9t\u00e9 demand\u00e9s ces dix derni\u00e8res ann\u00e9es et l'\u00e9volution des co\u00fbts dans le domaine ambulatoire. L'exemple du canton de Gen\u00e8ve que j'ai d\u00e9taill\u00e9 - m\u00eame si, en effet, ce n'est pas partout pareil - est relativement clair: nous avions en 2009, alors qu'il y avait une clause du besoin aussi pour les g\u00e9n\u00e9ralistes - donc la version la plus ferm\u00e9e, pas celle qu'on vous propose aujourd'hui - une \u00e9volution des co\u00fbts de m\u00e9decine ambulatoire de 1,3 pour cent. L'ann\u00e9e suivante, la clause du besoin a \u00e9t\u00e9 lev\u00e9e pour les g\u00e9n\u00e9ralistes, mais elle est rest\u00e9e pour les sp\u00e9cialistes. L\u00e0, la croissance des co\u00fbts a d\u00e9j\u00e0 tripl\u00e9: elle est pass\u00e9e \u00e0 4,3 pour cent. En 2012, avec la fin de la clause du besoin et l'installation de nouveaux m\u00e9decins \u00e0 Gen\u00e8ve, l'augmentation est de 10 pour cent. Dans le canton de Gen\u00e8ve, pour la part ambulatoire de ces co\u00fbts - et je vous parle de co\u00fbts annuels, de chiffres r\u00e9els -, on est pass\u00e9 d'une augmentation de 1,3 pour cent en 2009 \u00e0 10 pour cent en 2012.
\nQuand on parle de 10 pour cent, de quoi parle-t-on? On parle de l'ambulatoire et de l'ambulatoire hospitalier, \u00e0 savoir globalement 40 pour cent des co\u00fbts. Imaginez maintenant ce que signifie en augmentation des primes une augmentation de 10 pour cent d'une part de 40 pour cent des co\u00fbts? La situation \u00e0 Gen\u00e8ve en 2012 ne signifie rien d'autre - en comptant seulement l'ambulatoire, sans tenir compte des h\u00f4pitaux, du Spitex et de tout le reste - qu'une augmentation des primes, \u00e0 la fin de l'ann\u00e9e, de 4 pour cent. Seulement cela, apr\u00e8s, il y a le reste.
\nEt ce risque, cette situation pourrait se multiplier dans d'autres cantons. Je n'ai pas la garantie aujourd'hui que ce sera le cas, mais je constate simplement que tous les signaux nous montrent qu'il faut prendre cette situation au s\u00e9rieux et qu'il faut peut-\u00eatre faire attention avant de constater des explosions de co\u00fbts et de primes, et de devoir ensuite dire: \"C'est un peu ennuyeux, mais enfin maintenant il est difficile de corriger les choses!\"
\nVous savez que - et je l'ai dit \u00e0 l'instant - les co\u00fbts \u00e0 charge de l'assurance obligatoire des soins repr\u00e9sentent environ 25 milliards de francs par ann\u00e9e. On peut les d\u00e9couper en cinq parts: les m\u00e9dicaments, les h\u00f4pitaux, l'ambulatoire, l'ambulatoire hospitalier - ces deux derni\u00e8res parts repr\u00e9sentent environ 40 pour cent des co\u00fbts - et tout le reste, soit d'autres choses moins significatives mais assez vari\u00e9es. Nous parlons donc, avec ce projet, d'une possibilit\u00e9 d'agir dans un domaine qui repr\u00e9sente 40 pour cent des co\u00fbts de la sant\u00e9, un domaine o\u00f9 aujourd'hui, il n'y a pas de possibilit\u00e9 d'agir, comme je vous l'ai expliqu\u00e9 tout \u00e0 l'heure.
\nNous avons publi\u00e9 au d\u00e9but du mois de mars les chiffres 2012 sur l'\u00e9volution des co\u00fbts de la sant\u00e9. Ils augmentent plus que les ann\u00e9es pr\u00e9c\u00e9dentes et, d\u00e9j\u00e0 en 2012, il y a un \u00e9l\u00e9ment assez particulier sur l'ensemble du pays: le doublement de l'augmentation des traitements ambulatoires. C'est le seul domaine o\u00f9 les chiffres doublent quasiment. L'augmentation des traitements ambulatoires pour l'ensemble du pays en 2011 \u00e9tait de 1,9 pour cent; elle est d\u00e9j\u00e0 de 3,5 pour cent en 2012. C'est quasiment un doublement et c'est le seul domaine o\u00f9 cette \u00e9volution est aussi forte. Tous ces signaux, combin\u00e9s au fait que les cantons souhaitent agir, nous ont incit\u00e9s \u00e0 vous soumettre ce projet.
\nC'est un projet en deux temps. La premi\u00e8re \u00e9tape vise \u00e0 cr\u00e9er de la clart\u00e9 dans la situation actuelle. Oui, il est vrai que c'est la r\u00e9introduction rapide de quelque chose qui est connu - la clause du besoin. Oui, il est vrai que cette situation n'a pas \u00e9t\u00e9 jug\u00e9e tellement satisfaisante entre 2002 et 2011. Oui, c'est vrai, mais je n'en porte pas la responsabilit\u00e9, pas plus que vous; il y a eu probablement l\u00e0 des r\u00e9flexions \u00e0 long terme qui n'ont pas pu aboutir.
\nAujourd'hui, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral vous dit clairement: \"Une premi\u00e8re \u00e9tape pendant trois ans pour cr\u00e9er de la clart\u00e9, en prenant quelque chose de connu, de mani\u00e8re \u00e0 pouvoir mener le d\u00e9bat sur la deuxi\u00e8me \u00e9tape - qu'apparemment tout le monde appelle de ses voeux - dans un climat qui soit serein.\" S'il n'y a pas de premi\u00e8re \u00e9tape, imaginez le d\u00e9bat sur la deuxi\u00e8me! A chaque fois que vous poserez une question, ferez une modification, pr\u00e9senterez une proposition, qu'il y aura un d\u00e9bat en commission, cela aura des cons\u00e9quences \u00e0 l'ext\u00e9rieur. Une des choses que nous devons faire aujourd'hui, c'est cr\u00e9er de la clart\u00e9, cr\u00e9er un cadre dans lequel nous pourrons discuter sereinement de la deuxi\u00e8me \u00e9tape. Celle-ci est pr\u00e9vue pour le Conseil f\u00e9d\u00e9ral \u00e0 la fin de l'ann\u00e9e.
\nMonsieur St\u00f6ckli a demand\u00e9 ce que l'on pourrait y mettre. Il faut un pilotage du domaine ambulatoire, un encouragement [PAGE 138] \u00e0 r\u00e9viser le Tarmed, trouver les moyens de mieux r\u00e9partir les fournisseurs de prestations sur le territoire. La promotion de la m\u00e9decine de premier recours est un \u00e9l\u00e9ment important, de m\u00eame, \u00e9videmment, que la coordination entre les diff\u00e9rents types de fournisseurs de prestations. On ne peut pas faire tout cela aussi rapidement qu'on le voudrait, cela prend du temps. J'ai du respect \u00e0 l'\u00e9gard de ce d\u00e9bat qui est assez compliqu\u00e9. C'est l'objet de la deuxi\u00e8me \u00e9tape.
\nJ'aimerais peut-\u00eatre encore maintenant revenir sur quelques \u00e9l\u00e9ments qui ont \u00e9t\u00e9 mentionn\u00e9s dans le d\u00e9bat.
\nMadame Diener Lenz, au nom de la commission, a dit que j'avais d\u00e9crit tout le processus. C'est vrai. Si l'on regarde tout le processus depuis 2002, on voit qu'on a prorog\u00e9 les actes pertinents, qu'on les a un peu modifi\u00e9s et puis qu'\u00e0 la fin le projet a \u00e9t\u00e9 rejet\u00e9. On s'est demand\u00e9 ce qu'on pouvait faire de mieux dans ces conditions. Mais que faut-il faire? Renoncer \u00e0 piloter le domaine ambulatoire? Rinunciare? Est-ce qu'on pourrait consid\u00e9rer dans ce domaine que l'absence de solution finira par r\u00e9gler le probl\u00e8me? Ce n'est pas l'avis du Conseil f\u00e9d\u00e9ral. Nous avons besoin d'une situation claire aujourd'hui pour mener le d\u00e9bat sur la deuxi\u00e8me \u00e9tape que j'ai annonc\u00e9e.
\nJ'ai de la compr\u00e9hension pour celles et ceux qui veulent entrer en mati\u00e8re; c'est l'avis du Conseil f\u00e9d\u00e9ral. J'ai de la compr\u00e9hension aussi pour celles et ceux qui ne veulent pas entrer en mati\u00e8re, car il est permis de ne pas vouloir de ce syst\u00e8me. J'ai beaucoup moins de compr\u00e9hension - je dois vous le dire - pour la proposition de la majorit\u00e9 de la commission qui revient \u00e0 dire: \"D'accord, on entre en mati\u00e8re, mais on renvoie le projet au Conseil f\u00e9d\u00e9ral.\" Vous savez que la deuxi\u00e8me \u00e9tape arrive de toute fa\u00e7on. Il faut alors entrer en mati\u00e8re ou ne pas entrer en mati\u00e8re! Mais adopter une solution entre-deux pour renvoyer la patate chaude au Conseil f\u00e9d\u00e9ral alors que pr\u00e9cis\u00e9ment il vous a pr\u00e9sent\u00e9 des propositions et qu'il vous explique la proc\u00e9dure en deux \u00e9tapes ne me para\u00eet pas souhaitable. Et cela d'autant moins qu'on doit aussi discuter des solutions alternatives pour la suite.
\nMonsieur Gutzwiller et d'autres l'ont dit, le \"managed care\", c'est r\u00e9gl\u00e9. Pour l'assouplissement de l'obligation de contracter, Madame Fetz vient de dire que ce n'\u00e9tait pas la priorit\u00e9 de la population - non seulement de la population, mais aussi de ce conseil: il y a six mois, ce sujet n'a pas obtenu de majorit\u00e9 au Conseil des Etats.
\nCela montre bien que les choses ne vont pas \u00eatre tr\u00e8s simples. D'autres voix ont dit de d\u00e9velopper une strat\u00e9gie nationale en mati\u00e8re d'approvisionnement; la \"Flugh\u00f6he\" est l\u00e0 quand m\u00eame relativement \u00e9lev\u00e9e. On peut le concr\u00e9tiser naturellement; je suis int\u00e9ress\u00e9 \u00e0 le faire, mais cela ne va pas se faire en trois mois. D'autres encore ont dit de faire un \"Paradigmenwechsel\"; oui, menons cette discussion, c'est la deuxi\u00e8me \u00e9tape, avec la recherche d'une solution \u00e0 long terme. Concernant le \"Taxpunktmodell\", certainement que c'est aussi une r\u00e9flexion que nous pouvons mener, mais ce n'est pas une chose qui se met en place si rapidement.
\nUn des \u00e9l\u00e9ments importants, aussi dans votre intervention, Madame Keller-Sutter, a \u00e9t\u00e9 celui de l'ins\u00e9curit\u00e9 juridique; vous avez mentionn\u00e9 le cas de ce sp\u00e9cialiste \u00e0 qui vous avez parl\u00e9, qui a trouv\u00e9 les locaux, qui a engag\u00e9 le personnel, qui a demand\u00e9 un num\u00e9ro. Ecoutez, s'il a demand\u00e9 un num\u00e9ro, qu'il a engag\u00e9 le personnel, et qu'il a trouv\u00e9 des locaux, j'imagine qu'il s'installe; donc il n'y a pas d'ins\u00e9curit\u00e9: il peut s'installer, il peut commencer \u00e0 facturer et il ne sera pas concern\u00e9 par la l\u00e9gislation que nous souhaitons mettre en place. Par contre, si l'on met en place l'alternative, que vous avez \u00e9galement souhait\u00e9e, qui est la libert\u00e9 de contracter, alors l\u00e0 il y a une v\u00e9ritable ins\u00e9curit\u00e9 pour ce sp\u00e9cialiste, parce qu'\u00e0 tout moment, suivant les conditions de la libert\u00e9 de contracter, il pourrait \u00eatre soumis \u00e0 une d\u00e9cision qui fait qu'il ne pourrait plus facturer \u00e0 charge de l'assurance obligatoire des soins. Donc l'ins\u00e9curit\u00e9 avec la libert\u00e9 de contracter, si ce doit \u00eatre l'argument, est \u00e9videmment une ins\u00e9curit\u00e9 importante.
\nVous avez aussi mentionn\u00e9, et cela a \u00e9t\u00e9 mentionn\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises par d'autres personnes, les m\u00e9decins qui travaillent \u00e0 temps partiel, et que tous les num\u00e9ros demand\u00e9s vont peut-\u00eatre aboutir \u00e0 avoir beaucoup de m\u00e9decins sp\u00e9cialistes qui vont travailler \u00e0 20, 30 ou 40 pour cent. Je ne crois pas que ce soit un mod\u00e8le que nous puissions vraiment encourager. Evidemment, le temps partiel est souhaitable, mais attention, il y a aussi un niveau \u00e0 partir duquel cela peut soulever la question de la qualit\u00e9; on doit se poser cette question-l\u00e0 et il faut aussi se poser la question de la formation: le pays, les cantons financent la formation des m\u00e9decins, qui co\u00fbte relativement cher. Si c'est pour ensuite travailler \u00e0 40 pour cent, on peut se demander si c'est un mod\u00e8le que nous souhaitons privil\u00e9gier \u00e0 long terme. Je ne crois pas que ce soit le cas; je ne crois pas non plus que les m\u00e9decins le souhaitent.
\nQuelles sont les cons\u00e9quences? Je vous ai dit que tous les signaux nous montrent que nous risquons d'avoir d\u00e9j\u00e0 pour 2013 et pour 2014 dans certaines r\u00e9gions - pas partout - des cons\u00e9quences possibles importantes sur les primes.
\nAlors il faut en prendre acte et essayer d'agir dans ce domaine. Si les cantons nous demandent d'agir, oui c'est une solution f\u00e9d\u00e9raliste. Et rejeter cette proposition, c'est en fait dire non \u00e0 une solution qui est plus f\u00e9d\u00e9raliste que le statu quo, qui est non seulement plus f\u00e9d\u00e9raliste, mais qui respecte aussi mieux la subsidiarit\u00e9 entre la Conf\u00e9d\u00e9ration et les cantons. N'oubliez pas que les cantons sont responsables de l'approvisionnement en soins. Ce sont les cantons qui ont la responsabilit\u00e9 de l'approvisionnement, mais ils n'ont pas la possibilit\u00e9, sans la proposition du Conseil f\u00e9d\u00e9ral, d'avoir une influence sur l'installation ou non. Et dire non, c'est aussi clairement dire non aux cantons. L'immense majorit\u00e9 des cantons souhaite cette r\u00e9glementation pour pouvoir contr\u00f4ler dans les prochaines ann\u00e9es, l\u00e0 o\u00f9 c'est n\u00e9cessaire, l\u00e0 o\u00f9 cela para\u00eet appropri\u00e9 pour \u00e9viter une explosion inutile de co\u00fbts pour des cas o\u00f9 \u00e7a ne r\u00e9pondrait pas \u00e0 des besoins.
\nAu nom du Conseil f\u00e9d\u00e9ral, j'aimerais vous inviter \u00e0 entrer en mati\u00e8re et je vous prie de ne pas renvoyer le projet au Conseil f\u00e9d\u00e9ral. (Hilarit\u00e9) On ne peut pas faire mieux que ce que nous vous proposons l\u00e0, o\u00f9 la proc\u00e9dure est claire et en deux \u00e9tapes. Il faut de la clart\u00e9 dans ce genre de processus. Si vous renvoyez le projet au Conseil f\u00e9d\u00e9ral, qu'est-ce que je vais faire? J'aurai un renvoi sur la premi\u00e8re \u00e9tape et, en parall\u00e8le, la deuxi\u00e8me \u00e9tape sera en pr\u00e9paration. Est-ce que je dois venir ensuite avec deux projets et vous dire qu'il faut d\u00e9cider sur lequel on travaille? Il y aura de toute fa\u00e7on une deuxi\u00e8me \u00e9tape, il n'est donc pas n\u00e9cessaire de renvoyer le projet au Conseil f\u00e9d\u00e9ral. Si vous ne voulez pas de cette solution, n'entrez pas en mati\u00e8re: je le regretterai, mais \u00e7a aura au moins le m\u00e9rite de la clart\u00e9. Cela dit, je vous invite \u00e0 entrer en mati\u00e8re.
\nNur noch ganz kurz: Ich denke, diese vielf\u00e4ltigen und sehr engagierten Voten zeigen die Ernsthaftigkeit der Fragestellung. Ihre Kommission hat es sich nicht einfach gemacht. Als Kollege Schwaller bei der Begr\u00fcndung seines Minderheitsantrages darauf hingewiesen hat, dass die Radiologen, die Ophthalmologen und die Psychiater so viele Bewilligungen f\u00fcr die Abrechnung eingeholt haben, da habe ich mich an die Folie \"Spezialdisziplinen mit besonders starkem Wachstum\" erinnert, \u00fcber die wir in der Kommission diskutiert haben. Ich erlaube mir, kurz darauf hinzuweisen: Die Ophthalmologen haben sehr grosses Interesse, in unserem Land zu arbeiten, auch die orthop\u00e4dischen Chirurgen, die Radiologen, die Gyn\u00e4kologen und die Geburtshelfer. Dann sei doch vielleicht auch die Frage erlaubt, warum bestimmte \u00c4rztegruppen so interessiert daran sind, bei uns zu arbeiten. Das hat - da muss ich Kollege Gutzwiller Recht geben - mit unseren Taxpunkten und den Abgeltungssystemen zu tun.
\nDer Bundesrat ist wirklich gut beraten - das war auch die Haltung der Mehrheit, die eine R\u00fcckweisung der Vorlage will -, die Einf\u00fchrung differenzierter Taxpunktmodelle an die Hand zu nehmen. Der Bund hat die subsidi\u00e4re M\u00f6glichkeit dazu. Die Mehrheit, die eine R\u00fcckweisung will, will ja eigentlich mit dieser R\u00fcckweisung dem Bundesrat den R\u00fccken st\u00e4rken, jetzt wirklich vorw\u00e4rtszumachen mit einer vielseitigen Alternative zu diesem Zulassungsstopp. Wir brauchen dringend eine umfassende L\u00f6sung und nicht irgendeine Symptombek\u00e4mpfung, wie wir sie mit diesem Zulassungsstopp haben.
\nEin weiterer wichtiger Bereich ist aus den verschiedenen Voten hervorgegangen: Die Aussagekraft der Zahlstellenregisternummern muss infrage gestellt werden. Man kann viel zu wenig differenzieren. Wir wissen nicht, wie wirklich abgerechnet wird; wir wissen nicht, wie viele Praxen wirklich er\u00f6ffnet worden sind; wir wissen nicht, wie viele Leute hier Teilzeit arbeiten. Diese Nummern einfach eins zu eins in die Wachstumskurve zu \u00fcbertragen ist sicher zu kurz gegriffen.
\nIn diesem Sinne m\u00f6chte ich Sie bitten, beim Eintreten der Mehrheit zu folgen und auch bei der R\u00fcckweisung der Mehrheit zu folgen.
\nIch staune \u00fcber diese Debatte, die jetzt gef\u00fchrt worden ist.
\nIch finde, man kann in guten Treuen f\u00fcr oder gegen den Spezialistenstopp sein. Man kann ihn befristen wollen oder nicht. Oder man kann ganz dagegen sein. Ich pers\u00f6nlich bin auch kein Fan des Zulassungsstopps. Aber was die Mehrheit uns hier vorschl\u00e4gt, verschl\u00e4gt mir den Atem. Es ist die Koppelung des Zulassungsstopps mit der Aufhebung der freien Arztwahl. Sie reden gegen den Zulassungsstopp und wollen die Aufhebung der freien Arztwahl erreichen. Da ist die Minderheit Eder wenigstens ehrlich und sagt, sie wolle den Zulassungsstopp nicht. Das verdient meinen Respekt, auch wenn ich da eine andere Meinung habe. Aber die Mehrheit verdeckt ihre eigentliche Absicht.
\nDie Aufhebung der freien Arztwahl war das Ziel von Bundesrat Couchepin, als er den \u00c4rztestopp einf\u00fchrte. Das war sein explizites Ziel, das er uns hier erkl\u00e4rt hat und das von Kollege Gutzwiller und einigen anderen sehr unterst\u00fctzt worden ist. Seither sind zehn Jahre ins Land gezogen, und wir sind keinen Schritt weiter mit der Kostend\u00e4mpfung, und zwar aus dem einfachen Grund, weil die Bev\u00f6lkerung die Aufhebung der freien Arztwahl nicht will. Da kann man sich auf den Kopf stellen - sie will sie nicht. Sie hat den von Ihnen formulierten Verfassungsauftrag abgeschmettert, anders kann man es nicht sagen. Sie hat die Managed-Care-Vorlage abgeschmettert, anders kann man es nicht sagen. Klarer kann die Bev\u00f6lkerung nicht sagen, dass sie gegen die Aufhebung der freien Arztwahl ist.
\nUnd jetzt kommt die Kommissionsmehrheit und will den Zulassungsstopp abh\u00e4ngig machen von der Aufhebung der freien Arztwahl. F\u00fcr mich ist das Obstruktionspolitik mit Scheuklappen. Sie wissen genau, was nachher passieren wird. Wie gesagt, die Minderheit, die das ablehnt, kann ich verstehen, da ist man einfach anderer Meinung. Aber die Mehrheit verstehe ich nicht. Wenn das Gesch\u00e4ft jetzt zur\u00fcckgewiesen wird, wird es mehrere Jahre dauern - wir beginnen wieder bei Null -, bis die Parlamentsdebatte beendet sein wird. Jeder hat dann wieder eine bessere Idee, wie die sogenannt definitive L\u00f6sung aussehen soll. Da werden Sie sich dann auch wieder nicht einig werden. Und am Schluss, wenn die freie Arztwahl drin ist, wird das Referendum ergriffen, und die ganze Sache kippt wieder. Der Scherbenhaufen, den die Mehrheit hier produzieren will, ist vorprogrammiert. So geht das seit zehn Jahren.
\nIch wette mit Ihnen eine supergute Flasche Wein, Kollege Gutzwiller: Was Sie wollen, wird im Referendum wieder abgelehnt. So k\u00f6nnen wir das jahrzehntelang weiterbetreiben, und unterdessen steigen die Pr\u00e4mien in unermessliche H\u00f6hen. Da bin ich nicht bereit zu schweigen, wenn Sie dann den Schwarzen Peter dem Bundesrat zuweisen und sagen, dass er nicht f\u00e4hig sei, die Gesundheitskosten im Griff zu haben, w\u00e4hrend Sie seit Jahren alle Mittel verhindern, die das erm\u00f6glichen w\u00fcrden.
\nF\u00fcr diese Pr\u00e4mienerh\u00f6hungen, gesch\u00e4tzte Kolleginnen und Kollegen der Mehrheit, werden Sie pers\u00f6nlich die Verantwortung \u00fcbernehmen m\u00fcssen. Darum sage ich Ihnen heute schon, was geschehen wird, und Sie wissen das n\u00e4mlich auch. Entweder ist das Problem so dringlich, dass man es jetzt mit dem Zulassungsstopp f\u00fcr Spezialisten l\u00f6sen muss, oder das Problem ist nicht dringlich - dieser Meinung kann man sein -, und dann k\u00f6nnen Sie den Antrag der Minderheit auf Nichteintreten unterst\u00fctzen. Aber hier einfach durch die Hintert\u00fcr die freie Arztwahl abzuschaffen, im Wissen darum, dass die Bev\u00f6lkerung das nie schlucken wird, das ist f\u00fcr mich keine konstruktive Politik. [PAGE 136]
\nIn diesem Sinne bitte ich Sie, den Antrag der Minderheit Schwaller gegen R\u00fcckweisung zu unterst\u00fctzen.
\nAntrag der Mehrheit
\nEintreten und R\u00fcckweisung an den Bundesrat
\nmit dem Auftrag, eine definitive L\u00f6sung vorzulegen, die unter anderem auch eine Lockerung des Vertragszwangs vorsieht.
\n[VS]
\nAntrag der Minderheit
\n(Eder, Eberle, Keller-Sutter)
\nNichteintreten
\n[VS]
\nAntrag der Minderheit
\n(Schwaller, Bruderer Wyss, Egerszegi-Obrist, Maury Pasquier, Rechsteiner Paul, St\u00f6ckli)
\nAblehnung der R\u00fcckweisung
\n[VS]
\nProposition de la majorit\u00e9
\nEntrer en mati\u00e8re et renvoyer le projet au Conseil f\u00e9d\u00e9ral
\navec mandat de pr\u00e9senter une solution d\u00e9finitive pr\u00e9voyant notamment un assouplissement de l'obligation de contracter.
\n[VS]
\nProposition de la minorit\u00e9
\n(Eder, Eberle, Keller-Sutter)
\nNe pas entrer en mati\u00e8re
\n[VS]
\nProposition de la minorit\u00e9
\n(Schwaller, Bruderer Wyss, Egerszegi-Obrist, Maury Pasquier, Rechsteiner Paul, St\u00f6ckli)
\nRejeter le renvoi
\nUnser heutiges Gesch\u00e4ft, im Volksmund auch \"\u00c4rztestopp\" genannt, hat schon eine langj\u00e4hrige Leidensgeschichte hinter sich, und ich erinnere Sie gerne kurz an die entsprechenden Etappen und Beschl\u00fcsse.
\nEine erste Variante wurde am 1. Januar 2001 in Kraft gesetzt, auch als dringlicher Bundesbeschluss und mit einer Laufzeit von drei Jahren. In der Zwischenzeit, so waren die Versprechungen, sollte politisch eine definitive L\u00f6sung erarbeitet werden. Am 8. Oktober 2004, also drei Jahre sp\u00e4ter, beschloss unser Parlament eine Verl\u00e4ngerung dieses Zulassungsstopps um weitere drei Jahre, weil eine definitive, breitgef\u00e4cherte L\u00f6sung politisch nicht in Sicht war. Die dannzumalige Vorlage enthielt einen Zusatz, dass die Zulassung verfallen w\u00fcrde, wenn nicht innerhalb einer bestimmten Frist von ihr Gebrauch gemacht w\u00fcrde. Im Jahre 2009 erfolgte eine dritte Verl\u00e4ngerung des Zulassungsstopps, die bis zum 31. Dezember 2011 G\u00fcltigkeit hatte und verschiedene Modifikationen enthielt.
\nDiese mehrmaligen Verl\u00e4ngerungen von Artikel 55a KVG sollten Zeit geben, um eine durchsetzbare, langfristig wirksame Regelung zu beschliessen, und drei Bundesratsvorlagen waren dazu vorgesehen: Die erste, 04.032, war die Vorlage zur Vertragsfreiheit; die zweite, 04.034, war die Vorlage \u00fcber die Kostenbeteiligung; und die dritte Vorlage, 04.062, war die Managed-Care-Vorlage. Und ich erinnere Sie daran: Auf die Vorlage zur Vertragsfreiheit trat das Parlament gar nicht ein, ebenso wenig auf die Vorlage zur Kostenbeteiligung, und die Vorlage zu Managed Care wurde am 17. Juni 2012 von unserer Bev\u00f6lkerung abgelehnt. Diese Managed-Care-Vorlage war eigentlich auch als Abl\u00f6sung des Zulassungsstopps gedacht gewesen.
\nSeit dem Auslaufen des Zulassungsstopps im Januar 2012 wird nun eine erhebliche Zunahme der Gesuche um Erteilung einer Zahlstellenregisternummer verzeichnet. Allerdings - und das gilt es auch hier schon festzuhalten - gibt es keine klaren Zahlen, wie viele Praxen neu er\u00f6ffnet wurden, zu wie vielen Prozent die \u00c4rztinnen und \u00c4rzte t\u00e4tig sind und welche zus\u00e4tzlichen Leistungen \u00fcber die Grundversicherung wirklich abgerechnet werden. Es kann auch nicht gesagt werden, wie viele von diesen beantragten Zahlstellenregisternummern auch wirklich zur Abrechnung genutzt werden.
\nIhre Kommission hat die Vorlage intensiv diskutiert. Eine grosse Skepsis gegen\u00fcber einer Neuauflage \"\u00c4rztestopp\" wurde sp\u00fcrbar. Trotz dieser Skepsis war Ihre Kommission bereit, auf dieses Gesch\u00e4ft einzutreten. Sie entnehmen aber auch der Fahne, dass wir eine Minderheit Eder haben, die das Eintreten verneint. Ihre Kommission beschloss mit einer knappen Mehrheit die R\u00fcckweisung des Gesch\u00e4ftes an den Bundesrat, mit dem Auftrag, dem Parlament m\u00f6glichst rasch eine definitive, praktikable L\u00f6sung vorzulegen.
\nWelches waren die wichtigsten Gr\u00fcnde f\u00fcr diese R\u00fcckweisung? Ein erster wichtiger Grund liegt darin, dass dringliches Bundesrecht seit mehr als zw\u00f6lf Jahren nicht mehr dem Gehalt von Dringlichkeitsrecht entspricht. Die Mehrheit Ihrer Kommission verlangt darum eine rasche Antwort des Bundesrates auf die seit Jahren bestehenden Probleme und will mit der R\u00fcckweisung den entsprechenden Druck aufrechterhalten. Diese Begr\u00fcndung des R\u00fcckweisungsantrages st\u00fctzt sich auch auf ein Versprechen von Bundesrat Berset, der in der Kommission festgehalten hat, dass er plant, eine definitive Vorlage auf Ende 2013 vorzulegen. Wichtig bei dieser R\u00fcckweisung war Ihrer Kommission auch, dass eine solche Vorlage des Bundesrates unter anderem - ich betone: unter anderem - auch eine Lockerung des Vertragszwangs beinhaltet.
\nEs geht also nicht um eine Aufhebung des Vertragszwangs, aber die Kommission erwartet, dass diese neue Vorlage des Bundesrates eine Lockerung des Vertragszwangs enth\u00e4lt. Denkbar sind auch andere Punkte; ich meine zum Beispiel die tariflichen Massnahmen. Wir haben auch die eindr\u00fccklichen Einkommens- und Abgeltungsunterschiede zwischen den verschiedenen medizinischen Disziplinen gesehen, und ebenfalls ein wichtiger Aspekt sind qualitative Anreize.
\nDas Fehlen einer Analyse dessen, was die diversen Zulassungsstopps gebracht haben, verst\u00e4rkte das Missbehagen Ihrer Kommission. Auch ein Bericht des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums Obsan best\u00e4tigt den bescheidenen Einfluss des \"\u00c4rztestopps\" auf die Kostenentwicklung.
\nIhre Kommission bef\u00fcrchtet auch, dass mit dieser neuen Vorlage der Mangel an \u00c4rzten und \u00c4rztinnen mit inl\u00e4ndischen Diplomen, also unser ureigenster Nachwuchs, weiter versch\u00e4rft wird. Zudem ber\u00fccksichtigt diese Zulassungsbeschr\u00e4nkung die Qualit\u00e4t der Leistungserbringung in keiner Art und Weise und ist auch deshalb nicht zukunftsf\u00e4hig.
\nUnd dann, das m\u00f6chte ich am Schluss noch anf\u00fcgen, gab es auch verfassungsrechtliche Bedenken. Diese Bedenken stehen nach wie vor im Raum. Das war ja auch der Grund, warum man immer wieder dringliches Bundesrecht geschaffen hat: Die Verfassungsm\u00e4ssigkeit dieses Zulassungsstopps wird infrage gestellt. [PAGE 128]
\nDie Mehrheit Ihrer Kommission w\u00fcnscht keine weitere Symptombek\u00e4mpfung mehr. Sie will den politischen Druck aufrechterhalten f\u00fcr eine rasch zu erstellende, umfassende Vorlage des Bundesrates mit Anreizen f\u00fcr sparsames, effizientes und qualitativ hochstehendes Verhalten.
\nDie Vorlage, das sehen Sie, ist letzte Woche im Nationalrat schon beraten worden. Der Nationalrat ist mit 106 zu 74 Stimmen darauf eingetreten. Die R\u00fcckweisung ist sehr knapp abgelehnt worden, n\u00e4mlich mit 94 zu 89 Stimmen bei 2 Enthaltungen.
\nDer Nationalrat hat inhaltliche Ver\u00e4nderungen vorgenommen. Sie sehen das bei Artikel 55a Absatz 2. Das geschah aufgrund eines Einzelantrages, der im Nationalrat gestellt und mehrheitsf\u00e4hig wurde. Es wird aber juristisch angezweifelt, wieweit diese Erg\u00e4nzung \u00fcberhaupt kompatibel mit der Personenfreiz\u00fcgigkeit ist. Da wir heute keine Detailberatung vornehmen k\u00f6nnten, auch wenn wir Eintreten beschliessen w\u00fcrden - Ihre Kommission hat noch gar keine Detailberatung vorgenommen -, w\u00fcrde das Gesch\u00e4ft an die Kommission zur\u00fcckgehen. Trotzdem w\u00e4re es nun interessant, von Ihnen, Herr Bundesrat, eine juristische Stellungnahme zu dieser Erg\u00e4nzung des Nationalrates zu erhalten.
\nDie Mehrheit der Kommission beantragt Ihnen Eintreten und anschliessend R\u00fcckweisung an den Bundesrat. Dies ist mit der Erwartung verbunden, dass der Bundesrat noch bis Ende Jahr dem Parlament eine definitive Vorlage unterbreiten wird, die unter anderem eine Lockerung des Vertragszwangs ber\u00fccksichtigt.
\nIm Namen meiner Kommissionsminderheit stelle ich Ihnen den Antrag auf Nichteintreten auf diese Vorlage. Dabei verzichte ich bewusst darauf, Sie nochmals mit der ganzen Vergangenheit und Leidensgeschichte der bedarfsabh\u00e4ngigen Zulassung bzw. des Zulassungsstopps, wie er fr\u00fcher genannt wurde, zu konfrontieren. Die Berichterstatterin hat dies soeben umfassend getan.
\nNur so viel: Es scheint eine Never-ending-Story zu werden, ist Bundesrat Alain Berset nun doch bereits der vierte Vorsteher des EDI, der vor dem Parlament eine diesbez\u00fcgliche Vorlage vertritt. Fr\u00fcher sprach man von einer Notl\u00f6sung und einer befristeten Zulassungsbegrenzung, heute verwendet man kosmetisch den Begriff \"Vor\u00fcbergehende Wiedereinf\u00fchrung der bedarfsabh\u00e4ngigen Zulassung\". Auch wenn sich die Terminologie ge\u00e4ndert hat und der Begriff \"Zulassungsstopp\" durch den Ausdruck \"Zulassungssteuerung\" ersetzt worden ist, geht es inhaltlich nach wie vor um dasselbe. Es ist eine Begrenzung der Zulassung von Leistungserbringenden zur T\u00e4tigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, eine staatliche Intervention also, mit der steuernd in den Markt eingegriffen werden soll; so lautet mindestens die Zielsetzung.
\nAuch bei der Vorlage, \u00fcber die wir heute entscheiden m\u00fcssen, ist wieder von Sofortmassnahmen, die befristet gelten sollen, die Rede. Auch die Dringlichkeit ist gegeben; das zeigt der vorgegebene Behandlungsrhythmus. Sofortmassnahmen, Befristung, Dringlichkeit - \"Nicht schon wieder!\", bin ich geneigt zu sagen. Eine solche Stop-and-go-Politik, dieses Hin und Her der letzten Jahre - man kann durchaus von H\u00fcst und Hott sprechen - ist absolut unbefriedigend.
\nDie Minderheit ist der festen \u00dcberzeugung, dass wir diesem mehrj\u00e4hrigen Trauerspiel hier und heute ein Ende bereiten m\u00fcssen. Gefragt ist nun endlich eine langfristige, zukunftsorientierte und nachhaltige L\u00f6sung, welche allen Beteiligten Sicherheit bringt. Marc M\u00fcller, der Pr\u00e4sident des Berufsverbands der Haus- und Kinder\u00e4rztinnen und -\u00e4rzte Schweiz, forderte k\u00fcrzlich in einer Kolumne \"endlich eine nationale Strategie f\u00fcr die medizinische Grundversorgung, ein Gesamtkonzept wie f\u00fcr Palliative Care\".
\nDass eine langfristige, zukunftsorientierte und nachhaltige L\u00f6sung bis dato nicht gelungen ist und eine Neuauflage des Zulassungsstopps die n\u00e4chste abl\u00f6st - und zwar praktisch unver\u00e4ndert -, ist tats\u00e4chlich kein Ruhmesblatt f\u00fcr unsere Gesundheitspolitik, weder f\u00fcr den Bundesrat noch f\u00fcr unser Parlament. Sicher werden wir im Verlaufe der Debatte sp\u00e4testens von Bundesrat Berset h\u00f6ren, dass die gew\u00fcnschte und vorgesehene L\u00f6sung die Managed-Care-Vorlage gewesen w\u00e4re und dass wegen des klaren Volksneins nichts anderes \u00fcbriggeblieben sei, als zum alten System zur\u00fcckzukehren.
\nDie Minderheit steht mit ihrem Widerstand gegen diese Vorlage bei Weitem nicht alleine da, im Gegenteil. Wir sind in guter Gesellschaft, wenn ich an die Reaktionen namhafter Parteien und wichtiger Verb\u00e4nde, aber auch zahlreicher Kantone denke. Gem\u00e4ss meinen pers\u00f6nlichen R\u00fcckfragen stellen sich im Moment n\u00e4mlich Glarus, Z\u00fcrich, Aargau, Appenzell Innerrhoden, Appenzell Ausserrhoden, Schaffhausen, Thurgau und Zug klar gegen eine Wiedereinf\u00fchrung der bedarfsabh\u00e4ngigen Zulassung und deren Umsetzung.
\nTritt der St\u00e4nderat heute auf die Vorlage ein und verabschiedet sie dann sp\u00e4ter nach entsprechender Beratung in der SGK analog den Beschl\u00fcssen des Nationalrates, dann wiederholt er nicht nur die Fehler der Vergangenheit, sondern verst\u00f6sst wegen der neuen Regelung in Artikel 55a Absatz 2 - die Berichterstatterin hat dies auch schon erw\u00e4hnt - m\u00f6glicherweise auch gegen das bestehende Freiz\u00fcgigkeitsabkommen zwischen der Schweiz und der EU. Auch die Minderheit bittet Bundesrat Berset, zu dieser wichtigen Frage, die w\u00e4hrend unserer Kommissionsberatungen noch nicht diskutiert wurde, klar und deutlich Stellung zu beziehen.
\nBei den angesprochenen Fehlern der Vergangenheit, die wir mit dieser Vorlage wiederholen, beschr\u00e4nke ich mich auf drei Punkte:
\n1. Eine erneute Zulassungsbeschr\u00e4nkung ist ein schlechtes Signal an unseren \u00e4rztlichen Nachwuchs, auf den wir dringend angewiesen sind und der ja auch durch Ausbildungsoffensiven unterst\u00fctzt wird. Der vorhandene Nachwuchsmangel in der Pflege und Medizin wird dadurch versch\u00e4rft. Die jungen \u00c4rztinnen und \u00c4rzte werden einmal mehr diskriminiert. Ich kann dies nicht verantworten.
\n2. Jahrelang wurde \"ambulant vor station\u00e4r\" politisch gefordert und auch umgesetzt. Die gew\u00fcnschte Verlagerung ist ein Erfolg des medizinischen Fortschritts. Nun sollen via Zulassungsbeschr\u00e4nkung die ambulanten Leistungen beschr\u00e4nkt werden. Damit wird die volkswirtschaftlich gew\u00fcnschte und sinnvolle Verk\u00fcrzung von Behandlungs- bzw. Aufenthaltsdauern in Spit\u00e4lern und Kliniken gef\u00e4hrdet.
\n3. Es ist nach Auffassung der Minderheit rechtsstaatlich h\u00f6chst bedenklich, als Notrecht beschlossenes Recht erstens zehn Jahre lang anzuwenden und zweitens nach nur dreizehn Monaten Unterbruch als befristete Sofortmassnahme wieder einzuf\u00fchren, dies umso mehr, als es sich um einen Beschluss handelt, der ganz erheblich in die durch die Bundesverfassung gesch\u00fctzte Wirtschaftsfreiheit der \u00c4rztinnen und \u00c4rzte eingreift.
\nAbschliessend mache ich Sie noch auf folgenden Umstand aufmerksam: Derzeit weiss noch niemand, ob die wachsende Anzahl von Zulassungsbewilligungen mit der Er\u00f6ffnung neuer Praxen und einer Zunahme des gesamten Leistungsvolumens einhergeht. Entscheidend, und das kann ich aufgrund meiner fr\u00fcheren T\u00e4tigkeit als Gesundheitsdirektor bekr\u00e4ftigen, ist n\u00e4mlich nicht die Zahl der Berufsaus\u00fcbungsbewilligungen und der sogenannten Zulassungsnummern der Krankenversicherer, sondern entscheidend ist, wie viele Personen dann tats\u00e4chlich in einer Praxis arbeiten, mit welchem Pensum sie dies tun - ich erinnere Sie daran, dass heute die Teilzeitarbeit, vor allem auch von Frauen, je l\u00e4nger, desto gefragter ist - und vor allem welches Abrechnungsvolumen dies zur Folge hat.
\nKonkrete Zahlen dazu konnten uns in der Kommission auf Nachfrage leider nicht genannt werden. Ob sich der Zulassungsstopp positiv auf die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen ausgewirkt hat, ist demzufolge ebenso ungewiss wie die Antwort auf die entscheidende Frage, ob die immer wieder ins Feld gef\u00fchrte Mengenausweitung konkret nachgewiesen werden kann. Eine Wirksamkeitsanalyse, welche diesen Namen verdient, fehlt jedenfalls. Klar ist nur, dass ausgerechnet jene Kantone, welche gesamtschweizerisch mit Abstand die h\u00f6chsten kantonalen Durchschnittspr\u00e4mien f\u00fcr Erwachsene haben, ihr Pr\u00e4mienwachstum in den letzten [PAGE 129] zehn Jahren trotz Zulassungsstopp nicht bremsen konnten. Aus Gr\u00fcnden der freundeidgen\u00f6ssischen R\u00fccksichtnahme, aus Gr\u00fcnden der freundeidgen\u00f6ssischen H\u00f6flichkeit verzichte ich auf deren namentliche Nennung; ich kann nur so viel sagen, dass je zwei Vertreter im St\u00e4nderat sitzen. Vielleicht kann uns Bundesrat Berset in dieser entscheidenden Wirksamkeits- und Kostenfrage heute eines Besseren belehren und die konkreten Zahlen, insbesondere jene zum Abrechnungsvolumen, bekanntgeben.
\nAlle diese Gr\u00fcnde f\u00fchren die Minderheit dazu, Ihnen Nichteintreten zu beantragen. Sollte dieser Antrag nicht mehrheitsf\u00e4hig sein und unterliegen, beantragen wir Ihnen eventualiter, die Vorlage an den Bundesrat zur\u00fcckzuweisen, wie es die Mehrheit auch beantragt, mit dem Auftrag, eine definitive L\u00f6sung vorzulegen, die unter anderem auch eine Lockerung des Vertragszwangs vorsieht.
\nUm Folgendes klarzustellen: Wenn Sie meiner Minderheit folgen, heisst das, dass das Gesch\u00e4ft in die Kommission zur\u00fcckgeht und wir es dann im Detail beraten, inklusive der im Nationalrat angebrachten \u00c4nderungen zu Artikel 55a.
\nDie Vorgeschichte, wir haben es geh\u00f6rt, der heutigen Vorlage ist eigentlich l\u00e4ngst bekannt. Nach einer mehrmaligen Verl\u00e4ngerung der Zulassungsregulierung - ich unterstreiche das: der Zulassungsregulierung - f\u00fcr Spezialisten lief diese 2012 aus. Allgemeinmediziner, Haus\u00e4rzte, Jugendmediziner waren und sind nicht betroffen. Es geht nicht um einen \u00c4rztestopp. Seit 2012 gibt es im ambulanten Bereich keine Steuerungsm\u00f6glichkeit mehr, was die Spezialisten anbelangt. Vom Parlament war angedacht und geplant gewesen, mit der Managed-Care-Vorlage unter teilweiser Lockerung des Vertragszwangs in \u00c4rztenetzwerken im ambulanten Bereich eine gewisse Steuerungsm\u00f6glichkeit des \u00c4rzteangebotes zu erhalten. Das Volk hat, auch das wurde heute Morgen bereits zweimal gesagt, 2012 die Managed-Care-Vorlage abgelehnt, zum Teil unterst\u00fctzt gerade von jenen Kreisen, die heute wiederum eine Lockerung des Vertragszwangs verlangen.
\nSeit 2012 haben wir keine Steuerungsm\u00f6glichkeit mehr f\u00fcr die Zulassung von Spezialisten. Geblieben ist aber die Personenfreiz\u00fcgigkeit; geblieben ist die finanzielle Attraktivit\u00e4t des schweizerischen Gesundheitssektors gegen\u00fcber den Verdienstm\u00f6glichkeiten im angrenzenden Ausland; geblieben ist das relativ einfache Verfahren, als Arzt in der Schweiz eine Zahlstellennummer zu verlangen und dann zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abzurechnen. Geblieben ist auch der Kontrahierungszwang, das heisst die Verpflichtung der Kassen, mit allen \u00c4rzten abzurechnen und deren Leistungen auch zu bezahlen.
\nIn Zahlen ausgedr\u00fcckt - ich habe mich da etwas kundig gemacht -, ergibt das folgendes Bild: Im Jahre 2012 hat die Schweiz, Herr Eder hat es angesprochen, 845 \u00c4rzte ausgebildet und diplomiert. Das sind viel zu wenige, da gehen wir miteinander einig. Wir haben ja auch Motionen angenommen; wir haben gesagt, wir seien bereit, die entsprechenden Mittel zu sprechen. Ich habe letzte Woche gelesen - vielleicht wird der Bundesrat noch etwas dazu sagen -, dass f\u00fcr 2013 keine entsprechenden Mittel eingestellt worden sind. Aber wir wollen ja vermehrt Schweizer \u00c4rzte ausbilden. 845 \u00c4rzte haben wir ausgebildet. Gleichzeitig hat die Schweiz 2400 ausl\u00e4ndische Arztdiplome anerkannt, 1000 allein aus Deutschland. Erstmals in der Geschichte der Schweiz haben wir also mehr deutsche \u00c4rzte hier in der Schweiz anerkannt und ins Land gelassen, als wir selbst \u00c4rzte ausgebildet haben. Das sagt doch eigentlich alles \u00fcber die Situation.
\nBis zum Ende des Zulassungsstopps Ende 2011 hat die Zahl der \u00c4rzte, die zulasten der OKP abgerechnet haben, pro Jahr um durchschnittlich 1,9 Prozent zugenommen. 2012, mit Wegfall dieser Zulassungsregulierung, waren es 8,6 Prozent mehr \u00c4rzte, die zulasten der OKP abgerechnet haben. Betroffen davon ist vor allem der ambulante Bereich, das heisst jedes Jahr ein Kostenblock, ambulant, spitalambulant, von 10 Milliarden Franken auf die rund 26, 27 Milliarden Franken der OKP. 10 Milliarden Franken - das ist der Kostenblock, der hier betroffen ist. Die neuesten Zahlen zeigen, dass die Kosten der OKP letztes Jahr um 3,5 Prozent angestiegen sind. Vorher waren es durchschnittlich 1,9 Prozent. Das ist immerhin 1 Prozent mehr Pr\u00e4mien.
\nDer Kostendruck von sich neu installierenden \u00c4rzten bzw. von Spezialisten ist besonders hoch in den Kantonen - wir haben das gestern Abend wiederum geh\u00f6rt - Genf, Tessin, Waadt, Basel-Stadt, Bern und auch Z\u00fcrich. Nach meinen Zahlen hatten wir in Bern von 2011 auf 2012 eine Verdoppelung der Zahl von 92 auf 224 \u00c4rzte. Im Tessin waren es viermal mehr, in Genf und Waadt war es eine Verdoppelung. Oder wenn man die Spezialit\u00e4ten herausnimmt: 2011 wurden bei den Radiologen 15 Gesuche anerkannt, 2012 waren es 99 Gesuche; 2011 waren es bei den Ophthalmologen 35 \u00c4rzte, 2012 waren es 130. Wenn ich noch die Psychiater nehme: 2011 waren es 114, ein Jahr sp\u00e4ter 328. Das muss mir zuerst einmal einer erkl\u00e4ren. Gerade zur letzten Kategorie hat uns der Genfer Gesundheitsminister gestern Abend anl\u00e4sslich des Stammtisches der Kantone gesagt, letztes Jahr seien es 70 Psychiater mehr gewesen, die sich in Genf niedergelassen h\u00e4tten. Er sei auch mit einer Flut von Praxiser\u00f6ffnungen von Psychiatern konfrontiert, die in Frankreich wohnten - dagegen ist an und f\u00fcr sich nichts einzuwenden -, in Genf eine Wohnung mieteten, am Morgen da hinf\u00fchren und in einer Wohnung ohne grosse Infrastruktur praktizierten und dann mehrere Hunderttausend Franken pro Jahr zulasten der Grundversicherung abrechneten.
\nWenn wir nichts tun, so werden die Pr\u00e4mien in den n\u00e4chsten Jahren nach meiner Einsch\u00e4tzung um zus\u00e4tzlich 1 bis 2 Prozent pro Jahr ansteigen. Man kann dies wollen, aus welchen Gr\u00fcnden auch immer, um da noch einen draufzusetzen. Letztlich wird dann auch in der Grundversicherung die Sache so instabil und werden die Leute so unzufrieden sein, dass man ganz andere L\u00f6sungen wird finden m\u00fcssen. Ich meine aber - und das ist mein Ansatz -, dass es das doch weder sein kann noch sein darf: Wir k\u00f6nnen doch nicht zulassen, dass die Pr\u00e4mien um zus\u00e4tzlich 1 bis 2 Prozent ansteigen und wir bald einmal in diesem Land die Situation haben, dass 50 Prozent der Leute ihre Pr\u00e4mien nicht mehr selber bezahlen k\u00f6nnen. Das ist das eine.
\nNun kurz zum zweiten Punkt: Die vom Bundesrat vorgeschlagene L\u00f6sung passt mir auch als F\u00f6deralist. Die Kantone, welche nach meinen Unterlagen, Herr Kollege, mit 17 oder 18 Stimmen die Vorlage unterst\u00fctzt haben, erhalten die M\u00f6glichkeit, bedarfsgerechter zu steuern. Ich kann es nicht genauer sagen, ich habe keine Telefonate hierzu gef\u00fchrt; es handelt sich hierbei um eine Auskunft, die wir von der Gesundheitsdirektorenkonferenz erhalten haben, wonach 17 oder 18 Kantone hinter dieser L\u00f6sung stehen. Wenn nat\u00fcrlich nachher die Telefonate in den einzelnen Kantonen wiederum ein anderes Bild geben, dann artet das zu einem Zirkus aus. Wir m\u00fcssen uns doch auf das verlassen k\u00f6nnen, was man uns in den Kommissionssitzungen sagt.
\nDie Mehrheit der Kantone will, glaube ich, steuern. Wenn ein Kanton das nicht tun will, dann verzichtet er eben darauf. Jeder Kanton ist und bleibt, wenn wir die Vorlage des Bundesrates nehmen, allein verantwortlich. Ja, was will ich denn als Kantonsvertreter mehr? Im Kanton Freiburg wird es wahrscheinlich nicht n\u00f6tig sein, hier zu steuern - dann wird auch nichts gemacht. Im Kanton Genf wird Herr Pierre-Fran\u00e7ois Unger wahrscheinlich die notwendigen Vorschl\u00e4ge machen - dann soll er das tun. Schlussendlich geben wir in der Folge f\u00fcnf oder sechs Kantonen, die das brauchen und die eben bereits hohe Pr\u00e4mien haben, die M\u00f6glichkeit zu handeln. Man kann nat\u00fcrlich dann nicht die gleichen Kantone wiederum anklagen, bei ihnen w\u00fcrden die Pr\u00e4mien aus dem Ruder laufen, w\u00e4hrend man ihnen gleichzeitig auch sagt, dass sie im ambulanten Bereich, im gr\u00f6ssten Kostenblock der OKP, nichts tun d\u00fcrfen.
\nMit all diesen \u00dcberlegungen ersuche ich Sie, meiner Minderheit zu folgen, das heisst, auf die Vorlage einzutreten und sie nicht an den Bundesrat zur\u00fcckzuweisen. Ich ersuche Sie vielmehr, es der Kommission zu \u00fcberlassen, die Diskussion dann im Detail zu f\u00fchren, gerade auch was die \u00c4nderung [PAGE 130] anbelangt, die meines Wissens mit einer weitgehenden Zustimmung der FMH das Licht der Welt erblickt hat.
\nWas soll denn der Bundesrat machen, wenn wir die Vorlage an ihn zur\u00fcckweisen? Ja, was soll der Bundesrat dann tun? Ich habe zwar grosses Vertrauen in den Bundesrat. Was wird er aber tun? Wird er mit einer Lockerung des Vertragszwangs kommen? Wohlan, dann sind wir wahrscheinlich f\u00fcr vier, f\u00fcnf Jahre gestartet. Vor allem haben uns dieselben Spezialisten, die gesagt haben, sie wollten den Zulassungsstopp nicht, Folgendes zu verstehen gegeben: Wagt es dann aber auch nicht, die Abrechnungsm\u00f6glichkeiten, den Kontrahierungszwang mit den Kassen, anzutasten, andernfalls haben wir die notwendige Kriegskasse bereit.
\nDer Bundesrat hat ja noch eine subsidi\u00e4re Kompetenz bei Tarmed. M\u00f6glicherweise wird er handeln k\u00f6nnen. Aber auch hier gilt: Kurzfristig wird nichts passieren. Wenn wir heute nichts tun, dann sagen wir Ja zu einer Pr\u00e4mienerh\u00f6hung von zus\u00e4tzlich 1 bis 2 Prozent, bis dann eine definitive L\u00f6sung vorliegt; und diese wird sicherlich nicht fr\u00fcher als in vier oder f\u00fcnf Jahren vorliegen.
\nDarum ersuche ich Sie, der Minderheit Ihrer Kommission, die ich hier vertreten habe, zuzustimmen.
\nEs ist ein offenes Geheimnis, dass sich die Antr\u00e4ge f\u00fcr eine Zahlstellenregisternummer seit der Aufhebung des sogenannten Zulassungsstopps f\u00fcr \u00c4rzte in den vergangenen Jahren mehr als verdoppelt haben. Dies geschah nicht zuletzt auch aufgrund der Tatsache, dass der Bundesrat im September eine vor\u00fcbergehende Wiedereinf\u00fchrung der bedarfsabh\u00e4ngigen Zulassung angek\u00fcndigt hatte. Dabei zeigt es sich, dass die genannten Antr\u00e4ge vor allem in st\u00e4dtischen und grenznahen Kantonen eingereicht wurden. Zudem stammte fast die H\u00e4lfte der Antragsteller aus der EU. Eine Praxis zu er\u00f6ffnen ist f\u00fcr sie attraktiv, da im Gegensatz zu allen europ\u00e4ischen L\u00e4ndern in der Schweiz alle \u00c4rzte ihre Leistungen \u00fcber die obligatorische Krankenversicherung abrechnen k\u00f6nnen.
\nAngesichts dieser Entwicklung stimmte der Nationalrat in der Gesamtabstimmung dem in Artikel 55a Absatz 2 erg\u00e4nzten Entwurf des Bundesrates mit 103 zu 76 Stimmen zu. Dabei hielt sich die Begeisterung f\u00fcr die Neuauflage der bedarfsabh\u00e4ngigen Zulassung auch bei den Bef\u00fcrwortern nur allzu gut h\u00f6rbar in Grenzen. Das kam in der Debatte im Nationalrat klar zum Ausdruck, wie Voten der Art, wir h\u00e4tten im Moment keine Alternativen und es fehlten bessere L\u00f6sungen usw., verdeutlichten.
\nGenau diese Tatsache darf uns nicht gleichg\u00fcltig sein und zu \u00fcberst\u00fcrztem Handeln verf\u00fchren. Zwar ist es verst\u00e4ndlich, dass Kantone, die sich mit einer Vielzahl von Antragstellern konfrontiert sehen, m\u00f6glichst schnell mit einer etatistischen Notbremse kommen bzw. einen Riegel vorschieben wollen. Doch nur aus Mangel an Alternativen und vor allem aus Mangel an definitiven L\u00f6sungen zum vierten Mal - zum vierten Mal! - in Folge an einer rechtsstaatlich fragw\u00fcrdigen \u00dcbergangsl\u00f6sung festzuhalten gleicht in Tat und Wahrheit doch einer politischen Bankrotterkl\u00e4rung. Dies alles geschieht im Wissen, dass diese Massnahme - wir haben es im Detail von Kollegin Verena Diener Lenz geh\u00f6rt - seit dem erstmaligen Inkraftsetzen und den erfolgten Verl\u00e4ngerungen das Problem nicht einmal im Ansatz l\u00f6sen konnte. Ja, die getroffene Massnahme f\u00fchrte sogar zu schwerverst\u00e4ndlichen Widerspr\u00fcchen in der konzipierten Strategie. So wird in unserem Land mittels Zulassungspr\u00fcfungen zum Medizinstudium durch einen eigentlichen Numerus clausus mittlerweile gegen 70 Prozent der jungen einheimischen Studierenden mit Interesse am Arztberuf der Zugang zum Medizinstudium wortw\u00f6rtlich verwehrt. Gleichzeitig aber sind die Spit\u00e4ler bereit, rund ein Drittel ihrer Stellen mit jungen Assistenz\u00e4rzten aus dem Ausland zu besetzen; Kollege Schwaller hat dies im Detail ausgef\u00fchrt. Wenn diese Assistenz\u00e4rzte sp\u00e4ter aber als freipraktizierende Mediziner t\u00e4tig werden wollen, unterliegen sie wieder - wenn auch im vorliegenden Entwurf nun gelockert - der Zulassungsbeschr\u00e4nkung.
\nDie L\u00f6sungsm\u00f6glichkeiten - klar formulierte Bedingungen f\u00fcr eine Zulassung, Tarifanpassung im Taxpunktbereich, Lockerungen des Vertragszwangs, Stichwort Kooperationsmodelle und anderes mehr - m\u00fcssen in m\u00fchsamer Art, in kleinen Schritten und unter Mithilfe aller beteiligten Parteien anderweitig durch neue Anreize gesucht werden. Dabei kann es f\u00fcr einmal vielleicht n\u00fctzlich sein, sich an einer alten Bauernregel zu orientieren: Wie man die K\u00f6rner streut, so laufen die H\u00fchner. (Heiterkeit)
\nAus all diesen \u00dcberlegungen bitte ich Sie, der Mehrheit zu folgen, das heisst, auf die Vorlage einzutreten und das Gesch\u00e4ft mit dem klaren Auftrag, eine definitive L\u00f6sung vorzulegen, an den Bundesrat zur\u00fcckzuweisen.
\nEn Suisse, si la p\u00e9nurie de g\u00e9n\u00e9ralistes menace de devenir g\u00e9n\u00e9rale, celle de sp\u00e9cialistes est sp\u00e9cifique. Elle d\u00e9pend en effet des cantons, des r\u00e9gions et des sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales. Nous avons, d'un c\u00f4t\u00e9, des d\u00e9serts m\u00e9dicaux et, \u00e0 l'autre extr\u00eame, une surabondance de certains sp\u00e9cialistes.
\nM\u00eame si le porte-parole de la minorit\u00e9, Monsieur Schwaller, a d\u00e9j\u00e0 \u00e9voqu\u00e9 la situation de mon canton, vous me permettrez de prendre la parole en tant que Genevoise et Romande. Car, dans ma r\u00e9gion et en particulier dans mon canton, l'afflux de nouvelles demandes d'installation en cabinet \u00e9manant de certains sp\u00e9cialistes confine \u00e0 l'inondation. Ainsi, du 1er janvier 2012 au 31 janvier 2013, le canton de Gen\u00e8ve a enregistr\u00e9 160 pour cent de demandes en plus que durant les huit ann\u00e9es o\u00f9 la digue qu'\u00e9tait la clause du besoin lui a permis de ma\u00eetriser le flux des nouvelles autorisations. Cela \u00e9quivaut \u00e0 533 demandes, dont 76 pour cent \u00e9manent de sp\u00e9cialistes parmi lesquels beaucoup de psychiatres et de radiologues, alors que leur nombre est d\u00e9j\u00e0 tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9. En outre, seulement 30 pour cent des demandes sont le fait de professionnels qui \u00e9taient en liste d'attente \u00e0 fin 2011. Il ne s'agit donc pas d'un simple effet de rattrapage.
\nLe probl\u00e8me est que ce d\u00e9versement menace dix ans de pilotage cantonal de l'offre ambulatoire et de limitation subs\u00e9quente des co\u00fbts \u00e0 la charge de l'assurance obligatoire des soins, lesquels - il est int\u00e9ressant de le relever - ont augment\u00e9 \"seulement\" de 9,9 pour cent \u00e0 Gen\u00e8ve entre 2005 et 2012, contre 15,1 pour cent au niveau suisse. Car on le sait, en mati\u00e8re d'offre de professionnels de la m\u00e9decine de ville, la quantit\u00e9 cr\u00e9e la soif: plus l'offre augmente, plus les patientes et les patients consomment des prestations de sant\u00e9, plus les m\u00e9decins prescrivent d'actes et, au final, plus les co\u00fbts jaillissent en geysers. Et ce d'autant que l'offre ambulatoire - secteur ambulatoire hospitalier inclus hormis les m\u00e9dicaments - repr\u00e9sente au niveau suisse presque 40 pour cent des 25 milliards de francs \u00e0 la charge de l'assurance obligatoire des soins chaque ann\u00e9e, soit environ 10 milliards de francs. L'impact sur les primes d'assurance-maladie est donc loin d'\u00eatre juste une goutte d'eau, mais il risque bien de faire d\u00e9border le vase.
\nMon but n'est pas ici de vous inonder de chiffres, ni de garder les yeux riv\u00e9s sur le bout du L\u00e9man. De fait, si Gen\u00e8ve a d\u00e9pos\u00e9 une initiative cantonale allant peu ou prou dans le m\u00eame sens que le pr\u00e9sent projet, de m\u00eame d'ailleurs que la motion Humbel 12.3600, \"R\u00e9introduire dans la LAMal la r\u00e9gulation du nombre de m\u00e9decins admis \u00e0 pratiquer \u00e0 la charge de l'assurance-maladie\" adopt\u00e9e par le Conseil national en septembre dernier, 18 cantons sont intervenus aupr\u00e8s du Conseil f\u00e9d\u00e9ral pour obtenir une possibilit\u00e9 de contr\u00f4ler l'\u00e9volution des co\u00fbts en la mati\u00e8re et donc des primes d'assurance-maladie. Parmi ceux-ci, il y a les cantons de Vaud, de B\u00e2le-Ville et du Tessin. Encore une fois, il s'agit bien ici d'une possibilit\u00e9 laiss\u00e9e aux cantons.
\nLa r\u00e9introduction de la clause du besoin, qui nous est propos\u00e9e \u00e0 titre temporaire et dans un premier temps, n'est sans doute pas la panac\u00e9e. Je ne suis pas une fervente adepte de cette mesure qui pourrait s'apparenter \u00e0 un barrage, ferm\u00e9 puis rouvert puis referm\u00e9, mais cette mesure a l'avantage de ne pas tomber de la derni\u00e8re pluie et d'\u00eatre donc rapidement applicable, en attendant une mesure efficace et efficiente \u00e0 plus long terme qui nous est promise - et c'est [PAGE 131] important de le relever - d'ici la fin de l'ann\u00e9e d\u00e9j\u00e0. En outre, elle ne s'appliquerait bien s\u00fbr pas aux m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes. Et puis, le pire ne serait-il pas, maintenant que l'on a parl\u00e9 de fermer \u00e0 nouveau les vannes, de revenir en arri\u00e8re, tout en assurant avec le renvoi du projet au Conseil f\u00e9d\u00e9ral que le projet reviendra prochainement sur la table?
\nLe nombre de nouvelles demandes, toujours dans certaines r\u00e9gions et pour certaines sp\u00e9cialit\u00e9s, risquerait bien alors de fr\u00f4ler le tsunami, de m\u00eame que la hausse subs\u00e9quente des primes d'assurance-maladie. En outre, la forme du projet \u00e9tant potestative, je le r\u00e9p\u00e8te, aucun canton n'est oblig\u00e9 de faire usage de cet outil de r\u00e9gulation.
\nCe qui est certain, en revanche, c'est que depuis le rejet du \"managed care\", d\u00fb en grande partie \u00e0 la libert\u00e9 de contracter et aux menaces sur le libre choix du m\u00e9decin - d'o\u00f9 l'inad\u00e9quation \u00e9vidente du motif de la proposition de renvoi du projet au Conseil f\u00e9d\u00e9ral -, les cantons ne disposent plus d'aucune possibilit\u00e9 de r\u00e9guler le flux, \u00e9tant entendu que certains doivent ou souhaitent simplement laisser le robinet ouvert. C'est d'ailleurs pourquoi la CDS soutient la r\u00e9introduction \u00e0 court terme et \u00e0 titre transitoire du pilotage de l'admission. Preuve qu'il s'agit ici d'appliquer avant tout une mesure rapidement efficace pour mieux \u00e9laborer une solution diff\u00e9renci\u00e9e dans l'int\u00e9r\u00eat des assur\u00e9s de tous les cantons et que ce probl\u00e8me n'est pas cantonn\u00e9 aux environs du jet d'eau.
\nPour toutes ces raisons, je vous invite vivement \u00e0 ne pas renvoyer ce projet au Conseil f\u00e9d\u00e9ral, le renvoi \u00e9quivalant en l'occurrence \u00e0 un refus d'entrer en mati\u00e8re, \u00e0 un refus de reconnaissance du probl\u00e8me.
\nCette invitation, je me permets de la faire au nom des assur\u00e9s de mon canton, dont les primes ont servi par le pass\u00e9 \u00e0 contenir l'augmentation des primes qui aurait \u00e9t\u00e9 n\u00e9cessaire dans d'autres cantons; des assur\u00e9s qui payent des primes parmi les plus \u00e9lev\u00e9es de Suisse et qui ont, en l'occurrence, le \"d\u00e9faut\" d'habiter dans un canton qui attire un grand nombre de sp\u00e9cialistes superflus. C'est donc une mesure dont nous avons besoin pour permettre de g\u00e9rer l'offre et la demande et agir ainsi sur les primes d'assurance-maladie, qui sont tr\u00e8s lourdes pour mes concitoyennes et concitoyens.
\nAngebot schafft Nachfrage. Tats\u00e4chlich l\u00e4ge es auf der Hand, nach der abgelehnten Managed-Care-Vorlage erneut zum Instrument der Angebotssteuerung zu greifen. Dies ist meines Erachtens aber falsch. Es k\u00f6nnte gar als Umgehung des eben deklarierten Volkswillens verstanden werden. Mit Managed Care h\u00e4tten die Kantone \u00fcber ein Instrument verf\u00fcgt, um das Angebot im ambulanten Bereich zu steuern. Die Vorlage wurde aber zum Teil sogar von den Kantonen bek\u00e4mpft. In meinem Kanton hat sich beispielsweise der Gesundheitsdirektor pers\u00f6nlich gegen die Vorlage ausgesprochen. Ist es nun redlich, quasi durch die Hintert\u00fcr wieder Managed Care zu f\u00f6rdern?
\nIn der Botschaft zur \u00c4nderung des Bundesgesetzes \u00fcber die Krankenversicherung schreibt der Bundesrat auf Seite 9448 unter Ziffer 3.2: \"Falls die Kantone beschliessen, die Zulassung an Bedingungen wie die Zugeh\u00f6rigkeit eines Leistungserbringers zu einem integrierten Versorgungsnetz oder die Niederlassung in einer bestimmten Region zu kn\u00fcpfen, k\u00f6nnten Versorgungsnetze entstehen oder Grundversorgerinnen und Grundversorger in Randregionen oder in abgelegenen Gemeinden eine Praxis er\u00f6ffnen.\" Worin unterscheiden sich Versorgungsnetze von dem, was auch bei der Managed-Care-Vorlage gef\u00f6rdert werden sollte? Es gibt deshalb aus meiner Sicht bereits staatspolitische Gr\u00fcnde, diese Vorlage so nicht weiterzuverfolgen. Auch rechtsstaatliche Gr\u00fcnde sprechen dagegen, den bereits dreimal verl\u00e4ngerten Zulassungsstopp nun noch neu zu konzipieren. Wir sollten diese Vorlage, diesen Notnagel, den der Bundesrat einschlagen will, in einen breiteren Kontext stellen und uns in Zukunft in diesen Fragen nicht mehr durchwursteln.
\nNach der Ablehnung der Managed-Care-Vorlage m\u00fcssen wir meines Erachtens einen Paradigmenwechsel vollziehen. Ein gewichtiges Argument gegen die damalige Managed-Care-Vorlage war die Bef\u00fcrchtung, die Arztwahl w\u00fcrde eingeschr\u00e4nkt - ob zu Recht oder zu Unrecht, m\u00fcssen wir heute nicht beantworten, ein gewichtiges Argument war es. Wir stellen fest, dass in der Vergangenheit jeweils die Wahlfreiheit ein gewichtiges Argument f\u00fcr oder gegen eine Vorlage war. Das Gleiche gilt auch f\u00fcr die fr\u00fcher verworfenen Vorlagen \u00fcber Einheitskassen. Die Stimmberechtigten wollen keinen Einheitsbrei, sondern eine Auswahlm\u00f6glichkeit.
\nIch meine, die Wahlfreiheit ist f\u00fcr die Stimmberechtigten offensichtlich ein gewichtiges Kriterium, um einer Vorlage zuzustimmen. Wahlfreiheit bedeutet letztlich mehr Markt, mehr Markt im Gesundheitswesen. Diese Forderung erf\u00fcllt diese Vorlage bestimmt nicht - im Gegenteil, sie ist ein weiterer Eingriff in den Gesundheitsmarkt.
\nWer den Blick etwas \u00fcber den Tellerrand hinaus richtet, muss sich folgende \u00dcberlegungen machen: Es gibt volkswirtschaftliche Bereiche, in denen die Schweiz Zeit verliert oder zumindest unter Druck steht; die Finanzbranche geh\u00f6rt dazu. Es gibt andere Segmente, in denen die Schweiz durchaus erfolgreich ist, beispielsweise das Gesundheitswesen, mindestens was die Qualit\u00e4t, die fl\u00e4chendeckende Versorgung und den niederschwelligen Zugang angeht, vielleicht etwas weniger, was die Kosten betrifft. Wer Markt fordert, sollte aufh\u00f6ren, krampfhaft zu versuchen, das Angebot zu regeln. Das beginnt beim Numerus clausus f\u00fcr das Medizinstudium und endet bei den Zulassungsbeschr\u00e4nkungen f\u00fcr die \u00c4rzte. Mir scheint, die Schweiz sollte im Gesundheitsbereich sogar eine Offensive einleiten, um die in der Finanzbranche zu verzeichnenden Verluste zu kompensieren.
\nOhne Zulassungsstopp wird es uns jedenfalls eher gelingen, den dringend erforderlichen Bedarf an Haus\u00e4rzten zu decken. Ohne Zulassungsstopp wird es uns eher gelingen, den Anteil der Schweizer \u00c4rztinnen und \u00c4rzte zu erh\u00f6hen. Ohne Zulassungsstopp sind wir auch weniger versucht, das medizinische Know-how zu importieren, anstatt es selber zu produzieren. Wenn wir in der Landwirtschaftspolitik von \"Ern\u00e4hrungssouver\u00e4nit\u00e4t\" sprechen, ist es f\u00fcr ein entwickeltes Land wie die Schweiz angezeigt, auch seine Gesundheitsversorgung zu einem m\u00f6glichst hohen Anteil souver\u00e4n zu gestalten.
\nAm Rande sei vermerkt, dass wir auch dazu beitragen m\u00fcssen, dass medizinisches Personal nicht von anderen Staaten abgezogen wird. Am Schluss einer solchen Entwicklung fehlen die \u00c4rzte und \u00c4rztinnen nicht in unseren Nachbarstaaten Deutschland und Frankreich, sondern in Entwicklungsl\u00e4ndern. Dies steht im Widerspruch zu den k\u00fcrzlich erh\u00f6hten Finanzmitteln f\u00fcr die Entwicklungshilfe. Entwicklungshilfe heisst nicht nur Geld, sondern auch koh\u00e4rentes Konsumverhalten und hier konkret eine Gesundheitspolitik, die zumindest nicht im Widerspruch zu unserer Entwicklungspolitik steht.
\nAuch das Argument des F\u00f6deralismus kann mich nicht \u00fcberzeugen. Zwar sind die Kantone in ihrer Gesundheitspolitik autonom, aber auch sie d\u00fcrfen in dieser Frage nicht in Konflikt mit der verfassungsm\u00e4ssigen Forderung der Gewerbefreiheit kommen. Es kommt dazu, dass die Zeiten vermutlich vorbei sind, in denen jeder Kanton sein eigenes gesundheitspolitisches S\u00fcppchen kochen durfte. Wir sehen dies in der Spitzenmedizin und der Spitalversorgung, die nicht an den Kantonsgrenzen haltmachen. Die Kantone tun gut daran, sich nicht mit der Illusion zu beruhigen, pro Praxis eine halbe Million Franken an Kosten zu sparen. Mehr \u00c4rzte f\u00fchren auch zu mehr Wettbewerb. Dies wirkt sich am Schluss des Tages ebenso stark auf die Kosten bzw. das Angebot aus.
\nDie Schweiz hat zudem eine Chance, die Kosten im Gesundheitsbereich auf mehrere Schultern zu verteilen. Bereits heute wird das Gesundheitsangebot in der Schweiz dank guter Qualit\u00e4t auch von Ausl\u00e4nderinnen und Ausl\u00e4ndern in Anspruch genommen. In diesem Bereich k\u00e4mpfen wir nicht mit grauen Listen der OECD, und wir m\u00fcssen auch kein Bankgeheimnis rechtfertigen.
\nIch habe von einem Paradigmenwechsel gesprochen. Wenn wir auch im Gesundheitswesen an die Kr\u00e4fte des Marktes glauben, d\u00fcrfen wir uns nicht mit dieser Massnahme erneut [PAGE 132] auf drei Jahre hinaus blockieren. Ich bin deshalb f\u00fcr Eintreten und R\u00fcckweisung im Sinne der Kommissionsmehrheit.
\nGestatten Sie mir, zuerst meine Interessenbindung offenzulegen: Als Co-Pr\u00e4sident des Forums Gesundheit Schweiz vertrete ich die Grundhaltung eines freien und liberalen Gesundheitswesens f\u00fcr unser Land und \u00e4ussere mich in diesem Sinne auch gegen die Einf\u00fchrung eines erneuten Zulassungsstopps. Der Zugang zu einem freiheitlichen Gesundheitswesen gilt aber nicht nur f\u00fcr die \u00c4rzte, sondern auch f\u00fcr die Krankenkassen.
\nDer Zulassungsstopp ist per 1. Januar 2012 nach dreimaliger Verl\u00e4ngerung automatisch ausgelaufen. Verl\u00e4ngerungsantr\u00e4ge sind vonseiten der Kommission entweder keine gestellt worden oder bei mir als damaligem Kommissionspr\u00e4sidenten zu sp\u00e4t eingetroffen, sodass eine fristgerechte Behandlung in der Kommission nicht mehr m\u00f6glich war. Es war also auch schon in der zweiten H\u00e4lfte des Jahres 2011 absehbar, dass per 1. Januar 2012 dieser befristete Zulassungsstopp definitiv auslaufen w\u00fcrde.
\nSeit dem 1. Januar des letzten Jahres haben demzufolge rund 2055 \u00c4rzte die Gelegenheit benutzt, eine eigene Abrechnungsnummer bei der Sasis AG zu beantragen, und sie haben diese auch erhalten. Somit sind sie durch den Vertragszwang berechtigt, medizinische Leistungen an Patienten eigenst\u00e4ndig vorzunehmen und abzurechnen. Es ist dabei anzunehmen, dass viele \u00c4rzte diese Nummer vorsorglicherweise und in Unkenntnis dessen, ob sie in den n\u00e4chsten Monaten oder Jahren auch tats\u00e4chlich selbstst\u00e4ndig abrechnen werden, beantragt haben. Nach der mehrmaligen Verl\u00e4ngerung des Zulassungsstopps ist diese vorsorgliche Handlungsweise auch absolut verst\u00e4ndlich.
\nNach meinen Informationen haben von den Inhabern dieser rund 2055 vergebenen Abrechnungsnummern in der Zeitperiode von Januar bis Dezember des letzten Jahres 1107 Leistungserbringer oder rund 54 Prozent von diesem Abrechnungsrecht Gebrauch gemacht und ihre erbrachten Leistungen entsprechend abgerechnet. 948 Leistungserbringer mit erhaltener Abrechnungsnummer haben 2012 noch keine Leistungen abgerechnet. Betrachtet man die Zeitperiode von Januar bis Juni 2012, also das erste halbe Jahr nach Aufhebung des Zulassungsstopps, so sieht man, dass 1139 Abrechnungsnummern vergeben wurden. 859 Inhaber dieser Nummern haben wiederum entsprechende Leistungen abgerechnet, was rund 75 Prozent entspricht. Das zeigt aber auch auf, dass das Interesse an einer vorsorglichen Zuteilung einer Abrechnungsnummer einerseits gross war und dass andererseits durch Verz\u00f6gerungen bei der Rechnungsstellung die Abrechnungen wohl zu einem sp\u00e4teren Zeitpunkt, voraussichtlich in der statistischen Erfassung 2013, ersichtlich und erkennbar sein werden.
\nMarkant ist dabei, dass von diesen rund 2055 vergebenen Zahlstellenregisternummern 92 Prozent an Spezial\u00e4rzte und nur gerade 8 Prozent an allgemeinpraktizierende \u00c4rzte vergeben wurden. Diese Zahlen belegen, dass die Expansion prim\u00e4r bei den Spezial\u00e4rzten stattgefunden hat. Dort, wo der gr\u00f6sste Bedarf w\u00e4re, bei den allgemeinpraktizierenden \u00c4rzten, hinkt die Nachfrage hinterher. Der Bundesrat und die Gesundheitsdirektorenkonferenz bef\u00fcrchten nun, dass diese expansive Nachfrage nach einer Abrechnungsnummer auch automatisch zu einer markanten Konsultations- und Kostenzunahme im Gesundheitswesen f\u00fchren wird und dass die entsprechende Kosten\u00fcberw\u00e4lzung sowohl zu entsprechenden Steigerungen bei den Krankenkassenpr\u00e4mien als auch indirekt zu einer Kostenausweitung bei den Kantonen selbst f\u00fchren wird. Diese Bef\u00fcrchtung ist nicht ganz von der Hand zu weisen.
\nDie Massnahme des Zulassungsstopps f\u00fcr junge \u00c4rzte haben wir von 2002 bis 2011 bereits einmal gehabt. Beim ersten Erlass sprach man von einer zeitlich befristeten Massnahme von drei Jahren. In dieser Zeit, so versprach man seinerzeit, werde man eine L\u00f6sung finden. Die Zeit f\u00fcr das Finden einer gescheiten L\u00f6sung reichte nicht, und man verl\u00e4ngerte bis Ende 2008. Doch auch in diesen zus\u00e4tzlichen Jahren wurde keine L\u00f6sung gefunden, und eine erneute Verl\u00e4ngerung bis Ende 2011 dr\u00e4ngte sich auf. Die Voten in diesem Rate gingen aber grossmehrheitlich klar und deutlich dahin, dass diese Verl\u00e4ngerung die letzte ihrer Art sein werde und es f\u00fcr die Generation junger \u00c4rzte danach nicht mehr zu verantworten w\u00e4re, wenn dieser Zustand nach Ablauf dieser dritten Frist dauerhaft w\u00fcrde.
\nMit der nun vorliegenden Botschaft beantragt der Bundesrat einen erneuten Eingriff in die Zulassung junger \u00c4rztinnen und \u00c4rzte f\u00fcr die Berufsaus\u00fcbung in einer eigenen freien Praxis. Dabei lehnt er sich an die gleichen Zulassungseinschr\u00e4nkungen, wie sie bis Ende 2011 gegolten haben, an und befristet diese erneut auf drei Jahre - alter Wein in neuen Schl\u00e4uchen, wie ich meine. Ob der Bundesrat in dieser dreij\u00e4hrigen Zeit effektiv Bestimmungen vorzuschlagen vermag, die langfristig eine Eind\u00e4mmung der Kosten bringen werden, wage ich bereits heute zu bezweifeln. Es ist zu bef\u00fcrchten, dass auch diese Lenkungsvorlage am Tag X mangels einer dauerhaften L\u00f6sung verl\u00e4ngert werden soll bzw. auch verl\u00e4ngert wird.
\nIn diesem Spannungsfeld von wachsenden Kosten, die durch die immer st\u00e4rker wachsende Zahl von Leistungserbringern ausserhalb der Hausarztmedizin bedingt ist, und dem Erfordernis einer allgemeinen freien Berufsaus\u00fcbung im Bereich der staatlich gef\u00f6rderten Ausbildung zum Arzt oder zur \u00c4rztin ist auch die Frage zentral, ob in unserem Wirtschaftssystem eine erzwungene Einschr\u00e4nkung mit einer freiheitlichen Berufsaus\u00fcbung nach erfolgter Grund- und Weiterausbildung vereinbar ist und ob dieser Zulassungsstopp nicht auch gegen Artikel 27 der Bundesverfassung verst\u00f6sst. Dieser besagt n\u00e4mlich, dass die Wirtschaftsfreiheit gew\u00e4hrleistet ist und diese insbesondere die freie Wahl des Berufes sowie den freien Zugang zu einer privatwirtschaftlichen Erwerbst\u00e4tigkeit und deren freie Aus\u00fcbung umfasst. Indem ich mir dieses Spannungsfeldes bewusst bin wie auch des zumindest bei der letzten Verl\u00e4ngerung abgegebenen Versprechens, keine Zulassungsbeschr\u00e4nkungen mehr zu akzeptieren, und des Zustroms neuer Leistungserbringer, bin ich zur \u00dcberzeugung gelangt, dass in einer freien Wirtschaft auch von einer bedarfsabh\u00e4ngigen Zulassung im Sinne der Ordnungspolitik abgesehen werden muss. Den erneut rein provisorischen Eingriff mit unsicherer Aussicht auf Erfolg und ohne Garantie, dass die Kosten nicht pl\u00f6tzlich einfach in den Ambulatorien in den Spit\u00e4lern entstehen, erachte ich mit dieser Massnahme als nicht gerechtfertigt, obwohl der Miteinbezug der Kantone in die Verantwortung bei der Bed\u00fcrfniserf\u00fcllung eigentlich richtig w\u00e4re. Sie sind es schlussendlich auch, die im Rahmen des Pr\u00e4mienfestsetzungsverfahrens angeh\u00f6rt werden und durch ihre Bewilligungserteilung auch f\u00fcr damit entstehende Kostenausweitungen mitverantwortlich sind.
\nEs gilt meines Erachtens jetzt vielmehr, etwas Ruhe zu bewahren. Die Entwicklung bei der Vergabe weiterer Zahlstellenregisternummern muss weiterhin beobachtet werden. Statt einer weiteren provisorischen Einschr\u00e4nkungsmassnahme sollte vielmehr eine freie marktwirtschaftliche Lenkung erm\u00f6glicht werden. Steuerungsmechanismen kraft staatlicher Zwangsmassnahmen haben offensichtlich nicht die gew\u00fcnschte Wirkung gebracht.
\nDie von der Mehrheit beantragte R\u00fcckweisung an den Bundesrat verlangt anstatt eines Provisoriums eine definitive L\u00f6sung. Ich bin der Auffassung, dass das der richtige Schritt ist. Die zudem verlangte Lockerung des Vertragszwangs erachte ich als Schritt in die richtige Richtung und als eine m\u00f6gliche Chance der Erprobung einer allgemeinen Vertragsfreiheit. Gerade dieser Schritt in Bezug auf die k\u00fcnftige freie Berufsaus\u00fcbung wird meines Erachtens wesentlich weniger schlimm und tragisch f\u00fcr k\u00fcnftige \u00c4rztinnen und \u00c4rzte sein, als durch Zulassungsbeschr\u00e4nkungen g\u00e4nzlich davon ausgeschlossen zu bleiben. Was n\u00fctzt ein Vertragszwang, wenn man - wie das in den vergangenen zehn Jahren der Fall gewesen ist - gar keine Bewilligung zur freien Berufsaus\u00fcbung erh\u00e4lt? Das gilt f\u00fcr Spezialisten genauso wie f\u00fcr allgemeinpraktizierende \u00c4rzte auf dem Land oder in den St\u00e4dten. [PAGE 133]
\nIch unterst\u00fctze deshalb in einem ersten Schritt den Nichteintretensantrag und in einem zweiten Schritt, sollte der Antrag der Kommissionsmehrheit obsiegen, den Antrag auf R\u00fcckweisung an den Bundesrat.
\nNach all diesen Voten m\u00f6chte ich einfach noch einmal in Erinnerung rufen, worum es geht. Es geht darum, dass den Kantonen die M\u00f6glichkeit geboten wird, w\u00e4hrend dreier Jahre die neuen Bewilligungen von Bed\u00fcrfnissen abh\u00e4ngig zu machen. Es geht weder um einen Stopp noch um irgendeine andere revolution\u00e4re Anwendung des Rechtes.
\nFakt ist, dass in unserem Land in Bezug auf die Ausgaben im ambulatorischen Bereich, im Umfang von 10 Milliarden Franken, keine Steuerung vorhanden ist. Die erwartete Steuerung durch die Managed-Care-Vorlage ist weggefallen. Jetzt ist es eine Tatsache, dass sich der Markt nicht entsprechend auswirkt.
\nAls die Bed\u00fcrfnisklausel f\u00fcr die Taxifahrer aufgehoben wurde, gab es \u00fcberall viele zus\u00e4tzliche Taxibetreiber, aber es gab nicht mehr Taxikunden, weil die Leute genau den gleichen Preis bezahlen mussten. Im Gesundheitswesen ist es eben anders: Wenn jemand eine Bewilligung hat, kann er abrechnen, er kann die Leistungen, die er erbringt, verrechnen. Der Nachweis, dass diese Leistungen auch bezogen werden, ist erbracht. Es ist interessant - das ist ja ein weiteres Ph\u00e4nomen -, dass ausgerechnet in Bereichen, in denen die Kosten und Taxpunkte am h\u00f6chsten sind, die Zunahme \u00fcberproportional ausf\u00e4llt. Von Markt kann also keine Rede sein.
\nDer Markt richtet es auch deshalb nicht, weil die Hausarztmedizin unterversorgt ist und es gewisse Regionen gibt, in denen eine Unterversorgung besteht. Wenn es so w\u00e4re, dass der Markt auch im Gesundheitswesen funktionieren w\u00fcrde, w\u00e4ren diese beiden Tatsachen nicht zu beklagen.
\nDeshalb braucht es in gewissen Kantonen, die speziell stark vom Zuwachs an ausl\u00e4ndischen \u00c4rzten betroffen sind, L\u00f6sungsm\u00f6glichkeiten. Die M\u00f6glichkeiten, die geboten werden, sind f\u00fcr mich durchaus akzeptabel. Es ist unsch\u00f6n, das gebe ich zu, wenn einem jungen Arzt nicht auch eine Garantie abgegeben werden kann, dass er schlussendlich als Spezialist eine eigene Praxis wird f\u00fchren k\u00f6nnen. Aber auch ein Lehrer hat keine Garantie, jenen Job zu finden, den er sich w\u00fcnscht. Und es gibt auch keine Anw\u00e4lte, die sicher sein k\u00f6nnen, dass sie sp\u00e4ter eine eigene Anwaltspraxis f\u00fcr Wirtschaftskriminalit\u00e4t haben werden. Dementsprechend m\u00fcssen wir uns auch nicht allzu starke Sorgen machen, wenn wir nicht allen Jugendlichen die gew\u00fcnschte Wahl erm\u00f6glichen k\u00f6nnen.
\nEs ist auch nicht so, dass keine \u00c4rzte neu den Beruf aus\u00fcben konnten, denn im Verlaufe des sogenannten \u00c4rztestopps - dieser Begriff ist ja unsinnig, es geht ja nicht um einen \u00c4rztestopp - hat die \u00c4rztedichte in der Schweiz von 1,5 auf 2,5 \u00c4rzte pro 1000 Einwohner zugenommen. Also wurden auch bereits w\u00e4hrend dieser Zeit erheblich mehr \u00c4rztinnen und \u00c4rzte mit der Bewilligung versehen. Dementsprechend, glaube ich, ist es im Hinblick auf die zweite Phase - und es w\u00e4re gut, wenn Herr Bundesrat Berset die zweite Phase noch etwas umschreiben w\u00fcrde - sicher richtig, als vorsorgliche Massnahme diese M\u00f6glichkeit der bedarfsgerechten Erteilung von Bewilligungen f\u00fcr diejenigen Kantone, die das wollen, einzuf\u00fchren. Es geht darum, dass wir jetzt nicht unn\u00f6tig Fakten schaffen, die dann bei der weiteren Behandlung schwierig zu ber\u00fccksichtigen sind.
\nZuletzt, wenn wir R\u00fcckweisen beschliessen, wie das die Mehrheit der Kommission will, kommt das einer Ablehnung gleich. Eine R\u00fcckweisung dieser Vorlage an den Bundesrat bedeutet faktisch auch die Abweisung, weil es dann ja keinen Sinn mehr macht, in zwei Jahren mit einer Massnahme zu kommen, die eine vorsorgliche, sichernde Massnahme darstellt.
\nIch bitte Sie, dem Antrag der Minderheit Schwaller, der von Herrn Schwaller erwogen und begr\u00fcndet wurde, zuzustimmen.
\nIch versuche, mich so kurz wie m\u00f6glich zu fassen oder mindestens schnell zu sprechen.
\nDer Bundesrat bringt mit der Botschaft die vor\u00fcbergehende Wiedereinf\u00fchrung der bedarfsgerechten Zulassung aufs Tapet. Eigentlich bringt er zwei Argumente, n\u00e4mlich erstens die Zunahme bei den Zahlstellenregisternummern, also der Gesuche, eine Praxis zu er\u00f6ffnen, und zweitens die Ablehnung der Managed-Care-Vorlage. Ich m\u00f6chte zu beiden Punkten etwas sagen.
\nEs ist klar, dass die Gesuche - das wurde mehrfach betont - f\u00fcr eine Zahlstellenregisternummer zugenommen haben. Nur ist diese Zahl allein nicht aussagekr\u00e4ftig und auch nicht differenziert. Denn nach dem Wegfall des Zulassungsstopps hat es zugegebenermassen auch Gesuche auf Vorrat gegeben. Der Verband der schweizerischen Assistenz- und Ober\u00e4rztinnen und -\u00e4rzte beispielsweise hat seinen Mitgliedern empfohlen, eine ZSR-Nummer zu beantragen und dies auch in verschiedenen Kantonen zu tun. Auch die Arbeitspensen sind nicht ersichtlich; ich komme darauf zur\u00fcck. Ich habe mich bei der \u00c4rztegesellschaft des Kantons St. Gallen erkundigt. Die tats\u00e4chlichen Abrechnungen entsprechen nicht den ZSR-Nummern. Diese Zahlen sind unsicher. Das rechtfertigt es nicht, dass man auf dieser Grundlage zum vierten Mal eine sogenannte Notmassnahme trifft.
\nEs wird auch ausgeblendet, dass in den letzten Jahren die Spitalambulatorien massiv ausgebaut wurden; das geht auch zulasten der Grundversicherung. Dort ist es eine Mengenausweitung der staatlichen Anbieter. Niemand sagt etwas. Man hat es eigentlich in den letzten zehn Jahren verpasst, eine definitive L\u00f6sung zu finden.
\nDie Managed-Care-Vorlage: F\u00fcr mich ist das kein Argument. Denn 2008 und 2009, als der Zulassungsstopp verl\u00e4ngert wurde, gab es keine gescheiterte Managed-Care-Vorlage. Das ist jetzt ein neues Argument, das ins Feld gef\u00fchrt wird; f\u00fcr mich ist das nicht stichhaltig.
\nVor dem Hintergrund der gescheiterten Reformen im Gesundheitswesen - ich denke an die Managed-Care-Vorlage, ich denke aber auch an die Motion Gutzwiller 12.3638, die verworfen wurde, an die Aufhebung des Kontrahierungszwangs - habe ich etwas den Eindruck, dass der Zulassungsstopp sozusagen eine einfache Beute ist. Es gibt dagegen zwar auch Widerstand, aber dieser Widerstand ist einfacher zu durchbrechen als der Widerstand an anderen Orten in der Gesundheitspolitik.
\nMan hat es in den zehn Jahren, die ich erw\u00e4hnt habe, nicht geschafft, L\u00f6sungen f\u00fcr eine wettbewerbliche Steuerung der ambulanten \u00e4rztlichen Angebote zu finden. Die R\u00fcckweisung soll dazu dienen, innerhalb n\u00fctzlicher Frist Instrumente f\u00fcr eine differenzierte Steuerung mit Anreizen zu wirtschaftlichem Verhalten zu entwickeln. Es kann nicht sein, dass wir einfach mit einer Notmassnahme weitermachen - auch angesichts der Tatsache, dass wir von einem \u00c4rztemangel sprechen. Man sagt auch, man wolle 300 zus\u00e4tzliche Studienpl\u00e4tze schaffen, und gleichzeitig blockiert man den jungen \u00c4rztinnen und \u00c4rzten den Zugang zum Markt.
\nMir hat ein Spezialarzt geschrieben, ein leitender Arzt an einem St. Galler Spital. Er m\u00f6chte sich niederlassen, ist aber sehr verunsichert: Er hat R\u00e4umlichkeiten gemietet, er hat investiert, er hat Personal angestellt - und weiss nicht, was daraus werden kann. Ich erachte auch diese Rechtsunsicherheit als bedenklich.
\nDie Alternativen sind \u00fcber eine teilweise Lockerung des Vertragszwangs zu suchen, \u00fcber die Kosten-Leistungs-Vereinbarungen der FMH mit den Kassen und \u00fcber den Tarif. Wir haben es geh\u00f6rt: Der Bundesrat hat seit 2013 mindestens die subsidi\u00e4re Kompetenz, den Tarif festzulegen. In Zukunft k\u00f6nnte auch ein Tarifsystem entwickelt werden, das beispielsweise der \u00c4rztedichte und den Spezialisten Rechnung tr\u00e4gt. Ich sehe auch ein, dass es am gleichen Ort nicht x Radiologen mit den gleichen teuren Apparaten braucht. Das ist logisch.
\nNochmals zur\u00fcck zur ZSR-Nummer: Ich habe gesagt, ich h\u00e4tte mich bei der \u00c4rztegesellschaft des Kantons St. Gallen erkundigt. Ein grosser Teil der \u00c4rztinnen und \u00c4rzte, die eine ZSR-Nummer und eine Berufsaus\u00fcbungsbewilligung haben, [PAGE 134] arbeitet nicht 100 Prozent, sondern zum Teil weniger als 40 Prozent, Gyn\u00e4kologinnen beispielsweise 10, 20 oder 30 Prozent. Dem wird nicht Rechnung getragen. Es wird ausgeblendet, dass es viele, gerade junge \u00c4rztinnen gibt, die in Netzwerken Teilzeit arbeiten. Und wenn man den Bericht des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums Obsan anschaut, ist es interessant festzustellen: 2011 sind ein Drittel der ambulant t\u00e4tigen \u00c4rzte Frauen. Sie arbeiten oft nicht 100 Prozent. Im Rahmen der Abstimmungskampagne zum Familienartikel wurde das Hohelied der Vereinbarkeit von Beruf und Familie gesungen, und hier wollen wir dem jetzt einen Riegel vorschieben. Mehr als die H\u00e4lfte der Medizinstudenten sind Frauen, und mehr als die H\u00e4lfte der \u00c4rztinnen in Spit\u00e4lern ist unter 35 Jahre alt.
\nF\u00fcr die R\u00fcckweisung spricht auch - das hat die Kommissionsreferentin, Frau St\u00e4nder\u00e4tin Diener Lenz, gesagt -, dass im Nationalrat der Antrag Ingold durchgekommen ist. Dieser ist zwar nicht Gegenstand der R\u00fcckweisung per se, aber meines Erachtens ist dieser Passus ein Schnellschuss. Man kann nicht auf dem kleinen Dienstweg ungepr\u00fcft einem solchen Antrag zustimmen, von dem man nicht weiss, ob er konform mit dem Freiz\u00fcgigkeitsabkommen ist. Ich verstehe aber, dass man dem Zuzug ausl\u00e4ndischer \u00c4rzte einen Riegel vorschieben will. Aber fairerweise muss man dann auch sagen, dass die Mehrheit der eingewanderten \u00c4rzte aus Deutschland stammt und dass diese \u00c4rzte eine gute Ausbildung haben und zu 10 Prozent im ambulanten Bereich arbeiten. Wenn man bedenkt, dass fast 46 Prozent der Grundversorger \u00fcber 55 Jahre alt sind, erkennt man, dass es gerade f\u00fcr die St\u00e4rkung der Hausarztmedizin nicht f\u00f6rderlich w\u00e4re, wenn diese Personen die Anforderungen, die f\u00fcnf Jahre in einer Schweizer Ausbildungsinstitution, nicht erf\u00fcllen w\u00fcrden. Das Schweizerische Gesundheitsobservatorium sagt ja, dass wir 2030 eine Versorgungsl\u00fccke von bis zu 30 Prozent in der Grundversorgung und von 15 bis 30 Prozent bei den Spezialisten haben werden. Das sind doch Zusammenh\u00e4nge, die man sorgf\u00e4ltig abkl\u00e4ren muss. Man kann nicht einfach, wie ich eben gesagt habe, \u00fcber den kleinen Dienstweg einen solchen Passus einf\u00fcgen.
\nNoch ein letztes Wort zum F\u00f6deralismusargument: Ich bin eine F\u00f6deralistin. Aber hier, in diesem Bereich, einfach zu sagen: \"Chacun \u00e0 son go\u00fbt\", scheint mir doch etwas problematisch zu sein. Das Gesundheitswesen verursacht gesamtschweizerisch Kosten, und da braucht es ein koordiniertes Zusammengehen der Kantone, zumal der Kanton Z\u00fcrich klar deklariert hat, dass dieser Erlass aus Gr\u00fcnden der Wirtschaftsfreiheit und der Rechtssicherheit dort nicht anzuwenden sein wird.
\nAll diese Gr\u00fcnde bringen mich dazu, zuerst mit der Minderheit Eder f\u00fcr Nichteintreten zu stimmen und dann mit der Mehrheit f\u00fcr R\u00fcckweisung.
\nDie Tonlage der bisherigen Debatte hat es wohl klargemacht: Viele Vorrednerinnen und Vorredner wollen eine definitive L\u00f6sung; nach dreimaliger Verl\u00e4ngerung wollen sie nun endlich in ein stabiles Fahrwasser kommen und nicht mehr auf der Dringlichkeitsschiene fahren. Ich erinnere beim Thema Notrecht ganz kurz daran, dass das Bundesgericht damals den Zulassungsstopp nur unter der Bedingung der begrenzten Zeitdauer der Massnahme als gerechtfertigt bezeichnet hat. Typischerweise hat man das zehn Jahre sp\u00e4ter vergessen. Typischerweise - das ist schon ein erster Grund, aus dem die Vorlage zur\u00fcckgewiesen werden sollte - erw\u00e4hnt die Botschaft diese Problematik nicht einmal. Dabei ist es eine klare verfassungsrechtliche Thematik, die ber\u00fccksichtigt werden sollte. Ein zehnj\u00e4hriges Provisorium ist nun einmal kein Notrecht mehr. Die jungen \u00c4rzte und \u00c4rztinnen hatten berechtigtes Vertrauen, dass diese Notmassnahme wieder abgeschafft w\u00fcrde. Wenn Sie sie ein viertes Mal verl\u00e4ngern, ohne dass etwas Neues entsteht, missachten Sie dieses Vertrauen. Abgesehen davon w\u00e4re es vermutlich auch gest\u00fctzt auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung nicht richtig. Die urspr\u00fcngliche Aussage war klar: Nur unter dem Aspekt der begrenzten Zeitdauer ist diese Massnahme verfassungskonform. Das zum Notrecht.
\nIn Erg\u00e4nzung des schon Gesagten m\u00f6chte ich noch folgende Punkte vorbringen, die in der Tat daf\u00fcr sprechen, dass wir dem Bundesrat jetzt den Auftrag geben, eine definitive L\u00f6sung vorzulegen:
\nDa sind einmal die Unklarheiten in der jetzigen Vorlage, die teilweise auch aus dem anderen Rat kommen. Das Stichwort \"Personenfreiz\u00fcgigkeit\" ist schon gefallen. Ich m\u00f6chte das aber vertieft h\u00f6ren. In zwei, drei Wochen wird der Bundesrat \u00fcber die Ventilklausel entscheiden, und wir sollten sicher sein, dass wir hier der Ventilklauselproblematik nicht noch ein zus\u00e4tzliches Paketchen aufladen. Nach meiner Lesart ist es klar: Wenn im neuen Artikel des Nationalrates davon die Rede ist, dass die \"Leistungserbringer hinreichende Kenntnisse der schweizerischen Sozialversicherung in entsprechenden Einrichtungen nachweisen m\u00fcssen\", dann ist dies zumindest eine indirekte Diskriminierung, gem\u00e4ss Personenfreiz\u00fcgigkeit. Eine Bestimmung, die ganz klar auf nur in der Schweiz zugelassene Einrichtungen verweist, ist, jedenfalls nach bisheriger Lesart des Bundesamtes f\u00fcr Justiz, eine unzul\u00e4ssige indirekte Diskriminierung der \u00c4rzte aus dem EU-Raum. Nur schon diese Problematik verdient es, sehr genau studiert zu werden.
\nIch glaube, dass in einer zuk\u00fcnftigen Botschaft mit einer zuk\u00fcnftigen L\u00f6sung weitere Themen zu diskutieren w\u00e4ren. Es gibt n\u00e4mlich verschiedene Modelle. Erstens einmal m\u00fcsste man mit den zus\u00e4tzlichen Unklarheiten aufr\u00e4umen, welche der Beschluss des Nationalrates mit sich bringt. Ich verweise auf Themen, die hier \u00fcberhaupt noch nicht behandelt wurden, die aber zeigen, dass wir das in dieser Phase gar nicht im Rat behandeln k\u00f6nnen.
\nNicht erw\u00e4hnt wurde bisher etwa Artikel 55a Absatz 2 Buchstabe b, der laut Nationalrat - Sie sehen das auf der Fahne - ohne Gegenwert gestrichen werden soll. Dort ist von praktischen \u00c4rzten und praktischen \u00c4rztinnen die Rede, die keinen anderen Weiterbildungstitel haben. Um Ihnen ein Beispiel zu nennen: Sehr viele gutqualifizierte deutsche \u00c4rzte und \u00c4rztinnen, die eine Ausbildung in Allgemeinmedizin oder in innerer Medizin abgeschlossen haben, werden hier wegen formalistischer Klassifizierungskriterien des Bundesamtes f\u00fcr Gesundheit als praktische \u00c4rzte und praktische \u00c4rztinnen apostrophiert. Sie werden in der Schweiz so eingeteilt und w\u00e4ren hier nun nicht mehr eingeschlossen, wenn dieser Buchstabe nach dem Beschluss des Nationalrates gestrichen w\u00fcrde.
\nJe nach Lesart betreiben Sie da entweder Heimatschutz, oder Sie tun genau das Gegenteil dessen, was alle wollen: die Grundversorgung st\u00e4rken. Diese deutschen Haus\u00e4rzte sind in der Grundversorgung t\u00e4tig. Hier gibt es also Unklarheiten und Unstimmigkeiten, die wirklich beseitigt werden m\u00fcssen.
\nDar\u00fcber hinaus stellt sich die Frage, aus welchen Wegen denn die definitive L\u00f6sung, die zu finden wir dem Bundesrat anheimstellen wollen, bestehen m\u00fcsse. Da gibt es verschiedene \u00dcberlegungen. Einmal gibt es, das wurde erw\u00e4hnt, Taxpunktmodelle. Solche Modelle bestehen heute. Herr Professor Slembeck von der Universit\u00e4t St. Gallen etwa hat detaillierte Vorstellungen von den M\u00f6glichkeiten, mit differenzierten Taxpunktmodellen zu agieren - selbstverst\u00e4ndlich regional, d. h. hohe Dichte gleich niedriger Taxpunktwert, selbstverst\u00e4ndlich nach Spezialit\u00e4ten, d. h. viele Spezialisten gleich niedriger Taxpunktwert. Mir ist schon klar, dass der Bundesrat eine subsidi\u00e4re Funktion hat, aber er hat auch F\u00fchrungsmacht, er k\u00f6nnte die Leute an einen Tisch bringen und auf dem Weg eines differenzierten Taxpunktmodelles relativ z\u00fcgig vorw\u00e4rtskommen. Da gibt es sehr klare und detaillierte Vorstellungen.
\nEr k\u00f6nnte, auch das wurde erw\u00e4hnt, da und dort eine Lockerung vornehmen. Ich verstehe ja unsere Genfer, Basler und Tessiner Freunde; aber ich verstehe nicht, weshalb man nicht endlich sieht, wo das Problem liegt. Woran liegt es denn, wenn 70 franz\u00f6sische Psychiater als \"frontaliers\" nach Genf kommen? Es liegt daran - Sie wissen das, ich habe es schon oft gesagt -, dass in diesem Land als [PAGE 135] einzigem Land ein Junktim besteht, ein Junktim zwischen hygienepolizeilicher, seuchenpolizeilicher Niederlassung und Abrechnungsf\u00e4higkeit beim Sozialversicherungssystem. Die L\u00f6sung ist ganz einfach: Trennen Sie dieses Junktim, trennen Sie es zumindest tempor\u00e4r, Herr Bundesrat; auch das k\u00f6nnte man. Man kann ohne Probleme sagen, neue Psychiater aus Frankreich in Genf seien h\u00f6chst willkommen. Wenn Sie die Niederlassungsfreiheit, Wirtschaftsfreiheit etwas auftun wollen, wenn Menschen ihr Geld dorthin tragen wollen, statt sonst etwas damit zu tun, sind sie h\u00f6chst willkommen, aber sie k\u00f6nnen nicht vom ersten Tag an zulasten der obligatorischen Krankenversicherung abrechnen. Man muss endlich realisieren, dass das zehnj\u00e4hrige Klagen \u00fcber das Problem uns nicht davon enthebt, die Frage anzugehen, die dahintersteht. Entkoppeln Sie in diesem \u00fcberf\u00e4lligen System endlich die Niederlassung und die Abrechnungsberechtigung in der Grundversicherung. Wenn Sie das entkoppeln, haben Sie ein Modell, das hier sehr schnell die L\u00f6sung bringt.
\nIch sage das nur, um aufzuzeigen, Herr Bundesrat, dass es durchaus viele gute Ideen gibt, die eben in die definitive L\u00f6sung Eingang finden k\u00f6nnten, und dass wir diese definitive L\u00f6sung den jungen \u00c4rztinnen und \u00c4rzten absolut schulden, die seit zehn Jahren darauf warten, vertr\u00f6stet werden, versprochen bekommen haben, dass dieser \u00c4rztestopp aufh\u00f6rt.
\nIch bitte Sie, ihn zu stoppen und eine definitive L\u00f6sung zu suchen. Wir haben skizziert, in welche Richtung die Instrumente entwickelt werden k\u00f6nnten.
\nWir haben im ambulanten Sektor einen anbietergesteuerten Markt; die Steuerung erfolgt durch die Spezialistinnen und Spezialisten. Die Kosten steigen mit der Zahl der zugelassenen Spezialistinnen und Spezialisten. Entsprechend mag es zutreffen, dass die heutige Vorlage wiederum eine primitive Vorlage ist, wie es schon die Vorg\u00e4ngervorlagen waren. Die Vorlage ist heute aber ohne Alternative; es gibt keine Alternative dazu. Sie entspricht den Forderungen der grossen Mehrheit der Kantone. Zu diesen Kantonen geh\u00f6rt auch der Kanton St. Gallen, mein eigener Kanton, der bei den Fachspezialistinnen und Fachspezialisten eine Vervierfachung der Zahl der Gesuche festgestellt hat. Mit diesem Kostentreiber werden pro Praxis 300 000 bis 500 000 Franken an zus\u00e4tzlichen Kosten generiert. Deshalb ersucht uns mein Kanton, dieser Massnahme zuzustimmen, wie dies die meisten anderen Kantone auch tun.
\nDie Vorlage selber ist ja sehr f\u00f6deralistisch ausgestaltet; das m\u00fcsste namentlich hier im St\u00e4nderat ein Argument daf\u00fcr sein, einer solchen Massnahme zuzustimmen. Wenn Herr Gutzwiller wiederum wortreich und unentwegt sagt - es ist ja auch die Hartn\u00e4ckigkeit zu honorieren, mit der er seine Argumente vorbringt -, der Vertragszwang sei das Problem, muss ich ihn einfach daran erinnern: Wir haben eine Managed-Care-Vorlage gehabt; es gibt Volksabstimmungen zum Thema. Wir haben erst letzte Session das Rezept, das Sie mit Ihrer Motion vorgeschlagen haben, haushoch verworfen. Sie haben sich vor drei Monaten zwar tapfer f\u00fcr Ihre Motion geschlagen, aber Sie haben in diesem Saal dennoch haushoch verloren.
\nWas den R\u00fcckweisungsantrag betrifft, der in der Kommission eine knappe Mehrheit gefunden hat, hat ihn Frau Diener hier noch einmal begr\u00fcndet. Jetzt soll das die L\u00f6sung sein; via R\u00fcckweisung, die jetzt als Alternative angepriesen wird, soll die Wiedereinf\u00fchrung der bedarfsabh\u00e4ngigen Zulassung verhindert werden. Ich meine, das f\u00fchrt zu nichts. Es w\u00e4re gescheiter oder offener, wenn gerade von Anfang an gesagt w\u00fcrde: Wir wollen das nicht, und wir wollen, dass man hier nichts macht.
\nDie Frage wird sein: Was passiert mit dem Antrag Ingold zu Artikel 55a Absatz 2, der vom Nationalrat mit grossem, erdr\u00fcckendem Mehr angenommen worden ist? Hier h\u00e4tte ich auch eine Frage an den zust\u00e4ndigen Bundesrat. Herr Bundesrat Berset, was ist Ihre Sicht zu dieser Bestimmung? Effektiv handelt es sich dabei um eine Frage der Detailberatung. Es ist ja das Ziel einer Detailberatung, dass die Argumente gegeneinander abgewogen werden k\u00f6nnen und die Stellungnahme des Bundesrates bzw. der Verwaltung eingeholt werden kann. Das ist kein Grund f\u00fcr eine R\u00fcckweisung und f\u00fcr eine neue Vorlage, sondern es ist ein Grund f\u00fcr eine Detailberatung, die diesen Namen auch verdient.
\nInsgesamt meine ich: Die Vorlage ist nicht sch\u00f6n, sie ist insgesamt halt ein primitives Instrument. Aber es gibt hier keine Alternative, wenn wir die Kosten in einem Anbietermarkt einigermassen steuern wollen.
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